2016 bulletin engagt AQ Enduro

Cadre réservé au club
N°:
Mode paiement
Date réception
BULLETIN D’ENGAGEMENT
ENDURO LIGUE AQUITAINE 2016
cocher la case correspondant à l’épreuve (tarifs enduro Aquitains normal 55€/ (-23 ans) 45€/ (-18 ans, féminines gratuit)
□ SAINT JEAN d’ANGELY (17) engagement sur internet
□ MONEIN (64)
10/04/16
03/07/16
www.motoclub-angerien.com
□ LICQ ATHEREY (64) chpt
23 &
□ SAINT PALAIS (64) Ligue1 seulement
de Ligue (55€)
(Championnat de France) sur engage-sport.com
24/04/16
□ LICQ ATHEREY (64) Chpt
18/09/16
□ BONNAT (23) engagement sur internet 55€
de Ligue + Xtreme (80€)
07/05/16
http://www.liguemotolimousinengagement.fr/
□ PEYREHORADE (40)
PILOTE
12/06/16
□ CANCON (47)
02/10/16
NOM : ………………………………………………… Prénom : ………………………….. Né le : ……………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………
Ville : ……………………………………………
Tel : …………………………………………
LIGUE MOTOCYCLISTE : ………………………………. CLUB : ……………………………………………………….
LICENCE
Aucune
□ Catégorie « INITIATION »
Licence 1 manifestation à compléter sur
http://www.ffmoto.org et imprimer + certificat médical
non contre-indication sport moto y compris en
compétition.
FFM
Championnat de Ligue
□ LIGUE 1 n° :
Hors championnat de Ligue
□ Catégorie « INITIATION » n° :
□ LIGUE 2 n° :
PERMIS 2 ROUES : Catégorie ………………….
N° …………………………………...
ASSURANCE
Compagnie …………........................
N° …………………………………..
MOTO
Marque ……………………
Modèle …………………………Cylindrée………………………..Type moteur 2T ou 4T …..
Immatriculation …………………………
Mme, Mlle, Mr, demande à s’engager dans l’épreuve ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement particulier et s’engage à le
respecter, ainsi qu’à se conformer aux directives des organisateurs et des officiels.
Verse à cet effet les droits d’engagement s’élevant à : …………..€, joints à cet engagement.
Fait à : ………………………………..
Le : ……………………………
Signature :
(Joindre une enveloppe timbrée)
CLASSE
Ligue 1 Ligue 2 INITIATION Ligue 4
Junior
(cocher 1 seule case / Juniors : cocher en + dernière colonne à droite)
- de 23 ans
E1
de 100cc à 125cc 2T et de 175cc à 250cc 4T
□ E1
□ E1
□ Ligue 1
□ Open
E2
de 175cc à 250cc 2T et de 290cc à 450cc 4T
□ E2
□ E2
□ Ligue 2
E3
de 290cc à 500cc 2T et de 475cc à 650cc 4T
□ E3
□ E3
□ Ligue 3
V Vétéran 37 ans
□ V
□ V
□ V
SV Super Vétéran 45 ans
□ SV
□ SV
50 50 cc (- de 19 ans)
□ 50
F Féminines
□ F
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CONFIRMATION D’ENGAGEMENT : Enduro de
du
/
/ 2016
Cachet organisateur
NOM : ………………………………….. ………
Prénom : ……………………………….
Nous accusons réception de votre demande d’engagement
Montant des droits d’engagement : …………. … Versés
Non versés
Ligue 1 : Plaques jaunes/ numéros noirs / Ligue 2 : Plaques vertes/ numéros blancs
Ligue 4 et INITIATION: Plaques noires/ numéros blancs ; Féminines : Plaques violettes/ numéros blancs
Fait à :
Le :
/
/ 2016