DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION CONTINUE Diplôme

DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION CONTINUE
Diplôme universitaire de science actuarielle
2015-2016
Ce questionnaire doit être rempli et signé pour pouvoir être pris en considération, et retourné à Formation
continue avec deux timbres au tarif « lettre » en vigueur , deux photos d'identité et la photocopie de la carte
d’identité.
Les dossiers reçus avant le 30 juin seront traités en priorité.
CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION
N° du stagiaire :................................................... N° de l'entreprise :............................................…………..
Date d'envoi du questionnaire : ..........................................................................................................…………
Date de réception du questionnaire : .................................................................................................…………
Décision : ............................................................Date : ....................................................................…………
NOM PATRONYMIQUE : ............................................................ Prénom :...................................………….
Nom du mari (pour les femmes mariées) : .........................................................................................………….
Date et lieu de naissance: .......................................................................................................…………………
Situation de famille :
(1)
CÉLIBATAIRE MARIÉ(E)  DIVORCÉ(E)  VEUF(VE)
Nationalité :..........................................................................................................................................…………
Adresse personnelle :...........................................................................................................................………….
..............................................................Tél. :…………………………e-mail : ………………………….……..
DEMANDEUR d’EMPLOI.....................................INDIVIDUEL.......………................………….
Nom et adresse de l'entreprise :
..........................................................................................................………….………………………………...
.................................................................……………………. Tél. :…………………………………………...
Nom du responsable de formation ou RH:
.........................................................…………....................................................................…………………….
…………………………………………Tél. :……………………………… e-mail : …………..
Désirez-vous suivre cette formation au titre d'un : (1)
PLAN DE FORMATION
(1)
CONGÉ DE FORMATION
Cocher la case qui vous concerne.
Demandeur d’Emploi ou Individuel.
DIPLÔMES OBTENUS
Joindre la photocopie des diplômes.(1)
1
Baccalauréat Français
Examen Spécial d'Entrée à l'Université
Série ou Spécialité .......................................... Date ............................................
Mention ........................................................... Lieu .............................................
2
Brevet de Technicien Supérieur
Spécialité ........................................................ Date .............................................
Mention ........................................................... Lieu .............................................
3
Diplôme d'Études Universitaires Générales (DEUG)
Diplôme d'Université d'études Scientifiques (DUES)
Diplôme Universitaire de Technologie (DUT)
1ère année
2ème année
Lequel ................... Date ....................Mention .................... Université .............................
Nombre d'heures de mathématiques ....................................................................................
Le programme de l'enseignement de mathématiques doit être obligatoirement joint à ce dossier.
4
Si vous avez suivi des études au C.N.A.M., Précisez si vous avez obtenu le :
NIVEAU A
NIVEAU B
 NIVEAU C
Date ..................................................... Matière ..................................................................
Si le cycle incomplet, liste des unités de valeur obtenues ...................................................
..............................................................................................................................................
5
Possédez-vous des diplômes étrangers :
OUI
NON
Lesquels ..............................................................................................................................
Dates ...................................................................................................................................
Lieux ...................................................................................................................................
6
Autres diplômes. Indiquez pour chacun d'eux la date, le lieu d'obtention et le niveau en
Mathématiques.
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(1)
Cocher la case qui vous concerne.
CURRICULUM VITAE
Date de fin d'Etudes : ...........................................................................................................................
Date du premier emploi : .....................................................................................................................
Nombre d'années d'activité à ce jour : .................................................................................................
Veuillez énumérer vos emplois successifs en précisant les dates, le nom de l'entreprise et du service,
votre fonction et vos responsabilités.
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ACTIVITÉS AUTRES QUE PROFESSIONNELLES (Associatives, Culturelles, ...
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T.S.V.P.
T r è s i m p o r t a n t : Renseignements concernant la situation actuelle du candidat
Secteur d'activités économiques de l'entreprise : ...............................................................................
(voir liste des codes joints)
Nom du service ..................................................................................................................................
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Responsable du service ......................................................................................................................
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Fonction exercée par le candidat .......................................................................................................
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Adresse professionnelle .....................................................................................................................
.................................................................................... Tél. : ................................................................
email : ……………………………………………………….
Préciser l'adresse à laquelle doit être envoyé le courrier :
Administratif ......................................................................................................................................
Pédagogique .......................................................................................................................................
MOTIVATIONS POUR CETTE FORMATION
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Comment avez-vous appris l'existence de cette formation ? .....................................................................
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Date
Signature