Les phobies sociales en psychiatrie : caractéristiques cliniques et

THÉRAPEUTIQUE
Les phobies sociales en psychiatrie : caractéristiques cliniques
et modalités de prise en charge (étude Phœnix)
A. PÉLISSOLO (1), C. HURON (2), F. FANGET (3), D. SERVANT (4), S. STITI (5), C. RICHARD-BERTHE (6), P. BOYER (7)
Clinical and therapeutic characteristics of social phobia in French psychiatry (Phœnix study)
Summary. Only few clinical epidemiologic studies have been conducted on social phobia in France to date. It is however a
frequent disorder, with often severe alteration of social adaptation and quality of life, and for which effective treatments exist.
Thus, it seems really important to further explore how these patients are nowadays identified and treated in psychiatry. It was
the objective of the Phœnix study. In this observational multi-center study, 952 psychiatric in- or out-patients, with a primary
diagnosis of social phobia according to DSM IV criteria, were included. Numerous diagnostic and psychometric evaluations
were carried out, in order to evaluate the comorbidity (Mini International Neuropsychiatric Interview, Hospital Anxiety and Depression Scale), the intensity of social anxiety (Liebowitz Social Anxiety Scale), and various aspects of the functional and emotional
impact (Various Impact of Social Anxiety scale, Sheehan Disability Scale, SF-36, Positive and Negative Emotionality scale).
The patients were in majority females (57.6 %), with a mean age 37.5 years, and with a mean duration of social anxiety disorder
12.5 years. The mean scores of social anxiety on Liebowitz scale was 40.3 ± 12.6 for the fear factor, and 38.3 ± 13.6 for the
avoidance factor. The generalized social anxiety subtype (anxiety in most social situations) was present in 67.8 % of the patients.
A major depressive disorder was found in 47.7 % of the sample, and the prevalence of agoraphobia was even higher (49.2 %).
As known in clinical practice and in other studies, the prevalence rates of current alcohol dependence and substances abuse
were also important in this population (respectively 10.6 % and 12.7 %). Mean scores of the Hospital Anxiety and Depression
(HAD) sub-scales were 13.9 ±3.8 for anxiety and 9.1 ±4.5 for depression. About 15 % of the patients had a history of suicide
attempt, and a suicidal risk was present in nearly 40 % of the sample. The psychosocial impact and the alteration of quality of
life (with especially a poor physical health perception) were very significant, in the family, educational or occupational and social
domains. Mean scores of the Sheehan Disability Scale were 6.1 ± 2.6 for professional impairment, 5.0 ± 2.7 for familial impairment, and 6.6 ± 2.3 for social life impairment. In addition to the disability due to social phobia intensity, an important part of the
burden was due to depressive symptoms. Approximately 60 % of the patients had already a psychiatric treatment at the time
of the survey (since 1,7 years in average), but only 17 % had a cognitive behavioral therapy (CBT), and 48 % had an antidepressant treatment. These proportions increased in a significant way after the consultation during which the investigation was
carried out : an antidepressant was prescribed to 72 % of the patients, and a CBT is proposed to 48 %. On the whole, this
study confirmed the severity and the morbidity of social phobia in a very large sample of French psychiatric patients. The depressive disorders, suicidal risk, and social impairment associated with this condition should incite to more detect and treat it. Seeing
the long duration of the disease in our sample, and the lack of specific therapies in many cases, the identification and the
treatment of social phobia must be improved, and the role of the psychiatrists in this process seems very important.
Key words : Comorbidity ; Epidemiology ; Impairment ; Social anxiety disorder ; Social phobia.
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Service de Psychiatrie adulte et CNRS UMR 7593, Hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Paris, France.
INSERM E117, CH Sainte-Anne, Paris, France.
Psychiatre, 2, place Jules Ferry, 69006 Lyon, France.
Unité Stress et Anxiété, CHU de Lille, France.
Psychiatre, 3, rue de Rémusat 31000 Toulouse, France.
Laboratoires GlaxoSmithKline, 100, route de Versailles, 78163 Marly le Roi Cedex.
Unité de Recherche en Schizophrénie, Institut de Recherche en Santé Mentale de l’Université d’Ottawa, Canada.
Travail reçu le 19 septembre 2005 et accepté le 5 décembre 2005.
Tirés à part : A. Pélissolo (à l’adresse ci-dessus).
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L’Encéphale, 2006 ; 32 : 106-12, cahier 1
Les phobies sociales en psychiatrie : caractéristiques cliniques et modalités de prise en charge
Résumé. Peu d’études d’épidémiologie clinique sur la phobie sociale ont été réalisées en France. Il s’agit pourtant d’une
pathologie fréquente, s’accompagnant d’une altération souvent franche de l’adaptation sociale et de la qualité de vie, et
pour laquelle des traitements efficaces existent. Notre étude
a porté sur un échantillon de 952 patients suivis ou hospitalisés en psychiatrie pour un diagnostic principal de phobie
sociale d’après les critères du DSM IV. Différentes évaluations diagnostiques et psychométriques ont été effectuées,
afin d’explorer la comorbidité, l’intensité du trouble, et différents aspects du retentissement fonctionnel et émotionnel.
Les patients inclus sont en majorité des femmes (57,6 %),
leur moyenne d’âge s’élève à 37,5 ans, et leur phobie sociale
évolue en moyenne depuis 12,5 années. Les niveaux
d’anxiété sociale à l’échelle de Liebowitz s’élèvent à
40,3 ± 12,6 pour le score de peur et à 38,3 ±13,6 pour le score
d’évitement. Il s’agit de formes généralisées dans 67,8 % des
cas. Un épisode dépressif majeur est retrouvé associé à la
phobie sociale dans près de la moitié des cas, et la prévalence
de l’agoraphobie est également élevée. Un antécédent de
tentative de suicide est retrouvé chez 15,4 % des patients,
et le risque suicidaire est considéré comme présent chez près
de 40 %. Le retentissement psychosocial et en terme de qualité de vie est important, que ce soit dans les domaines familiaux, professionnels ou de loisirs. En plus de la sévérité de
l’anxiété sociale, la symptomatologie dépressive rentre, pour
une part importante, dans la gêne ressentie. Environ 60 %
des patients bénéficiaient déjà d’une prise en charge psychiatrique au moment de l’enquête, mais seulement 17 %
avec une thérapie comportementale et cognitive et 48 % avec
un antidépresseur. Ces proportions augmentent de manière
sensible après la consultation au cours de laquelle l’enquête
a été réalisée. Au total, cette étude permet surtout d’insister
sur la sévérité et la morbidité de la phobie sociale dans ce
très large échantillon de patients français. Les troubles
dépressifs, les risques suicidaires, et les indices de retentissement constituent autant de facteurs incitant à un dépistage
large et précis de cette affection. Au vu des durées moyennes
d’évolution, il paraît clair que le dépistage et le traitement de
la phobie sociale doivent être optimisés, et le rôle des psychiatres dans ce processus apparaît très important.
Mots clés : Anxiété sociale ; Comorbidité ; Épidémiologie ; Phobie
sociale ; Retentissement.
INTRODUCTION
La phobie sociale est une pathologie fréquente, même
si les données de prévalence sont très hétérogènes puisque variant, par exemple, entre 1 et 16 % en population
générale (6, 17). Une étude française publiée par Lépine
et Lellouch en 1995 retrouvait une prévalence de 3,8 %
(7), tandis qu’une étude réalisée par Pélissolo et al. (10)
mentionnait des taux variant entre 1,9 et 7,3 % selon les
niveaux de retentissement minimum choisis sur la base
des critères du DSM IV. Une analyse récente de toutes
les études épidémiologiques européennes utilisant les critères diagnostiques du DSM III-R ou du DSM IV a conclu
à des taux de prévalence médians de 6,65 % sur la vie
entière et de 2 % sur les 12 derniers mois (2). Malgré sa
fréquence, ce trouble est souvent méconnu, et, en conséquence, n’est pas suffisamment pris en charge. Son
retentissement est pourtant majeur. La phobie sociale perturbe considérablement la qualité de vie des patients et
les handicape dans leur vie relationnelle et professionnelle
(18). L’identifier et la traiter de façon appropriée est donc
indispensable.
Des études en consultation de psychiatrie en France
décrivent des taux de 10 à 20 % (9, 13). Ces taux sont
plus élevés que ceux observés dans la population générale. Ils sont révélateurs du rôle majeur que les psychiatres
ont à jouer dans le dépistage et la prise en charge de la
phobie sociale. Si des travaux existent sur les troubles
anxieux en général, à notre connaissance, aucune étude
ne porte spécifiquement sur le trouble phobie sociale tel
qu’il est caractérisé et pris en charge par les psychiatres
en France.
Les objectifs de l’étude PHŒNIX étaient donc :
– de préciser les caractéristiques cliniques du trouble
phobie sociale des patients qui consultent en psychiatrie
et d’en évaluer le retentissement ;
– de décrire les modalités de prises en charge mises
en place par les psychiatres.
MÉTHODES
Cinq cent dix psychiatres, répartis sur l’ensemble du territoire français, ont participé en tant qu’investigateur à
cette étude. Chaque investigateur avait reçu pour consigne de recruter deux patients souffrant de phobie sociale
nécessitant une prise en charge thérapeutique et de les
traiter selon la stratégie de leur choix. Les patients
devaient remplir les critères suivants : hommes ou femmes, âgés de 18 ans ou plus, souffrant de phobie sociale
(critères DSM IV) non traitée et considérée par l’investigateur comme le trouble actuel principal. Les patients
souffrant de schizophrénie, psychose chronique,
démence, ou de pathologie somatique sévère, les patients
ayant reçu un traitement antidépresseur au cours des trois
mois précédant le début de l’étude ou bénéficiant d’une
psychothérapie spécifique ne pouvaient pas être inclus.
Tous les patients ont donné un consentement écrit à leur
participation à l’étude après avoir reçu une information
détaillée sur ses modalités et ses objectifs.
OUTILS
Après avoir été sélectionnés, les patients ont été évalués à l’aide d’un entretien diagnostique structuré, le Mini
International Neuropsychiatric Interview (MINI) dans sa
version 5.0.0 (5). Les diagnostics explorés étaient la phobie sociale, l’épisode dépressif majeur, le risque suicidaire, le trouble panique, l’agoraphobie, la dépendance
alcoolique et l’abus de substance.
Un entretien standardisé a permis de recueillir des données concernant les caractéristiques sociodémographi107
A. Pélissolo et al.
ques des patients, leurs antécédents psychiatriques, les
caractéristiques de la maladie (âge de début, nombre de
médecins consultés), les pathologies associées. Par
ailleurs, les psychiatres ont rempli l’échelle VISA (Various
Impact of Social Anxiety scale) évaluant en 31 items le
retentissement de la phobie sociale sur le fonctionnement
professionnel, social, et familial, ainsi que différentes complications somatiques et psychiques éventuelles (12).
Les patients ont rempli les questionnaires suivants :
– l’échelle d’anxiété sociale de Liebowitz (19) qui soumet au patient une série de 24 situations : 12 situations
d’anxiété de performance (par exemple, passer un examen), 12 situations d’anxiété sociale (par exemple, rencontrer des inconnus). Pour chacune des situations, le
patient doit évaluer l’intensité de son anxiété et la fréquence avec laquelle il évite cette situation (entre 0 et 3).
Cette échelle fournit un score global d’anxiété sociale qui
varie de 0 (absence d’anxiété et d’évitement) à 144
(anxiété et évitement d’intensité sévère) ;
– l’échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression
Scale) de Zigmond et Snaith (20) qui permet de dépister
et d’évaluer les manifestations les plus communes des
troubles anxieux et dépressifs. Elle comporte 14 questions
(7 pour l’anxiété et 7 pour la dépression) et permet d’aboutir à deux sous-scores anxiété et dépression, chacun
variant entre 0 et 21. Un score de 8 est considéré comme
le seuil d’une pathologie possible, un score de 10 comme
celui d’une pathologie probable ;
– l’échelle de qualité de vie SF-36 qui comporte
36 items (8). Elle permet aux patients d’évaluer le retentissement de leur état physique et psychique sur les activités de la vie quotidienne, sur leur vie relationnelle, leur
fatigue, leur état de santé, leurs capacités physiques, leurs
douleurs. Huit sous-scores pouvant varier de 0 à 100 sont
calculés. Un sous-score de 50 à 70 reflète une perturbation modérée de la qualité de vie et un score inférieur à
50 révèle une réduction importante de la qualité de vie,
– l’échelle de Sheehan qui évalue le retentissement du
trouble sur la vie sociale, familiale et professionnelle (15).
Chacun de ces domaines est évalué par le patient sur une
échelle de 0 à 10 selon leur niveau d’atteinte. Les scores
de 1 à 3 représentent une atteinte légère, les scores de 4
à 6 une atteinte moyenne, et les scores de 7 à 9 une
atteinte sévère ;
– un questionnaire conçu par André et Légeron sur les
contextes sociaux anxiogènes qui évalue l’intensité de
l’anxiété des sujets dans quatre types de contextes
sociaux : les situations de performance (prise de parole
dans un groupe ou face à un public, tête à tête avec des
personnes intimidantes…), les situations d’affirmation
(faire valoir son point de vue dans une discussion, dire
qu’on n’est pas d’accord, réclamer, refuser…), les situations d’intimité (bavarder avec des voisins, des commerçants…) et les situations d’observation (être au point de
mire des regards, être observé pendant que l’on fait quelque chose…). Le sujet évalue son anxiété face à chaque
type de situation sur une échelle à 4 points allant de 0
(absence) à 3 (extrême). Ce questionnaire permet de distinguer les phobies sociales généralisées dans lesquelles
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au moins 3 situations sur 4 sont associées à une anxiété
forte ou extrême, des phobies sociales focalisées dans
lesquelles une situation au maximum est associée à une
anxiété extrême ;
– l’échelle EPN-31 (Émotionalité Positive et Négative
à 31 items) évaluant la fréquence des affects positifs et
des affects négatifs au cours du dernier mois (11).
Enfin, la prise en charge thérapeutique au moment de
la consultation puis les modifications éventuelles de cette
prise en charge proposées à l’issue de la consultation ont
été détaillées dans le cahier d’observation.
RÉSULTATS
Dans un premier temps, 986 patients ont été initialement inclus. L’échantillon étudié est finalement de
952 patients, 34 patients ayant été exclus après examen
des dossiers d’investigation. Parmi ces 34 patients, 10
avaient des dossiers trop incomplets pour être analysables, 7 ne remplissaient pas les critères du DSM IV de la
phobie sociale, et 17 présentaient un diagnostic de schizophrénie.
Selon le protocole, les patients recrutés pour l’enquête
ne devaient pas être traités pour la phobie sociale. Ce critère de sélection a fait l’objet de déviations car beaucoup
des patients consultant en psychiatrie sont préalablement
traités pour des pathologies comorbides (dépression,
trouble panique, troubles obsessionnels-compulsifs) justifiant la prescription d’un antidépresseur.
La population étudiée comporte légèrement plus de
femmes que d’hommes (tableau I). Plus de la moitié des
patients vivent seuls. Près des deux tiers ont un niveau
d’études supérieur ou égal au bac et sont encore en activité. Les patients en activité travaillent en équipe pour
75,3 % d’entre eux. Parmi les patients sans activité,
TABLEAU I. — Caractéristiques sociodémographiques
des 952 patients.
Sexe
Féminin
Masculin
404 (57,6 %)
548 (42,4 %)
Âge moyen
35,7 ± 11,2 ans
Situation familiale
Vie maritale
Divorcé
Célibataire
Veuf
413 (43,4 %)
74 (7,8 %)
454 (47,7 %)
11 (1,1 %)
Niveau d’études
CAP
Niveau BEPC
Niveau Bac
Études supérieures
111 (11,9 %)
158 (16,9 %)
262 (28,0 %)
405 (43,2 %)
Situation professionnelle
Actifs
Non actifs
693 (73,6 %)
249 (26,4 %)
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 106-12, cahier 1
Les phobies sociales en psychiatrie : caractéristiques cliniques et modalités de prise en charge
40,4 % ont été licenciés, 34,8 % ont démissionné, 6,4 %
sont en invalidité, et 13,5 % sont retraités. La durée
moyenne de cette absence d’activité professionnelle est
de 5,6 ans.
Caractéristiques cliniques
L’âge moyen d’apparition de la phobie sociale est de
23,3 ± 10,7 ans. Au moment de la consultation, la durée
d’évolution de la maladie est en moyenne de
12,5 ±10,2 ans, avec un premier diagnostic de phobie
sociale porté en moyenne à 28,2 ± 9,6 ans. Le nombre de
médecins consultés pour des symptômes imputables à la
phobie sociale est en moyenne de 1,86.
L’échelle d’anxiété sociale de Liebowitz indique les scores moyens suivants :
– score de peur : 40,3 ± 12,6 (situations de performance 22,1 ± 6,5 et situations d’interaction 18,2 ± 6,5) ;
– score d’évitement : 38,3 ± 13,6 (situations de performance 20,5 ± 7,6 et situations d’interaction 17,7 ± 6,9).
Ces résultats reflètent un niveau d’intensité symptomatique élevé, puisque le total des deux scores peur et évitement atteint 78,6 en moyenne (un seuil de 50 pour définir
une phobie sociale est généralement admis), qui concerne
aussi bien l’anxiété que les conduites d’évitement, et cela
dans les deux types de situations évaluées : performances et interactions sociales.
En se basant sur le questionnaire sur les contextes
sociaux anxiogènes d’André et Légeron, on constate que
67,8 % des patients présentent une phobie généralisée,
c’est-à-dire que leur anxiété dans au moins trois des quatre types de situations est forte ou extrême. On observe
une anxiété forte dans les situations de performance telle
que la prise de parole dans un groupe ou face à un public
(score moyen = 2,41 ± 0,7), dans les situations d’affirmation telles que faire valoir son point de vue (score moyen
= 1,90 ± 0,8) et dans les situations d’observation telles
qu’être le point de mire des regards (score moyen = 2,04
± 0,8). En revanche, l’anxiété provoquée par les situations
d’intimité telles qu’avoir des discussions approfondies
avec des proches est évaluée par les patients à un niveau
moindre, c’est-à-dire intermédiaire entre léger et fort
(score moyen = 1,5 ± 0,8).
Les scores moyens de l’échelle HAD sont de 13,9 ± 3,8
pour l’anxiété, et de 9,1 ±4,5 pour la dépression, ce qui
reflète des niveaux élevés de symptomatologie anxieuse
et moyens de symptomatologie dépressive.
Troubles psychiatriques associés
Le tableau II résume les fréquences des troubles psychiatriques selon les critères du DSM IV évalués à l’aide
du MINI (diagnostics actuels).
Près de la moitié des patients présentaient un épisode
dépressif majeur associé à la phobie sociale. Une agoraphobie est diagnostiquée dans la moitié des cas et un trouble panique dans un tiers des cas ; on peut penser que
TABLEAU II. — Comorbidité psychiatrique évaluée à l’aide
du MINI selon les critères du DSM IV (n = 952).
Diagnostics
Épisode dépressif majeur
Agoraphobie
Trouble panique
Dépendance alcoolique
Abus de substances
Fréquence
47,7 %
49,2 %
31,1 %
10,6 %
12,7 %
cette comorbidité est en partie surestimée du fait que le
MINI ne prévoit pas de critères de diagnostic différentiel
très précis entre phobie sociale et agoraphobie. Seulement 184 patients (19,3 %) présentent une phobie sociale
isolée sans autre trouble psychiatrique associé.
Risque suicidaire
Le risque suicidaire a été évalué à l’aide d’une section
spécifique du MINI qui prend en compte les idées suicidaires et les passages à l’acte au cours du mois écoulé et les
antécédents de tentative de suicide. Sur l’ensemble de
l’échantillon, 374 patients (39,3 %) présentent un risque
suicidaire. Ce risque est léger pour près de la moitié de
ces patients (49,7 %), et élevé pour 27 % d’entre eux. Un
antécédent de passage à l’acte suicidaire a été retrouvé
chez 146 patients, soit 15,3 % de l’échantillon total.
Évaluation du retentissement
Les patients présentent des scores moyens reflétant
une perturbation majeure de la qualité de vie à 7 souséchelles (sur 9) de la SF-36 : perte d’énergie/fatigue
(32,8 ± 17,1), sentiment d’être en mauvaise santé
(48,0 ± 20,8), retentissement sur la vie relationnelle
(34,8 ± 19,4), retentissement de la santé physique
(48,5 ± 40,9) et psychique (34,9 ± 16,3) sur la vie quotidienne, retentissement sur l’état émotionnel (34,9 ± 6,3),
évolution défavorable de l’état de santé (43,9 ± 23,6). Le
retentissement est plus modéré sur la qualité de vie liée
à l’intensité des douleurs physiques (67,9 ± 26,7). En
revanche, les patients ne se sentent pas ou peu limités
(83,9 ± 19,7) dans les activités physiques.
Les patients évaluent, par l’échelle de handicap de
Sheehan, leur vie professionnelle et leur vie familiale
comme moyennement perturbées (score moyen
= 6,1 ± 2,6 et 5,0 ± 2,7, pour le travail et la vie familiale,
respectivement) et considèrent leur vie sociale comme
moyennement à sévèrement perturbée (score moyen
= 6,6 ± 2,3).
Pour la majeure partie des patients, l’échelle VISA
signale également un retentissement important de la phobie sociale sur la vie familiale, sociale, et professionnelle
(tableau III). Le seul domaine qui semble moins touché est
la capacité à acquérir une autonomie financière. Le score
total moyen de l’échelle VISA est de 16,6 ± 5,6 (2 à 32).
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TABLEAU III. — Résultats de l’échelle VISA sur le retentissement de la phobie sociale sur la vie familiale, sociale et professionnelle
(évaluation clinique du psychiatre, basé sur son appréciation de l’impact spécifique de l’anxiété sociale sur les différents domaines
du fonctionnement).
Réseau relationnel
Vie affective
Vie familiale
Autonomie financière
Réussite dans les études
Choix d’un métier
Vie professionnelle
Progression professionnelle
Vie quotidienne
Activités de loisirs
Activités sociales
Prises de médicaments non prescrits
Consommation de soins
Troubles alcooliques
Troubles somatiques
Aucun impact
Impact modéré
Impact certain
62 (6,6 %)
118 (12,7 %)
170 (18,3 %)
527 (57,1 %)
207 (22,9 %)
155 (17,5 %)
45 (5,0 %)
103 (11,6 %)
174 (18,6 %)
150 (16,2 %)
109 (11,9 %)
527 (59,3 %)
429 (47,9 %)
662 (73,6 %)
361 (39,9 %)
272 (29,1 %)
289 (31,0 %)
378 (40,6 %)
221 (23,9 %)
355 (39,2 %)
306 (34,5 %)
315 (34,7 %)
275 (31,1 %)
467 (49,9 %)
373 (40,2 %)
283 (31,0 %)
257 (28,9 %)
322 (36 %)
119 (13,2 %)
333 (36,8 %)
602 (64,3 %)
525 (56,3 %)
383 (41,1 %)
175 (19 %)
343 (37,9 %)
427 (48,1 %)
548 (60,4 %)
507 (57,3 %)
294 (31,4 %)
405 (43,6 %)
521 (57,1 %)
104 (11,7 %)
144 (16,1 %)
118 (13,1 %)
211 (23,3 %)
Facteurs associés au handicap fonctionnel
Une analyse de régression logistique multivariée a été
effectuée afin de déterminer quels étaient les facteurs
associés à un niveau de gêne important (scores SDS
supérieur ou égal à 7), et cela dans les trois domaines
explorés par l’échelle SDS. Ont été incluses dans cette
analyse toutes les variables retrouvées comme significativement corrélées aux scores SDS dans les analyses univariées.
En ce qui concerne la gêne dans le domaine professionnel, les variables associées à un score SDS élevé
sont : un niveau élevé à l’échelle HAD dépression
(p < 0,0001), l’absence d’emploi au moment de l’enquête
(p < 0,0001), un niveau élevé du score d’évitement de
l’échelle de Liebowitz (p = 0,009), une ou plusieurs consultations antérieures pour la phobie sociale (p = 0,01), et
l’absence d’antécédent d’autres troubles anxieux
(p = 0,01). La conjonction de ces variables indépendantes
a une valeur explicative de 68,1 % vis-à-vis du score SDStravail.
Dans le domaine des loisirs, un niveau élevé de gêne
d’après la SDS est associé à : un sous-score de peur élevé
à l’échelle de Liebowitz (p < 0,0001), un niveau élevé à
l’échelle HAD dépression (p < 0,0001), le fait de ne pas
être marié (p = 0,0005), à des niveaux élevés d’émotions
négatives et d’émotions de surprise à l’échelle EPN-31
(p = 0,007). La valeur explicative de ce modèle vis-à-vis
du sous-score SDS-loisirs est de 75,5 %.
Enfin, dans le domaine familial, les variables associées
à un score SDS élevé sont : un niveau élevé à l’échelle
HAD dépression (p < 0,0001), un sous-score de peur
élevé à l’échelle de Liebowitz (p < 0,0001), un score élevé
d’émotions négatives à l’échelle EPN-31 (p = 0,0001), une
prise en charge en psychothérapie différente des TCC
110
dans le passé (p = 0,02), et une longue durée d’évolution
du trouble (p = 0,04). La valeur explicative de ce modèle
vis-à-vis du sous-score SDS-famille est de 52,1 %.
Prise en charge
Au moment de la consultation initiale, 564 patients
(59,4 %) étaient déjà pris en charge sur le plan psychiatrique ou psychologique, et ce, depuis 1,7 ± 3,8 ans en
moyenne. Parmi ces patients, 17 % étaient traités par une
thérapie cognitive et comportementale, 61 % suivaient
une psychothérapie autre, 48 % recevaient un antidépresseur et 42 % recevaient un anxiolytique. L’antidépresseur
était dans 80 % des cas un inhibiteur de recapture de la
sérotonine (IRS), et dans 11 % des cas un tricyclique. Les
anxiolytiques étaient pour la majeure partie des patients
(82 %) une benzodiazépine.
La prise en charge du patient est modifiée à l’issue de
la consultation dans 683 cas (72 %). En particulier, une
prise en charge est proposée à tous les patients (sauf un)
qui n’étaient pas pris en charge jusqu’à présent. Sur les
564 patients qui bénéficiaient déjà d’une prise en charge,
celle-ci est modifiée dans la moitié des cas (n = 298,
52,8 %).
À l’issue de la consultation, 526 (77 %) patients reçoivent une prescription médicamenteuse (un antidépresseur
dans 94 % des cas) et une indication de psychothérapie
est posée chez 620 patients (91 %). La psychothérapie
proposée est de type cognitive et comportementale dans
53 % des cas, et de type psychanalytique dans 16 % des
cas. Cette prise en charge psychothérapique est réalisée
par le psychiatre lui-même dans 73,6 % des cas, par un
autre psychiatre dans 16 % des cas et par un psychologue
dans 7 % des cas.
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 106-12, cahier 1
Les phobies sociales en psychiatrie : caractéristiques cliniques et modalités de prise en charge
Un arrêt de travail est prescrit à 150 patients (16 %).
La durée moyenne de cet arrêt de travail était de
1,9 ± 2,8 mois.
DISCUSSION
Cette étude multicentrique porte sur un échantillon
important de patients consultant pour phobie sociale en
psychiatrie ambulatoire et sélectionnés selon des critères
rigoureux à l’aide d’outils standardisés. Les informations
recueillies au cours de ce travail fournissent un grand nombre d’indications sur les caractéristiques cliniques, le
retentissement, et la prise en charge de la phobie sociale
en psychiatrie ambulatoire en France.
Sur le plan clinique et évolutif, nos résultats sont globalement concordants avec les données de la littérature.
Néanmoins, l’âge de début moyen que nous observons
(23 ans) est plutôt plus élevé que celui décrit habituellement (17). Ce point pourrait s’expliquer par la difficulté de
la définition précise de l’âge de début du trouble (à différencier des premiers symptômes, des premières répercussions, etc.), et par l’absence de méthodologie précise
pour ce faire dans notre étude.
La sévérité des troubles que nous observons est importante comme en témoignent les scores élevés de l’échelle
de Liebowitz, de même que ceux de l’échelle HADanxiété.
La comorbidité avec la dépression (proche de 50 %)
est élevée comme dans toutes les études épidémiologiques (3, 7, 14, 16). Le taux de 48 % d’épisode dépressif
majeur associé diagnostiqué par le MINI est strictement
identique à celui observé chez les 300 patients présentant une phobie sociale diagnostiquée par le MINI dans
l’étude DELTA, réalisée en psychiatrie libérale française
en 1999-2000 sur l’épidémiologie de l’ensemble des troubles anxieux (9). Le score moyen retrouvé ici avec
l’échelle HAD-dépression situe la majorité des patients à
un niveau significatif de symptômes dysthymiques ou
dépressifs. Les chiffres de comorbidité avec l’agoraphobie sont également relativement similaires à ceux de
l’étude DELTA (49 % versus 42 %). Ils rejoignent les
résultats d’autres études qui retrouvent une association
importante entre phobie sociale et agoraphobie, même
si l’on peut souligner à nouveau la difficulté du diagnostic
différentiel. Comme dans l’étude DELTA (9), les phobies
sociales sans trouble psychiatrique associé apparaissent
peu fréquentes (< 20 %). Ces résultats confirment la
rareté des formes « pures » déjà décrites dans la littérature (5).
La fréquence d’antécédents de tentative de suicide
(15 %) retrouvée dans notre étude est proche de celle
observée dans l’étude DELTA (16 %). Ce chiffre est très
élevé, de même que celui de la prévalence du risque suicidaire dans l’ensemble de l’échantillon (39,3 %) d’après
le MINI. Dans notre échantillon, les différentes évaluations
de l’adaptation et de la gêne montrent que la phobie
sociale retentit de façon marquée sur le fonctionnement
familial, social, et professionnel des patients. Elle provo-
que une perturbation majeure de la qualité de vie. Le retentissement sur la qualité de vie tel qu’il est évalué par le
questionnaire SF-46 apparaît comme plus important que
celui observé dans une étude réalisée par Wittchen et al.
(18). Les deux études sont difficilement comparables puisque les patients évalués dans l’étude de Wittchen et al.
étaient recrutés par petites annonces dans le but d’éviter
de sélectionner uniquement des patients demandeurs
d’aide. La recherche de facteurs explicatifs à la gêne ressentie dans les différents domaines de la vie sociale met
en évidence, outre la sévérité du trouble lui-même, des
variables dont certaines reflètent plutôt des conséquences du trouble (célibat, absence d’emploi), mais d’autres
également qui participent à la morbidité générale (symptômes dépressifs que l’on retrouve comme facteur majeur
dans tous les cas, longue durée d’évolution, intensité des
affects négatifs).
Même si nous avons volontairement inclus des patients
non encore traités pour leur phobie sociale, il faut constater l’intervalle de temps important entre le début des troubles et le premier diagnostic, ce qui confirmerait que ce
trouble est insuffisamment diagnostiqué et donc traité. Un
peu plus de la moitié des patients prennent, avant leur consultation, des psychotropes anxiolytiques et antidépresseurs en proportion équivalente. Ces résultats semblent
différents de ceux décrits dans l’étude de Pelissolo et al.
(9) qui retrouvaient dans les trois mois précédant la
consultation la prise de benzodiazépines chez 93 % des
patients, 30 % seulement recevant des antidépresseurs.
Dans notre étude, si les trois quarts des patients pris en
charge suivaient une psychothérapie, celle-ci n’était de
type cognitive et comportementale que dans 17 % des
cas, chiffre faible compte tenu de l’efficacité des thérapies
comportementales et cognitives dans le traitement des
phobies sociales montrée par l’étude de Fanget par exemple (1).
À l’issue de la consultation, la quasi-totalité des patients
étaient pris en charge. Un traitement psychotrope, le plus
souvent antidépresseur, était prescrit aux trois quarts
d’entre eux et une psychothérapie était proposée dans la
majorité des cas. Le type de psychothérapie choisie était
le plus souvent une thérapie cognitive et comportementale.
CONCLUSION
Cette étude est la première à avoir été menée en France
sur un grand échantillon de patients phobiques sociaux
consultant en psychiatrie. Ses critères d’inclusion relativement larges permettent probablement de généraliser
beaucoup des résultats obtenus aux patients reçus par les
psychiatres français pour un diagnostic principal de phobie sociale. Trois résultats ressortent principalement de
cette étude : la sévérité globale de la pathologie, l’importance de la comorbidité dépressive (et du risque suicidaire) et anxieuse, et l’intensité du retentissement. Par
ailleurs, il apparaît que beaucoup de patients accèdent
assez tardivement à une procédure de soins spécifiques,
111
A. Pélissolo et al.
et que donc les psychiatres peuvent jouer un rôle encore
plus important dans le dépistage et la prise en charge de
ce trouble.
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