Traitement de l`Insuffisance Cardiaque chez le patient Insuffisant

Traitement de l’Insuffisance Cardiaque
chez le patient
Insuffisant Rénal Chronique
N. Lamblin
Hopital Cardiologique - CHRU Lille, INSERM U508 - Lille, France
INTRODUCTION
Vaste sujet, et pourtant :
– ne pas faire trop long
– faire simple
– faire pratique et clinique
– et surtout si possible ………………...intéressant
INTRODUCTION
Pourquoi cette question : ICC + I Rénale Chronique ?
– problème fréquent (de plus en plus)
– problème pronostique
– problème thérapeutique, controverse ?
« le coeur est indispensable à la vie (voire à la survie) »
(vieil adage cardiologique)
« le rein est un organe adaptatif (même ou surtout dans
l’ICC), faut-il le sacrifier ?»
(adage néphrolologique)
INTRODUCTION
• Prévalence de l’insuffisance rénale :
(analyse rétrospective, essais SOLVD prevention + traitement
énalapril vs placebo, FE≤35%, exclusion créat>20mg/l)
90
80
70
79,4
74,9
64,3
61
60
50
40
30
39
35,7
25,1
20,6
20
10
0
SOLVD p SOLVD t
HPDD
Cardio C
(n=3673)
(n=546)
(n=666)
(n=2161)
IRC IRC + (ClCr < 60 ml/min)
INTRODUCTION
• Insuffisance rénale : impact pronostique
Mortalité totale
Etude Ibopamine :
- 1906 pts, NYHA III-IV
- FEVG = 26.2±9.1%
- ClCr (form. de Cockroft-Gault)
- suivi de 277 jours, 343 décès
RR = 1 (ref)
RR = 1.27 (NS)
RR = 1.91
RR = 2.85
Hillege et al. Circulation 2000;102:203
(ajusté sur NYHA, TA, FEVG, Na+, TTt)
INTRODUCTION
• Insuffisance rénale : impact pronostique
Etude Ibopamine :
- 1906 pts, NYHA III-IV
- FEVG = 26.2±9.1%
- ClCr (form. de Cockroft-Gault)
- suivi de 277 jours, 343 décès
Hillege et al. Circulation 2000;102:203
INTRODUCTION
• ICC + Insuffisance rénale : plusieurs situations
ICC
Comorbidités
FdR communs
TRAITEMT

Diurétiques
IEC, ARA2
Bétabloq
aldactone
Mdie Coronaire
IRC
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
• Etat des lieux : (guidelines ESC mai 2005)
NYHA I
NYHA II
IEC
+/- BB
IEC
BB
diurétiques
NYHA III
NYHA IV
IEC
IEC
BB
BB
diurétiques
diurétiques
aldactone/ARB aldactone/ARB
+/- digitaliques
+/- …..
GRANDS ESSAIS
Essai
n
age
NYHA
CONSENSUS (1987)
253
70
IV
SOLVD p (1992)
4228
59
I
SOLVD t (1991)
2569
61
SAVE (1992)
2231
AIRE (1993)
FEVG
?
Exclusion / Créat.
-46% DC
>34mg/l (300)
≤35%
-8% DC
>20mg/l (175)
II-IV
≤35%
-16% DC
>20mg/l (175)
59
postMI
≤40%
-19% DC
>25mg/l (221)
1986
65
MI+IVG
US Carvedilol (1996)
1094
58
CIBIS-II (1999)
2647
MERIT-HF (1999)
?
-27% DC
II-IV
≤35%
-65% DC
IRale import
61
III-IV
≤35%
-34% DC
≥34mg/l (300)
3991
64
II-IV
≤40%
-34% DC
COPERNICUS (2001) 2289
63
IV
<25%
-35% DC
>28mg/l (247)
RALES (1999)
1663
65
III-IV
≤35%
-30% DC
>25mg/l (221)
EPHESUS (2003)
6642
64
I-IV
≤40%
-15% DC
>25mg/l (221)
NP
TRAITEMENT
• Pourquoi une controverse :
- IEC et Bétabloquants altèrent « obligatoirement » le
Débit de Filtration Glomérulaire
- peut-on extrapoler les résultats des « grands » essais
aux patients avec insuffisance rénale ?
- IRC et anti-aldostérone : antinomique
(insuffisance rénale = contre-indication aldactone, cf VIDAL®)
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de
Conversion
LES IEC
• Dans la néphropathie du diabétique :
- à moyen et long terme, s’avèrent néphropotecteurs
- altération initiale de fonction rénale n’empêche pas
l’amélioration secondaire
- tolérance jusque  30% de créatinine
Bakris G Arch Int Med 2000; 160 : 685-93
LES IEC
• Chez patients « vasculaires » : étude HOPE
Mortalité totale
Etude HOPE :
- 9297 pts ≥ 55 ans
- athéroscléreux ou diab + 1 FdR
- 21% microalb.
- excl : créat > 23 mg/l (200mol)
- Ramipril 10mg vs placebo
- suivi moyen de 5 ans
p<0.001
HOPE Trial. N Engl J Med 2000;342:145
LES IEC
• Chez patients « vasculaires » : étude HOPE
sur 9297 pts, 980 avaient insuffisance rénale modérée
(créatinine : 14-23 mg/l)
Nb d’événements / 1000 patients-an :
Mann J. Ann Int Med 2001;134:629
LES IEC
• Chez patients athéroscléreux : étude HOPE
(insuffisance rénale modérée = créatinine ≥ 14 mg/l)
Mann J. Ann Int Med 2001;134:629
FACTEURS FAVORISANTS
• Situations à risque de dégradation fonction rénale :
- sujets âgés
- déshydratation importante (diurétiques, diarrhées)
- atteinte vasculaire distale
- diabète
- sténose(s) artère(s) rénale(s)
- grandes hypotensions (PAS<80 et/ou PAM<60 mmHg)
- dysfonction ventriculaire droite importante ?
- (douleurs, arthrose)
Les Bétabloquants
LES BETA-BLOQUANTS
• Problématique :
- β-bloquant   débit cardiaque   débit sanguin
rénal et donc DFG
- Défaut d’élimination du médicament
 risque d’accumulation et d’intoxication au β-bloq
- Risque d’hyperkaliémie propre (?)
LES BETA-BLOQUANTS
• Effets des β-bloquants (dans l’insuffisance cardiaque) :
Hall JACC 1995; 25: 1154
Effets des Béta-bloquants (n=310)
delta FEVG
50
p<0.001
40
30
> +10%
29%
+5- +10%
29%
0 - +5%
27%
-5 - 0%
14%
35.8
27
20
effet 0
10
0
Avant
Après
> -5%
1%
LES BETA-BLOQUANTS
• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé
- 114 patients hémodialysés chroniques
- insuffisance cardiaque : FEVG<35%, NYHA II-III, stable
- randomisé (double aveugle) carvedilol versus placebo pdt 12 mois
- suivi clinique et échographique
- > 98% des patients sont sous IEC et/ou ARA2
Cice JACC 2001; 37: 407
LES BETA-BLOQUANTS
• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé (n=114)
Taux de patients en NYHA I-II (versus III+IV)
80
72
69
70
60
50
40
45
39
39
33
placebo
bétabloq
30
p<0.05
20
p<0.05
10
0
base
6 mois
12 mois
Cice JACC 2001; 37: 407
LES BETA-BLOQUANTS
• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé (n=114)
Evolution de la FEVG
40
36
35
35
30
26 26
26 27
27
26
25
placebo
bétabloq
20
15
p<0.05
10
p<0.05
5
0
base
1 mois
6 mois
12 mois
Cice JACC 2001; 37: 407
LES BETA-BLOQUANTS
• Etude CIBIS-2 :
- 2647 patients, NYHA III-IV, FEVG≤35% (27±5%)
- age: 61 ans, ischémique: 50%
- créatinine<35mg/l
- Bisoprolol: 10 mg/j versus placebo (96% IEC)
- mortalité à 1 an: 8.8% vs 13.2%, RR=0.66
- analyse en fonction de la fonction rénale :
32% des patients avaient clairance créatinine < 60 ml/min
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
LES BETA-BLOQUANTS
• Etude CIBIS-2 :
Hosp / IC
ClCr<30 ml/min
ClCr≥30 ml/min
ClCr<60 ml/min
ClCr≥60 ml/min
placebo
DC toute cause
ClCr<30 ml/min
ClCr≥30 ml/min
ClCr<60 ml/min
ClCr≥60 ml/min
Interruption
ClCr<30 ml/min
ClCr≥30 ml/min
ClCr<60 ml/min
ClCr≥60 ml/min
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
LES BETA-BLOQUANTS
• Etude CIBIS-2 :
Mortalité toute cause :
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
LES BETA-BLOQUANTS
• Etude CIBIS-2 :
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
Et la « vraie vie » ?
• Registre monocentrique : n=754 (69 ans), ≈75% → FE<45%
16% → Clcr ≤ 30 ml/min
40% → Clcr entre 30 et 59 ml/min
Mortalité totale suivi moyen 2,5 ans (ajustée)
HR
95% IC
p
IEC
0.60
[0.45 – 0.81] 0.001
β-bloquant
0.57
[0.45 – 0.72] <0.001
McAlister F. Circulation 2004; 109: 1004
LES ANTI-ALDOSTERONES
• Etude RALES :
Mortalité totale
- 1663 pts, age=6512 ans
- FEVG≤35%, NYHA III-IV
- excl : créat > 25 mg/l (221mol)
- aldactone 25mg versus placebo
- IEC → 95%, BB → 11%
- suivi moyen de 2 ans
-30%, p<0.001
Pitt B. N Engl J Med 1999; 341: 709
LES ANTI-ALDOSTERONES
• Le problème :
Juurlink. N Engl J Med 2004; 351: 543
LES ANTI-ALDOSTERONES
• Le problème :
Juurlink. N Engl J Med 2004; 351: 543
LES ANTI-ALDOSTERONES
• La solution ?
- contre-indication : Cl. de créatinine < 30 ml/min
- pas d’association avec β-bloquant
- dose maximale 12,5 mg/l
- biologie très rapprochée
EN RESUME
Créat ou ClCr (et K+)
Cr < 25 m/l
K+<5 mEq/l
IEC doses modérées
+ Bétabloquants doses minimes
 Cr ≤
30%
 Cr >
30%
Optimiser doses
progressivement
Rechercher
facteur favorisant
 aldactone 12,5mg
Cr > 25 m/l
IEC + Bétabloquant
début doses minimes
doses max ?
CI aldactone
Epuration (DPCA)
(greffe rénale)
ET ENCORE…
• Font partie de l’arsenal thérapeutique à discuter :
- resynchronisation ( défibrillation implantable)
- érythropoïétine
- techniques « spécifiques » d’épuration
(ultrafiltration et DPCA)
CONCLUSIONS
• Actuellement, très peu d’études spécifiques prospectives
incluant patients avec insuffisances cardiaque et rénale
• Grands essais thérapeutiques ont inclus jusqu’à des
créatininémie de: 20 mg/l pour les IEC
25-30 mg/l pour les bétabloquants
25 mg/l pour les anti-aldostérone
• Cependant…
CONCLUSIONS
• Faisceau d’argument important en faveur de la
prescription d’IEC et de bétabloquant
• Doses max chez l’insuffisant rénal modéré à sévère ?
• Surveillance biologique rapprochée (1 / mois ou 15 jours ?)
• Education +++ (situations à risque de déshydratation)
• Si décompensation, parfois situations plus graves
• Rapport bénéfice-risque encore très incertain avec
association d’un anti-aldostérone
 cas par cas, dose max : 12,5 mg/j, surveillance +++