Mise à jour du traitement de l`incontinence urinaire

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Mise à jour du traitement
de l’incontinence urinaire
Introduction
L’incontinence urinaire (IU), c’est-à-dire la miction ou l’écoulement d’urine involontaire, est un problème de santé qui demeure non
diagnostiqué et sous-traité chez une bonne partie de la population atteinte1. En raison du tabou entourant la maladie et de la gêne qui
y est associée, on estime que la moitié des patients affectés évitent de parler de leurs symptômes avec un médecin ou un autre
professionnel de la santé2. Même lorsque le diagnostic est établi, il arrive qu’aucun traitement ne soit débuté chez bon nombre de
patients1. On peut s’attendre à un fardeau de plus en plus lourd de l’IU sur le système de santé étant donné l’accroissement du
vieillissement de la population1,2. Il est important de s’attarder aux enjeux associés à cette maladie puisque de nombreuses options
thérapeutiques existent pour maîtriser les symptômes et l’impact positif sur la qualité de vie des patients est significatif1,3.
Il est difficile d’obtenir des données fiables
sur l’épidémiologie de l’IU étant donné le
tabou qui entoure la maladie. Au Canada,
une étude effectuée en 2003 situe l’incidence de l’IU à 10 % de la population globale, soit près de 3,3 millions d’individus4.
Les données varient selon le sexe, le groupe
d’âge et selon que le patient demeure dans
un établissement ou non1. Chez la femme,
la prévalence est estimée entre 15 % et 30 %
dans le groupe des 18 à 40 ans, entre 30 % et
40 % chez les 41 à 64 ans, puis entre 50 % et
55 % chez les plus de 65 ans1,2,5,6. Il existe
moins de données quant à la prévalence de
l’IU chez l’homme1,5,7. On rapporte des taux
avoisinant le tiers ou la moitié des valeurs
trouvées chez la femme pour le même
groupe d’âge, ce qui semble suggérer un
rôle hormonal dans l’étiologie, quoique cela
ne soit pas démontré pour le moment1,5.
Selon les références consultées, la prévalence chez les personnes vivant en établissement peut atteindre 60 % à 78 % pour les
femmes et 45 % à 72 % pour les hommes,
ou encore des taux 9 à 10 fois supérieurs à la
population en ambulatoire2,4,5,7. On remarque une variation de la prévalence selon le
type d’ IU. Chez la femme, on observe une
hausse progressive du taux d’incontinence
de stress (IS) suivant la ménopause, alors
que la prévalence du syndrome de vessie
hyperactive (VHA) atteint un plateau en
périménopause et progresse de façon relativement stable par la suite1,5.
Fardeau économique et social
Le fardeau économique et social de l’incontinence urinaire, qu’il soit direct ou indirect,
est très élevé2. Les coûts directs sont ceux
associés aux couches et serviettes hygiéniques, à la lessive, au nettoyage à sec, au changement de vêtements et de literie, aux services de soins à domicile, aux consultations
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médicales avec les omnipraticiens et les spécialistes, aux traitements médicaux ou
chirurgicaux non couverts par les régimes
de soins de santé et à l’achat de fournitures
diverses liés à l’IU. Ces coûts sont estimés à
entre 1000 $ et 1500 $ par personne par an
en moyenne2,4,7. Pour les personnes qui
vivent en établissement, ce montant s’élève
plutôt à entre 3000 $ et 10 000 $2. Le coût
médical direct de l’IU représente entre 1 et
1,5 milliard de dollars annuellement pour la
population canadienne2,4. Pour ce qui est des
coûts indirects, associés à la perte de
productivité et de rémunération, à l’absentéisme, à l’impact
sur l’individu, la famille, les
aidants naturels et la société,
ils sont beaucoup plus difficiles à estimer2,7. Au Canada, les
coûts directs et indirects combinés associés à l’IU totalisent
environ 2,6 millions de dollars2,4.
Alors qu’on anticipe le vieillissement en masse de la
population, les coûts de
cette épidémie cachée
pour le système de santé ne feront qu’augmenter si de nouvelles avenues thérapeutiques pharmaceutiques
ou chirurgicales ne sont
pas explorées2,6. L’IU est
actuellement la cause la
plus courante d’admission aux centres de soins
de longue durée au
Canada et aux États-Unis2.
L’optimisation de la thérapie chez les patients
atteints d’IU leur offrira une indépendance accrue pour retarder leur admission à
Texte rédigé par Sophie-Christine Gonçalves
Thibeault, B. Pharm., Responsable de formation
professionnelle au Pharm. D., Université de
Montréal.
Révision : Dr Alain Naud, urologue,
Pavillon Hôtel-Dieu de Québec,
CHUQ.
Texte original soumis le 6 octobre 2008.
Texte final remis 9 octobre 2008.
Note :
Vous trouverez sur le site web
www.MonPortailPharmacie.ca
le tableau III intitulé « Les
mesures non pharmacologiques
pour le traitement de l’IU » ainsi
que le tableau V intitulé « Les
interventions chirurgicales pour le
soulagement de l’IU ». Ils sont
accessibles dans la section Archives
de Québec Pharmacie, dans le
numéro de novembre 2008.
Dans la section « FC en ligne »,
ces tableaux se trouvent intégrés
à la chronique.
novembre 2008 vol. 55 n° 10 Québec Pharmacie
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Publié grâce à une subvention sans restrictions de
Épidémiologie, incidence et prévalence
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un centre de soins de longue durée2,7. Le fardeau économique et social pourra être allégé si les nouvelles approches thérapeutiques
sont plus rentables, malgré le fait qu’elles
soient généralement plus coûteuses2,8.
tionnelle constituent les types les plus courants d’IU1,3,6,7. Le tableau I décrit les
principales caractéristiques des différents
types d’IU.
Étiologie
Impact sur la qualité de vie
L’impact de l’IU sur la qualité de vie des
patients qui en sont atteints est important,
sur le plan tant psychologique que social1,2,7,8.
L’IU tend à provoquer un retrait social, une
perte d’indépendance, une faible estime de
soi et une peur de l’intimité en raison de la
honte ou de la gêne associées à l’apparence,
aux odeurs et aux « accidents »1,2,7. Les
patients risquent d’éviter les contacts sociaux,
de limiter leurs activités et sont même deux
fois plus à risque de voir aparaître un état
dépressif2,7. L’habileté des individus à fonctionner au quotidien dans leur milieu professionnel peut aussi être altérée 2,7.
Physiopathologie
La vessie sert à emmagasiner l’urine jusqu’à
son élimination par la miction. L’urètre permet l’écoulement d’urine au moment jugé
approprié par l’individu. Les muscles pelviens et péri-urétraux, les réflexes gérés par
le système nerveux autonome et le contrôle
volontaire du sphincter urétral externe servent à prévenir la miction involontaire. L’incontinence est donc décrite comme étant
tout symptôme d’écoulement involontaire
d’urine1-3.
Types d’incontinence urinaire
L’incontinence à l’effort, par urgence (miction impérieuse), par regorgement et fonc-
Chez la femme, l’IU peut apparaître après
un acccouchement, Elle peut être aussi
attribuable à une hypermobilité de l’urètre. Avec le vieillissement, survient aussi
une diminution de la résistance urétrale.
À la ménopause, un relâchement des muscles péri-urétraux et une diminution de la
force des muscles pelviens surviennent.
Le rôle de la diminution en œstrogène
dans la physiopathologie de l’IU n’est pas
encore clairement élucidé2,5.
Facteurs de risque de la maladie
Il y a de nombreux facteurs de risque associés à l’IU. Le tableau II dresse une liste des
facteurs le plus couramment associés à l’individu et aux médicaments. Quelques études ont montré l’ampleur de ces facteurs sur
l’incidence de l’IU. Le risque relatif de voir
apparaître l’incontinence de stress (IS) est
augmenté par un facteur de 2,2 chez les
femmes qui ont déjà fumé et de 2,5 chez celles qui fument actuellement6. À la suite d’un
sondage effectué aux États-Unis entre 2001
et 2004 auprès de la population non institutionnalisée, on a rapporté que les femmes
de race blanche et hispanique sont 2,5 fois
plus à risque de manifester de l’IS par rapport aux femmes de races noire ou asiatique12. Pour ce qui est de la VHA, ce sont les
femmes de races noire ou hispanique qui
sont deux fois plus susceptibles d’en être
atteintes comparativement à celles de race
blanche12. L’acronyme «DIAPPERS» est souvent utilisé en gériatrie pour détecter la ou les
causes sous-jacentes de l’IU (D : démence;
I : infection urinaire; A : atrophie vaginale;
P : pharmaceutique; P : psychologique; E :
endocrinienne ou autre maladie; R : restriction de la mobilité; S : selles enclavées, fécalome ou constipation)11. D’autres facteurs de
risque potentiels sont actuellement en investigation : l’abus sexuel chez l’enfant ou
l’adulte et les blessures d’origine sexuelle7.
Diagnostic
L’évaluation médicale de base comprend,
chez la femme, une anamnèse détaillée des
symptômes avec les antécédents pharmacothérapeutiques et médicaux, un examen pelvien complet, un examen microscopique des
urines et, occasionnellement, la mesure du
volume résiduel postmictionnel5,6. Des examens plus approfondis tels que les bilans
urodynamiques et la cystoscopie sont réservés aux patients qui présentent des comorbidités, des symptômes réfractaires, des symptômes neurologiques ou lorsqu’on prévoit
une intervention chirurgicale5. Il arrive aussi
qu’on demande au patient de compléter un
journal des mictions pour dresser un portrait
plus complet de la pathologie, des habitudes
de vie et des éléments déclencheurs6.
Pour un examen plus détaillé de la physiopathologie et des méthodes diagnostiques en lien avec l’IU, le lecteur peut se
référer à l’article intitulé « Le traitement de
l’incontinence urinaire » publié dans cette
chronique en novembre-décembre 2001,
(p. 802-12).
Tableau I
Description des différents type d’IU
Type
Description
Incontinence de stress,
incontinence à l’effort (IS)
Incompétence du sphincter urétral qui provoque une fuite d’urine à la suite d’un effort physique
(toux, exercice, rire, éternuement, soulèvement d’une charge). Se produit presque exclusivement
chez les femmes. Représente la moitié des cas d’IU.
Vessie hyperactive (VHA), instabilité vésicale
Incontinence par impériosité
Présence de contractions du muscle de la vessie qui induisent un besoin immédiat et incontrôlable
de vider la vessie, avant qu’elle ne soit pleine. Caractérisée par l’impériosité, une fuite urinaire légère
à modérée, des mictions fréquentes (> 8 fois/24 h) pouvant survenir autant le jour que la nuit.
Incontinence mixte (IM)
Combinaison d’IS et d’incontinence par impériosité.
Incontinence par regorgement (IR),
Présence d’une vessie hypotonique, d’un sphincter urétral hypertonique et/ou d’une obstruction des
voies urinaires se manifestant par une fuite urinaire constante, l’incapacité de vider complètement la
vessie, un jet urinaire lent et faible avec l’absence du besoin d’uriner. L’urine s’accumule dans la vessie
au point de causer un débordement.
Incontinence fonctionnelle (IF)
Survient généralement chez un individu qui a un fonctionnement normal des voies urinaires, mais pour
qui l’accès à la toilette est difficile, provoquant ainsi une miction involontaire.
Facteurs possibles : mobilité réduite, atteinte physique ou cognitive, obstacles dans l’aménagement
des lieux, sédation médicamenteuse.
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Québec Pharmacie vol. 55 n° 10 novembre 2008
Mise à jour du traitement de l’incontinence urinaire
Tableau II
Facteurs de risque de l’incontinence urinaire
Facteurs liés au patient
Facteurs modifiables
Facteurs non modifiables
Obésité (IMC > 25 kg/m2)
Âge avancé : prévalence ↑ avec l’âge
Consommation d’irritants vésicaux
Race
Profession qui requiert le soulèvement de lourdes charges
ou un grand effort physique
Sexe : ratio femme:homme se situe entre 2 à 3:1
Sport de contact
Mobilité réduite
Malnutrition
Le nombre de grossesses et d’accouchements
Niveau d’activité physique faible
Antécédents familiaux
Tabagisme
Dextérité ou agilité manuelle ↓
Problèmes médicaux
Trouble dépressif
Déficience cognitive
Constipation ou accumulation de selles dans l’intestin
Affaiblissement des muscles pelviens
Prolapsus des organes pelviens
Ménopause, statut hormonal
Hyperplasie bénigne de la prostate
Maladies ou problèmes neurologiques
Infection des voies urinaires
Arthrite
Diabète
Maladie d’Alzheimer ; maladie de Parkinson
Sclérose en plaques
Facteurs iatrogéniques
Classe
Exemples*
Bloqueurs alpha-adrénergiques
Doxazosine, prazosine, tamsulosine,
térazosine, alfuzosine
Mécanisme
Impact
Neuroleptiques
Halopéridol, chlorpromazine,
prochlorpérazine
↓ Force de compression urétrale;
↓ résistance du sphincter urétral
Relaxation urétrale
BZD
Alprazolam, clonazépam, diazépam
IECA
Captopril, énalapril, ramipril,
lisinopril
Toux comme EI
↑ pression intra-abdominale
Sédatifs
Trazodone, BZD, quétiapine
Sédation, délirium, ↓ mobilité
Sédation, ↓ mobilité, diurèse, délirium
Alcool
Parasympathomimétiques
Cisapride
Diurétiques
Furosémide, HCTZ
Anticholinergiques
Atropine, hyoscyamine
Antiparkinsoniens
Carbidopa, lévodopa
Alpha-agonistes
Clonidine, phényléphrine
Bloqueurs bêta-adrénergiques
Aténolol, labétalol, propranolol
BCC
Amlodipine, nifédipine,
disopyramide
↑ pression intravésicale;
↑ contractions vésicales
↑ résistance urétrale
↑ production d’urine
Stimulation du détrusor
Abréviations : IMC : indice de masse corporelle; AVC : accident vasculaire cérébral; BZD : benzodiazépines; IECA : inhibiteurs de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine II; HCTZ : hydrochlorothiazyde; BCC : bloqueurs des canaux calciques.
* Liste non exhaustive
Adapté des références 1, 2, 5-7, 9-11
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novembre 2008 vol. 55 n° 10 Québec Pharmacie
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Tableau IV
Médicaments utilisés dans le traitement de l’IU
Médicament / Mécanisme d’action
Posologie
Effets indésirables
Vessie hyperactive
Anticholinergiques/antispasmodiques : ↓ Fréquence et force des contractions vésicales
Oxybutynine (DitropanMD)
Forme régulière
2,5 mg b-qid
Libération modifiée (DitropanMD XL)
5 - 30mg die
Timbre transdermique (OxytrolMD )
Appliquer un timbre q 3-4 jrs (2 x/sem.)
Sécheresse de la bouche et des yeux, sensibilité lumineuse et
vision floue, réduction de la sudation, bouffée congestive,
somnolence, confusion, constipation
Nouvelles molécules
Toltérodine (DetrolMD )
Forme régulière
1 - 2 mg bid
Libération modifiée (DetrolMD LA)
2 - 4 mg die
Darifénacine (EnablexMD)
7,5 - 15 mg die
Solifénacine (VesicarMD)
5 - 10 mg die
Trospium (TrosecMD)
20 mg die-bid
Sécheresse de la bouche, vision anormale, sensibilité lumineuse
Sécheresse de la bouche, constipation, vision floue
Sécheresse de la bouche, dyspepsie, constipation,
maux de tête
Antispasmodique : Action plus localisée a/n vésical
Flavoxate (UrispasMD )
200 mg jusqu’à qid
Faible incidence : sécheresse de la bouche, nausée
et vomissements, maux de tête, somnolence
Antidépresseur : ↓ contractions vésicales et ↑ tonus du sphincter urétral
Imipramine (TofranilMD)
25 – 100 mg die
Nortriptyline (Aventyl )
25 – 100 mg die
Désipramine (NorpraminMD)
25 – 100 mg die
MD
Problèmes gastro-intestinaux, sécheresse de la bouche,
somnolence, faiblesse/fatigue, excitation/anxiété
Incontinence de stress
Agonistes alpha-adrénergiques : ↑ Tonus sphincter urétral
Pseudoéphedrine (SudafedMD )
15-60 mg tid
Tachycardie, palpitations, céphalées, anxiété, tremblements
Phényléphrine
10 mg qid
N’est plus offert en ingrédient unique au Canada
40-80 mg/jr en 1 ou 2 prises
Pas officiellement indiquée dans le tx de l’IU, mais a démontré
une efficacité dans l’IS
Antidépresseur : ↑ Tonus sphincter urétral
Duloxétine (CymbaltaMD)
Thérapie hormonale : Contrer l’atrophie urogénitale chez la femme
Œstrogènes topiques
Œstrogène en crème ou ovule vaginal
(Premarin MD cr. / VagifemMD )
1 applicateur (1 ovule) die
x 1 sem., puis 2 x/sem.
Œstrogène anneau vag. (EstringMD)
1 anneau vaginal q3 mois (90 jrs)
Irritation locale, nausées, céphalées, sensibilité au niveau
des seins, ballonnements
Incontinence par regorgement
Bloqueurs alpha-adrénergiques : ↓ Résistance du sphincter urétral
Térazosine (HytrinMD)
1-5 mg die
Tamsulosine (FlomaxMD CR)
0,4 0,8 mg die
Alfuzosine (XatralMD )
10 mg die
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Étourdissements, céphalées, hypotension orthostatique
(en début de Tx) surtout pour première génération
Mise à jour du traitement de l’incontinence urinaire
Tableau IV suite
Médicaments utilisés dans le traitement de l’IU
Médicament/Mécanisme d’action
Posologie
Effets indésirables
25-50 mg t-qid ac
Cholinergiques
Cholinergique
Béthanéchol (Duvoid MD )
Abréviations : Tx : traitement(s); Pt(s) : patient(s).
Adapté des références 1-3, 5-7, 9-11, 15,17
Principes de traitement
Objectifs thérapeutiques
Dans la prise en charge de l’IU, on vise à
améliorer la qualité de vie des patients en
réduisant le nombres d’épisodes d’incontinence, en diminuant la fréquence de nycturie, en limitant le recours aux sous-vêtements absorbants, en améliorant le contrôle
des symptômes d’urgence ou en brisant leur
isolement social, par exemple1,8. Par la maîtrise adéquate de l’IU, on évite aussi les
complications qui y sont associées, telles que
les infections urinaires et cutanées8. L’atteinte
de ces objectifs accordera aux patients une
indépendance accrue et permettra de reporter ou même d’éviter l’admission à un établissement de soins de longue durée2,8.
Approche thérapeutique
Une approche qui tient compte des divers
facteurs de risque d’IU d’un patient et qui
cible ses interventions en fonction des
symptômes est indispensable pour obtenir
un résultat optimal1. Il faut à prime abord
identifier et éliminer les éléments pouvant
exacerber l’IU, puis entreprendre l’élaboration d’un plan de traitement conjointement avec le patient1. Comme l’IU est une
pathologie chronique, l’observance des
mesures non pharmacologiques et pharmacologiques mises en place sera essentielle à la maîtrise à long terme de la
maladie5.
Approche non pharmacologique
L’application des différentes mesures non
pharmacologiques doit être la première
étape dans le traitement de l’IU1-3,5. Les données probantes actuelles montrent que leur
utilisation est plus efficace que l’absence de
traitement et ne s’accompagne pas des
inconvénients associés au traitement pharmacologique ou des risques liés aux interventions chirurgicales2,3. La prise en charge
conservatrice peut même s’avérer satisfaisante pour maîtriser l’IU chez une bonne
partie des patients3,5. Le tableau III décrit
les diverses mesures non pharmacologiques
liées au traitement de l’IU.
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Toutefois, leur mise en place requiert
souvent l’accès à du personnel qualifié
(physiothérapeute, ergothérapeute, infirmière, etc.), ce qui peut être problématique
dans le contexte actuel de pénurie d’effectifs et de ressources budgétaires limitées2.
Le suivi de l’observance et de l’efficacité doit
se faire au plus trois mois après l’instauration des mesures non pharmacologiques
pour s’assurer une prise en charge adéquate
de l’IU et débuter un médicament ou envisager une intervention si nécessaire.
détaillés au tableau IV avec les posologies
usuelles et les effets indésirables les plus
fréquents.
Anticholinergiques
Les anticholinergiques sont les agents de
première ligne dans le traitement pharmacologique de l’IU, en raison de leur taux de
succès d’environ 75 %5,8. Les formulations
à action prolongée sont les médicaments à
privilégier en raison de leur tolérance et de
leur efficacité démontrée2,5.
La modification des habitudes de vie
avant que l’IU ne se manifeste peut s’avérer
une stratégie utile pour sa prévention.
Prévention
Mécanisme d’action
Des mesures préventives concrètes n’ont
pas encore été identifiées6,7. La modification des habitudes de vie avant que l’IU ne
se manifeste peut s’avérer une stratégie
utile6,7. Bien que le nombre d’accouchements soit un facteur de risque connu chez
la femme, il n’est pas recommandé à l’heure
actuelle de privilégier un accouchement
par césarienne6.
Les anticholinergiques retardent les contractions du détrusor et diminuent les
épisodes d’urgence mictionnelle par leur
action sur les récepteurs muscariniques
M1 à M52,13,15. On attribue leur action au
niveau des voies urinaires, principalement au récepteur M3, faisant de celui-ci
une cible pharmacologique potentielle à
exploiter dans l’avenir8.
Traitement pharmacologique
Effets indésirables
Plusieurs nouveautés dans le traitement
de l’IU sont récemment apparues sur le
marché. Les nouveaux produits sont généralement mieux tolérés et favorisent l’observance en réduisant le nombre de prises
par jour2,5,8. La variété des formes pharmaceutiques et la présence de divers agents
dans une même classe thérapeutique
offrent un plus grand choix lors de l’individualisation du traitement d’un patient
donné2,5,8. Les médicaments utilisés dans
le traitement des différents types d’IU sont
Les effets indésirables sont attribuables
au blocage des récepteurs muscariniques.
Ceux-ci incluent la sécheresse de la
bouche(inhibition de la sécrétion salivaire) ou des yeux, la confusion, une vision
floue ou brouillée (blocage des muscles
ciliaires du cristallin suite à une stimulation cholinergique), la constipation (inhibition de la motilité gastrique), le reflux
œsophagien, des étourdissements, la somnolence, des palpitations et l’intolérance à
la chaleur2,5,8.
novembre 2008 vol. 55 n° 10 Québec Pharmacie
35
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Tableau VI
Approches thérapeutiques selon le type d’incontinence
Type
Intervention 3,6
Incontinence
de stress (IS)3,6
Approche initiale conservatrice :
Modification des habitudes de vie
Thérapie comportementale
Rééducation du plancher pelvien
Utilisation d’un pessaire
Approche médicamenteuse :
Pseudoéphédrine
Approche chirurgicale :
1er choix : Interventions par bandelettes sous-urétrales
Colposuspension rétropubienne de Burch
Dernier recours : Injection périurétrale d’agents gonflants
Vessie
hyperactive3,6
Incontinence
par impériosité
Un Tx initial conservateur, pharmaceutique ou combiné est acceptable en fonction de l’acceptabilité et des Sx du pt
Approche conservatrice :
Modification des habitudes de vie
Thérapie comportementale (surtout rééducation vésicale)
Rééducation du plancher pelvien (surtout EPP et ESF)
Approche pharmacothérapeutique :
Anticholinergiques : oxybutynine, toltérodine, etc.
ATC : imipramine
Approche chirurgicale :
MNS16
Botox
Incontinence
mixte3,6
Le Tx initial est sélectionné en fonction des Sx prédominants du pt et peut combiner les mesures pharmacologiques
et non pharmacologiques utilisées dans l’IS et la VHA
Incontinence par
regorgement3,6
Approche comportementale :
Accorder suffisamment de temps pour une vidange complète
Approche médicamenteuse
Bloqueurs alpha-adrénergiques : tamsulosine, alfuzosine, etc.
Approche chirurgicale
RTUP
Approche palliative
Autocathétérisme intermittent ou sonde urinaire
Incontinence
fonctionnelle 2,3,6
Modification de l’environnement pour faciliter accès et utilisation de la toilette; revue de la pharmacothérapie pour éliminer
les causes iatrogéniques d’IU; thérapie comportementale (surtout mictions régulières ou par incitation); maximiser la mobilité
du pt (physio ou ergothérapie).
ATC : anti-dépresseurs tricycliques.
Adapté des références 1-3, 5-7, 9-11, 16,24
Comparaison des différents agents
L’oxybutynine a une action à la fois anti-cholinergique et antispasmodique2. L’oxybutinine est disponible sous forme de libération
immédiate, prolongée et transdermique.
L’efficacité est la même pour les trois formulations. Le timbre transdermique est utile
chez les patients atteints de dysphagie ou qui
oublient de prendre leurs médicaments et
permet par la même occasion de réduire la
quantité de médicaments pris oralement2,8.
Dans la nouvelle génération de molécules, on retrouve la toltérodine qui a un pro-
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fil d’effets indésirables très similaire à
l’oxybutynine. Elle semble présenter une
incidence plus faible de bouche sèche dans
les formulations régulières et à longue
action2. Certaines études ont montré un
taux d’abandon plus faible à long terme
pour la toltérodine en comparaison à
l’oxybutynine8.
Le trospium est une molécule nouvellement apparue sur le marché canadien. Elle
a l’avantage d’être un ammonium quaternaire, ce qui en réduit le passage au niveau
de la barrière hémato-encéphalique étant
Québec Pharmacie vol. 55 n° 10 novembre 2008
donné sa charge positive, et réduit les effets
indésirables sur le système nerveux central2,8. On note une incidence de bouche
sèche et de sédation plus faible avec le trospium comparativement à l’oxybutynine,
mais un taux plus élevé de bouche sèche en
présence de trospium en comparaison à la
toltérodine2,8. Ce médicament n’est pas
métabolisé par le foie, ce qui évite les interactions impliquant les cytochromes8.
La solifénacine est un anticholinergique
avec une sélectivité accrue pour les récepteurs M38. Selon les études, son efficacité
Mise à jour du traitement de l’incontinence urinaire
serait supérieure à la toltérodine avec un
profil d’effets indésirables similaire à cette
dernière, à l’exception d’une plus grande
incidence de constipation8. La darifénacine
est un autre anticholinergique sur le marché,
mais pour lequel il existe très peu d’information8. Pour le moment, les données indiquent que la darifénacine a une efficacité
comparable à l’oxybutynine avec un risque
de bouche sèche inférieur à cette dernière8.
Étant donné son métabolisme hépatique via
les CYP 3A4 et 2D6, il faut faire preuve de
vigilance en présence d’insuffisance hépatique et de médicaments qui sont substrats ou
inhibiteurs de ces deux cytochromes10.
Duloxétine (CymbaltaMD)
Santé Canada n’a pas approuvé ce médicament dans le traitement de l’IS, mais il est
utilisé pour cette indication en Europe et
ailleurs14,17,18. Son efficacité a récemment été
démontrée dans une étude contre placebo
avec un taux de réussite de plus de 50 %
dans le traitement de l’IS légère à modérée5,6,14,17,18. On considère à l’heure actuelle
la duloxétine comme une solution de
rechange aux mesures non pharmacologiques dans la prise en charge de l’IS5,6,14,17,18.
dans le traitement de l’IS, chez des patients
bien sélectionnés5,17,19.
tions chirurgicales les plus utilisées dans le
cadre de l’IU et leurs données sur l’efficacité
dans les différents types d’IU.
Œstrogènes
L’utilisation de l’œstrogène sous forme topique pour soulager les symptômes vaginaux
liés à la ménopause est bien documentée2.
Étant donné le manque de données probantes sur son efficacité dans le traitement de
l’IS et de la VHA, son usage n’est plus recommandé pour la prise en charge de l’IU en
l’absence de symptômes vaginaux2,5,20,21.
Antidépresseurs tricycliques
L’efficacité des antidépresseurs tricycliques
(ATC) dans le traitement de l’IU est attribuable en grande partie à leur effet anticholinergique2,9-11,15,20,21. Comme certains
ATC, des doses élevées d’imipramine, ont
également des effets alpha-adrénergiques,
et on note un tonus augmenté du sphincter urétral5,9-11,14,15. Pour le moment, on
recommande leur emploi en deuxième
ligne de traitement dans l’IS, l’IM et parfois la VHA, préférablement lorsqu’il y a
présence d’un trouble dépressif concomitant et lorsque des doses maximales d’anticholinergiques ont été utilisées5,9-11,14,15.
Les anticholinergiques sont les agents
de première ligne dans le traitement
pharmacologique de l’IU, en raison
de leur taux de succès d’environ 75 %.
Thérapies futures
Les voies de la recherche actuelle se penchent entre autres sur l’identification de
mesures préventives efficaces, la découverte de nouvelles cibles pharmacothérapeutiques, la clarification des mécanismes physiopathologiques en cause et les
moyens d’alléger le fardeau socioéconomique de la maladie8.
D’autres avenues de traitement potentielles impliquant des cellules souches sont
actuellement en investigation2,22.
Conclusion
La pierre angulaire de la prise en charge de
l’IU est l’application des différentes mesures non pharmacologiques selon le type
d’IU en cause3,6. Les résultats de ces interventions sont satisfaisants chez bon nombre de patients, elles sont généralement
peu coûteuses et impliquent très peu d’effets indésirables3,6. Lorsque ces mesures
sont insuffisantes, on a recours aux agents
pharmacologiques, puis aux interventions
chirurgicales, deux alternatives thérapeutiques pour lesquelles on a établi la rentabilité à long terme3,6,8.
Étant donné le vieillissement de la population, les coûts associés à l’IU et l’impact
de celle-ci sur la qualité de vie des patients
atteints, les pharmaciens ont un rôle de
premier plan pour ce qui est d’individualiser et d’optimiser la thérapie3,6-8. Les traitements recommandés en fonction du type
d’incontinence urinaire sont décrits plus
en détail au tableau VI. n
Ressources
La duloxétine est un inhibiteur sélectif
du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine qui provoque aussi une augmentation du tonus du sphincter urétral5,6,14,17,18. Ce qui a pour effet de diminuer
les risques d’« accidents » à l’effort14. La
duloxétine est également bien tolérée par
les patients5,18.
Antagonistes Alpha-adrénergiques
Agonistes alpha-adrénergiques
Interventions chirurgicales
Les agonistes alpha-adrénergiques, tels
que la pseudoéphédrine et la phényléphrine, sont parfois utilisés pour le soulagement de l’IS, puisque ceux-ci augmentent le tonus du sphincter urétral5,17.
Cependant, en raison de l’efficacité limitée
et des effets indésirables dangereux qui
peuvent survenir (hypertension et arythmies), ce sont des agents de dernier recours
Diverses interventions chirurgicales efficaces ont été élaborées pour la prise en charge
de l’IU chez les patients lorsque les mesures
non pharmacologiques et la pharmacothérapie sont un échec5,6,12. Les interventions
possibles visent principalement à corriger
l’IS chez la femme et demeurent un choix
de premier plan pour ce type d’incontinence5,6,12. Le tableau V décrit les interven-
www.monportailpharmacie.ca
Sites web
Dans les cas de VHA, surtout en présence
d’hypertrophie bénigne de la prostate, il
est recommandé d’utiliser un antagoniste
alpha-adrénergique pour permettre le
relâchement des muscles lisses de la prostate et de l’urètre dans le but d’améliorer le
flot urinaire14,15.
• La fondation d’aide aux personnes incontinentes
(canada) :www.continence-fdn.ca
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www.med.umich.edu/obgyn/pelvicfloor/
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Femmes en santé : http://www.femmesensante.
ca/facts/quick_show.cfm?subject=Incontinence
%20urinaire%20
On peut télécharger un exemple de journal des
mictions à l’adresse : http://www.augs.org/Portals/0/Voiding_Diary.pdf
Entraînement du plancher pelvien : http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/exercise_
ez/#how
Voir références et questions en page 38 
novembre 2008 vol. 55 n° 10 Québec Pharmacie
37
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Questions de formation continue
7) Identifiez l’énoncé qui est faux quant à la physiopathologie des différents types d’incontinence urinaire.
A.L’incontinence de stress est principalement causée par un
dysfonctionnement du sphincter urétral.
B.La présence d’une vessie hypotonique est généralement
responsable des symptômes de miction impérieuse.
C.L’incontinence mixte est une combinaison de l’IS et de l’IF.
D.La mobilité réduite et une fonction cognitive altérée sont
des facteurs de risque pour l’incontinence fonctionnelle.
E.L’incontinence de stress (IS) et l’incontinence par miction
impérieuse constituent les types les plus courants d’IU.
8) Parmi les énoncés suivants, sélectionnez celui qui est vrai.
A.Les anticholinergiques sont le traitement pharmacologique
de choix dans l’incontinence de stress.
B.La thérapie comportementale et la rééducation du
plancher pelvien, au moyen de l’entraînement du
plancher pelvien, du biofeedback et de l’électrostimulation fonctionnelle, constituent la pierre angulaire
du traitement de la vessie hyperactive.
C.La sélection du traitement initial de l’incontinence mixte
se fait en fonction des symptômes dominants.
D.Les agonistes alpha-adrénergiques constituent l’approche
médicamenteuse recommandée dans l’incontinence
par VHA.
E. Santé Canada a approuvé la duloxétine dans le traitement de
l’IS.
9) Lequel des traitements ci-dessous est le plus efficace
dans le traitement de la vessie hyperactive ?
A. Duloxétine
B.Agents anticholinergiques
C.Imipramine ou autre ATC
D.Agonistes alpha-adrénergiques
E.Pseudoéphédrine
10) Quelles sont les approches thérapeutiques recommandées dans l’incontinence de stress ?
A. Duloxétine
B.Thérapie comportementale
C.Rééducation du plancher pelvien
D.Agonistes alpha-adrénergiques
E.Toutes les options mentionnées sont recommandées
11) Identifiez la mauvaise association entre le type
d’incontinence et les facteurs de risque.
A.Hypertrophie bénigne de la prostate et incontinence par
regorgement.
B.Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II
et incontinence de stress.
C.Hypnotiques, alcool et benzodiazépines et vessie
hyperactive
D. Diurétiques et vessie hyperactive
E.Bloqueurs des canaux calciques et vessie hyperactive
Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 82
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Québec Pharmacie vol. 55 n° 10 novembre 2008
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