vacances adultes et famille

Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code barre
VACANCES ADULTES ET FAMILLE
Agent en activité ou retraité
N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Lettre └─┘
A compléter si vous n’avez
pas collé d’étiquette
code-barre ci-dessus
Etablissement ________________________________________
Nom Prénom ___________________________________
Pour participer aux frais liés aux vacances en :
∗
Séjours en France : séjours organisés, hôtels, camping - caravaning et locations y compris camping-car ou bateau
(hors locations de particulier à particulier).
∗
Séjours à l'étranger : séjours, circuits, croisières, locations, toutes formules exclusivement proposées par un voyagiste
ou un prestataire agréé (à l'exclusion des séjours itinérants, ou toute location de particulier à particulier, des vols secs et
les offres séjours Solutions Rouges et Vertes Escale Vacances).
TYPE DE SEJOUR
Cochez la case concernée
‰Séjours en location :
code 3811
code 3812
code 3821
‰ Camping-caravaning
‰ Séjours organisés :
ou mobil-home :
- résidence, camping-car ou bateau (hors locations de
- location sur un camping (hors location de particulier
particulier à particulier
à particulier).
code 3813
- séjours, circuits et croisières organisés
par un voyagiste
‰ Séjour en hôtels ou résidences
hôtelières.
Prise en charge : 5 jours consécutifs minimum - 14 jours maximum par an, tout type de séjour confondu
DATE LIMITE D’ENVOI DE LA DEMANDE : dans les 4 mois suivant le séjour
∗ Complétez le cadre ci-dessous
Cadre réservé au
C.G.O.S
Code
Exercice
INDIQUEZ CI-DESSOUS
NOM ET PRENOM DES PERSONNES AYANT
EFFECTUE LE SEJOUR
DATE
DE
NAISSANCE
DATE
DEBUT
SEJOUR
DATE
FIN
SEJOUR
NBRE
JOURS
COUT
DU
SEJOUR (€)
JUSTIFICATIFS A JOINDRE : vous devez avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S 2016
(MARNE LA VALLEE).
ƒ
ƒ
La copie de la facture détaillée ET acquittée de l'organisme officiel (visa ou cachet obligatoire) à votre
nom (obligatoire) mentionnant dans son contenu le nom et prénom des participants, les dates, le prix
du séjour (exclusivement en euros) et votre règlement- IMPORTANT: la mention ‘’acquittée’’ doit
apparaître sur la facture.
Sans production de l’avis d’impôt 2015 sur les revenus 2014, la prestation sera calculée au minimum
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les
respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il
est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme
justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien
noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées
dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations
légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma
demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose
d’un droit d’accès de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des
données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre
d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège
social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
01VENFT1601-1
DATE ET SIGNATURE (obligatoire)
A RETOURNER A
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
2, rue Dubernat - CS80003 - 33404 TALENCE - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
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