D1 - IFSI

INFECTION A VIH
DAUMAS Aurélie
HIA LAVERAN
COURS IFSI
HISTORIQUE
• 1981 nombre inhabituel de pneumopathies à
pneumocystis carinii et de sarcomes de kaposi
signalé aux USA, ce qui déclenche une enquête
épidémiologique à la recherche d’une maladie
nouvelle
• Découverte d’une maladie entrainant une
dépression de l’immunité cellulaire, baptisée
SIDA syndrome d’immunodéficience acquise
• 1983 le rétrovirus responsable est isolé à paris,
initialement appelé LAV en France et HTLV3 aux
USA, il est définitivement baptisé virus de
l’immunodéficience humaine VIH 1 en 1986
• La même année, on isole en afrique un 2ième virus
à l’origine de cas de SIDA, baptisé VIH 2
PHYSIOPATHOLOGIE
• Le VIH est virus à ARN de la famille des
rétrovirus possédant une enzyme la
transcriptase reverse qui permet de
synthétiser à partir de l’ARN viral un fragment
d’ADN qui s’intégre ensuite à l’ADN de la
cellule infectée
• Il provoque un déficit de l’immunité cellulaire
principalement par l’atteinte des lymphocytes
CD4 mais aussi par de nombreux autres
mécanismes dont tous ne sont pas encore
connus
PHYSIOPATHOLOGIE
• Le virus infeste les cellules portant sur leur
membrane le récepteur CD4 qui a une grande
affinité pour 2 protéines de l’enveloppe du
virus (la GP 120 et la GP 41)
• Pour pénétrer dans la cellule, la membrane du
virus fusionne avec la membrane cellulaire
• L’ARN viral est ainsi libre dans le cytoplasme
cellulaire
PHYSIOPATHOLOGIE
• L’ARN viral est traduit en ADN proviral grâce à
l’action de la reverse transcriptase virale
• L’ADN proviral pénètre dans le noyau et
s’intègre à l’ADN cellulaire grâce à une
intégrase virale
• L’ADN viral produit par la cellule est transcript
en ARN qui permet de synthétiser des
protéines virales qui s’assemblent pour
donner de nouvelles particules virales qui
sortent dans le milieu extra-cellulaire
HISTOIRE NATURELLE
• PRIMO-INFECTION symptomatique 2 fois sur 3
et qui est associée à une phase intense de
réplication virale
• PHASE DE LATENCE CLINIQUE équilibre entre
la multiplication virale et les défenses
immunitaires de l’organisme
• PHASE DE MALADIE (SIDA) surviennent les
infections opportunistes ou des maladies
cancéreuses
TRANSMISSION
• VOIE SANGUINE
2 populations à risque prédominant, les usagers
de drogue par voie IV et les transfusés
Mais n’importe quel geste comportant une effraction
cutanée ou muqueuse comporte un faible risque
Le taux de séroconversion après piqûre accidentelle
contaminée a été estimée à 0.3% à partir des accidents
professionnels
Ce risque est augmenté lors piqûre profonde avec aiguille
creuse avec présence de sang sur l’aiguille et si personne
source a une charge virale élevée
TRANSMISSION
• VOIE SEXUELLE
Tout acte sexuel non protégé comporte un
risque
• VOIE MATERNO-FOETALE
La transmission se fait essentiellement en fin de
grossesse et lors de l’accouchement
En l’absence de traitement contamination estimée
entre 15 et 30%, si traitement pendant la grossesse
<2%
Contamination par allaitement possible <5%
PREVENTION
• Population générale
Usage de préservatif pour tout rapport sexuel
Interdiction échange de seringues et d’aiguilles
pour les toxicomanes
• Patients séropositifs
Règles d’hygiène simples pour exclure
l’entourage de tout contact avec du sang ou des sécrétions
césarienne
• Protection des malades
Matériel à usage unique ou désinfecté, dépistage obligatoire dondu
sang, organe et sperme
• Protection du personnel soignant
Prévention du risque de piqûre
Protection des téguments
DIAGNOSTIC INFECTION PAR VIH
• Le dépistage est systématique et obligatoire
pour don de sang, d’organe, de tissu et de
sperme
• Dans toute autre circonstance une sérologie
ne peut être réalisée qu’avec le consentement
du patient
Recherche d’antigènes du VIH
L’antigénémie p24 est demandé devant une
suspicion d’infection récente
Elle est détectable environ 15 jours après la
contamination et persiste 1 à 2 semaines avant
de se négativer
Détection du génome viral par PCR
• Marqueur le plus précocement détectable,
dès 10 jours
Parfois demandée pour le diagnostic d’une
primo-infection
Recherche d’anticorps anti-VIH
• Ils apparaissent 3 à 8 semaines après le
contage (99% de séroconversions avant 3 mois)
Test rapide ELISA
mais l’existence de faux positifs impose de
confirmer systématiquement l’ELISA par
Test Western Blot
Seule la positivité de ces deux tests affirme le
diagnostic
Charge virale VIH
• C’est l’examen essentiel pour le suivi de
l’infection en complémentarité du dosage des
sous types lymphocytaires (CD4, CD8)
PRIMO-INFECTION
• 1ière phase après la contamination
• Diagnostic essentiel dans le but d’une prise en charge
précoce et de la prévention de la transmission
• Symptômes aspécifiques parfois absents
Fièvre, syndrome pseudo-grippal,
polyadénopathie, signes cutanéo-muqueux (rash
cutané, pharyngite, angine, ulcérations buccales,
génitales……), manifestations neurologiques (méningite à
liquide claire, PFP….), manifestations digestives (diarrhée,
douleurs abdominales….)
• Disparition spontanée de ces manifestations
PRIMO-INFECTION
• Au niveau biologique
Syndrome mononucléosique, leuco-lymphopénie,
Thrombopénie…
Les Ac apparaissent 3 à 8 s après contage (99% de
séroconversion avant 3 mois), après l’antigénémie
p24 et la positivité de la PCR
La charge virale est habituellement très élevée à
la phase aiguë, lymphocytes T CD4 normaux
PHASE DE LATENCE CLINIQUE
• Un syndrome de lymphadénopathie
généralisée peut toutefois s’observer
• De même des manifestations cliniques ne
répondant pas à la définition du SIDA témoigne
d’une atteinte débutante mais significative du
système immunitaire
• C’est la phase la plus longue de la maladie
• Leuco-lymphopénie, thrombopénie, charge virale
élevée, diminution des CD4
SIDA
• Il correspond à un ensemble de
manifestations infectieuses opportunistes ou
tumorales liées à une déplétion profonde de
l’immunité cellulaire
Pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, infection
à CMV, LEMP, cryptosporidiose, microsporidiose,
candidose, cryptococcose, tuberculose,
mycobactérioses atypiques, kaposi, lymphomes,
cancers, encéphalopathie à VIH…..
PNEUMOCYSTOSE
• Pneumopathie à pneumocystis carinii ou
jiroveci
• Prophylaxie primaire quand lymphocytes CD4
< 200/mm3
• Diagnostic repose sur la mise en évidence à
l’examen direct de pneumocystis dans le
liquide de lavage bronchoalvéolaire ou
d’expectoration
• Prophylaxie secondaire tant que lymphocytes
< 200/mm3
TOXOPLASMOSE CEREBRALE
• Atteinte de SNC liée à Toxoplasma gondii
• Prophylaxie primaire quand lymphocytes
< 200/mm3
• La sérologie n’a d’intérêt que si négative : le
diagnostic est alors peu probable
• Si positive traitement d’épreuve, le meilleur
argument diagnostic est l’évolution favorable
sous traitement
• Prophylaxie secondaire tant que lymphocytes
< 200/mm3
Cryptosporidiose /
microsporidiose…..
• Ces parasitoses sont responsables de diarrhée
notamment..
• Le diagnostic repose sur la mise en évidence
des parasites dans les selles
• Fréquence lorsque les lymphocytes CD4 sont
< 100/mm3
INFECTION A CMV
• Fréquence lorsque les lymphocytes CD4 sont
< 100/mm3
• La présence d’une virémie à CMV peut être
détectée soit par antigénémie pp65 soit par
PCR
• Rétinite est de loin la manifestation la plus
fréquente
• Atteintes digestives, neurologiques…
LEMP (leucoencéphalopathie
multifocale progressive)
• Affection de la substance blanche du SNC liée
au JC virus
• Détection du virus JC dans LCR
• Pas de traitement spécifique
• Infections à HSV
et VZV
Tableaux sévères
Formes récidivantes
• Candidose
Touche essentiellement le
tube digestif haut
MENINGITE A CRYPTOCOQUE
• Mise en évidence du cryptocoque à l’examen
direct du LCR
TUBERCULOSE
• Peut survenir à un stade modéré de
l’immunodépression < 500/mm3 CD4
• Volontiers extrapulmonaire ou mixte
MALADIE DE KAPOSI
• Liée au pouvoir oncogène de HHV8
• Atteinte cutanéo-muqueuse nodules infiltrés
violacés
• CD4 < 500/mm3
• Fréquence des lymphomes au cours de
l’infection VIH est plus élevée
• De même pour les cancers épithéliaux
ENCEPHALOPATHIE DU VIH
• Syndrome démentiel progressif
• Éliminer les autres causes
TRAITEMENT
• Objectif : réduction maximale de la
réplication virale
• La réplication du virus en présence de
médicaments anti-rétroviraux expose au
risque de développement de résistance du
virus aux différentes molécules utilisées voire
à une résistance de classe, elle est le fait soit
manque de puissance de l’association utilisée,
soit concentrations sanguines inadaptées
TRAITEMENT
• Le premier traitement reçu par le patient est
celui qui offre les meilleures chances d’obtenir
une indétectabilité de la charge virale entre 1
et 4 mois suivant instauration du traitement
• Mieux vaut différer un traitement si le
patient n’est pas prêt que de s’exposer au
risque d’un traitement mal suivi qui va
conduire au développement de résistance
• Tout arrêt thérapeutique conduit à la reprise
de la réplication virale
INDICATIONS
• Tout patient symptomatique ayant des
complications liées au déficit immunitaire
• Sujet asymptomatique dont le nombre de
lymphocytes CD4 < 200/mm3
• Entre 200 et 350, le moment de l’initiation
repose sur l’état de préparation du patient,
pente de décroissance des lymphocytes CD4
et valeur de la charge virale
TRAITEMENT
• Trithérapie offre le maximum de chance
d’obtenir une charge virale plasmatique
indétectable
• 2 analogues nucléosidiques de la transcriptase
inverse INTI + 1 inhibiteur de protéase IP
• 2 analogues nucléosidiques de la transcriptase
inverse INTI + 1 inhibiteur non nucléosidique
de la transcriptase inverse INNTI
Analogues nucléosidiques et nucleotidiques de
la transcriptase inverse
• Inhibent la transcriptase inverse virale
• retrovir * videx* hivid* epivir* ziagen* viread*
• Nombreux effets secondaires et interactions
médicamenteuses
Inhibiteurs non nucléosidiques de
la transcriptase inverse
• Inhibent la transcriptase reverse virale
• Sustiva* viramune*
• Nombreux effets secondaires et interactions
médicamenteuses
Inhibiteurs de protéase
• Inhibent la protéase virale et bloquent la
synthèse de protéines virales
• Norvir* crixivan* viracept* kaletra*
• Nombreux effets secondaires notamment
commun à tous :
Hyperglycémie, dyslipidémie, modification de la
répartition des graisses perte de la graisse du visage, du
volume des fesses et cuisses au profit du cou et du tronc
Nombreuses interactions médicamenteuses
ASSOCIATIONS
• POUR FAVORISER OBSERVANCE
• Truvada*
• Combivir*
• L’observance thérapeutique est essentielle
pour obtenir une bonne efficacité
thérapeutique
• Effets secondaires+++ interactions
médicamenteuses+++
• Rechercher troubles lipidiques et glucidiques
particulièrement sous antiprotéases (règles
hygiéno-diététiques régime pauvre en sucres rapides
eten graisses animales, exercice physique)
SUIVI
• Bilan initial doit comprendre NFS P,
Transaminases,amylase, CPK, sérologie CMV,
Toxoplasmose, des hépaties B et C et de la
syphilis
• Surveillance observance, tolérance et efficacité
(lymphocytes CD4 et charge virale) à 1 mois puis
tous les 3 mois
• En cas de réplication persistante sous traitement
changement de traitement, s’adapter résultats
du test génotypique de résistance
DECLARATION OBLIGATOIRE
• Nouveaux diagnostics d’infection à VIH
• Des cas de SIDA
Y PENSER…
• Prise en charge à 100%
• Prise en charge psychologique
• associations