La détermination et l`évaluation des postes de préjudice.

Enseignement National DES – DIU de Médecine Physique et de Réadaptation
Module : Evaluation et réparation du dommage corporel en MPR
PARTIE 1
L’expertise médicale
pour évaluer les préjudices
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
MPR
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Rôle cadré de l’expert médical…
Il faut distinguer :
L’évaluation médicale du dommage corporel :
• Atteinte à l’intégrité physique et psychique
• Données chiffrées du déficit fonctionnel et du dommage moral
« barème » d’incapacité ou des « échelles » de préjudices moraux
Et l’évaluation monétaire :
• Règlement en matière d’indemnisations et d’assurances.
• Détermination juridique et évaluation monétaire des préjudices.
• Par le décideur :
• magistrat en cas d’expertise judiciaire,
• règleur de sinistres de la compagnie d’assurances.
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
MPR
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La détermination et l’évaluation des postes de
préjudice
• la consolidation, preuve de la réalité du dommage
corporel
• date de l’accident : le certificat initial
• date de la consolidation : « le moment où les lésions se fixent et
prennent un caractère permanent, tel qu’un traitement n’est plus
nécessaire, si ce n’est pour éviter une aggravation et qu’il est
possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente
réalisant un préjudice définitif »
• la consolidation, essentielle…
• pour le régleur : frontière entre les préjudices personnels à
caractère temporaire et à caractère permanent : feu vert pour un
règlement.
• pour le malade : effet thérapeutique d’une déclaration de guérison.
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• Consolidation fonctionnelle et situationnelle
– Consolidation fonctionnelle : rend compte du « déficit
fonctionnel » résultant des lésions organiques et
physiologiques
– Consolidation situationnelle : rend compte des conséquences
du handicap pour la victime en situation dans son
environnement.
• La mission d’expertise demande de décrire le patient
dans 5 environnements différents
– activités élémentaires de la vie quotidienne,
– activités socio-professionnelles,
– activités affectives ou familiales,
– activités de loisirs,
– activités scolaires et de formation.
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• L’évaluation des incapacités par barèmes
médicaux
– Tradition juridique française
– Outil précieux de référence et d’harmonisation
– Valeur indicative
• Transformation du taux en indemnisations
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• Transformation en indemnisations : Droit Commun
– Barème du Concours Médical (ou Aredoc-ESKA : SFML)
– Taux IPP x Valeur du point
– Valeur du point selon âge (+jeune, +valeur point élevée)
– Fixé par Cour d’Appel (jurisprudence), selon région…
• Transformation en indemnisations : AT/MP
– Barème UCANSS
– (1/2Taux IPP<50% + 3/2Taux IPP>50%) x salaire de référence
• Transformation en indemnisations : droit Assurances
– Barème du Concours Médical (ou Aredoc-ESKA : SFML)
– Taux IPP X valeur du point
– Valeur du point assurance souvent < point judiciaire
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• L’incapacité médicalement mesurable ne peut être que
physiologique.
• Toute considération économico-professionnelle constitue
une dérive conceptuelle.
– L’histoire juridique des barèmes d’incapacité, s’est ancré sur le droit
du travail entraînant des incohérences conceptuelles. Ainsi le
préjudice physiologique (personnel) a longtemps été classé dans
les préjudices économiques (entrainant un recours subrogatoire de
la sécurité sociale…). Aujourd'hui la loi du 21 décembre 2006 et la
nomenclature Dintilhac distinguent clairement les préjudices
patrimoniaux (« avoir ») et extrapatrimoniaux (« être »).
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
MPR
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Barèmes légaux d’invalidité en accident du
travail
• Notion de taux d’incapacité (1898).
• Différents barèmes dont PADOVANI (1983) puis barème UCANSS (revu
1996).
• Régime de réparation forfaitaire ayant pour référence la perte de
capacité de gain d’un ouvrier de l’industrie accidenté.
• Problème de l’absence de corrélation entre lésion physiologique mesurée
par un barème médical et préjudice professionnel qui en résulte
• également longtemps pris comme référence en droit commun :
– taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle) déterminé par ce barème inadéquat
– multiplié par la valeur du point
– censé réparer tout préjudice subi, classé par les préjudices économiques patrimoniaux
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Barèmes des déficits fonctionnels en droit
commun
• Un barème médical ne mesure que des déficits
physiologiques : inaptitude à mesurer des préjudices
professionnels
• Outil de référence pour étalonner l’incapacité personnelle
ou déficit physiologique : le barème du Concours Médical
(1980) et le barème AREDOC (2001) « Barème indicatif
d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun »
• Le barème du concours médical reste le plus usité en Droit
Commun, en droit des assurances, en accident de
circulation, en accidents médicaux….
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
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Barèmes et CIF
• Analyse non seulement fonctionnelle mais sociale du
handicap comprise et entérinée dans la Loi du 11 Février
2005.
• Cependant elle est considérée comme trop complexe
pour être mise en œuvre dans une « barèmisation »
médicale du dommage corporel.
• Elle doit être intégrée à l’indemnisation juridique des
préjudices.
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
MPR
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Description des différents préjudices de la victime
• Préjudices économiques (patrimoniaux)
– Pertes subies
– Gains manqués
• Préjudices non économiques (extrapatrimoniaux)
– Temporaires
• ITT
• Souffrances endurées
– Permanents
• • • • • Déficit fonctionnel permanent (IPP)
Préjudice d’agrément
Préjudice sexuel
Préjudice esthétique
Préjudice juvénile ou d’établissement
• Préjudices non économiques évolutifs
– HIV, hépatite C, CreutzfeldJacob, amiante…
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
MPR
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Préjudices économiques patrimoniaux lié au
Dommage corporel
– complémentairement des dommages économiques lié aux matériels (voiture,
vêtements…)
– Pertes subies et gains manqués
– Récapitulés par des avocats compétents qui distinguent
• Part rapportée aux prestations des tiers payeurs (futur recours subrogatoire)
• Part restée à charge de la victime : « indemnité complémentaire »
• Part des honoraires !!
– Préjudices actuels et futurs par rapport à la date de évaluation judiciaire ou
transactionnelle
• Actuels : sur justificatifs…
• Futurs : extrapolation…
– Rôle expert : imputabilité
– Rôle équipe MPR : éclairer/justifier : compensations, frais futurs, préjudice
situationnel en particulier professionnel
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Préjudices économiques patrimoniaux (I)
Pertes
subies
• Dépenses de santé
– Frais actuels
» Frais médicaux et paramédicaux, frais hospitalisation, appareillage… /
Tiers Payeurs
» Frais non pris en charge par organismes sociaux : franchises,
dépassements médicaux, appareillages refus entente préalable,
chambre individuelle…
– Frais futurs
• Dépenses de prise en charge des grands handicapés
– Aides techniques
– Aménagement domicile et véhicule
– Aides humaines
• Honoraires des conseils : avocat, médecin de recours…
• Frais de reclassement professionnel (non reconnu par le rapport
Dintilhac)
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Les frais futurs
– « dire si des soins postérieurs à la consolidation seront
nécessaires ; si oui, en indiquer la nature, la quantité, la
nécessité éventuelle de leur renouvellement et sa périodicité… »
– Frais « répétitifs, prévisibles et prévus » : préjudice certain
– ≠ aggravation imprévue
– Prestations continues et généralement viagères
• Hospitalisations permanente ou périodique, tierce personne, actes
médicaux-paramédicaux-médicaments, appareillages…
– Montant capitalisé afin d’en permettre le versement ultérieur
– Recours de la SS au fur et à mesure du versement
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
MPR
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Les dépenses des grands handicapés
– Moyens palliatifs matériels
• Transformation de domicile, domotique, déménagement…,
Aménagement de véhicule, Appareillages…
• Rôle du médecin expert et des équipes de MPR / besoins relatif au
projet de vie
• Souvent « avances en nature » des compagnies d’assurances sur
avis du médecin-conseil en assurances et avant règlement
– Moyens palliatifs humains
• Tierce personne indispensable pour aide à la vie matérielle mais
aussi à la sécurité, à la dignité
• Besoin est évolutif : «Rente indexée avec révision périodique par
exemple quinquennale» est recommandée
– Placement hospitalier (état végétatif chronique)
• recours subrogatoire de SS
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et
réparation
du
dommage
corporel
en
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Préjudices économiques patrimoniaux (II)
Gains manqués
– Préjudice professionnel de la victime en activité
• Temporaire : antérieur au règlement
• Futur (définitif) : perte de revenus professionnels futurs : calcul mathématique
complexe
– Préjudice économique de la victime sans activité professionnelle
• Mère au foyer
– Activité familiale et ménagère (actuels et futurs)
– Projet professionnel envisagé et devenu impossible
• Enfant
– Actuels : Perte de scolarité
– Futurs : évaluation in abstracto de la perte de capacité de travail : Préjudice scolaire universitaire ou
de formation (Dintilhac)
– Versement
• En capital (clair et définitif mais calcul très complexe : espérance de vie, revenu
de référence, âge de retraite, inflation …et risque de spoliation des incapables
majeurs)
• En rente indexée
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Préjudices non économiques extrapatrimoniaux
lié au Dommage corporel
• « l’intégrité de l’être » / « avoir un patrimoine »
– Atteinte à l’intégrité corporelle : préjudice fonctionnel : « IPP »
– Douleurs : « souffrances endurées », physiques ou morales
– Atteinte à la qualité de vie, aux plaisirs , « préjudice
d’agrément »
– Atteinte aux activités de loisirs « préjudice d’agrément
spécifique »
– Atteintes esthétiques « préjudice esthétique »
– Troubles sexuels « préjudice sexuel »
• Par principe exclus du recours des tiers payeurs
• Importance de la date de consolidation : préjudices temporaires ou
permanents
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et
réparation
du
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Préjudices non économiques temporaires(I)
Déficit fonctionnel temporaire
• ITT : incapacité Temporaire Totale
– Volet économique professionnel : perte de revenus
– Volet personnel : durée hospitalisation, conséquences
de l’immobilisation sur la vie courante
• ITP : incapacité Temporaire partielle
Evaluation
et
réparation
du
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Préjudices non économiques temporaires (II)
Souffrances endurées
• Détermination temporelle des souffrances endurées :
– évolution actuelle selon rapport Dintilhac : limitation aux
préjudices extra-patrimoniaux antérieurs à la consolidation
– les souffrances postérieures relèvent désormais du déficit
fonctionnel permanent.
• Souffrance très subjective et difficilement
quantifiable,
– évaluée sur une échelle de 0 à 7 (très léger, léger, modéré,
moyen, assez important, important, très important).
– traduit à la fois l’intensité mais aussi la durée de la
souffrance.
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• Nature des souffrances endurées :
– souffrance physique lors de l’accident, l’hospitalisation, les
chirurgies, la rééducation,
– souffrance psychique : souffrance-haine, souffrance-peur,
souffrance-rancune, souffrance-révolte,
– évolution du traumatisme psychique : stress, dépression
voire névrose post-traumatique
• Important dans la guérison, reconnaissance sociale
de l’agression….
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et
réparation
du
dommage
corporel
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Préjudices non économiques permanents (I)
Déficit fonctionnel permanent
• Physiologique et fonctionnel sans aucune
composante professionnelle
• Reflété par le taux d’IPP (Incapacité permanente
personnelle)
– évaluée par le barème dit du Concours Médical =
barème des déficits fonctionnels en droit commun,
– éventuellement par le « barème d’évaluation médicolégale » (édition ESKA-EAL 2000).
Evaluation
et
réparation
du
dommage
corporel
en
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Calcul de l’incapacité permanente : particularités
d’infirmités multiples
• Le déficit fonctionnel pourrait être supérieur à 100 %.
– car « déficit fonctionnel indemnisable ≠ 100 – capacité
personnelle restante »
• Deux règles pour tenir compte de la capacité restante du
polytraumatisé :
– règle de Balthazard : on prend le taux de déficit
fonctionnel dans l’ordre décroissant et on calcule le
taux d’incapacité suivant sur la capacité restante des
précédents.
• Exemple : 60 / 40 = 60 % + 16 % = 76 % et non 100%
– l’appréciation globale par le médecin expert de la
capacité restante de la victime.
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Calcul de l’incapacité permanente : particularités
des troubles neuropsychologiques
• Grand traumatisé crânien avec bonne capacité locomotrice
mais syndrome pré-frontal et grande perte d’autonomie.
• Les séquelles psychiques post-traumatiques :
– bonne foi présumée face aux multiples symptômes
subjectifs,
– imputabilité selon la chronologie, même si terrain fragile.
• Ils font partie du déficit fonctionnel permanent et/ou des
souffrances endurées.
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Calcul de l’incapacité permanente : particularités
des troubles sensoriels
• Taux modeste en raison de l’absence d’affection des
fonctions organiques vitales.
• Anosmie 5 %, agueusie 5 %, surdité unilatérale totale
15 %, dysphonie 5 %, aphonie complète 15 %.
• Participation forte à la qualité de vie et donc à quantifier
également dans le préjudice d’agrément.
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Calcul de l’incapacité permanente : particularités
des séquelles sexuelles
• De 5 à 40 % pour stérilité, impuissance ou frigidité.
• Cependant, fortement liées à l’âge, donc tendance à
l’extraire du barème en incapacité permanente.
• Erigées en chef de préjudice autonome (nomenclature
Dintilhac et AREDOC).
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du
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Préjudices non économiques permanents (II)
le préjudice d’agrément
• définition restrictive « perte de loisirs spécifiques
auxquels la victime ne peut plus s’adonner » car les
préjudices personnels dans le cadre des activités de la
vie courante sont quantifiés dans le déficit fonctionnel
• Évaluation très personnalisée aux situations
(environnements et contexte familial, conjugal, sensoriel,
sportif, loisirs…)
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Préjudices non économiques permanents (III)
le préjudice sexuel
• Fonction sexuelle (désir, morphologie et fonction) mais
aussi fonction de reproduction
• Évaluation médico-légale : de 5 à 40% dans barème du
Concours Médical, sans tenir compte de l’âge et de la
situation familiale
• Évaluation juridique : personnalisation de l’évaluation du
préjudice en fonction de l’âge et de la situation.
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et
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du
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Préjudices non économiques permanents (IV)
le préjudice esthétique
• « Donner un avis sur l’existence, la nature et l’importance
du préjudice esthétique indépendamment de l’éventuelle
atteinte fonctionnelle prise en compte au titre du déficit ».
– Echelle de 0 à 7, mission type d’expertise médicale 1987.
– Préjudice apprécié in-abstracto (sans tenir compte de l’âge, du
sexe, de la profession).
• Le régleur doit déterminer ensuite l’indemnisation,
personnalisée en fonction de l’ âge, du sexe...
• Il s’agit d’un préjudice personnel et non économique
(incidence sur carrière professionnelle)
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Préjudices non économiques permanents (V)
le préjudice d’établissement
• Préjudice juvénile : frustrations et privations d’un enfant
à la joie de vivre de son âge
• Préjudice d’établissement : perte d’espoir et de chance
de réaliser normalement un projet de vie familial.
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et
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du
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Évaluer puis Indemniser
• D’abord déterminer et évaluer les préjudices.
• Mais qui va supporter ce coût ?
– la victime seule : rare car au moins prestations
sécurité sociale,
– le tiers responsable seul (ou son assureur de
responsabilité),
– répartition entre la victime et un organisme payeur ou
un tiers responsable.
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Applications
• L’expertise médicale du traumatisé
crânio-encéphalique
– J. Pélissier, Nîmes-Montpellier
• Un parcours d’expertises en audiences
– J. Paysant, Nancy
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et
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du
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Exemple d’un parcours en réparation
du Dommage Corporel
(expertises et audiences)
• Mme B.
• Victime d’un accident de la voie publique
– du 11 février 2006
– au jugement du TGI du 15 décembre 2009
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du
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