DEMANDE DE PRESTATIONS VACANCES

PRESTATIONS VACANCES
ENFANTS - ADULTES ET FAMILLE - RETRAITES
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Il est impératif que votre dossier C.G.O.S (avec ressources) de l'année soit préalablement traité avant toute demande de prestation.
Date limite d’envoi à la délégation : 4 mois après la période demandée et pour les séjours en fin d’année : avant le 28 février de l’année suivante.
Autres conditions d’octroi : consulter le Passeport CGOS ou le site Internet : www.cgos.info
N° C.G.O.S : I_____________________I____I
Nom : ………………………………………………. Prénom : ……………………………….. Nom de naissance : …………………………………………
Etablissement employeur actuel : …………………………………………………………………………………………………..
VOUS POUVEZ SOLLICITER LES PRESTATIONS SUIVANTES :
Ó
Cocher impérativement la (ou les) case(s) correspondant à votre demande
Centre de vacances, stage sportif ou culturel, classe verte, de neige, de mer, séjour
linguistique, stage Bafa formation générale, camp d’adolescents. Maxi par enfant et par
an : 25 jours, + 15 jours pour les séjours linguistiques
Séjours C.G.O.S "coup de cœur" et Libre Evasion n'ouvrent pas droit à la prestation.
† Code 3321 Vacances enfants avec
†
†
†
hébergement
Code 3312 Séjours linguistiques à
l’étranger
Code 3322 Vacances enfants, centres de
loisirs sans hébergement
Codes
Vacances adultes et famille
3811
3812
3813
3821
Bénéficiaire
† location (sauf à particuliers)
† camping-caravaning
† hôtel, club, résidence, village
de vacances, circuit hors Escale
Vacances
† circuit et séjour avec transport
retenu sur le catalogue Escale
Vacances
Centre aéré, stage sportif ou culturel (à l’exception de cours particuliers délivrés par
des professionnels en exercice libéral). Maxi par enfant et par an : 45 jours.
Prestation ouverte à l’agent actif ou retraité, célibataire ou marié, avec ou sans enfant,
ayant participé au séjour.
Pour l'ensemble de ces 4 prestations :
Î Le séjour pour lequel la prestation est demandée ne peut être inférieur à
4 jours/3 nuits consécutifs.
Î L'ouverture de droit par agent et par an ne pourra dépasser 21 jours.
* Autres conditions d’octroi et date limite de réception de votre demande au CGOS
PACAC : sur Passeport CGOS ou site Internet : www.cgos.info
‹ Participants au séjour
(cadre à remplir obligatoirement)
Nom et prénom
des personnes ayant
participé au séjour
Date début
du séjour
Année de
naissance
Date fin
du séjour
Nbre de
jours
Frais réels
en euros
Aides financières
autres organismes
Caf, CE, mairie, etc
Agent actif ou
retraité
conjoint
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
Montant total effectivement réglé par la famille pour le séjour :
…………………………. €
A cette demande, vous devez joindre obligatoirement :
♦ LA (OU LES) FACTURE(S) ACQUITTEE(S) DETAILLEE(S) ORIGINALE(S) DU SEJOUR (indiquant la période et nombre de
jours) impérativement A VOTRE NOM (ou celui de votre conjoint ou concubin) formulée en Euros exclusivement.
* Pour les contractuels ou emploi aidé fournir le(s) bulletin(s) de salaire couvrant la période demandée.
♦ Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans cette demande et avoir pris connaissance
de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter, et avoir aussi pris connaissance des
informations figurant au verso de ce document
►►►►
A …………………………………………….
Le ……………………………………
Signature de l'agent
Nom, signature et cachet du correspondant C.G.O.S
(Facultatif)
07VENFT-1601-1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Rue Nicolas Appert 83100 TOULON www.cgos.info
Association Loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris – SIREN 775682321
DISPOSITIONS LEGALES
« Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés
comme justificatifs, fausse déclaration, est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à
caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données
renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire
aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la
gestion de ma demande.
En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un
droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des
données me concernant, qui s’exerce par demande écrite, signée, accompagnée d’une copie d’un
titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au
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Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
Rue Nicolas Appert 83100 TOULON - tél. : 01 45 70 82 20 - fax : 04 94 23 27 46
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