Formulaire de demande de titres-service

Formulaire de demande de titres-service
AIDE A LA MATERNITE
VOLET 1 À RENVOYER à
ZENITO CAISSE D’ASSURANCES SOCIALES
QUAI DE WILLEBROECK 37 à 1000 BRUXELLES
NUMÉRO DE FAX : (02)403 06 62
E-MAIL : [email protected]
1. Demandeur
PRENOM
NOM
NUMERO NATIONAL
ADRESSE
CODE POSTAL
COMMUNE
DATE PREVUE DE L’ACCOUCHEMENT
Je, soussignée, demande par la présente le paiement des 105 titres-service.
Date
Signature
© Service d’Etude Zenito Caisse d’Assurances Sociales - 2015-08-18
GUICHET D’ENTREPRISES • CAISSE D’ASSURANCES SOCIALES • PENSION COMPLEMENTAIRE
QUAI DE WILLEBROECK 37 – 1000 BRUXELLES • T 02 21 22 230 • F 02 403 05 53 • [email protected] • WWW.ZENITO.BE
Déclarations dans le cadre de la
demande des titres service
AIDE A LA MATERNITE
VOLET 2 À RENVOYER à
ZENITO CAISSE D’ASSURANCES SOCIALES
QUAI DE WILLEBROECK 37 à 1000 BRUXELLES
NUMÉRO DE FAX : (02)403 06 62
E-MAIL : [email protected]
1. Demandeur
PRENOM
NOM
NUMERO NATIONAL
ADRESSE
CODE POSTAL
COMMUNE
DATE PREVUE DE L’ACCOUCHEMENT
2. Déclarations
1. Je confirme de reprendre une activité professionnelle après mon congé de
maternité en tant que (cocher la case)
indépendant
salarié avec des prestations au moins mi temps
fonctionnaire avec des prestations au moins mi temps
2. Je sais que je n’ai pas droit aux titres-service / que les titres-service
devront être restitués si, au terme de mon congé de maternité, je ne
reprends pas une activité professionnelle suffisante.
3. Je sais qu’à la suite de manœuvres frauduleuses ou de déclarations
fausses ou sciemment incomplètes, les titres-services seront remboursés.
Le montant du remboursement s’élèvera dans ce cas à
€ 2 341,50.
DATE
SIGNATURE
© Service d’Etude Zenito Caisse d’Assurances Sociales - 2015-08-18
GUICHET D’ENTREPRISES • CAISSE D’ASSURANCES SOCIALES • PENSION COMPLEMENTAIRE
QUAI DE WILLEBROECK 37 – 1000 BRUXELLES • T 02 21 22 230 • F 02 403 05 53 • [email protected] • WWW.ZENITO.BE
3. Pièces justificatives à fournir à Zenito
Pour pouvoir bénéficier des titres-service, vous devez nous fournir :
-
une attestation de votre mutualité qui stipule que vous avez droit aux allocations de
maternité à charge de votre mutualité.
après la naissance de votre enfant, vous nous fournirez une copie de l’attestation de
son inscription au registre national. Le nouveau-né doit être inscrit comme faisant partie
du ménage de la mère et ce, jusqu’à l’octroi des titres-service.
Vous devez-être en possession d’un numéro d’utilisateur PROPRE à l’aide maternité.
Est-ce la première demande de titres-service auprès de notre caisse d’assurance
sociales? Vous nous faites parvenir votre numéro d’utilisateur personnel chez Sodexo (pas
au nom de votre partenaire ou de votre société) et vous remplissez en plus le document
‘demande d’un numéro d’utilisateur propre à l’aide maternité’. Vous pouvez obtenir ce
dernier auprès de votre responsable clientèle.
-
-
4. Information
En tant que travailleuse indépendante à titre principal ou de conjointe-aidante en maxi-statut, vous
pouvez bénéficier, après votre accouchement, de 105 titres-service gratuits. Chaque titre permet l’achat
d’1 heure d’aide ménagère.
Votre demande doit être introduite au plus tôt à partir du 6e mois de grossesse et au plus tard la 15e
semaine qui suit la date de l’accouchement. Les demandes peuvent être introduites par courrier
ordinaire, par fax ou par e-mail.
Pour pouvoir en bénéficier, vous devez :
•
avoir droit à l’allocation de maternité pour travailleuse indépendante (attestation de la
mutualité requise)
• reprendre une activité professionnelle en qualité d’indépendante, de salariée ou de
fonctionnaire.
• exercer une activité professionnelle (comportant suffisamment de prestations, en qualité
d’indépendante, de salariée ou de fonctionnaire) jusqu’à l’octroi des titres-service.
Les travailleuses affiliées comme indépendantes à titre principal avec assimilation au statut
complémentaire et qui paient des cotisations sur un revenu net imposable de 12 870 € peuvent
également bénéficier des titres-service.
Les travailleuses indépendantes à titre complémentaire qui paient des cotisations sur un revenu dont le
montant s’élève au moins à 12 870 € nets imposables par an (chiffre 2014) ont aussi droit aux chèques.
ATTENTION : Le nombre de titres-service pouvant être acheté annuellement est en principe limité à 500
titres par personne. Les titres-service gratuits dans le cadre de l’aide à la maternité ne peuvent dès lors
être octroyés que dans la mesure où le plafond de 500 titres établis à votre nom n’est pas dépassé. Le
solde éventuel ne peut être octroyé que durant l’année civile suivante.
Plus d’information sur http://www.titres-service-onem.be/.
Date
Signature
© Service d’Etude Zenito Caisse d’Assurances Sociales - 2015-08-18
GUICHET D’ENTREPRISES • CAISSE D’ASSURANCES SOCIALES • PENSION COMPLEMENTAIRE
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