Médicaments et hospitalisations: 50% d`erreurs

Dossier Hôpital
Médicaments et hospitalisations
Les médicaments sont à l’origine de
130 000 hospitalisations par an et
d’au moins 10 000 décès. Des chiffres
terrifiants qui montrent l’ampleur du
problème de santé publique.
S
elon l’enquête ENEIS de 2004, 40 % des événements indésirables graves (EIG) responsables d’une
hospitalisation sont dus à des médicaments et la
moitié d’entre eux est évitable. Durant une hospitalisation, 20 % des EIG sont dus à des médicaments et 40
% de ces EIG médicamenteux sont évitables. Ceci signifie que 70 000 à 92 000 EIG médicamenteux surviennent
chaque année durant une hospitalisation, dont 28 000 à 37
000 sont évitables. Les médicaments entraînent de leur côté
70 000 à 100 000 hospitalisations chaque année, dont la
moitié est évitable. Toujours selon cette enquête officielle,
40 % des EIG évitables sont dus à des erreurs de pratique
comprenant les problèmes de non-conformité des prescriptions, des administrations ou de suivi thérapeutique, ainsi
que les absences de traitement (absence de prescription,
omission d’administration, problème d’observance de traitement). On comprend dès lors que la loi de santé publique du 9 août 2004 ait inscrit l’iatrogénie médicamenteuse
comme une priorité de santé publique, de même que la
Commission européenne et l’OMS.
Erreurs médicamenteuses : un guichet
unique
De son côté, l’AFSSAPS a créé, en 2005, le guichet « erreurs médicamenteuses », une structure de réception et de
gestion des signalements d’erreurs ou de risque d’erreurs
médicamenteuses. Bizarrement, ce guichet ne s’applique
qu’aux erreurs liées au médicament en lui-même. Il exclut
les erreurs liées à un défaut d’organisation du circuit du
médicament (sujet tabou ?). Pourtant, l’accident médicamenteux est un tout, il fait partie d’une chaîne de soins
qu’il serait indispensable d’analyser dans sa globalité et non
partiellement. Le rapport de l’AFSSAPS de 2008 1 fait état
de 634 signalements au guichet « erreurs médicamenteuses » entre mars 2005 et janvier 2008, une faible récolte
comparée aux dizaines de milliers d’accidents. Les pro-
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PHARMACEUTIQUES - AVRIL 2009
DR
50 % d’erreurs
évitables
70 000 À 92 000 ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES
GRAVES SURVIENNENT CHAQUE ANNÉE
DURANT UNE HOSPITALISATION.
28 000 À 37 000 EIG SERAIENT ÉVITABLES…
fessionnels connaissent mal ce guichet unique, puisqu’ils
s’adressent majoritairement (64 %) à d’autres structures
qui le transmettent secondairement. Ce guichet unique
est néanmoins un outil précieux qui permet d’analyser les
causes d’erreurs qui mènent à une erreur médicamenteuse :
52 % sont des erreurs d’administration, 13 % des erreurs
de préparation, 15 % à des erreurs de délivrance et 15 %
des erreurs de prescription.
Identifier les causes sous-jacentes de l’erreur
Les principales causes d’erreurs sont des similitudes et des
défauts de conditionnement (46 %) et une erreur pratique
(18 %). Ces signalements ont déclenché différentes actions
pratiques de la part de l’AFSSAPS, notamment un plan
d’harmonisation des étiquetages des ampoules de solution
injectable le plus souvent de petit volume et de faible marge
thérapeutique, des réflexions sur le conditionnement unitaire et sur les chartes graphiques. Ces premières mesures
ont été efficaces puisqu’une forte diminution du nombre
de signalements a été enregistrée concernant la similitude
des étiquetages et des conditionnements de solution injectable. Dans sa conclusion, l’AFSSAPS souligne l’ampleur
du chantier en précisant « que le problème majeur reste
l’identification des causes sous-jacentes de l’erreur. S’agitil d’un défaut de présentation du médicament, d’un défaut dans l’organisation de la prise en charge ou s’agit-il
d’une combinaison de facteurs organisationnels, humains
et médicamenteux ? De même, lorsque le médicament n’est
pas directement mis en cause, il est important de faire une
analyse exhaustive de l’erreur, car il est toujours possible
qu’une mesure puisse être envisagée pour améliorer la présentation et l’information ». n
Emmanuel Cuzin
(1) Guichet erreurs médicamenteuses – AFSSAPS www.afssaps.
fr/content/download/11338/136106/version/3/file/bilanguichet- erreurs-medicament.pdf