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DEMANDEDESUBVENTIONPOUR
L’ACQUISITIOND’UNVELOA
ASSISTANCEELECTRIQUEOUD’UN
VELOPLIANTAASSISTANCE
ELECTRIQUE
Cadreréservéàl’administration
N° de demande : ……….………………………………………………………………………………………………………………………… Instructeur : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Montant de la subvention : …………………………………………………………………………………………………………………. Date de la décision : ……………………………………………………………………………………………………………………………. N° et date du mandat : ………………………………………………………………………………………………………………………… Observations : ….…………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Visa de l’adjoint en charge : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. FORMULAIREDEDEMANDE
LeDemandeur
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de téléphone (horaires de bureau) : ……………………………………………………………………………………… E‐mail personnel : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Objetdelademande
 Subvention pour l’achat d’un vélo à assistance électrique  Subvention pour l’achat d’un vélo pliant à assistance électrique Engagement
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier, ainsi que la sincérité des pièces jointes et m’engage à transmettre à la ville de Changé tout document nécessaires à l’étude de mon dossier. Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de la subvention. Fait à Changé, le Signature du demandeur : Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité LISTEDESPIECESAFOURNIR
Attention : tous les documents transmis doivent être au nom du demandeur.  le formulaire de demande, complété et signé ;  la copie de la facture d’achat du vélo à assistance électrique ou du vélo pliant à assistance électrique pour lequel la subvention est demandée ;  la copie du certificat d’homologation qui fixe les critères pour qu'un vélo à assistance électrique puisse circuler sur la voie publique  une copie de pièce d’identité ;  un justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom du demandeur (taxe d’habitation ou taxe foncière, facture de téléphone fixe, abonnement internet, électricité, gaz), à l’exclusion des attestations d’hébergement ;  deux exemplaires de la convention complétée (nom et cordonnées, signée, non datée) ;  un RIB au nom du demandeur ;  le questionnaire de mobilité complété. Deux dossiers par foyer maximum seront traités. Tout dossier incomplet non signé vous sera renvoyé. A réception du dossier, les services de la ville de Changé analyseront la recevabilité de votre demande : ‐
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si le dossier est incomplet, il vous sera intégralement renvoyé pour être complété. si la demande ne répond pas aux conditions d’éligibilité, vous recevrez un courrier de refus de subvention ; si votre demande est éligible, un accord vous sera notifié. Dossier de demande de subvention complété à retourner à : Mairie de Changé Service Développement Durable Action « Subventionnement de vélos à assistance électrique » 6, place Christian d’Elva 53810 Changé Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’étude de votre demande de subvention et à des fins statistiques. Les destinataires des données sont les agents de la ville de Changé instruisant les demandes de subvention et en charge de l’exploitation de ces données. Aucune information ne sera communiquée à des tiers ni utilisées à des fins personnelles. Conformément à loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Mairie de Changé – Service Développement Durable – 6, place Christian d’Elva – 53810 CHANGE Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité CONVENTIONRELATIVEA
L’ATTRIBUTIOND’UNESUBVENTION
POURL’ACQUISITIOND’UNVELOA
ASSISTANCEELECTRIQUE
ENTRE LES SOUSSIGNES Ville de Changé, représentée par Monsieur Olivier RICHEFOU, Maire Ci‐après dénommée « Ville de Changé » ET Monsieur, Madame1, Nom, Prénom……………………………………………………………………………………………………………………………………… Domicilié(e) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ci‐après désigné « le bénéficiaire » Préambule
Dans le cadre de son Agenda 21, afin d’inciter à l’usage de moyens de transport doux pour les déplacements quotidiens et ainsi réduire le nombre et le kilométrage des déplacements effectués en voiture, la ville de Changé a décidé d’instaurer un dispositif de subventionnement pour l’achat de Vélos à assistance électrique. Ce dispositif est réservé aux habitants de la commune de Changé. Il est vivement recommandé d’équiper le véhicule d’un antivol de très bonne qualité et de le faire marquer contre le vol, eu égard à sa valeur élevée. Des tests d’antivol ont été réalisés par la Fédération des Usagers de la Bicyclette (FUB). Ils sont consultables sur le site www.fubicy.org, sous la rubrique « Conseils pratiques » puis la sous‐rubrique « Circuler à vélo. Prévention. Lutte contre le vol ». 1
Rayer la mention inutile Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité Article1‐Objet
La présente convention a pour objet de définir les droits et obligations de la Ville de Changé et du bénéficiaire liés à l’attribution d’une subvention pour l’achat d’un vélo à assistance électrique neuf ou d’un vélo pliant à assistance électrique neuf, à usage personnel, ainsi que des conditions d’octroi. Article2‐NombreetmodèlesdeVélosàassistanceélectrique
Le bénéficiaire peut solliciter l’octroi d’une subvention pour l’achat d’un vélo à assistance électrique, dans la limite de deux vélos par foyer. Le véhicule doit être neuf, de modèle adulte et conforme à la réglementation en vigueur. Article3–EngagementdelaVilledeChangé
La Ville de Changé, après vérification du respect par le demandeur des obligations fixées à l’article 5, verse au bénéficiaire une subvention fixée à 15% du prix d’achat TTC, dans la limite de 200€. L’engagement de la ville de Changé est valable dans la limite de l’enveloppe budgétaire votée pour cette opération. Article4‐Conditionsdeversementdelasubvention
La Ville de Changé versera au bénéficiaire le montant de la subvention après présentation par celui‐ci du dossier complet mentionné ci‐après, sous réserve que l’acquisition du vélo à assistance électrique neuf ou du vélo pliant à assistance électrique neuf soit postérieure à la date du caractère exécutoire de la délibération du Conseil Municipal du 27 juin 2013. Le bénéficiaire est, à l’exclusion de toutes autres personnes, une personne physique majeure résidant sur la commune de Changé à titre de résidence principale. Le bénéficiaire, par la signature de la présente convention s’engage à ne percevoir qu’une seule subvention et à ne pas revendre le vélo acheté grâce à la subvention avant trois ans, sous peine de devoir la restituer à la Ville de Changé. Article5‐Conditionsd’éligibilité:obligationsdubénéficiaire.
Le bénéficiaire devra satisfaire aux obligations suivantes, en transmettant sa demande de subvention par écrit auprès de la Ville de Changé pour l’attribution de la subvention en y joignant les documents suivants. : ‐
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le formulaire de demande, complété et signé ; la copie de la facture d’achat du vélo à assistance électrique ou du vélo pliant à assistance électrique pour lequel la subvention est demandée ; la copie du certificat d’homologation qui fixe les critères pour qu'un vélo à assistance électrique puisse circuler sur la voie publique une copie de pièce d’identité ; un justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom du demandeur (taxe d’habitation ou taxe foncière, facture de téléphone fixe, abonnement internet, électricité, gaz), à l’exclusion des attestations d’hébergement ; Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité ‐
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deux exemplaires de la convention complétée (nom et cordonnées, signée, non datée) ; un RIB au nom du demandeur ; le questionnaire de mobilité complété. Il pourra répondre aux éventuels questionnaires qui pourraient lui être adressés par la Ville de Changé pendant la durée de vie de la convention. Ces questionnaires sont destinés à permettre à la Ville de Changé d’évaluer l’effet de ce dispositif de subvention sur la pratique des mobilités alternatives à la voiture. Article6:Clausesrésolutoires
La convention pourra être résiliée de manière unilatérale par la Ville de Changé en cas de non‐
respect de l’attestation sur l’honneur du bénéficiaire et des obligations qui s’y rattachent. La Ville de Changé se réserve le droit de réclamer par tous moyens de droit le remboursement de la subvention versée en cas d’exécution de la présente clause. Article7‐Duréedelaconvention
La convention entre en vigueur à compter de sa signature par les deux parties pour une durée de trois ans. Fait à Changé, le Pour la Ville de Changé, Le bénéficiaire, Olivier RICHEFOU Nom, Prénom, Signature Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité CONVENTIONRELATIVEA
L’ATTRIBUTIOND’UNESUBVENTION
POURL’ACQUISITIOND’UNVELOA
ASSISTANCEELECTRIQUE
ENTRE LES SOUSSIGNES Ville de Changé, représentée par Monsieur Olivier RICHEFOU, Maire Ci‐après dénommée « Ville de Changé » ET Monsieur, Madame1, Nom, Prénom……………………………………………………………………………………………………………………………………… Domicilié(e) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ci‐après désigné « le bénéficiaire » Préambule
Dans le cadre de son Agenda 21, afin d’inciter à l’usage de moyens de transport doux pour les déplacements quotidiens et ainsi réduire le nombre et le kilométrage des déplacements effectués en voiture, la ville de Changé a décidé d’instaurer un dispositif de subventionnement pour l’achat de Vélos à assistance électrique. Ce dispositif est réservé aux habitants de la commune de Changé. Il est vivement recommandé d’équiper le véhicule d’un antivol de très bonne qualité et de le faire marquer contre le vol, eu égard à sa valeur élevée. Des tests d’antivol ont été réalisés par la Fédération des Usagers de la Bicyclette (FUB). Ils sont consultables sur le site www.fubicy.org, sous la rubrique « Conseils pratiques » puis la sous‐rubrique « Circuler à vélo. Prévention. Lutte contre le vol ». 1
Rayer la mention inutile Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité Article1‐Objet
La présente convention a pour objet de définir les droits et obligations de la Ville de Changé et du bénéficiaire liés à l’attribution d’une subvention pour l’achat d’un vélo à assistance électrique neuf ou d’un vélo pliant à assistance électrique neuf, à usage personnel, ainsi que des conditions d’octroi. Article2‐NombreetmodèlesdeVélosàassistanceélectrique
Le bénéficiaire peut solliciter l’octroi d’une subvention pour l’achat d’un vélo à assistance électrique, dans la limite de deux vélos par foyer. Le véhicule doit être neuf, de modèle adulte et conforme à la réglementation en vigueur. Article3–EngagementdelaVilledeChangé
La Ville de Changé, après vérification du respect par le demandeur des obligations fixées à l’article 5, verse au bénéficiaire une subvention fixée à 15% du prix d’achat TTC, dans la limite de 200€. L’engagement de la ville de Changé est valable dans la limite de l’enveloppe budgétaire votée pour cette opération. Article4‐Conditionsdeversementdelasubvention
La Ville de Changé versera au bénéficiaire le montant de la subvention après présentation par celui‐ci du dossier complet mentionné ci‐après, sous réserve que l’acquisition du vélo à assistance électrique neuf ou du vélo pliant à assistance électrique neuf soit postérieure à la date du caractère exécutoire de la délibération du Conseil Municipal du 27 juin 2013. Le bénéficiaire est, à l’exclusion de toutes autres personnes, une personne physique majeure résidant sur la commune de Changé à titre de résidence principale. Le bénéficiaire, par la signature de la présente convention s’engage à ne percevoir qu’une seule subvention et à ne pas revendre le vélo acheté grâce à la subvention avant trois ans, sous peine de devoir la restituer à la Ville de Changé. Article5‐Conditionsd’éligibilité:obligationsdubénéficiaire.
Le bénéficiaire devra satisfaire aux obligations suivantes, en transmettant sa demande de subvention par écrit auprès de la Ville de Changé pour l’attribution de la subvention en y joignant les documents suivants. : ‐
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le formulaire de demande, complété et signé ; la copie de la facture d’achat du vélo à assistance électrique ou du vélo pliant à assistance électrique pour lequel la subvention est demandée ; la copie du certificat d’homologation qui fixe les critères pour qu'un vélo à assistance électrique puisse circuler sur la voie publique une copie de pièce d’identité ; un justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom du demandeur (taxe d’habitation ou taxe foncière, facture de téléphone fixe, abonnement internet, électricité, gaz), à l’exclusion des attestations d’hébergement ; Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité ‐
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deux exemplaires de la convention complétée (nom et cordonnées, signée, non datée) ; un RIB au nom du demandeur ; le questionnaire de mobilité complété. Il pourra répondre aux éventuels questionnaires qui pourraient lui être adressés par la Ville de Changé pendant la durée de vie de la convention. Ces questionnaires sont destinés à permettre à la Ville de Changé d’évaluer l’effet de ce dispositif de subvention sur la pratique des mobilités alternatives à la voiture. Article6:Clausesrésolutoires
La convention pourra être résiliée de manière unilatérale par la Ville de Changé en cas de non‐
respect de l’attestation sur l’honneur du bénéficiaire et des obligations qui s’y rattachent. La Ville de Changé se réserve le droit de réclamer par tous moyens de droit le remboursement de la subvention versée en cas d’exécution de la présente clause. Article7‐Duréedelaconvention
La convention entre en vigueur à compter de sa signature par les deux parties pour une durée de trois ans. Fait à Changé, le Pour la Ville de Changé, Le bénéficiaire, Olivier RICHEFOU Nom, Prénom, Signature Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité QUESTIONNAIREDEMOBILITE
Pour mieux connaître les motivations des bénéficiaires et l’impact de l’aide à l’achat d’un vélo à assistance électrique sur les habitudes de déplacement, la Ville de Changé vous remercie de bien vouloir répondre aux questions suivantes. Question1–Vousetvotredomicile
Prénom : …………………………………….…………………………………… Nom : ……………………..…………………………………………………… Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. E‐Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… Age : ………………………………………………………..……………………… Sexe : …………………………………………………………………………. Question2–Vousetvotrelieudetravail
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… Nom de votre entreprise : …………………………………………………………………………………………………………………………………….… Adresse de travail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Distance entre votre domicile et votre lieu de travail : ……………………………………………………………………………………………… Question 3 – Vos habitudes de déplacement domicile‐travail avant l’achat du vélo à assistance
électrique
Merci de cocher la fréquence à laquelle vous utilisez chaque mode de déplacement pour votre trajet domicile‐
travail. Si vous en enchaînez plusieurs, merci de cocher chacun d’eux. Tous les jours ou presque Marche (plus de 10 minutes) Vélo Moto, scooter, cyclomoteur Bus Train ou car Covoiturage Voiture Autre Au moins une fois A l’occasion par semaine Jamais Si autre, précisez le type de véhicule : ………………………………………………………………………………………………………………………… Remarques éventuelles : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité Question4–Quellessontvosintentionsdedéplacementdomicile‐travailaprèsl’achatdevotrevéloà
assistanceélectrique?
Tous les jours ou Au moins une fois A l’occasion Jamais presque par semaine Marche (plus de 10 minutes) Vélo Moto, scooter, cyclomoteur Bus Train ou car Covoiturage Voiture Autre Si autre, précisez le type de véhicule : ………………………………………………………………………………………………………………………… Remarques éventuelles : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Question5–Autresusagesenvisagésduvéloàassistanceélectrique
Tous les jours ou Au moins une fois A l’occasion presque par semaine Loisirs Achat Autre (médecin, démarches administratives, …) Jamais Question6–Aquelledateavez‐vousachetévotrevéloàassistanceélectrique?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question7–Pourquelle(s)raison(s)avez‐vousdécidéd’acheterunvéloàassistanceélectrique?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… Question8–LasubventionaccordéeparlaVilledeChangéa‐t‐elleété:
Un élément de choix parmi N’a pas eu d’incidence sur Décisive dans votre achat d’autres votre achat, déjà programmé    Question9–Remarquesetsuggestions
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………… Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’étude de votre demande de subvention et à des fins statistiques. Aucune information ne sera communiquée à des tiers ni utilisées à des fins personnelles. Conformément à loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Mairie de Changé – Service Développement Durable – 6, place Christian d’Elva – 53810 CHANGE. Mairie de Changé Dossier de demande de subvention de Vélos à assistance électrique – Questionnaire de mobilité