3 Actualités sur la Co-infection - COREVIH Haute

Co-infection VIH/VHC
Prise en charge du VIH chez un
patient naïf
Dr Jérémie LEPORRIER
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU ROUEN
Conflits d’intérêt
– Prise en charge financière lors de congrès :
ViiV Healthcare, Gilead, BMS, MSD, Tibotec
– Honoraires d’orateur lors de réunions
scientifiques:
ViiV Healthcare, Gilead, BMS, MSD, Tibotec
– Participation à un board médical :
Gilead (en cours), MSD (terminé)
Histoire (presque) vraie
M. D. Laurent, 36 ans hospitalisé en MIT pour découverte de VIH et suspicion de neurosyphilis
ANTECEDENTS :
Consommation d'héroïne en snif et quelques injections , et cannabis à 15 joints/j
Alcoolisme chronique à 50g/j
Hépatite A à l'âge de 15 ans,
Pneumopathie communautaire il y a un an traitée par AMOXICILLINE
Syphilis traitée par 3 injections d’Extencilline en 10/2011
Vit en concubinage, 2enfants, ancien conducteur routier et actuellement gardien d'immeuble.
Libertinage et RNP hétéro et homosexuels dont le dernier remonte à moins de 3 mois.
Pas de neurosyphilis
VIH: VIH 1 sous type M, WB complet, CV VIH 4,5 log, CD4 687/mm3(28%)/0,80
Cytolyse à 1,5N et cholestase à 3N, TP normal, albumine normale
Sérologies: VHB vacciné, VHA immunisé, VHC positive, CV VHC 5,8log génotype 1a
Dépistage de la concubine: séro syphilis, VIH, VHC négatives …
Prise en Charge du VIH chez un patient Co-infecté
nouvellement diagnostiqué
Quand traiter le VIH - VHC /Effet du VIH sur le VHC
Quel traitement Anti-rétroviral actif sur le VIH
Interactions ARV du VIH – anti VHC
ARV et cirrhose
Hépatotoxicité des ARV
Messages
QUESTION 1
Chez ce patient Co-infecté VIH-VHC naïf de tout traitement, à quel seuil de CD4 est-il
recommandé de débuter une ART :
1. Immédiatement quel que soit le nombre de CD4
2. Lorsque les CD4 < 500/mm3
3. Lorsque les CD4 < 350/mm3
4. Lorsque le patient y est prêt
QUESTION 2
Chez ce patient Co-infecté VIH-VHC naïf de tout traitement pour lequel vous envisagez
une ART, quel backbone de NRTi privilégiez-vous
1. Combivir® (AZT - 3TC)
2. Truvada® (FTC – TDF)
3. Kivexa® (ABC – 3TC)
4. Autre
QUESTION 3
Chez ce patient Co-infecté VIH-VHC génotype 1 pour lequel une tri thérapie anti-VHC
est envisagée, quel 3ème agent de ART choississez-vous?
1. Lopinavir boosté par le ritonavir (Kaletra®)
2. Efavirenz (Sustiva® - Atripla®)
3. Raltégravir (Isentress®)
4.Rilpivirine (Edurant® - Eviplera®)
Interactions VIH - VHC
Operskalskyi et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2011 March; 8(1)
Effet du VIH sur VHC
• Foie : situation anatomique unique nécessitant tolérance Ig (LPS)
Organe lymphoïde secondaire avec 50% NK
Rupture de tolérance par activation spécifique (médiée T) ou non spécifique (IFN)
• Effet négatif du VIH sur le VHC , l’inverse reste controversé :
• Moins de clairance spontanée vs mono infectés par le VHC
•ARN VHC >
•Plus de fibrose et plus vite
•Plus de morbidité hépatique
Anomalies interaction NK cellules dendritiques (Cross-talk)
Déplétion T altère réponse proliférative CD4/CD8
Augmente la perméabilité intestinale et la translocation microbienne
Gonzalez et al. Clin. Immunol. 2010
Quand traiter le VIH chez Co-infecté VIH-VHC
• Evolution vers la fibrose accélérée chez les patients co- infectés VIH-VHC
Effet du nombre de CD4 (<350/mm3)
Graham et al. Influence of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus
infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2001;33(4):562-569.
Thein et al. Natural history of hepatitis C virus infection in HIV-infected individuals and the impact of
HIV in the era of HAART : a meta-analysis. AIDS 2008;22(15):1979-1991.
• ART ralentit l’évolution de la maladie hépatique en restaurant/préservant Ig et en
réduisant l’activation immune
Sulkowski et al. Rapid fibrosis progression among HIV/hepatitis C virus-co-infected adults.
AIDS 2007;21(16):2209-2216.
Brau et al. Slower fibrosis progression in HIV/HCV-coinfected patients with successful HIV suppression
using ART . J Hepatol 2006;44(1):47-55.
Ragni et al. HAART improves ESLD-free survival in HIV-HCV co-infection.
Haemophilia. 2009;15(2):552-558.
Recommandations:
• Rapport Yéni 2010:
« Peut-être plus précoce que chez un patient moninfecté en respectant les
recommandations actuelles (AIII)
Est prioritaire sur le traitement anti-VHC (AIII) »
• DHHS février 2013: « ART should be initiated for most HIV/HCV-coinfected patients,
regardless of CD4 count (BII)”
Essais thérapeutiques de phase III chez Co-infectés VIH-VHC
An Efficacy and Safety Study of Telaprevir in Patients Infected With Both Chronic
Hepatitis C Virus (HCV-1) and Human Immunodeficiency Virus (HIV-1)
A Study to Treat Subjects With Telaprevir, Ribavirin, and Peginterferon Who Are
Coinfected With HIV and Hepatitis C Virus (HCV)
Evaluating the Effectiveness of Boceprevir, Pegylated-Interferon Alfa 2b and
Ribavirin in Treating Hepatitis C Virus (HCV) Infection in Adults With HIV and HCV
Infection
Telaprevir Open-Label Study in Co-Infected Patients
A Study to Evaluate Safety and Efficacy of Boceprevir-response Guided Therapy in
Controlled HIV Patients With Chronic Hepatitis C Genotype 1 Infection Who Failed
Previously to Peginterferon /Ribavirin
Clinicaltrial.gov 7 mai 2013
Quelle combinaison anti-rétrovirale active contre le VIH
Interactions ARV – Traitements anti VHC
• RBV: association CI et DDI (AII)
• PegInf/RBV et AZT: attention à l’anémie
Triple association + BOC ou TPV CI (AIII)
• ABC diminuerait l’efficacité du PegINf/RBV
• Inhibiteurs de protéase NS3 – 4A:
TPV: Substrat et inhibiteur du CYP3A
BOC: Substrat et inhibiteur des CYP3A4/5
Interaction entre Boceprevir et Anti-retroviraux actifs contre le VIH
Interaction entre Telaprevir et Anti-retroviraux actifs contre le VIH
Outils pratiques
• www.hep-druginteractions.org
App pour iOs et Android
• DHHS
•HIV & HCV Drug Interaction Quick Guidefinal (NY & NJ University)
ARV actifs contre le VIH et cirrhose 1/2
• NRTi:
DDI D4T: CI
AZT: réduire posologie 50%
ABC: Child B: 400mg/j
Child C: CI
3TC FTC TDF: pas d’apdaptation posologique
• NNRTi:
NVR: CI Child C
EFV: prudence, mais pas de CI ni adaptation posologique
ETV, RPV: pas de recommandation particulière
ARV actifs contre le VIH et cirrhose 2/2
•IP: Pas d’adaptation posologique pour Lopinavir/r mais prudence
ATV: Child B: 300mg/j
Child C: ATV non recommandé
DRV: Child C: non recommandé
Boost par RTV non recommandé Child B et C
• INI: Pas d’adaptation posologique RAL et DTG
EVG non recommandé Child C
• T20: pas d’adaptation posologique nécessaire
• Anti-CCR5 : peu de données, risque d’augmentation des concentrations sériques
DHHS 12 février 2013
EACS 2011
Hépato toxicité des ARV 1/2
• Hépatotoxicité ART plus fréquente Co vs Mono infectés VIH
• Risque majoré de toxicité hépatique médicamenteuse lorsque
hépatopathie précessive
• Eradication de HCV diminue le risque de toxicité médicamenteuse
des ARV
Aranzabal et al. Influence of liver fibrosis on HART-associated hepatotoxicity with HIV and VHC coinfection. CID
2005;40(4):588593.
Labarga P, et al. Hepatotoxicity of HAART is reduced after successful treatment of chronic hepatitis C in HIV- infected
patients JID 2007;196(5):670-676.
Hépato toxicité des ARV 2/2
• Limites méthodologiques de ces études
• Eviter certains ARV si possible:
AZT – D4T –DDI: associés à Stéatose et NASH
DDI: association avec Hypertension portale
Tipranavir: hépatite mixte cytolytique et cholestatique
Raltegravir: hépatite cholestatique > cytolitique
• EN PRATIQUE:
Surveillance des AST ALT gammaGT et PA 4 semaines après initiation puis
tous les 3-6mois
Fluctuation du BH du au VHC
En cas de majoration, penser à la toxicité médicamenteuse, mais aussi
VHA, VHB, VHE, HAA, etc.
DHHS 12 février 2013
QUESTION 1
Chez ce patient Co-infecté VIH-VHC naïf de tout traitement, à quel seuil de CD4 est-il
recommandé de débuter une ART:
1. Immédiatement quel que soit le nombre de CD4
2. Lorsque les CD4 < 500/mm3
3. Lorsque les CD4 < 350/mm3
4. Lorsque le patient y est prêt
QUESTION 2
Chez ce patient Co-infecté VIH-VHC naïf de tout traitement pour lequel vous envisagez
une ART, quel backbone de NRTi priviligiez-vous
1. Combivir® (AZT - 3TC)
2. Truvada® (FTC – TDF)
3. Kivexa® (ABC – 3TC)
4. Autre
QUESTION 3
Chez ce patient Co-infecté VIH-VHC génotype 1 pour lequel une tri thérapie anti-VHC
est envisagée, quel 3ème agent de ART choississez-vous?
1. Lopinavir boosté par le ritonavir (Kaletra®)
2. Efavirenz (Sustiva® - Atripla®)
3. Raltégravir (Isentress®)
4.Rilpivirine (Edurant® - Eviplera®)
Messages
•Tout patient VIH doit être dépisté VHC
•Débuter immédiatement ART chez tout patient Co-infecté QUEL QUE
SOIT LE NOMBRE DE CD4
•Choisir une combinaison d’emblée compatible avec le traitement
anti-VHC
•Un traitement anti-VHC PEUT être envisagé quel que soit le nombre
de CD4, bien qu’il soit préférable d’attendre >200/mm3