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[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ACADEMIE DE PARIS
Année 2013-2014
MEMOIRE
pour lʼobtention du DES
dʼAnesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
Présenté et soutenu le 4 Septembre 2014
par
Mourad BENSALAH
Né le 23/03/1984
«Analyse des facteurs associés à la survenue de saignements
post-opératoires dans la chirurgie de la hernie inguinale chez le
nourrisson»
Travail effectué sous la direction du Professeur DAHMANI S.
Professeur Souhayl DAHMANI
Chef de Service
HOPITAL ROBERT DEBRE
Service Anesthésie-Réanimation
48, Bd Sérurier – 75935 PARIS CEDEX 19
Secrétariat
Tél. : 01 40 03 22 68
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
I- INTRODUCTION .............................................................................................................. 7
1. Rappels sur la physiologie de l’hémostase ........................................................................ 7
a. Définition ............................................................................................. 7
b. L’hémostase primaire .......................................................................... 8
c. L’hémostase secondaire ....................................................................... 9
2. Exploration de l’hémostase .............................................................................................. 10
a. Temps de thrombine .......................................................................... 10
b. Temps de prothrombine .................................................................... 10
c. Temps de céphaline activée ............................................................... 10
d. Temps de céphaline Kaolin ............................................................... 10
e. Dosages de facteurs ........................................................................... 10
3. Particularités chez l’enfant ............................................................................................... 12
4. Problématique .................................................................................................................. 12
5. Objectifs de l’étude .......................................................................................................... 12
II- MATERIELS ET METHODES ..................................................................................... 13
1. Population étudiée ............................................................................................................ 13
a. Critères d’inclusion ................................................................ 13
b. Critères d’exclusion ............................................................... 13
2. Méthodes .......................................................................................................................... 13
a. Conception de l’étude ............................................................ 13
b. Données recueillies ................................................................ 13
c. Analyse statistique ................................................................. 14
d. Gestion des données manquantes........................................... 14
e. Conformité CONSORT .......................................................... 15
2 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). III- RESULTATS................................................................................................................. 16
1. Analyse descriptive .......................................................................................................... 16
a. Données démographiques ...................................................... 16
b. Examens biologiques ............................................................. 16
c. Données anesthésiques et chirurgicales ................................. 16
2. Analyse statistique ........................................................................................................... 17
a. Variables continues................................................................ 17
b. Variables catégorielles .......................................................... 17
c. Valeurs seuils des variables associées à un saignement
post-opératoire ........................................................................... 18
i. Fibrinogène ..................................................................... 18
ii. Facteur X ........................................................................ 19
IV- DISCUSSION ............................................................................................................... 20
V- CONCLUSION............................................................................................................... 25
VI- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................... 26
ANNEXES
3 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). LISTE DES ABREVIATIONS
FT: facteur tissulaire
TFPI: inhibiteur de la voie du facteur tissulaire
TP: taux de prothrombine
TCA: temps de céphaline activée
TCK: temps de céphaline Kaolin
TQ: temps de quick
ALR: anesthésie loco-régionale
NFS: numération formule sanguine
PNN: polynucléaires neutrophiles
Hb : hémoglobine
Na: sodium
K: potassium
ASA : American society of anesthesiologists
Gr: grammes
Min: minutes
Sem: semaines
SA: semaines d’aménorrhée
AINS: anti inflammatoires non stéroidiens
ROC: receiving operating characteristics
Se: sensibilté
Sp: spécificité
IC 95%: intervalle de confiance à 95%
4 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). RESUME
Introduction
La préparation de la chirurgie du nourrisson comporte un bilan d’hémostase complet. Son
interprétation est très délicate et pose au quotidien de réelles difficultés aux praticiens. En
effet la maturation de la cascade de la coagulation et l’équilibre entre facteurs pro-coagulants
(explorés en routine) et anti-coagulants (non explorés en routine) aboutissent faussement à
des interprétations d’anomalie de la coagulation. L’objectif de cette étude était d’analyser les
facteurs potentiellement associés à la survenue de saignement post-opératoire dans les suites
d’une chirurgie de hernie inguinale chez le nourrisson.
Matériels et méthodes
Nous avons mené une étude de cohorte, rétrospective, observationnelle et monocentrique en
analysant les cas des nourrissons de moins de six mois, sans anomalie constitutionnelle de
l’hémostase, opérés d’une hernie inguinale entre Janvier 2011 et Juillet 2012 au sein de
l’hôpital Robert DEBRE (Paris, 75). Les données recueillies étaient : l’âge, l’âge corrigé, le
terme, le poids de naissance, le poids le jour de la chirurgie, le sexe, la classification ASA,
les données du bilan biologique préopératoire (TP, TCA, TCK, fibrinogène, facteurs de
coagulation, NFS, plaquettes), les données chirurgico-anesthésiques (temps de chirurgie,
analgésie post-opératoire, contexte d’urgence) et la présence d’un saignement post-opératoire
dans les premières 24 heures suivant la chirurgie. Les variables continues dont l’effectif était
supérieur à 30 ont été décrites en utilisant la moyenne et l’écart type et ont été comparées
avec des tests paramétriques (ANOVA, test t de Student), les variables continues dont
l’effectif était inférieur à 30 ont été décrites en utilisant la médiane et valeurs minimales et
maximales et ont été comparées avec des tests non-paramétriques (test de Mann-Whitney).
Les variables catégorielles ont été décrites en nombre (pourcentage) et ont été comparées par
un test du Chi-deux (χ2) ou un test exact de Fischer. Les valeurs seuils des variables
associées à un saignement postopératoire ont été déterminées par une courbe ROC avec
analyse de la gray zone.
Résultats
Cette étude a inclus 122 patients. L’âge moyen était de 8 ± 3 semaines et l’âge corrigé de 43
± 5 semaines. Au total, 24 patients ont présenté des complications hémorragiques. L’analyse
des facteurs associés à la survenue de ces évènements retrouvait que le taux de fibrinogène
dans le groupe présentant un saignement (2,55 g/l [1,72-4,16]) était significativement plus
bas que dans le groupe ne présentant pas de saignement (3,01 [1,72-6,99], p= 0,03). De
même le taux de facteur X était significativement plus bas dans le groupe présentant un
saignement (63,5 [50-109] vs 74 [43-118], p= 0,01). Aucune autre différence n’était
observée. L’aire sous la courbe ROC pour le risque de saignement était de 0,66 [IC
95%: 0,54-0,79] pour le fibrinogène et de 0,61 [IC 95% : 0,6-0,83] pour le facteur X. Les
seuils de fibrinogène définissant un risque de saignement > 90% et un risque de non
saignement >90% étaient respectivement < 2,3 g/l et > 3,4 g/l. Les seuils de valeur du
facteur X définissant un risque de saignement > 90% et un risque de non saignement > 90%
étaient respectivement < 57% et > 74%.
5 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). DISCUSSION
Dans notre série, deux facteurs sont statistiquement associés à la survenue de saignement
post-opératoire : le fibrinogène et le facteur X. Bien qu’une étude de plus grande puissance
soit nécessaire avant de conclure formellement, cette étude est assez intéressante puisqu’elle
est, à notre connaissance, la première qui observe une association entre le taux de
fibrinogène et la survenue d’évènements hémorragiques péri-opératoires dans cette
population. Pour les deux facteurs retrouvés dans notre étude, les normes reconnues comme
« normales » sont plus basses (>0,5 g/l pour le fibrinogène et >20% pour le facteur X). En
effet, les résultats de notre étude montraient des taux relativement plus élevés pour éviter les
complications hémorragiques. Elle pose donc la valeur à prendre en considération en cas de
chirurgie de hernie inguinale chez le nourrisson.
Mots clefs : chirurgie du nourrisson, hernie inguinale, hémorragie, coagulation
6 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). I- INTRODUCTION
1. Rappels sur la physiologie de l’hémostase
a. Définition
L'hémostase est l'ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir la fluidité sanguine à
l'intérieur des vaisseaux (arrêter les hémorragies et empêcher les thromboses). On distingue
classiquement trois temps :
w l'hémostase primaire ferme la brèche vasculaire par un "thrombus blanc" (clou
plaquettaire),
w la coagulation consolide ce premier thrombus en formant un réseau de fibrine
emprisonnant des globules rouges (thrombus rouge),
w la fibrinolyse, permet la destruction des caillots, ou la limitation de leur extension. Ces
trois temps sont initiés simultanément dès qu'est enclenché le processus d'hémostase (1).
b. Hémostase primaire
L’hémostase primaire comporte deux temps principaux : la phase vasculaire et la phase
plaquettaire:
Ø
La phase vasculaire: dès qu’il y a une brèche vasculaire, la première réaction de
l'organisme est une vasoconstriction localisée qui peut soit arrêter les hémorragies soit au
moins réduire le flux sanguin.
Ø
La phase plaquettaire: les plaquettes, dès leur sortie du vaisseau, adhèrent à la structure
sous endothéliale mise à nu par la brèche vasculaire. L'adhésion se produit en grande
partie par la GP Ib qui se colle au sous endothélium grâce au facteur de Willebrand qui
sert de ciment (2). Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi.
Les plaquettes adhérentes s'activent et recrutent d'autres plaquettes circulantes.
L’adhésion provoque l’activation des plaquettes. De discoïdes, elle deviennent
sphériques, émettent des pseudopodes et concentrent les granules en leur sein.
L’activation des plaquettes se traduit également par la libération du contenu des granules
denses et des granules α dont l’adenosyne di-phosphate, inducteur de l’agrégation
plaquettaire et synthèse de thromboxane puissant agrégant plaquettaire et surtout
exposition de récepteurs membranaires Glyco-proteines (GP) IIbIIIa (3). Les GP IIbIIIa
de surface, lors de l'activation plaquettaire subissent une modification conformationnelle
qui leur permet de fixer le fibrinogène en présence de calcium. L’agrégation plaquettaire
7 se fait ainsi grâce au fibrinogène qui établit des ponts entre les plaquettes, créant un
premier thrombus: le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Cette agrégation est réversible.
La coagulation la rendra irréversible par transformation du fibrinogène en fibrine
insoluble.
c. Hémostase secondaire
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La coagulation est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la formation de
fibrine. L'enzyme centrale permettant de transformer le fibrinogène en fibrine est la
thrombine. Le processus de formation de la thrombine est complexe avec une série
d'activations enzymatiques qui surviennent à la surface des phospholipides membranaires
des plaquettes, cellules endothéliales ou monocytes.
La cascade de coagulation est constituée de deux voies qui mènent à la formation de fibrine
(Annexe 1). Ces deux voies sont la voie extrinsèque (dépendante du facteur tissulaire) et la
voie intrinsèque. On croyait auparavant que ces deux voies étaient d'importance égale dans la
cascade de coagulation. On sait à présent que la voie la plus importante dans l'initiation de la
coagulation est la voie extrinsèque. Les deux voies sont des séries de réactions dans
lesquelles un zymogène de sérine protéase et son cofacteur glycoprotéique sont activés pour
ensuite catalyser la prochaine réaction. Les facteurs de coagulation sont normalement
identifiés par des chiffres romains, avec un « a » minuscule pour indiquer la forme active
(Annexe 2).
Les facteurs de coagulation sont généralement des sérines protéases (enzymes). Il y a
quelques exceptions. Par exemple, le facteur VIII et le facteur V sont des glycoprotéines, et
le facteur XIII est une transglutaminase. Les sérines protéases fonctionnent en clivant
d'autres protéines à des résidus spécifiques de sérine. Les facteurs de coagulation circulent
sous formes de zymogènes inactifs. La cascade de coagulation est classiquement divisée en
trois voies : la voie extrinsèque et la voie intrinsèque activent toutes les deux la voie
commune finale du facteur X, de la thrombine et de la fibrine.
Ø Voie extrinsèque
Le rôle principal de la voie extrinsèque est de générer très rapidement une grande quantité de
thrombine. Le facteur VIIa circule dans des quantités plus importantes que tout autre facteur
de coagulation activé.
L'intégrité de la paroi des vaisseaux sanguins compromise, le facteur VII quitte la
•
8 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). circulation et entre en contact avec le facteur tissulaire exprimé par les fibroblastes du
stroma et par les leucocytes. Il y a formation du complexe activé TF-FVIIa.
Le TF-FVIIa catalyse deux réactions importantes que sont l’activation du facteur IX et du
•
facteur X (4).
•
Le facteur VII est lui-même activé par la thrombine, par le facteur XIa, XII et Xa.
•
L'activation du facteur X par le complexe TF-FVIIa est inhibée par l'inhibiteur de la voie
du facteur tissulaire (TFPI).
Le facteur Xa et son cofacteur Va forment le complexe prothrombinase, qui active la
•
prothrombine en thrombine (5).
La thrombine active alors d'autres facteurs de la cascade, dont le facteur V le facteur VIII
•
et le facteur XI.
Le facteur VIIIa est le cofacteur du facteur IXa, et leur complexe (appelé tenase) active le
•
facteur X, puis le cycle recommence.
Ø Voie intrinsèque
L'initiation de cette voie se fait par contact du sang avec les structures sous-endothéliales.
Cette étape, appelée phase contact, fait intervenir le kininogène de haut poids moléculaire
(KHPM), la prékallicréine et le facteur XII. Ce dernier activé, va lui-même activer le facteur
IX en présence d'ions Ca++. En présence du XIa, le facteur IX est à son tour activé en IXa. Il
se forme alors un premier complexe à la surface de la membrane plaquettaire capable
d'activer le X en Xa. Ce complexe fait intervenir le IXa, le Ca++, le facteur III plaquettaire et
le cofacteur VIII activé par les premières traces de thrombine.
Ø Voie commune
La facteur Xa adsorbé à la surface des phospholipides d'origine tissulaire et plaquettaire va,
en présence du facteur Va, constituer la prothrombinase. Le Va provient du V activé par la
thrombine. La prothrombinase est donc un complexe enzymatique faisant intervenir le Xa, le
Va, le Ca++ et des phospholipides. Il existe donc une similitude avec le complexe activateur
du X. La prothrombinase permet la formation de thrombine (IIa) à partir de prothrombine
(II). (Wikipedia)
9 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2. L’exploration de l’hémostase
a. Le Temps de thrombine
Le temps de thrombine est le temps de coagulation d'un plasma citraté lors de l'ajout d'une
quantité connue de thrombine et de calcium. Il s'exprime en secondes ou en pourcentage par
rapport à un plasma normal utilisé comme témoin.
b. Le Taux de prothrombine (TP)
Le taux de prothrombine (TP, PR ou Prothrombin Ratio en anglais) est un examen de
biologie médicale utilisé pour évaluer la coagulation sanguine. Il en explore la voie
extrinsèque
impliquant
les
facteurs
de
coagulation
suivants
(appelés
complexe
prothrombinique): facteur I (fibrinogène), facteur II, facteur V, facteur VII et facteur X. Il
s'agit d'une expression en pourcentage du temps de Quick d'un groupe de patients normaux,
utilisé comme groupe témoin, ce qui permet de minimiser les biais liés aux modes de mesure
des laboratoires.
c. Le Temps de Céphaline Activée (TCA)
Le temps de céphaline activée (TCA, PTT ou APTT en anglais pour (activated) partial
thromboplastin time) est un test semi-global de la coagulation sanguine, fait sur un
prélèvement sanguin. Il s'agit de mesurer le temps de coagulation d'un plasma sanguin
recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire
(silice, kaolin, acide ellagique...). Il explore la voie dite intrinsèque de la coagulation (facteur
VIII, facteur IX, facteur XI, facteur XII), la prékallicréine, le kininogène de haut poids
moléculaire, et dans une moindre mesure le fibrinogène, facteur II, facteur V et facteur X.
d. Le Temps de Céphaline Kaolin (TCK)
Comme le TCA, il s’agit de la mesure d’un temps. Mais suivant l'activateur de la céphaline,
le test sera plus ou moins sensible à telle ou telle anomalie. Ainsi, un activateur comme le
kaolin rend le test sensible aux déficits en facteurs (VIII, IX, XI, XII mais aussi II, V et X...).
Donc, un allongement du temps de céphaline kaolin (TCK) signe un déficit en facteur
10 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). e. Le dosage des facteurs de coagulation
En fonction de l’orientation clinique et de l’orientation donnée par les tests précédemment
effectués, il est possible de réaliser des dosages de facteurs de coagulation. En fonction du
contexte, un dosage quantitatif ou qualitatif sera réalisé.
3. Particularités chez l’enfant
La physiologie de l’hémostase offre de nombreuses spécificités évolutives selon l’âge,
rendant souvent très difficile l’interprétation des différents bilans biologiques. En effet il
existe chez le nouveau né un processus de maturation physiologique de l’hémostase, puisque
les facteurs maternels ne passent pas la barrière placentaire. Ainsi, les concentrations
sanguines néonatales témoignent d’une synthèse de facteurs et d’inhibiteurs de la
coagulation. La résultante de ces particularités, d’autant plus marquées que le nouveau-né est
plus prématuré, consiste en une diminution conjointe de la génération de thrombine et de la
génération de plasmine (6). Outre les déficits liés à une hypovitaminose K, devenue rare
depuis la supplémentation systématique en Vitamine K, certains déficits tels que celui en
facteur IX, sont directement liés à une immaturité hépatique. En conséquence, Andrew et al.
se sont intéressés à la maturation physiologique des facteurs pro- et anti-coagulants (7,8)
apportant ainsi des valeurs normatives pour les taux de facteurs en fonction de l’âge de
l’enfant et d’antécédents éventuels de prématurité (annexes 3, 4). D’autres auteurs ont aussi
étudié ces valeurs selon le terme de naissance et l’âge post-natal (9,10).
Compte tenu de la faible incidence des pathologies cardio-vasculaires, pulmonaires ou
neurologiques chez l’enfant, la problématique principale de la consultation pré-anesthésique
et du bilan pré-opératoire est essentiellement la détection d’une coagulopathie congénitale ou
plus rarement acquise, majorant de fait le risque chirurgical ou anesthésique. Ces analyses
pouvant conditionner une prise en charge anesthésique ou chirurgicale différente (comme la
contre-indication des anesthésies rachidiennes dans le cadre de la cure de la hernie inguinale
du nourrisson). Seulement, contrairement à l’adulte où l’interrogatoire permet souvent de
dépister des anomalies de la coagulation cliniquement significatives, chez l’enfant, l’histoire
clinique courte limite considérablement l’appréciation de la diathèse hémorragique (11).
Ainsi, est-il recommandé au cours de la consultation d’anesthésie pédiatrique de réaliser un
interrogatoire le plus précis possible sur les antécédents personnels et familiaux. Outre les
classiques items du questionnaire de Watron-Williams (12), peu adapté au nourrisson
(Annexe 5), il faut s’enquérir d’autres signes tels qu’un céphalhématome à la naissance, une
11 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). hémorragie à la chute du cordon. A ce titre, le carnet de santé de l’enfant est d’un apport
important, puisque consignant (en théorie) ces événements. D’autre part, chez le nouveau né,
la marche n’étant pas acquise, l’évaluation clinique est d’autant plus compliquée
(hématomes, hamartomes…) (11).
Ainsi, le bilan pré-opératoire avec bilan de coagulation, systématique avant l’âge de la
marche revêt toute son importance. L’anesthésiste attend de ce bilan des informations sur
une éventuelle augmentation du risque de saignement peropératoire d’origine chirurgicale et
de complications secondaires aux techniques qu’il va lui même mettre en œuvre (anesthésie
locorégionale, cathéter central).
4. La Problématique
La variabilité interindividuelle majeure durant les premiers mois de vie, ainsi que la
complexité d’analyse de résultats pathologiques nous a conduit à nous interroger sur la
pertinence clinique de telles anomalies. Leur analyse est quasi exclusivement le fait des
biologistes auprès de qui nous nous tournons pour savoir si oui ou non la chirurgie est
possible et si oui ou non une anesthésie locorégionale est possible. Nous avons donc cherché
à savoir s’il existait des facteurs (cliniques et biologiques) susceptibles d’être associés à un
risque accru de saignement post-opératoire, indépendamment des normes existantes en
fonction de l’âge.
5. L’objectif de l’étude
L’objectif principal de l’étude était donc d’identifier chez l’enfant de moins de 6 mois ne
présentant pas d’anomalie congénitale de l’hémostase des facteurs prédictifs de la survenue
d’un saignement post-opératoire anormal.
12 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). II-
MATERIEL ET METHODES
1. La population de l’étude
a. Les critères d’inclusion
Compte tenu du caractère rétrospectif de l’étude, aucun accord du comité d’éthique n’était
nécessaire. Ainsi, tous les enfants âgés de moins de 6 mois opérés d’une chirurgie de hernie
inguinale entre janvier 2011 et juillet 2012 et dont le bilan d’hémostase ne révélait pas
d’anomalie constitutionnelle de l’hémostase, ont été inclus dans l’étude. Le médecin
biologiste avait écarté une éventuelle anomalie constitutionnelle ainsi que les pathologies
plaquettaires (thrombopathies principalement).
b. Les critères d’exclusion
Le seul critère d’exclusion était la présence d’une anomalie constitutionnelle de l’hémostase
ou d’une thrombopathie. Ces anomalies ayant été préalablement infirmées par un médecin
biologiste expert dans ce domaine.
2. Méthodes
a. La conception de l’étude
Nous avons conduit une étude de cohorte, monocentrique, rétrospective, observationnelle, au
sein du service d’Anesthésie de l’hôpital Robert Debré.
b. Données recueillies
Après identification des patients concernés par le Département d’Information Médicale à
l’aide d’une requête associant « âge < 6 mois » et « chirurgie de hernie inguinale », nous
avons extrait les dossiers des patients inclus dans l’étude des archives hospitalières et colligé
l’ensemble des données sous forme de tableau à l’aide du logiciel Excel pour MacOS-X
(Excel for Mac, version 14.0.0, Microsoft Corporation®, Redmond, USA).
Pour chaque patient, nous avons recueilli les données démographiques (âge, terme, âge
corrigé, poids de naissance, poids le jour de l’intervention, classification de l’American
Society of anesthesiologist et sexe), les résultats biologiques de la numération formule
sanguine (hémoglobine, leucocytes, polynucléaires neutrophiles) et de la numération
plaquettaire, les résultats biologiques du bilan d’hémostase (temps de prothrombine (TP),
temps de céphaline activée (TCA), temps de céphaline kaolin (TCK) et le dosage des
facteurs de coagulation II, V, VIII, IX, X, XI, et XII si le TCA était considéré comme
13 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). allongé), les résultats biologiques du ionogramme sanguin (sodium (Na), potassium (K),
urée, créatinine et protides), des données anesthésiques (analgésie post-opératoire) et des
données chirurgicales (durée de la chirurgie, contexte d’urgence et présence d’un saignement
post-opératoire anormal définit par une reprise chirurgicale < 24 heures pour saignement ou
nécessité de changer deux fois un pansement taché de sang en salle de surveillance postinterventionnelle durant la première heure de surveillance).
L’ensemble des résultats biologiques a été colligé sur la base de données hospitalière via le
logiciel Stare (Stare Cristal-Net, V04.18.03.01, Copyright © C.H.R.I des Alpes, C.H.U de
Grenoble) après avoir été validés par un médecin biologiste sénior.
3. Analyse statistique
Les variables continues dont l’effectif était supérieur à 30 ont été décrites en utilisant la
moyenne et l’écart type et ont été comparées avec des tests paramétriques (ANOVA, test t de
Student), les variables continues dont l’effectif était inférieur à 30 ont été décrites en utilisant
la médiane et valeurs minimales et maximales et ont été comparées avec des tests nonparamétriques (test de Mann-Whitney). Les variables catégorielles ont été décrites en
nombre (pourcentage) et ont été comparées par un test du Chi-deux (χ2) ou un test exact de
Fischer. Les valeurs seuils des variables associées à un saignement postopératoire ont été
déterminées par une courbe ROC avec analyse de la gray zone. Tous les tests statistiques ont
été réalisés à l’aide du logiciel SPSS (IBM Corp.Released 2011. IBM SPSS Statistics for
Windows, Version 20.0. Armonk, NY : IBM Corp)
4. Gestion des données manquantes
En fonction des premiers résultats obtenus lors de la réalisation du bilan pré-opératoire (TP,
TCA), les explorations complémentaires n’étaient pas forcément réalisées (TCK, dosages de
facteurs de coagulation). Ainsi, dans ces cas précis, nous avons choisi d’ignorer les données
manquantes et celles ci n’ont pas été remplacées par des valeurs moyennes. D’autre part,
concernant certains dosages de facteurs, le très faible nombre de résultats (< 10 %) nous a
conduit à ne pas inclure ces dosages dans l’analyse univariée. Enfin, lorsqu’une variable
comptait moins de cinq pour cent de l’effectif, nous n’avons pas inclus cette variable dans
l’analyse, la valeur statistique étant médiocre. (annexe 6)
14 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 5. La conformité CONSORT
Cette étude est conforme aux recommandations du groupe CONSORT (13) dans la mesure
où sont détaillés le type d’étude réalisée ; la méthodologie, précisant les critères d’inclusion
de la population de l’étude, les variables recueillies et les éventuelles interventions réalisées
dans chaque groupe ; l’hypothèse testée et l’objectif de l’étude. S’agissant d’une étude
observationnelle sans intervention, il n’a pas été déterminé au préalable de critère de
jugement principal unique. La présentation des résultats, mentionne le nombre de sujets
inclus dans l’étude et analysés dans chaque groupe. Les résultats bruts sont présentés de
manière claire et honnête et comportent une mesure précise de l’effet. Enfin la conclusion se
présente sous la forme d’une interprétation claire des résultats.
15 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). III-
RESULTATS
1. Statistiques descriptives
a. Les données démographiques
Entre janvier 2011 et juillet 2012, 122 nourrissons ont été inclus sur les 18 mois de période
d’étude. Concernant la population étudiée, l’âge moyen des nourrissons était de 8 ± 3
semaines. L’âge corrigé était de 43,1 ± 4,7 sem. Le terme de naissance était de 35,1 ± 4,5
semaines d’aménorrhée (SA). Sur les 122 sujets étudiés, 19 étaient issus d’une grossesse
gémellaire (15,6%). Dans notre population, il y avait 88 (71,1%) de nourrissons de sexe
masculin et 34 (28,9%) de sexe féminin. Le poids moyen de naissance était de 2281 ± 935
grammes alors que le poids moyen le jour de la chirurgie était de 3939 ± 1261 grammes.
Concernant la classification ASA, 70/122 (57,4%) étaient ASA 1, 43/122 (35,2%) étaient
ASA 2 et 9/122 (7,4%) d’entre eux étaient ASA 3, aucun n’était ASA 4. (annexe 7)
b. Les examens biologiques
Les résultats concernant les différents paramètres biologiques mesurés étaient les
suivants: les leucocytes étaient en moyenne à 9966 ± 2940 /mm3. Les polynucléaires
neutrophiles étaient en moyenne à 2085 ± 1384 /mm3. L’hémoglobine était en moyenne à
10,6 ± 1,5 g/dl alors que les plaquettes étaient en moyenne à 443240 ± 125287 /mm3. Le TP
moyen mesuré était de 96,4 ± 14,8%. Le TCA était en moyenne à 1,2 ± 0,2 x témoin alors
que le TCK était en moyenne à 1,04 ± 0,14 x témoin. Le fibrinogène était mesuré en
moyenne à 3,05 ± 0,85 g/l témoin. Le facteur II était mesuré en moyenne à 61,1 ± 12,7%, le
facteur V était en moyenne à 112,3 ± 28,9%. La valeur médiane du facteur VII était de 88%
(63-107), celle du facteur VIII était de 88% (52-172), celle du facteur IX de 44,5% (25-89).
La valeur moyenne du facteur X était de 72,6 ± 15,3%. La médiane pour le facteur XI était
de 50% (34-94) et celle pour le facteur XII était de 41% (8-70). (Annexe 9)
c. Les données anesthésiques et chirurgicales
La durée moyenne de la chirurgie était de 26,3 ± 9,5 minutes. Parmi les nourrissons
opérés, 45/122 (36,9%) l’ont été dans un contexte d’urgence. 45/122 (36,9%) ont bénéficié
d’une rachi-anesthésie et 17 (13,9%) ont bénéficié d’un bloc (anesthésie loco-régionale) en
plus de l’anesthésie principale (anesthésie générale ou rachi-anesthésie). Concernant
16 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). l’analgésie post-opératoire, 90/122 (73,8%) ont reçu du paracétamol, 16/122 (13,1%) ont
reçu de la nalbuphine et 2/122 (1,6 %) ont reçu des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS). Enfin, sur les 122 patients opérés, 24 (19,7 %) ont présenté un saignement postopératoire. (annexe 8)
2. Analyse statistique
En analyse univariée, nous avons comparé le groupe saignement (S+) versus (vs) groupe non
saignement (S-) pour les différentes variables étudiées, continues puis catégorielles.
a. Variables continues
L’âge médian dans le groupe S+ était de 9 [2-13] semaines et de 8 [1,5-14] semaines dans le
groupe S-, p= 0,59. L’âge corrigé médian dans le groupe S+ était de 41,5 [36-54] semaines et
de 43 [32-55] semaines dans le groupe S-, p= 0,21. Le terme médian était de 35 [25-41]
semaines dans le groupe S+ et de 37 [25-41] semaines dans groupe S-, p= 0,35. Le poids de
naissance médian était de 2415 [800-3455] grammes dans le groupe S+ et de 2500 [6504425] grammes dans le groupe S-, p= 0,29. La valeur médiane de l’hémoglobine lors du
bilan préopératoire était 10,5 [7,3-17] g/dl dans le groupe S+ et 10,6 [8,3-14,2] g/dl dans le
groupe S-, p= 0,73. La valeur médiane des plaquettes était de 416000 [185000756000] /mm3 dans le groupe S+ et 459000 [230000-717000] /mm3 dans le groupe S-,
p= 0,27. La valeur médiane du TP dans le groupe S+ était de 92 [64-115] % dans le groupe
S+ et 96 [60-142] % dans le groupe S-, p=0,06. La valeur médiane du TCA dans le groupe
S+ était de 1,29 [0,85-1,45] x témoin et de 1,18 [0,76-1,88] x témoin dans le groupe S-,
p= 0,61. Dans le groupe S+, la valeur médiane du TCK était de 1,03 [0,79-1,32] x témoin et
de 1,03 [0,71-1,53] x témoin dans le groupe S-, p= 0,73. La valeur médiane du fibrinogène
était de 2,55 [1,72-4,16] g/l dans le groupe S+ et de 3,01 [1,57-6,99] g/l dans le groupe S-,
p= 0,03. Dans le groupe S+, la valeur médiane du facteur II était de 55,5 [37-88] % vs 62
[34-91] % dans le groupe S-, p= 0,32. La valeur médiane du facteur V était de 104 [61-161]
% dans le groupe S+ et de 107 [55-261] % dans le groupe S-, p=0,39. Enfin, la valeur
médiane du facteur X dans le groupe S+ était de 63,5 [50-109] % et de 74 [43-118] % dans le
groupe S-, p= 0,01. (annexe 10)
17 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). b. Variables catégorielles
La proportion de patients de sexe masculin dans le groupe S+ était de 75% et 71,4% dans le
groupe S-, p= 0,47. Dans le groupe S+, la proportion de nourrissons issus d’une grossesse
gémellaire était de 12,5% et de 16,3% dans le groupe S-, p= 0,46. La proportion de
nourrissons opérés en contexte d’urgence était de 37,5% dans le groupe S+ vs 36,7% dans le
groupe S-, p= 0,56. Dans le groupe S+, la proportion des nourrissons ayant bénéficié d’une
rachi-anesthésie était de 54,2% et était de 57,1% dans le groupe S-, p= 0,48. Dans le groupe
S+, la proportion de nourrissons ayant reçu du paracétamol était de 62,5% contre 76,5% dans
le groupe S-, p= 0,13. Dans le groupe S+, la proportion des patients ayant reçu de la
nalbuphine était de 16,7% et de 12,2% dans le groupe S-, p= 0,39. Dans le groupe S+, la
proportion des nourrissons ayant bénéficié d’une ALR périphérique était de 12,5% et de
14,3% dans le groupe S-, p= 0,59. Enfin, seuls 2 nourrissons ayant reçu des AINS, nous
avons choisi de ne pas les inclure dans l’analyse. (annexe 11)
c. Valeurs seuils des variables associées à un saignement postopératoire
i. Fibrinogène
En analyse par courbe ROC (Receiving Operator Characteristics), l’aire sous la courbe pour
le fibrinogène était de 0,66 [IC 95% : 0,54-0,79]. Les seuils définissant un risque de
saignement > 90% et un risque de non saignement >90% étaient respectivement < 2,3 g/l et
> 3,4 g/l. (Annexe 12)
Courbe ROC pour la relation entre les valeurs de fibrinogène
et la survenue de saignement post-opératoire
18 ii. Facteur X
En analyse par courbe ROC, l’aire sous la courbe pour le facteur X était de 0,61
[IC 95% : 0,6-0,83]. Les seuils définissant un risque de saignement > 90% et un risque de
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). non saignement > 90% étaient respectivement < 57% et > 74%. (Annexe 12)
Courbe ROC pour la relation entre les valeurs de facteur X
et la survenue de saignement post-opératoire
19 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). IV-
DISCUSSION
Dans notre étude, nous avons observé que chez le nourrisson de moins de 6 mois
opéré d’une chirurgie de hernie inguinale, un taux de fibrinogène < 2,3 g/l et un taux
de facteur X < 57 % étaient associés à la survenue d’un saignement post-opératoire
dans les 24 heures suivant la chirurgie. Aucune des autres variables étudiées n’était
retrouvée comme facteur influençant la survenue de complications hémorragiques
post-opératoires.
Ces résultats suggèrent donc pour la première fois qu’il existe des paramètres
biologiques dont la mesure est standardisée et qui pourraient permettre de prédire un
risque accru de saignement post-opératoire, au sein d’une population dont l’évaluation
clinique de ce risque est rendue difficile par la faible exposition antérieure liée au
jeune âge. En effet, les précédentes études réalisées sur cette population s’étaient
souvent attachées, à juste titre, à identifier les bornes de normalité pour les dosages
des différents paramètres biologiques de la coagulation. Puisque le nourrisson ne peut
être considéré comme un « mini-adulte », il était d’abord nécessaire de comprendre le
déroulement et la chronologie de la maturation des facteurs de la coagulation chez le
nouveau-né, le nourrisson et l’enfant puis jusqu’à l’âge adulte. Depuis les années
1990, Andrew M. et al. se sont intéressés à cette spécificité qu’est la maturation de la
coagulation chez le nouveau-né et ont permis d’identifier les normes des principales
valeurs des facteurs de coagulation en fonction de l’âge, chez le nourrisson né à terme
comme chez le nourrisson né prématuré (3,4,14). Désormais, la physiologie de la
maturation de l’hémostase chez le nourrisson est un phénomène bien compris, et il a
même été possible d’explorer ce phénomène jusque dans la période pré-natale (15).
Cependant, compte tenu des multiples facteurs à prendre en compte dans
l’interprétation des résultats biologiques de l’hémostase des nourrissons (âge,
antécédents de prématurité ect…), l’appréciation in fine du risque hémorragique reste
aujourd’hui encore très difficile et complexe. Les résultats de notre étude suggèrent
qu’un dosage du fibrinogène et du facteur X pourrait permettre de préciser ce risque.
Par ailleurs, en dépit des nombreuses différences entre ces deux populations, ces
résultats sont en accord avec les données existantes chez l’adulte et notamment celles
rapportées par Peyvandi et al qui observaient une forte association entre les taux de
fibrinogène et de facteur X et la survenue d’un saignement (16). En effet, dans leur
série, des valeurs indétectables de fibrinogène et un taux de facteur X < 25% étaient
20 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). associés de manière statistiquement significative à une augmentation du risque
hémorragique. Les résultats observés concernant le facteur X étaient en concordance
avec les nôtres. La différence importante observée concernant les valeurs seuils de
fibrinogène s’expliquait probablement par le caractère mineur du saignement observé
dans notre étude, directement lié à la définition que nous avons choisi pour le définir.
Cette concordance des résultats entre le nourrisson et l’adulte, n’est pourtant pas si
surprenante compte tenu du rôle central dans le processus de coagulation que tiennent
à la fois de facteur X, puisque situé au carrefour de la voie intrinsèque et de la voie
extrinsèque, et le fibrinogène dont la transformation en fibrine, permettant
l’agrégation plaquettaire, est l’étape finale de la coagulation. En revanche, il nous a
paru plus surprenant qu’un déficit isolé en facteur X puisse avoir un retentissement
sur la survenue d’un saignement sans pour autant affecter le TCA et le TP. Les
hypothèses possibles pour expliquer ce résultat sont que le facteur X étant au
carrefour des 2 voies, un déficit quantitatif pourrait être assez faible pour ne pas
altérer suffisamment les temps d’exploration de chacune des voies, mais que du fait
de la position centrale de ce facteur, ce faible déficit quantitatif puisse néanmoins
avoir un retentissement qualitatif fonctionnel cliniquement détectable. Une autre
hypothèse, que nous n’avons pas pu vérifier pour cause de données manquantes, est
que le déficit en facteur X soit compensé dans chacune des voies par la surexpression
d’un autre facteur situé en amont dans la cascade de réactions permettant que le TCA
ou le TP résultant ne soit pas affecté. Enfin, il est possible aussi que ce déficit affecte
bien in vivo les voies de la coagulation, mais que les temps d’exploration in vitro ne
soient pas affectés uniquement à cause des conditions expérimentales de réalisation de
ces tests (température contrôlée, saturation éventuelle en calcium, etc…).
Sur le plan physiopathologique et sur le plan de la biologie moléculaire, nos résultats
semblaient cohérents lorsque l’on sait l’importance du facteur X en tant qu’acteur du
« complexe prothrombinase ». Hoffman M et al. rappellent le rôle prépondérant de ce
complexe dans la transformation de la prothrombine en thrombine, nécessaire pour la
formation du caillot de fibrine (17). Par ailleurs, au delà du dosage quantitatif de
fibrinogène, Andrew M et al. insistent sur la dysfonction qualitative du fibrinogène
dans les premiers mois de vie (18), ce qui explique probablement qu’associé à un
déficit quantitatif comme c’était le cas dans notre étude, les conséquences sur le
saignement sont immédiates. Cette dysfonction qualitative a été en partie expliquée
par des études biochimiques qui ont observé que le fibrinogène « néonatal » avait une
21 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). charge électrique différente et un degré de phosphorylation plus important que celui
de l’adulte, le rendant de ce fait moins fonctionnel (19). Plus récemment, des études
étudiant le thromboélastogramme (TEG® ; Hemoscope Corp., Niles, IL, USA) ont
confirmé cette différence fonctionnelle entre le fibrinogène « immature » et le
fibrinogène adulte (20).
Bien qu’il s’agisse d’une petite série de patients, sa validité scientifique s’assoit à la
fois sur une pertinence physiologique forte et sur une méthodologie que nous avons
souhaitée la plus adaptée possible à la problématique posée. Ainsi, le caractère
rétrospectif de cette étude permettait d’observer les suites opératoires dans leurs
conditions réelles et d’éviter tout biais d’évaluation lié à l’inclusion dans une étude.
Le choix d’une population de patients ayant bénéficié d’une chirurgie considérée
comme à faible risque hémorragique avait pour but de s’affranchir au maximum de
l’impact de la chirurgie elle-même sur le saignement post-opératoire. Par ailleurs, les
critères de jugement pour définir la survenue d’un saignement post-opératoire
permettaient effectivement, malgré une certaine subjectivité, de détecter un
saignement anormal et qui traduisait une réalité clinique pertinente (à savoir détecter
un saignement conduisant à une modification de la prise en charge). Enfin, la plupart
des variables incluses dans l’analyse étaient des variables précisément mesurables ou
au moins dont le recueil s’affranchissait d’une évaluation subjective.
Ainsi, si cette étude présente des forces indiscutables, elle présente néanmoins aussi
des limites qu’il est nécessaire de prendre en compte pour l’interprétation des
résultats. D’abord, le choix de cette étude rétrospective nous exposait de fait à un
biais lié à l’absence de démarche hypothético-déductive, puisque nous ne pouvions
pas vérifier une hypothèse émise en amont. Ensuite, tributaires des bilans préopératoires déjà effectués et des pratiques de service, il n’a pas été possible d’étudier
toutes les variables légitimement « suspectables » dans la survenue d’un saignement
anormal. Par exemple, s’agissant d’une chirurgie relativement courte, la température
des patients n’a pas été monitorée en continue et cette variable n’a pas pu être incluse
dans l’analyse. Or certains auteurs ont montré qu’une hypothermie, même modérée,
est susceptible d’altérer l’activité enzymatique dans la coagulation et la fonction
plaquettaire (21). De même, le calcium ionisé est un élément indispensable à la
coagulation. Pourtant, n’étant pas dosé en routine en pré-opératoire, il n’a pas été
possible de se départir de manière certaine de l’impact d’éventuelles anomalies de la
calcémie ionisée sur la survenue d’un saignement post-opératoire. D’autre part, il
22 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). s’agit d’une étude incluant un faible effectif de patients, pour lesquels la présence de
données manquantes a rendu non pertinente la réalisation de certaines analyses
pourtant souhaitées au départ (notamment pour certains facteurs de coagulation) et qui
n’ont de ce fait pas été réalisées. Par ailleurs, notre étude identifie 2 facteurs associés
à un saignement chirurgical post-opératoire anormal dans le cadre d’une chirurgie
pourtant considérée comme à faible risque hémorragique, l’extrapolation de ces
résultats au contexte d’une chirurgie à risque hémorragique plus important semble
envisageable, mais nécessite d’être vérifiée au cours d’études ultérieures. De même,
l’impact réel, en terme de modification de la prise en charge des patients, de la mise
en évidence de facteurs associés à une majoration du risque hémorragique reste
inexploré, tout comme l’éventuel bénéfice des modifications induites. Les résultats
observés dans notre étude demeurent toutefois intéressants mais nécessitent d’être
confirmés par des études de plus grande puissance, dans le cadre d’un travail
prospectif comportant un grand nombre de patients.
23 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). V-
CONCLUSION
Les bilans de coagulation effectués dans le cadre du bilan pré-opératoire chez le
nourrisson de moins de 6 mois posent de réelles difficultés aux praticiens en
anesthésie du fait de la complexité de leur analyse. En effet, un défaut de maturation
physiologique dans la cascade de la coagulation durant les premières semaines de vie
contribue à rendre leur interprétation difficile. Notre étude nous a donc permis
d’identifier deux facteurs, le fibrinogène et le facteur X , associés à la survenue d’un
saignement post-opératoire lorsque leurs valeurs sont respectivement inférieures à
2,3 g/l et 57%. Ces résultats sont indépendants des valeurs décrites jusqu’alors et
reconnues comme normes chez le nourrisson en fonction de l’âge. Enfin, nos valeurs
seuils définissant un risque de saignement > 90% sont plus basses que celles fixant les
« normes basses » pour le fibrinogène et le facteur X dans la population étudiée. On
peut alors se poser la question des valeurs à prendre en considération en cas de
chirurgie de hernie inguinale chez le nourrisson de moins de 6 mois. Bien qu’il ne
soit pas envisageable pour des raisons de coût, ni souhaitable pour des raisons de
pertinence, d’effectuer ces dosages de manière systématique en pré-opératoire, ils
pourraient cependant être discutés dans le cadre de chirurgies présentant un risque
hémorragique important ou bien, lorsque le terrain médical du nourrisson concerné
ferait craindre une mauvaise tolérance particulière face à l’hémorragie. Toutefois, les
limites de cette étude ne nous permettent pas de conclure formellement mais plutôt
d’ouvrir la voie à de nouvelles recherches dans le cadre de plus larges études,
éventuellement prospectives, qui permettront peut-être de réadapter la stratégie
d’évaluation et la gestion du risque hémorragique péri-opératoire chez le nourrisson
de moins de 6 mois.
24 VI-
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26 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ANNEXES
Annexe 1
Cascade de la coagulation (référence : Rev Med Suisse 2012;8:1652-1656)
27 Annexe 2
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Facteurs de la coagulation, numéro de facteur, nom et particularités
N° de facteur
Nom
Facteur I
Fibrinogène
Facteur II
Prothrombine
Facteur III
Thromboplastine tissulaire
Facteur IV
Calcium
Facteur V
Proaccélérine
Facteur VI
Accélérine
Facteur VII
Proconvertine
Facteur VIII
Anti-hémoph A
Facteur IX
Anti-hémoph B
Vit K dépendant
Facteur X
Stuart
Vit K dépendant
Facteur XI
Rosenthal
Facteur XII
Hageman
Facteur XIII
Stabilisant de fibrine
28 Particularité
Vit K dépendant
Vit K dépendant
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexe 3
Tableau 1 : Valeurs de référence des tests de coagulation globaux et des dosages spécifiques des facteurs pro-coagulants, chez le nouveau né
à terme et en bonne santé, comparativement à l’adulte. Données exprimées en moyenne ± écart type. D’après Maureen Andrew (3)
Test
1er jour
5ème jour
30ème jour
90 ème jour
180ème jour
Adultes
TQ (s)
13,0 ± 1,43
12,4 ± 1,46
11,8 ± 1,25
11,9 ± 1 ,15
12,3 ± 0,79
12,4 ± 0,78
TCA (s)
42,9 ± 5,80
42,6 ± 8,62
40,4 ± 7,42
37,1 ± 6,52
35,5 ± 3,71
35,5 ± 3,44
Fibrinogène
(g/l)
2,83 ± 0,58
3,12 ± 0,75
2,70 ± 0 ,54
2,43 ± 0,68
2,51 ± 0,68
2,78 ± 0,61
II (U/mL)
0,48 ± 0,11
0,63 ± 0,15
0,68 ± 0,17
0,75 ± 0,15
0,88 ± 0,14
1,08 ± 0,19
V (U/mL)
0,72 ± 0,18
0,95 ± 0,25
0,98 ± 0,18
0,90 ± 0,21
0,91 ± 0,18
1,06 ± 0,22
VII (U/mL)
0,66 ± 0,19
0,89 ± 0,25
0,90 ± 0,24
0,91 ± 0,26
0,87 ± 0,20
1,05 ± 0,19
VIII (U/mL)
1,00 ± 0,39
0,88 ± 0,33
0,91 ± 0,33
0,79 ± 0,23
0,73 ± 0,18
0,99 ± 0,25
vWF (U/mL)
1,53 ± 0,67
1,40 ± 0,57
1,28 ± 0,59
1,18 ± 0,44
1,07 ± 0,45
0,92 ± 0,33
IX (U/mL)
0,53 ± 0,19
0,53 ± 0,19
0,51 ± 0,15
0,67 ± 0,23
0,86 ± 0,25
1,09 ± 0,27
X (U/mL)
0,40 ± 0,14
0,49 ± 0,15
0,59 ± 0,14
0,71 ± 0,18
0,78 ± 0 ,20
1,06 ± 0,23
XI (U/mL)
0,38 ± 0,14
0,55 ± 0,16
0,53 ± 0,13
0,69 ± 0,14
0,86 ± 0,24
0,97 ± 0,15
29 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexe 4
Tableau 2 : Valeurs de référence des tests de coagulation globaux et des dosages spécifiques des facteurs pro-coagulants, chez le
nouveau né prématuré et en bonne santé (30 à 36 semaines de gestation), comparativement à l’adulte. D’après Maureen Andrew
(4).
Test
1er jour
médiane
(IC 95%)
5ème jour
médiane
(IC 95%)
30ème jour
médiane
(IC 95%)
90ème jour
médiane
(IC 95%)
180ème jour
médiane
(IC 95%)
Adultes
médiane
(IC 95%)
TQ (s)
13,0
(10,6-16,2)
12,5
(10,0-15,3)
11,8
(10,0-13,6)
12,3
(10,0-14,3)
12,5
(10,0-15,0)
12,4
(10,8-13,9)
TCA (s)
53,6
(27,5-79,4)
50,5
(26,9-74,1)
44,7
(26,9-62,5)
39,5
(28,3-50,7)
37,5
(21,7-53,3)
33,5
(26,6-40,3)
Fibrinogène
(g/L)
2,43
(1,50-3,73)
2,80
(1,60-4,18)
2,54
(1,50-4,14)
2,46
(1,50-3,52)
2,28
(1,50-3,60)
2,78
(1,56-4,00)
II (U/mL)
0,45
(0,20-0,77)
0,57
(0,29-0,85)
0,57
(0,36-0,95)
0,68
(0,30-1,06)
0,87
(0,51-1,23)
1,08
(0,70-1,46)
V (U/mL)
0,88
(0,41-1,44)
1,00
(0,46-1,54)
1,02
(0,48-1,56)
0,99
(0,59-1,39)
1,02
(0,58-1,46)
1,06
(0,62-1,50)
VII (U/mL)
0,67
(0,21-1,13)
0,84
(0,30-1,38)
0,83
(0,21-1,45)
0,87
(0,31-1,43)
0,99
(0,47-1,51)
1,05
(0,67-1,43)
VIII (U/mL)
1,1
(0,50-2,13)
1,15
(0,53-2,05)
1,11
(0,50-1,99)
1,06
(0,58-1,88)
0,99
(0,50-1,87)
0,99
(0,50-1,49)
vWF
(U/mL)
1,36
(0,78-2,10)
1,33
(0,72-2,19)
1,36
(0,66-2,16)
1,12
(0,75-1,84)
0,98
(0,54-1,58)
0,92
(0,50-1,58)
IX (U/mL)
0,35
(0,19-0,65)
0,42
(0,14-0,74)
0,44
(0,13-0,80)
0,59
(0,25-0,93)
0,81
(0,50-1,20)
1,09
(0,55-1,63)
X (U/mL)
0,41
(0,11-0,71)
0,51
(0,19-0,51)
0,56
(0,20-0,92)
0,67
(0,35-0,99)
0,77
(0,35-1,19)
1,06
(0,70-1,52)
XI (U/mL)
0,30
(0,08-0,52)
0,41
(0,13-0,69)
0,43
(0,15-0,71)
0,59
(0,25-0,93)
0,78
(0,46-1,10)
0,9
(0,67-1,27)
30 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexe 5
Questionnaire de Watson-Williams Bilan d’Hémostase Préopératoire
Questions de type A :
- Le patient a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine
à la suite d’un acte chirurgical (circoncision, amygdalectomie…) ?
- Est-ce qu’après une extraction dentaire s’est produite une hémorragie prolongée ou
une récidive hémorragique après 24 heures ?
- Existe-t-il des antécédents d’hématurie inexpliquée ?
- Le patient a-t-il consommé au cours des deux semaines précédentes des
médicaments contenant des salicylés ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens ?
- L’examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales, des pétéchies, des
signes de malnutrition ou de malabsorption, des signes de maladie hépatique ou
hématologique ?
Questions de type B :
- Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du
côté maternel ?
- Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente ?
- Est-ce qu’un épistaxis a nécessité un tamponnement chirurgical pour assurer
l’hémostase ?
- Est-ce que les sites de ponction veineuse saignent plus de 15 minutes après
l’application du pansement ?
- A-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale au saignement ?
Une réponse à une question de type A ou deux réponses à une question de type B
signalent une histoire clinique positive de trouble de l’hémostase.
31 Annexe 6
Variables et données disponibles pour chaque variable
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Variable
Données disponibles (n)
Age (semaines)
122
Age corrigé (semaines)
122
Terme (semaines d’aménorhée)
122
Grossesse gémellaire
122
Sexe Masculin
122
Poids de naissance (grammes)
122
Poids le jour de la chirurgie (grammes)
122
Classification ASA
122
Durée de la chirurgie (minutes)
122
Rachi-anesthésie
122
Bloc (anesthésie loco-régionale)
122
Paracétamol
122
Nalbuphine
122
Anti-inflammatoires non stéroidiens
122
Contexte d’urgence
122
Saignement post-opératoire
122
GB (/mm3)
121
3
PNN (/mm )
78
Hb (g/dl)
121
3
Plaquettes (/mm )
121
TP (%)
122
TCA (x témoin)
73
TCK (x témoin)
118
Fibrinogène (g/l)
121
Facteur II
108
Facteur V
108
Facteur VII
6
Facteur VIII
20
Facteur IX
20
Facteur X
108
Facteur XI
20
Facteur XII
20
32 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexe 7 et 8
Annexe 7
Statistiques descriptives : Données démographiques
Données (N=122)
Nombre (%) ou Moyenne ± écart type
Age (semaines)
8,0 ± 3,0
Age corrigé (semaines)
43,1 ± 4,7
Terme (semaines d’aménorhée)
35,1 ± 4,5
Grossesse gémellaire
19 (15,6 %)
Sexe Masculin
88 (71,1 %)
Poids de naissance (grammes)
2281 ± 935
Poids le jour de la chirurgie (grammes)
3939 ± 1261
Classification ASA……1
70 (57,4 %)
…………………………2
43 (35,2 %)
…………………………3
9 (7,4 %)
…………………………4
0 (0 %)
Annexe 8
Statistiques descriptives : données anesthésiques et chirurgicales
Données (N=122)
Nombre (%) ou Moyenne ± écart type
Durée de la chirurgie (minutes)
26,3 ± 9,5
Rachi-anesthésie
45 (36,9 %)
Bloc (anesthésie loco-régionale)
17 (13,9)
Paracétamol
90 (73,8%)
Nalbuphine
16 (13,1%)
Anti-inflammatoires non stéroidiens
2 (1,6%)
Contexte d’urgence
45 (36,9%)
Saignement post-opératoire
24 (19,7%)
33 Annexe 9
Statistiques descriptives : données biologiques
Donnée
Moyenne ± écart type
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ou médiane [min-max]
GB (/mm3)
9966 ± 2940
PNN (/mm3)
2085 ± 1384
Hb (g/dl)
10,60 ± 1,50
Plaquettes (/mm3)
433240 ± 125287
TP (%)
96,42 ± 14,80
TCA (x témoin)
1,20 ± 0,20
TCK (x témoin)
1,04 ± 0,14
Fibrinogène (g/l)
3,05 ± 0,85
Facteur II
61,1 ± 12,7
Facteur V
112,3 ± 28,9
Facteur VII
88 [63-107]
Facteur VIII
88 [52-172]
Facteur IX
44,5 [25-89]
Facteur X
72,6 ± 15,3
Facteur XI
50 [34-94]
Facteur XII
41 [8-70]
34 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexe 10 et 11
Annexe 10 : Analyse des variables continues
Facteur
Saignement
Pas de saignement
médiane [min-max]
médiane [min-max]
ou
ou
moyenne ± écart type
Age (semaines)
p Value
moyenne ± écart type
9 [2-13]
8 [1,5-14]
p = 0,59
41,5 [36-54]
43 [32-55]
p = 0,21
Terme (semaines)
35 [25-41]
37 [25-41]
p = 0,35
Poids de naissance
2415 [800-3455]
2500 [650-4425]
p = 0,29
Hb (g/dl)
10,5 [7,3-17]
10,6 [8,3-14,2]
p = 0,73
Plaquettes (103/mm3)
416 [185-756]
459 [230-717]
p = 0,27
92 [64-115]
96 [60-142]
p = 0,06
TCA (x témoin)
1,29 [0,85-1,45]
1,18 [0,76-1,88]
p = 0,61
TCK (x témoin)
1,03 [0,79-1,32]
1,03 [0,71-1,53]
p = 0,73
Fibrinogène (g/l)
2,55 [1,72-4,16]
3,01 [1,57-6,99]
p = 0,03
Facteur II
55,5 [37-88]
62 [34-91]
p = 0,32
Facteur V
104 [61-161]
107 [55-261]
p = 0,39
Facteur X
63,5 [50-109]
74 [43-118]
p = 0,01
Age corrigé (semaines)
TP (%)
Annexe 11 : Analyse des variables catégorielles
Facteurs
Saignement (N=24)
Pas de saignement (N=98)
p Value
Sexe masculin
18 (75,0%)
70 (71,4%)
p = 0,47
Grossesse gémellaire
3 (12,5%)
16 (16,3%)
p = 0,46
Contexte d’urgence
9 (37,5%)
36 (36,7%)
p = 0,56
Rachi-anesthésie +
13 (54,2%)
56 (57,1%)
p = 0,48
Paracétamol +
15 (62,5%)
75 (76,5%)
p = 0,13
Nalbuphine +
4 (16,7%)
12 (12,2%)
p = 0,39
Bloc péripérique +
3 (12,5%)
14 (14,3%)
p = 0,59
35 [ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexe 12
Analyses ROC. La sensibilité (Se) et la spécificité (Sp) est exprimée en moyenne
(intervalle de confiance à 95%)
Facteurs
Point J
S+ > 90 %
S- > 90 %
Fibrinogène
2,7 g/l
2,3 g/l
3,4 g/l
Se = 0,65 (0,56 – 0,73)
Se = 0,26 (0,18 – 0 ,39)
Se = 0,91 (0,86 – 0,96)
Sp = 0 ;65 (0,56 – 0,91)
Sp = 0,9 (0,84 – 0,95)
Sp = 0,26 [0,18 – 0,34)
67 %
57 %
74 %
Se = 0,67 (0,58 – 0,76)
Se = 0,38 (0,28 – 0,47)
Se = 0,9 (0,84 – 0,96)
Sp = 0,66 (0,57-0,75)
Sp = 0,9 (0,85 – 0,95)
Sp = 0,5 (0,37 – 0,57)
Facteur X
36