inscription vierge

ENTENTE SPORTIVE NANTERRE
PALMERS-CLUB.COM
N° affiliation FFESSM : 07 920 146
FICHE D’INSCRIPTION A LA SECTION PLONGEE SOUS-MARINE
SAISON 2016 – 2017
FICHE A REMPLIR EN MAJUSCULES
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom
Date de naissance
Prénom
Lieu
Département
Adresse
COLLEZ
Code postal
Ville
VOTRE PHOTO
Domicile
Travail
Adresse de messagerie
Taille-Tshirt:
Mobile
ICI
Personnes à prévenir en cas d’accident
Nom
Prénom
Domicile
Travail
Mobile
SITUATION ET PREPARATION EN PLONGEE
(Simple/Confirmé) (Année/recyclage) (Année/recyclage)
Actuellement vous êtes
NIVEAU DE PLONGEUR :
NIVEAU D’ENCADREMENT :
NOMBRE DE PLONGEES :
NITROX :
RIFAP :
RIFAA :
( à remplir obligatoirement si vous voulez préparer le NIVEAU 2, 3 ou 4)
, ou préparer
4
INITIATEUR
STAGIAIRE PEDA NITROX Simple
PSP
Confirmé 2
AUTONOME 3
INITIATEUR
NIVEAU BIO 1
Cette saison, vous souhaitez encadrer
NIV EAUX 1
2
APNEE débutant 1
3
Niveau +++
ou 2
ou IFBS
AUCUNE PREPA
COTISATION
Frais de dossier
NOUVEL ADHERENT NANTERRE 20 €
PASS ETANGS DE CERGY 12 €
Adhérent
ADULTE 225 €
JEUNE DE 14 à 17 ANS 166 €
NAGE UNIQUEMENT LE MARDI 129 €
Adhérent en famille à partir de la deuxième personne.
ADULTE 193 €
JEUNE DE 14 à 17 ANS 142 €
NAGEUR 116 €
Si vous ne prenez pas votre licence FFESSM à l’ESN PALMER’S
DEDUISEZ 30 €
Quel est le club ou vous prenez votre licence ?……………………………….(obligatoire photocopie de la licence)
Assurance individuelle complémentaire, facultative mais conseillée
LOISIR 1 – 21.00 €
LOISIR 1 TOP* – 40,00 €
LOISIR 2 – 32.00 €
LOISIR 2 TOP – 51,00 €
LOISIR 3 – 55.00 €
PISCINE – 13.00 €
LOISIR 3 TOP – 83.50 €
Informations sur le site www.cabinet-lafont.com
Montant total de la cotisation ESN PALMER’S
Chèque à l’ordre de l’ESN PALMER’S, avec au dos le nom de l’adhérent si différent du payeur
*ASSURANCE VOYAGE PLONGÉE DANS LE MONDE ENTIER (ANNULATION, INTERRUPTION, ASSURANCE BAGAGES VOYAGE PLONGÉE)
INFORMATIONS
Vous pouvez nous écrire à [email protected] ou consulter le site http://www.palmers-club.com
14, avenue du Maréchal Joffre 92 000 NANTERRE
www.esnanterre.com Tél : 01.47.24.06.02 – Fax : 01.47.24.64.58
Club Omnisports crée en 1925 – Déclaration Préfectorale n° 163978 du 21.12.1926
Agrément ministériel n°92 S.224 du 29.10.1987 – Agrément Jeunesse Education Populaire n° 92 J.E.P 85013 du 17.02.1986
CONDITIONS D’ADHESION
1- Tout adhérent, tout parent ou représentant légal inscrivant un ou plusieurs enfants mineurs, accepte
et applique les dispositions décrites dans les Statuts et Règlement Intérieur de l’ESN.
Ces documents sont consultables au Siège de l’ESN ou sur le site internet de l’association
www.esnanterre.com
2- Le responsable légal du mineur non émancipé autorise les entraîneurs, dirigeants et tout
accompagnateur à transporter son enfant lors d’un déplacement lié aux activités de l’ESN dans la
mesure où l’accompagnateur et le véhicule utilisé sont assurés à cet effet.
3- L’adhérent (ou son responsable légal) peut exiger un reçu pour le règlement de sa cotisation. Le volet
n°3 du bulletin d’adhésion est remis à l’adhérent après signature.
4- L’adhérent (ou son responsable légal) s’engage par l’adhésion à payer la totalité de la cotisation
mentionnée sur la plaquette d’information. En cas de paiement différé, ou d’impayé, l’association ESN
pourra réclamer le règlement des sommes dues, faute de quoi l’adhérent ne pourra pas participer à
l’activité.
5- Les cotisations versées ne sont pas remboursables.
6- Les cours sont dispensés, hors vacances scolaires, dans les installations mises à disposition sous
convention par la municipalité de Nanterre. En cas de fermeture des installations, l’ESN n’est pas tenue
de rembourser ou de remplacer les séances annulées.
7- Le responsable du mineur s’engage à s’assurer de la présence de l’éducateur en charge de l’activité
avant de laisser son enfant sur le lieu de pratique. Si le responsable légal n’autorise pas le mineur à
quitter le lieu de pratique sportive par ses propres moyens, il peut désigner une personne de confiance
sur un document signé portant le nom, les coordonnées et numéro(s) de téléphone de cette personne.
Ce document est à remettre aux éducateurs en charge des séances de pratique sportive.
8- L’adhérent fournit obligatoirement un certificat médical d’aptitude à la pratique de l’activité sportive.
Toute participation aux compétitions impose que la mention « y compris en compétition » soit précisée
sur le certificat.
9- Part-club pour les sections Cyclisme, Cyclotourisme, Pétanque, Randonnée : 15,50 € de 0 à 18 ans,
et 20,50 € pour les plus de 18 ans.
10- Assurance « individuelle-accident » : L’association sportive est assurée en responsabilité civile pour
elle-même, ses dirigeants, ses préposés rémunérés ou non, ses adhérents licenciés ou non, ainsi que
les accompagnateurs, pour l’ensemble des activités organisées par celle-ci.
Conformément à l’article L.321-4 du code du sport, l’adhérent est informé de l’intérêt qu’il a de
souscrire un contrat d’assurance de personne complémentaire.
Les différentes formules d’assurance et garanties possibles en responsabilité civile ou complémentaire
ainsi que les conditions de souscription à ces assurances sont disponibles soit au Siège de l’ESN pour la
responsabilité civile club soit sur le site de la fédération d’appartenance pour les assurances spécifiques
à l’activité sportive pratiquée (assurances liées à la licence fédérale).
11- L’association décline toute responsabilité en cas de vol dans les installations sportives et lieux de
pratique ainsi que lors des déplacements.
ENTENTE SPORTIVE DE NANTERRE
14, avenue du Maréchal Joffre 92000 Nanterre - Tél.01.47.24.06.02 - Fax.01.47.24.64.58 - www.esnanterre.com
BULLETIN D’ADHESION
SAISON : 2016-2017
Section :
PLONGEE
PHOTO
Activité : ……………………….…….……......
Compétition (licence Fédérale)
Loisir /entrainement libre
Nom (En Majuscules) :
Prénom (En Majuscules) :
Réservé à la section
Né(e) le :
Genre : H
ou
F
Catégorie :…………………………
Installation :……….………………
Adresse :
Cours : Jour :……. Heure :..………
Code Postal : Ville :
Tél domicile : ……………………………………………… Tél travail : ……………………………………………………......
Portable 1 :
Portable 2 : ………………………………………………...
E-mail 1 :
E-mail 2 :
@
Personne à prévenir en cas de problème : Tél :
ADHERENT MINEUR :
Je soussigné……………………………………………..……agissant en qualité de représentant légal : n° téléphone…………………………..……….……
de l’adhérent désigné ci-dessus,
- autorise les responsables à prendre toute disposition en cas d’accident qui pourrait survenir à l’enfant et à le transporter dans
un établissement hospitalier.
Autorise
N’autorise pas cet adhérent à quitter le lieu de pratique sportive par ses propres moyens à la fin du cours ou en
cas d’annulation ou interruption du cours. Voir précisions dans l’Article 7 au dos de ce bulletin d’inscription.
DROIT A L’IMAGE :
L’adhérent (ou son responsable légal) : …………………………………………………………………………………………..
Autorise
N’autorise pas l’ESN à utiliser à titre gratuit les photographies prises pendant les activités ou évènements
mis en place par le club omnisports ou la section sportive pour les publications de l’Entente Sportive de Nanterre
PAIEMENT DE LA COTISATION
LES COTISATIONS VERSEES NE SONT PAS REMBOURSABLES
Montant total réglé à l’ESN……………………..………€
Cette somme comprend :
la part-club : 20,50 € de 0 à 18ans et 25,50 € pour les plus de 18 ans (sauf sections prévues - voir article 9 au dos)
- l’assurance responsabilité civile groupe souscrite par l’ESN soit 0,50 € (voir article 10 au dos)
Nombre
Total
Mode de règlement :
Chèque(s) = …………. € € et/ou Espèces =
………
Total
€
Pass 92
CAF
Autres
L’adhérent ou son représentant légal reconnaît avoir pris connaissance du détail des conditions d’adhésion
indiquées au recto et verso du présent bulletin et s’engage à les respecter.
Fait à Nanterre le :
Signature obligatoire pour l’ensemble de ces dispositions.
Précédée de la mention « lu et approuvé »
€