PILOTE / PILOOT : TEAM :
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PILOTE / PILOOT : TEAM :
Demande d’affiliation au club 2015 membre participant Aanvraag clublidmaatschap 2015 voor deelnemers PILOTE / PILOOT : NOM /NAAM : ____________________________________________________ PRENOM/VOORNAAM : _____________________________________________ ADRESSE/ADRES : __________________________________________________ _______________________________________ __________________________________________________ EMAIL : __________________________________________________________ GSM : ___________________________________________________________ licence pilote / vergunning unning piloot ____________ Sollicite ollicite mon adhésion au BGDC pour l’année 2015. Vraag mijn BGDC lidmaatschap voor 2015 aan. TEAM : NOM/NAAM : ____________________________ _____________________________________________________ _________________________ WEBSITE : ________________________________________________________ EMAIL : __________________________________________________________ _____________________________________________ VOITURE / WAGEN: ________________________________ ________________________________________________ ________________ Je verse la somme de 20€€ sur le compte du BGDC ci dessous Ik stort het bedrag van 20 20€ € op de onderstaande rekening van de BGDC IBAN : BE 24 0017 3518 8338 BIC : GEBABEBB Fait à / opgesteld te____________________, le / op ____/_____/ 2015 201 Signature / Handtekening Président : Raphael Van der Straten Adresse : Chaussée de Wavre, 42 – 1330 RIXENSART Email : [email protected] - N° entreprise : 817.576.178