Le chirurgien en staff d`assistance médicale à la procréation

Le chirurgien en staff d’assistance
médicale à la procréation : poser
les bonnes indications chirurgicales
H. DECHAUD *, C. VINCENS, N. RANISAVLJEVIC,
S. HAMAMAH, B. H ÉDON
(Montpellier)
Résumé
But : définir le rôle du chirurgien gynécologue en staff d’AMP.
Matériels et méthodes : revue de la littérature internationale à partir de PubMed
en prenant en compte les mots clés suivants : infertility, laparoscopy, hysteroscopy,
unexplained infertility, tubal pathology, hydrosalpinx, tubal reversal, myoma, uterine
septum, fertility preservation, ovarian abscess, endometriosis, polycystic ovarian syndrom,
embryo implantation failure.
Résultats : dans l’infertilité inexpliquée, le chirurgien doit s’efforcer de trouver une
étiologie répondant à des traitements adaptés. Face à une infertilité avec pathologie
utérine, il existe une indication chirurgicale sur toute pathologie intracavitaire et se
discute une myomectomie si un myome intramural de plus de 5 cm est mis en évidence.
La section de cloison utérine semble améliorer les performances de fertilité spontanée ou
induite. La chirurgie tubaire distale, l’adhésiolyse et la chirurgie de réperméabilisation
Faculté de médecine de Montpellier - CHU Arnaud de Villeneuve - Service de
gynécologie-obstétrique - INSERM U1040 - Université Montpellier I - 371 avenue du
Doyen Giraud - 34295 Montpellier cedex 5
* Correspondance : [email protected]
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tubaire offrent aux patientes des chances de grossesses spontanées. L’exclusion d’hydrosalpinx avant FIV ou en cas d’échecs d’implantation embryonnaire doit être proposée. Le
rôle du chirurgien face à une patiente avec endométriose est d’une part de poser une
indication chirurgicale lorsque cette intervention a une probabilité d’augmenter les
chances de grossesses spontanées, et d’autre part de savoir ne pas intervenir lorsque le geste
chirurgical risque d’être délabrant. La multiperforation ovarienne est une option
thérapeutique dans la prise en charge des patientes dysovulantes sur un syndrome des
ovaires micropolykystiques, particulièrement en seconde ligne de traitement.
Conclusion : en AMP, le chirurgien doit apporter une réflexion permettant
d’aboutir à une décision thérapeutique partagée avec le staff puis avec la patiente. La
chirurgie et l’AMP sont complémentaires et ne doivent pas être opposées.
Mots clés : infertilité, assistance médicale à la procréation, cœlioscopie, hystéroscopie
Déclaration publique d’intérêt
Je soussigné, Hervé Dechaud, déclare ne pas avoir d’intérêt direct
ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel
ou commercial en relation avec le sujet présenté.
INTRODUCTION
La prise en charge de l’infertilité conjugale se fait, actuellement,
autour de trois axes principaux : l’assistance médicale à la procréation
(AMP), les traitements inducteurs de l’ovulation et la cœlio-chirurgie.
Bien que ces dernières années les techniques d’AMP aient tendance à
prendre le pas sur les autres, ces méthodes thérapeutiques ne doivent
en aucun cas s’opposer mais, au contraire, être complémentaires les
unes des autres afin d’améliorer le service rendu aux couples.
Selon les termes du journal officiel, tout service d’AMP doit
comporter une collaboration étroite entre biologistes et cliniciens. Ceci
permet de choisir le traitement, a priori, le plus adapté face à une
situation d’infertilité en tenant compte de l’ensemble des paramètres
cliniques et biologiques qui ont permis de porter le diagnostic
d’infertilité conjugale. Dans ce cadre, la place du chirurgien gynécologue
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LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
semble incontournable, d’une part afin de réduire la proportion
d’infertilités dites idiopathiques au profit d’étiologies mieux définies qui
répondent donc à une thérapeutique ciblée. D’autre part, son expertise
sera utile face à des situations particulières rencontrées en cours d’AMP
comme par exemple les myomes, l’endométriose, les hydrosalpinx, les
malformations utérines, etc. Enfin, son avis sera indispensable face aux
situations d’échecs d’implantation embryonnaire, de préservation de la
fertilité, ou encore lors des complications de la fécondation in vitro
(FIV).
Poser la bonne indication chirurgicale en staff d’AMP revient aussi
à analyser les situations où la chirurgie apportera un bénéfice sur la
fertilité spontanée ou induite, mais aussi à analyser les situations où la
chirurgie ne doit pas être pratiquée car elle n’apporterait aucun
bénéfice à la patiente et risquerait, dans certaines situations, de retarder
une prise en charge adaptée, voire d’être délétère sur certains paramètres comme la réserve ovarienne par exemple [1].
Nous aborderons dans ce chapitre seulement les aspects
chirurgicaux pouvant intéresser la femme au sein du couple infertile.
La place de la chirurgie de l’infertilité masculine ne sera pas abordée.
I. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE INFERTILITÉ
INEXPLIQUÉE
Face à une infertilité inexpliquée, le rôle premier du chirurgien est
d’identifier et de traiter une cause pouvant expliquer tout ou en partie
l’infertilité de la patiente. Ainsi, la fertilité spontanée pourra être
améliorée et la part des infertilités dites idiopathiques réduite en faveur
d’étiologies clairement identifiées répondant ensuite à des stratégies
thérapeutiques plus ciblées. En cours d’AMP, son rôle est aussi
d’améliorer le pronostic de ces patientes lorsqu’une pathologie
intercurrente non connue est découverte lors de la prise en charge de
FIV.
L’infertilité inexpliquée pose déjà la question de sa définition. Estelle inexpliquée lorsque l’ensemble du bilan de base féminin et
masculin est normal ou faut-il avoir la certitude de la normalité du
pelvis féminin, autrement dit faut-il envisager dans ce cadre-là une
cœlioscopie associée à une hystéroscopie avant de retenir ce terme
d’inexpliquée ? La littérature est partagée lorsqu’il s’agit de comparer
l’efficacité des prises en charge en termes de grossesses entre
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cœlioscopie d’emblée ou AMP d’emblée. Une première étude montre
que dans 60 % des cas d’infertilité inexpliquée primaire et dans 69 %
des cas d’infertilité inexpliquée secondaire, la cœlioscopie a retrouvé
des pathologies pelviennes méritant un traitement. De ce fait, la
stratégie de prise en charge de l’infertilité a été modifiée dans 43 % des
infertilités inexpliquées primaires et dans 49 % des secondaires. Les
conclusions de ce travail sont que la cœlioscopie devrait être réalisée
pour toutes les infertilités inexpliquées, quels que soient les facteurs de
risque de pathologies pelviennes, surtout s’il s’agit d’infertilité
secondaire [2]. Une autre étude montre que la cœlioscopie retrouve
dans 80,7 % des cas des anomalies pelviennes, en particulier de
l’endométriose et des adhérences péri-tubo-ovariennes. En fonction de
la sévérité des pathologies mises en évidence, certaines patientes ont
été dirigées immédiatement vers des techniques de FIV. La conclusion
de ces auteurs est que la cœlioscopie permet d’une part de traiter des
pathologies qui compromettent la fertilité spontanée, et d’autre part
d’orienter plus rapidement et de façon plus ciblée vers la FIV les
patientes qui ont les pathologies les plus sévères afin de ne pas perdre
de temps dans la prise en charge [3]. Une troisième étude va dans le
même sens en retrouvant une pathologie pelvienne chez 83,4 % des
patientes. L’endométriose stade I/II est mise en évidence chez 53,7 %
d’entre elles, l’endométriose stade III/IV dans 22,1 % des cas, les
adhérences péri-tubo-ovariennes dans 48,4 % des cas, et chez 19 % des
patientes une pathologie tubaire. Une association de pathologies est
retrouvée chez 26,3 % des patientes. Après prise en charge cœliochirurgicale de ces pathologies, 45,4 % des patientes ont pu concevoir
spontanément. Les autres ont réalisé des cycles de FIV en complément
[4]. Une étude médico-économique semblerait aussi en faveur de la
prise en charge de ces infertilités inexpliquées par cœlioscopie
première [5]. À ces travaux peuvent être opposés d’une part les risques
de la cœlioscopie systématique, et d’autre part l’efficience actuelle des
techniques d’AMP. En ce qui concerne les risques, ils sont évalués à
1,84 pour 1 000 cœlioscopies, ces risques augmentant avec le caractère
opératoire de la cœlioscopie [6]. Ils doivent être clairement expliqués
à la patiente lors de la formulation du consentement éclairé
préopératoire. Par contre, il faut aussi dans l’exposition des diverses
options thérapeutiques exposer les risques de l’AMP ainsi que les
conséquences potentielles en termes de grossesses multiples [7]. La
question n’est donc pas de savoir s’il faut faire l’une ou l’autre des
démarches thérapeutiques mais plutôt de savoir à quel moment faut-il
proposer ces approches sans jamais les opposer. Un travail prospectif
et randomisé a comparé 255 patientes avec infertilité inexpliquée qui
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LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
ont réalisé une cœlioscopie suivie de six cycles de stimulation
ovarienne à 257 patientes ayant une infertilité inexpliquée qui ont
directement réalisé les six cycles de traitement. Après 6 mois de suivi,
les taux de grossesses cliniques n’étaient pas significativement différents
(44,7 % versus 41,7 % respectivement). En conclusion, la cœlioscopie
dans le cadre de l’infertilité inexpliquée peut être proposée, soit
d’emblée, soit après avoir réalisé une première ligne de traitement,
autrement dit savoir ne réserver cet examen invasif qu’aux patientes
non enceintes initialement [8]. Le choix de l’une ou l’autre de ces
attitudes thérapeutiques est difficile car, même pour l’endométriose,
l’interrogatoire précis des patientes (en particulier sur les algies
pelviennes) ne permet de discriminer celles qui bénéficieraient d’une
cœlioscopie d’emblée de celles à qui il peut être proposé des
inséminations avec stimulation ovarienne dans un premier temps. Un
débat pourrait être ouvert concernant les patientes avec infertilité
inexpliquée mais à mauvais pronostic en AMP compte tenu soit de leur
âge soit de signes biologiques d’insuffisance ovarienne. Cet état contreindiquant une prise en charge efficace en AMP, se pose la question de
l’exploration chirurgicale pour optimiser les chances de grossesses
spontanées. Dans ce domaine, la cœlioscopie, si elle traite des
anomalies subtiles comme l’endométriose minime ou des phimosis
tubaires par exemple, améliorera la fertilité à condition que la patiente
garde des cycles menstruels normaux. Par ailleurs, l’évaluation de la
réserve ovarienne (par le dosage de l’hormone antimüllérienne ou par
le compte des follicules antraux) est une notion pronostique qui
s’applique parfaitement aux techniques d’AMP mais qui n’a pas la
même valeur sur la fertilité spontanée [9-11]. Dans ce cadre précis,
l’indication de cœlioscopie devrait être discutée avant de référer,
éventuellement, ces couples vers un programme de don d’ovocytes.
L’évaluation de la cavité utérine peut se faire par hystérosalpingographie, échographie pelvienne et hystéroscopie. Si la sensibilité de
l’hystérosalpingographie est bonne (98 %), sa spécificité est faible
(34,9 %) [12]. L’échographie pelvienne par voie vaginale a une
meilleure spécificité (96,3 %) pour une sensibilité de 100 % [13]. De ce
fait, l’hystéroscopie, par sa possibilité de diagnostiquer et de traiter
dans le même temps certaines pathologies intracavitaires s’est imposée
comme l’examen de référence. Toutefois, il n’y a pas de travaux
randomisés pour savoir si la pratique systématique d’une hystéroscopie
avant AMP améliore le résultat de ce traitement. Il semblerait que
l’hystéroscopie détecte plus de pathologies intra-utérines que
l’échographie pelvienne, faisant conclure aux auteurs que la réalisation
d’une hystéroscopie devrait être systématique avant toute FIV même
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en présence d’une hystérosalpingographie normale [14]. L’hystéroscopie est d’autant plus utile que la patiente a malheureusement des
échecs de FIV [15].
Le rôle du chirurgien est donc de pouvoir affirmer qu’une
infertilité est réellement inexpliquée. Dans le cas contraire, il apportera
des traitements chirurgicaux adaptés de façon à augmenter l’espoir de
fertilité spontanée. En cours d’AMP, la discussion devra aborder la
place d’une éventuelle exploration chirurgicale du pelvis dans le but de
promouvoir la fertilité spontanée et parfois d’améliorer le rendement
des techniques d’AMP. Chez les patientes à pronostic réservé en AMP
mais avec des cycles menstruels conservés, l’indication d’exploration
chirurgicale devrait être maintenue dans le but d’améliorer la fertilité
spontanée.
II. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE INFERTILITÉ
AVEC PATHOLOGIES UTÉRINES
Les pathologies intra-utérines entraînent une réduction de la
fertilité spontanée et induite. Le traitement de ces pathologies repose
essentiellement sur l’hystéroscopie opératoire. L’exérèse de polypes
intra-utérins a été évaluée dans un essai randomisé sur 215 patientes
ayant recours à des inséminations intra-utérines. Le taux de grossesse
est significativement supérieur dans le groupe exérèse comparativement à la biopsie endométriale seule (51,4 % versus 25,4 %). De plus,
plus de la moitié des patientes dans le groupe exérèse ont pu concevoir
spontanément, et ceci indépendamment de la taille du polype [16].
Les myomes sous-muqueux doivent être traités par voie hystéroscopique à condition qu’au moins 50 % de leur volume soit
intracavitaire [17]. L’implication de ces myomes dans la réduction de la
fertilité a été quantifiée par une méta-analyse avec un risque relatif sur
les taux de grossesses cliniques à 0,36 (IC 95 % : 0,18-0,74) [18]. La
résection de ces myomes augmente significativement les taux de
grossesse (27,2 % versus 43,3 %) et réduit le risque d’avortement
spontané du premier trimestre (50 % versus 38,5 %) [19-21]. La question
est plus ouverte en ce qui concerne les myomes intramuraux. Les
myomes intramuraux de moins de 5 centimètres de diamètre et ne
déformant pas la cavité utérine semblent ne pas avoir d’impact sur les
taux de grossesse. Une étude récente sur les taux de succès en FIV
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LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
montre qu’entre des femmes porteuses d’un tel myome et celles
indemnes, les odds ratios pour le taux de grossesse clinique sont de 1,41
(0,67-2,98), pour le taux d’implantation de 1,75 (0,9-3,39) et pour le taux
d’accouchement de 1,36 (0,58-3,15) (non significatif quel que soit le
paramètre étudié) [22]. Cependant, une méta-analyse incluant 19 études
montre au contraire des différences significatives avec un risque relatif
de grossesse et de naissances vivantes chez les patientes avec myomes,
respectivement de 0,85 (0,77-0,94) et de 0,79 (0,7-0,88) [23].
L’utérus cloisonné est la seule malformation utérine accessible à
une chirurgie hystéroscopique. Il n’existe malheureusement pas d’étude
randomisée pour savoir si la section de cloison utérine favorise la
fertilité. Une étude comparative entre des patientes avec une section de
cloison utérine et des patientes ayant une infertilité inexpliquée montre
que la section de cloison augmente le taux de naissances vivantes
(34,1 % versus 18,9 %) [24-26]. Dans une autre étude récente, le taux de
grossesses est de 43,1 % pour le groupe de patientes avec section de
cloison versus 20 % pour celui où il n’y a pas de section. Le taux
d’avortements spontanés du premier trimestre est significativement
réduit de 60 % à 11,4 %. Le taux de naissances vivantes est de 35,3 %
versus 8 % dans le groupe sans section [27]. Une étude en FIV
comparant avant et après section de cloison utérine montre que cette
section augmente le taux de naissances vivantes : avant chirurgie 2,7 %
par transfert ; après chirurgie 15,6 % et 20,9 % pour le groupe contrôle
[28]. D’après ce travail, la section de cloison utérine permettrait de
rétablir des taux de grossesses équivalents à ceux retrouvés chez des
patientes avec un utérus normal. Ceci étant, la méthodologie employée
dans cette étude ne permet pas d’être formel sur les conclusions. Par
ailleurs, cela ne permet pas non plus de connaître quel serait le
moment le plus opportun pour réaliser ce geste : avant toute FIV ou
après un ou plusieurs échecs ?
En conclusion, le rôle du chirurgien face à une infertilité avec
pathologie utérine est de retenir une indication chirurgicale sur toute
pathologie intracavitaire et à discuter d’une myomectomie cœlioscopique si un myome intramural de plus de 5 centimètres est mis en
évidence. Pour les myomes de diamètre inférieur, la discussion doit
être du cas par cas (surtout en cas d’échecs successifs de FIV) en
mettant en balance un bénéfice non formellement démontré avec un
risque adhérentiel non négligeable et une fragilité utérine pour la
grossesse à venir [29, 30]. La section de cloison utérine semble
améliorer les performances de fertilité spontanée ou induite par AMP.
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III. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE INFERTILITÉ
TUBAIRE
Le traitement de la pathologie tubaire distale est avant tout cœliochirurgical. Toutefois, actuellement, la performance des techniques de
FIV remet en question cette attitude pour certains. Pour les « pro »
chirurgie, l’argumentation s’articule entre le fait de pouvoir concevoir
spontanément, le fait qu’une chirurgie puisse offrir la possibilité de
plusieurs grossesses et le fait que la FIV soit grevée d’un certain
nombre d’inconvénients, au premier duquel figure le risque de
grossesses multiples [31]. Pour les « contre », face à l’efficacité de la
FIV, la chirurgie peut retarder une prise en charge efficiente en FIV et
augmente le risque de grossesses extra-utérines [32, 33]. Certainement
que dans ce débat, la vérité réside plus dans une complémentarité des
techniques que dans une opposition farouche des deux attitudes
thérapeutiques. Toutefois, il faut exclure de ce débat le cas particulier
de la demande de reperméabilisation tubaire post-stérilisation. En effet,
dans ce cas, la chirurgie tubaire s’adresse à des patientes fertiles qui ont
des trompes de Fallope strictement normales, hormis la stérilisation
elle-même. Or, le pronostic tubaire étant lié, entres autres, à la qualité
de la muqueuse endoluminale, la chirurgie de reperméabilisation va
donc offrir des chances de grossesses équivalentes à celles observées
pour une femme de même âge qui n’aurait pas été stérilisée [34-36]. La
technique de reperméabilisation par voie cœlioscopique est aujourd’hui
la règle [37, 38]. Les études sur la chirurgie cœlioscopique robot
assistée sont en cours d’évaluation. Les taux cumulés de grossesses
spontanées espérés sont respectivement de 60,3 % et 79,4 % à 6 et 12 mois
après la chirurgie [39]. L’évolution des stérilisations tubaires par voie
hystéroscopique risque de changer la donne puisque la technique de
réparation tubaire (anastomose tubo-utérine) qui pourrait être proposée
offre moins d’espoir de réussite que l’anastomose tubo-tubaire [40].
L’obstruction tubaire proximale représente environ 10 % des
pathologies tubaires. Plusieurs mécanismes physiopathologiques
peuvent l’expliquer. Le spasme utéro-tubaire ne nécessite aucune
thérapeutique car toujours temporaire. À l’inverse, les pathologies
tubaires proximales comme les salpingites isthmiques nodulaires
induisent un blocage fibreux où pourrait être discutée une
microchirurgie avec résection et anastomose tubo-utérine de pronostic
très réservé. Dans ce cas aujourd’hui, la FIV donne une alternative plus
efficace que la chirurgie. Par contre, en cas d’obstruction tubaire
proximale bilatérale par accumulation de mucus ou débris cellulaires
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LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
(obstruction non organique), le cathétérisme de désobstruction tubaire
proximale soit par voie hystéroscopique, soit sous contrôle radiologique doit être proposé de première intention. Selon une métaanalyse, la reperméabilisation tubaire dans ces situations est possible
dans environ 85 % des cas et 50 % des patientes sont enceintes
spontanément dans les suites [41].
La présence d’hydrosalpinx chez une patiente en FIV doit
obligatoirement poser la question de leur gestion afin de ne pas faire
perdre des chances de succès à ce couple. Depuis l’étude princeps de
1998, il est connu qu’en présence d’hydrodsalpinx, la salpingectomie
améliore les chances d’implantation embryonnaire après FIV [42]. Il
semblerait que les hydrosalpinx les plus volumineux, ceux visibles en
échographie pelvienne, soient les plus délétères ou, du moins, que leur
ablation soit la plus bénéfique sur les chances d’implantation
embryonnaire après FIV [43, 44]. Toutefois, un débat peut être instauré
face à cette affirmation car, si un hydrosalpinx est distendu, c’est que
ses parois sont souples et non fibreuses, ce qui autorise aussi une
chirurgie distale de bon pronostic si la muqueuse endoluminale est
conservée [45-47]. Le message est que, face à des hydrosalpinx, le
consentement éclairé préopératoire doit comporter les deux options
thérapeutiques. Si la salpingectomie apporte une amélioration des taux
d’implantation embryonnaire après FIV, elle peut aussi être délétère
sur la fonction ovarienne si cette salpingectomie n’est pas réalisée
parfaitement au ras de la trompe et ne respecte pas le hile ovarien [48].
Face à un hydrosalpinx, la salpingectomie est la seule technique qui a
bénéficié d’études prospectives et randomisées, conférant ainsi un
niveau de preuve satisfaisant pour appliquer cette thérapeutique [49].
Compte tenu parfois de la difficulté à réaliser une salpingectomie selon
les règles de l’art et sans effet indésirable sur la fonction ovarienne, des
alternatives se sont développées comme l’occlusion tubaire proximale
par clips ou la ponction simple de l’hydrosalpinx. Malheureusement,
aucune de ces techniques n’a pu être correctement évaluée. Actuellement se développe la technique d’occlusion tubaire proximale par voie
hystéroscopique. Il semblerait que cela puisse représenter une
alternative à la salpingectomie, évitant ainsi aux patientes une
cœlioscopie [50, 51]. À ce jour ne sont publiées que de courtes séries
non randomisées semblant montrer l’efficacité de la méthode sur les
taux de grossesses sans induire une augmentation du risque obstétrical
[52]. Toutefois, seules des études prospectives et randomisées
permettront de conclure définitivement sur cette méthode. Aucune
étude de ce type n’est publiée et une série est en cours aux Pays-Bas
[53].
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En conclusion, le rôle du chirurgien face à une infertilité tubaire
est de promouvoir la chirurgie en fonction des facteurs pronostiques
tubaires connus et en complémentarité avec les techniques d’AMP. La
chirurgie tubaire distale, l’adhésiolyse et la chirurgie de réperméabilisation tubaire offrent aux patientes des chances de grossesses
spontanées. Dans ce cas, la FIV viendra en complément chez les
patientes qui malheureusement n’auront pas pu concevoir spontanément. En présence d’hydrosalpinx, l’exclusion de ceux-ci avant la
première FIV ou en cours de prise en charge en cas d’échecs
d’implantation embryonnaire doit se discuter tant sur l’indication ellemême que sur la technique opératoire à proposer aux patientes dans
un consentement éclairé de qualité.
IV. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE INFERTILITÉ
AVEC ENDOMÉTRIOSE
En matière d’infertilité, l’endométriose pose tout d’abord le
problème de son diagnostic de certitude qui, à ce jour, impose une
cœlioscopie associée à des prélèvements pour analyse anatomopathologique. Face à cela, soit cet éventuel diagnostic est négligé et la
proportion d’infertilité inexpliquée augmente, soit ce diagnostic est
recherché à tout prix et le nombre de cœlioscopies avec son cortège
potentiel de complications s’accroît, parfois de façon peu justifiée.
L’autre problématique liée à l’endométriose est que cette pathologie
associe assez fréquemment infertilité et algies pelviennes. Dans ce cas,
la difficulté réside dans le fait de ne pas dissocier ces deux aspects
cliniques lors de la prise en charge thérapeutique. D’une part les
douleurs peuvent être amendées efficacement par un traitement
médical qui aura pour effet, ici indésirable, d’être contraceptif. D’autre
part l’infertilité peut être prise en charge par les techniques d’AMP qui
ne tenant pas compte des algies, comme les dyspareunies profondes,
peuvent avoir un impact sur la sexualité du couple et donc sur leur
fertilité. Enfin, l’endométriose pose le problème de ces différentes
formes cliniques qui, d’une endométriose minime à une endométriose
sévère et profonde en passant par l’adénomyose, induisent des
répercussions variées sur la fertilité. Du fait que l’un des meilleurs
traitements de l’endométriose reste, probablement, la grossesse,
lorsqu’une patiente souffre d’endométriose et désire une grossesse, la
priorité dans la prise en charge devrait être donnée au traitement de
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LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
son infertilité, quelle que soit la méthode thérapeutique mise en œuvre
[54].
En ce qui concerne l’endométriose minime, une méta-analyse
montre que la cœlioscopie opératoire de destruction des lésions
péritonéales double les chances de conceptions spontanées dans les
36 mois qui suivent l’intervention [55, 56]. Afin d’évaluer plus
précisément la fertilité postopératoire, l’utilisation de l’index
« Endometriosis Fertility Index » peut être mise en œuvre même si sa
validation, en dehors du centre princeps, doit encore être réalisée [57].
Pour l’endométriose sévère et profonde, les attitudes chirurgicales
thérapeutiques sont moins claires et le débat est très largement ouvert
pour savoir si une chirurgie complète sur l’ensemble des lésions
superficielles et profondes est bénéfique en termes de conception
spontanée [58, 59]. De façon rétrospective et sur une population de
femmes infertiles sans autre étiologie que l’endométriose, une étude ne
montre pas de différence significative sur les taux de grossesses
spontanées entre une chirurgie intrapéritonéale et une chirurgie
complète sur les lésions intra et rétropéritonéales [59]. Les résultats en
taux cumulés sont, respectivement à 12 mois de suivi, de 24,8 % versus
11,4 %, et à 24 mois de 24,8 % versus 23,2 %. Par contre, plus la
chirurgie est complète, plus le risque de complications opératoires
augmente de façon significative. Un autre travail rétrospectif montre
que chez des patientes avec atteinte digestive profonde, la résection
digestive améliorerait les taux de grossesse par rapport à l’absence de
résection digestive, rapprochant ainsi les taux de conception spontanée
de celui des patientes sans atteinte digestive profonde [60]. La réponse
ne pourra donc venir que d’études prospectives et randomisées en
sachant que les caractéristiques cliniques de ces patientes sont telles que
les risques d’hétérogénéité des groupes à comparer sont importants,
rendant l’interprétation des résultats délicate.
Si une décision de chirurgie est prise de façon partagée avec les
patientes atteintes d’endométriose profonde, il paraît assez évident que
la voie cœlioscopique doit être privilégiée car son impact en termes de
chance de grossesse paraît positif [61, 62].
L’endométriome pose des problèmes spécifiques chez les patientes
infertiles. En effet, très rarement strictement isolé, son impact direct sur
la fertilité est difficile à évaluer. Par contre, il est clair que l’endométriome lui-même peut réduire la réserve ovarienne et que son
exérèse chirurgicale induit, elle aussi, des risques d’altération de ce
capital folliculaire [63-65]. Ce risque d’altération de la réserve
ovarienne, qui a un impact majeur sur les chances de succès de la
FIV, a accéléré le développement de techniques alternatives à la
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kystectomie. Les techniques de destruction in situ de la coque du kyste
endométriosique par vaporisation laser ou, plus récemment, par
l’énergie plasma semblent réduire ce risque. Toutefois, cette dernière
technique mérite encore à être évaluée [66]. La sclérothérapie par
injection intrakystique d’éthanol permet aussi de limiter le risque de
réduction du capital folliculaire et devrait être utilisée tout particulièrement chez les femmes à haut risque d’insuffisance ovarienne
compte tenu de leurs propres antécédents [67].
La possibilité de poser un diagnostic d’adénomyose de manière
non invasive a modifié totalement la perception de cette pathologie et
a réactivé les questions autour de son éventuelle implication sur la
fertilité féminine [68-70]. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la relation entre adénomyose et infertilité semblent être
nombreux [71]. En ce qui concerne le chirurgien face à cette entité, son
rôle est très limité à une population de femmes infertiles. La seule
interrogation qui puisse être posée est celle d’une adénomyomectomie
lorsque qu’il existe (rarement) une adénomyose focale [72].
En conclusion, le rôle du chirurgien en staff d’AMP et face à une
patiente avec endométriose est d’une part de poser une indication
chirurgicale lorsque cette intervention a une probabilité d’augmenter
les chances de grossesses spontanées, et d’autre part de savoir ne pas
intervenir lorsque le geste chirurgical risque d’être délabrant ou risqué.
Pour cela, il doit s’appuyer sur un interrogatoire et un examen clinique
précis des patientes en évaluant, à côté de leur désir de grossesse, leur
qualité de vie. De plus, les examens complémentaires en imagerie le
guideront sur l’évaluation de la sévérité de la maladie endométriosique
de façon à donner un consentement réellement éclairé aux patientes
afin que la décision thérapeutique retenue soit partagée. Enfin,
l’évaluation de la réserve ovarienne est primordiale avant tout geste
chirurgical, en particulier sur les ovaires, afin de ne pas aggraver une
situation déjà précaire et qui rendrait inopérants tous les autres modes
de traitement, en particulier la FIV.
272
LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
V. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE INFERTILITÉ
AVEC DYSOVULATION SUR SYNDROME DES
OVAIRES MICROPOLYKYSTIQUES
Le syndrome des ovaires micropolykystiques représente la cause
la plus fréquente de dysovulation entraînant une infertilité. Si le bilan
complet chez le couple ne retrouve pas d’autres étiologies à leur infertilité, la première ligne de traitement est une induction de l’ovulation
par citrate de clomifène. En cas de résistance à ce traitement, peuvent
être discutées soit les inductions par gonadotrophines, soit la multiperforation ovarienne (drilling). Cette technique doit être réservée aux
seules patientes ayant un désir de grossesse. La multiperforation
ovarienne peut se réaliser par voie cœlioscopique ou par hydrolaparoscopie par voie transvaginale [73]. Même si les mécanismes qui
expliquent l’efficacité de cette méthode ne sont pas entièrement
élucidés, elle restaure dans 80 % des cas des cycles ovulatoires qui vont
permettre eux-mêmes, dans environ 50 % des cas, d’obtenir la
grossesse spontanément. Ces résultats sont équivalents à ceux rapportés
pour les inductions de l’ovulation par gonadotrophines, mais avec
significativement moins de risque d’hyperstimulation ovarienne et
surtout moins de risque de grossesses multiples [74]. Le dosage de
l’hormone antimüllérienne avant le geste permettrait une meilleure
sélection des patientes à qui ce geste bénéficierait [75]. La multiperforation ovarienne est une option thérapeutique dans la prise en
charge des patientes dysovulantes sur un syndrome des ovaires
micropolykystiques, particulièrement en seconde ligne de traitement
après échec du citrate de clomifène [76]. Toutefois, les données sont
encore incomplètes quant aux effets à long terme de cette technique
[77].
VI. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE INFERTILITÉ
AVEC ÉCHECS SUCCESSIFS D’IMPLANTATION
EMBRYONNAIRE
Le phénomène d’implantation embryonnaire après FIV est sous la
double dépendance de l’embryon lui-même et de la réceptivité utérine.
Même si la plupart des mécanismes impliqués dans cette réceptivité
sont probablement d’ordre moléculaire, un certain nombre de
273
DECHAUD
&
COLL.
pathologies utérines et endométriales peuvent être jugées, voire traitées
par chirurgie [78].
Parmi les facteurs de risque de diminution des chances d’implantation embryonnaire, il existe la problématique des hydrosalpinx. Ceci
a été traité dans le chapitre sur l’infertilité tubaire. Toutes les pathologies intra-utérines peuvent avoir un impact négatif sur l’implantation
embryonnaire et doivent être traitées avant toute prise en charge de
l’infertilité, à la fois pour augmenter les chances de grossesses
spontanées et celles induites par AMP.
L’analyse de la littérature concernant les échecs d’implantation
embryonnaire est difficile compte tenu d’une part de l’absence de
définition consensuelle de ces échecs, et d’autre part de la qualité du
bilan pré-AMP réalisé. Face à cette situation, certains préconisent la
réalisation d’une hystéroscopie dès le premier échec de FIV [1]. Dans
ce domaine, peu de travaux sont randomisés de façon à savoir si les
pathologies mises en évidence et leur traitement améliorent réellement
la réceptivité utérine. En l’absence de telles études, les plus larges séries
montrent que l’hystéroscopie après échecs d’implantation embryonnaire peut retrouver 6 % de polypes, 1 % de myomes, 2 % de synéchies
et 2 % de cloisons utérines, 11 % d’anomalies intracavitaires [79].
Lorsque cette hystéroscopie est réalisée avant toute FIV, le taux
d’anomalies intracavitaires atteint 22,9 % [80]. Une méta-analyse sur
1 691 patientes qui ont ou qui n’ont pas eu d’hystéroscopie après deux
ou plusieurs échecs de FIV, montre que l’hystéroscopie augmente
significativement les chances de succès dans le cycle de FIV suivant :
risque relatif = 1,75 (IC 95 % : 1,51-2,03) [81]. Ce résultat se confirme
même si l’hystéroscopie n’a été que diagnostique car la cavité utérine
était normale : RR = 1,63 (IC 95 % : 1,35-1,98). Ces résultats ont été
corroborés par une étude cas-contrôle [82]. L’impact positif de
l’hystéroscopie est attribué à la fois à son efficience diagnostique pour
les pathologies intra-utérines et à sa possibilité de traitements
concomitants de ces anomalies [83]. Il semblerait qu’à côté de la
restauration d’une cavité utérine normale, l’introduction de l’hystéroscope lui-même puisse avoir des effets bénéfiques. Il pourrait faciliter
le transfert embryonnaire et donner des détails anatomiques importants
de façon à déposer les embryons à une profondeur optimale dans la
cavité. Enfin, l’hystéroscopie peut entraîner un traumatisme de
l’endomètre qui provoque une réaction immunologique, suspectée
d’améliorer le pouvoir implantatoire de l’endomètre [84].
274
LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
VII. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE
COMPLICATION DES TRAITEMENTS D’AMP
Les traitements d’AMP, impliquant pour la plupart d’entre eux
une stimulation ovarienne, ont des complications spécifiques comme
par exemple le syndrome d’hyperstimulation ovarienne qui répond
avant tout à une thérapeutique médicale et très rarement à un geste
chirurgical. Par contre, la ponction folliculaire par voie vaginale sous
contrôle échographique peut se compliquer d’hémorragie ou
d’infection pelvienne. L’hémorragie peut être consécutive à une plaie
perforante d’un vaisseau pelvien nécessitant parfois un geste de suture
vasculaire en urgence. Elle peut aussi être la conséquence d’un
saignement diffus ovarien, nécessitant quelquefois des points hémostatiques sur l’ovaire stimulé.
Les infections pelviennes aiguës sont la conséquence d’une plaie
digestive perforante. Elles entraînent une péritonite nécessitant un
traitement chirurgical adapté. Les infections pelviennes les plus
fréquentes après ponction folliculaire sont les abcès ovariens ou tuboovariens. Malgré tout, l’incidence de cette complication reste faible.
Elle est estimée entre 0,03 et 0,24 % [85]. Ceux-ci sont le plus souvent
consécutifs à la ponction d’un endométriome. Ces kystes endométriosiques sont un véritable facteur de risque d’infection avec un
risque quasi multiplié par 10 [86, 87]. Le contenu de l’endométriome
est un excellent milieu de culture qui, associé à un déficit immunitaire
péritonéal, entraîne plus fréquemment que les kystes d’autres natures
un risque d’abcédation [88]. L’évolution clinique se fait très souvent à
bas bruit avec une apparition potentiellement tardive des signes
infectieux. Certains abcès ovariens, dans ce contexte, se sont révélés au
deuxième trimestre de la grossesse [89]. L’antibiothérapie est
obligatoire, très souvent associée à un geste de drainage chirurgical,
souvent par cœlioscopie. La chirurgie doit toujours être conservatrice
sur les ovaires chez ces femmes avec un désir de grossesse de façon à
ne pas amputer le capital folliculaire. Lorsque l’abcès n’est pas rompu,
il peut être discuté actuellement d’un drainage sous contrôle
radiologique (échographique ou scannographique) [90].
Les torsions d’annexes sur ovaires stimulés sont des complications
aiguës qui nécessitent une détorsion chirurgicale rapide pour éviter la
nécrose. Cette détorsion s’accompagne souvent d’une vidange du
contenu des « kystes » ovariens.
275
DECHAUD
&
COLL.
Face à ces complications, le rôle du chirurgien est non seulement
de traiter la pathologie induite, mais de garder en tête la nécessité, pour
ces femmes jeunes en désir de grossesse, de préserver coûte que coûte
leur potentiel ovocytaire.
VIII. LE RÔLE DU CHIRURGIEN FACE À UNE DEMANDE
DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ
Les progrès des prises en charge oncologiques chez les femmes
jeunes atteintes de cancer ont significativement amélioré les taux de
survie. Dans ce contexte, les demandes de préservation de la fertilité
sont de plus en plus nombreuses. D’un point de vue chirurgical, il
existe deux possibilités thérapeutiques.
La première, en cas de radiothérapie sur les zones pelviennes, est
la transposition ovarienne. Chez des femmes avant 40 ans, en éloignant
les ovaires des champs de radiothérapie, leur fonctionnement est
préservé, tant du point de vue hormonal que folliculaire, entre 50 et
88 % des cas [91, 92].
La cryopréservation ovarienne est encore une approche au
pronostic incertain. Cependant, à ce jour plus d’une dizaine de
grossesses ont été rapportées dans la littérature, donnant ainsi un
véritable espoir à ces jeunes patientes, y compris à des filles prépubères [93-95]. Le rôle du chirurgien est de participer collégialement
à la proposition qui sera faite à ces patientes afin qu’il puisse ensuite
recueillir une décision partagée en tenant compte à la fois de la
demande, des possibilités biologiques et des impératifs chirurgicaux.
CONCLUSION
Le staff d’AMP doit avoir un chirurgien gynécologue en son sein.
Il apporte sa contribution tout d’abord par son recrutement lorsqu’il
prend en charge des patientes avec une infertilité tubaire ou avec
endométriose par exemple. Personne mieux que lui ne connaît la
sévérité de la pathologie qu’il a traitée, donc son pronostic en termes
de fertilité. Par ailleurs, lorsqu’une indication d’AMP est retenue pour
une patiente, il peut se produire un certain nombre d’évènements ou
276
LE CHIRURGIEN EN STAFF D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION
de pathologies nécessitant un recours chirurgical. Dans ce cas, la
discussion chirurgicale comportera toujours une mise en balance des
avantages et inconvénients d’une chirurgie. Cette réflexion permettra
d’aboutir à une décision thérapeutique partagée avec le staff puis avec
la patiente, la mettant ainsi au cœur même de sa prise en charge.
L’autre rôle du chirurgien est d’insister sur le fait que les
techniques (chirurgie et AMP) sont tout à fait complémentaires dans
beaucoup de situations et, à ce titre, ne doivent pas être systématiquement opposées. Les difficultés dans le choix de l’une ou de l’autre
viennent du fait que finalement peu d’études comparent de façon
rationnelle les deux méthodes de prise en charge de l’infertilité. Face à
cela, l’expérience clinique partagée est primordiale. Enfin, pour que
cette complémentarité perdure de façon efficace dans nos centres de
prise en charge multidisciplinaire de l’infertilité conjugale, il faut garder
cette vision clinico-biologique de l’infertilité et poursuivre la formation
des chirurgiens dans le domaine de l’infertilité féminine.
277
DECHAUD
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