Dossier inscription internat

DOSSIER DE CANDIDATURE INTERNAT
A retourner au collège
Demande d’inscription en classe de : ______
ELEVE
NOM : _____________________________________ Prénoms : _________________________________________
Né(e) le : ___________________________ à : _________________________________ Département : __________
Sexe : Féminin Masculin
Nationalité : _________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Etablissements et classes fréquentés :
Année en cours :
_______________________________________________________________________________________________
Année précédente :
_______________________________________________________________________________________________
Langues vivantes :
Options facultatives :
LV1 _______________________________
Latin
LV2 _______________________________
Euro anglais
Bilangue anglais / allemand
Euro allemand
RESPONSABLES DE L’ELEVE
1 – père – mère – tuteur (entourer la mention utile)
NOM : _____________________________________ Prénoms : _________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Tel. Domicile : _________________________________
Tel. Portable : _________________________________
Tel. travail: ____________________________________
Nombre d’enfants : ______________________________
Nombre d’enfants à charge scolarisés dans une établissement public du second degré : _________________________
2 – père – mère – tuteur (entourer la mention utile)
NOM : _____________________________________ Prénoms : _________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Tel. Domicile : _________________________________
Tel. Portable : _________________________________
Tel. Professionnel : ____________________________________
Collège JEAN LECANUET - 247 rue Louis Blanc - 76100 ROUEN
Tel : 02.35.72.57.50 – Fax : 02.35.72.81.01 - Mél. : [email protected]
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INSCRIVEZ A TITRE INDICATIF LES ACTIVITES SOUHAITEES DANS LE CADRE DE L’INTERNAT
Le mardi
Sorties culturelles (cinéma, théâtre, musée, concerts…) : ____________________________________________________
Le mercredi
- Pratiques artistiques et culturelles :
Théâtre
Danse
Musique
Cinéma
Autre : _____________________________________________________________
- Pratique sportive :
Golf
Natation
Lutte
Danse
Arts du Cirque
Autre : ___________________________________
Astronomie
Ecriture
Lecture
Arts Plastiques
Autre : ___________________________________
- Projets d’ateliers :
Vos idées : ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Moyen d’accès au collège
Transport personnel
Gare SNCF + réseau TCAR
Pièces à joindre :
Les 3 derniers bulletins trimestriels
Ce dossier de candidature devra être remis au secrétariat du collège. Le collège vous informera de la décision et des
démarches d’inscription nécessaires en cas de réponse positive.
ACCORD PARENTAL
Je (nous), soussigné(s) _______________________________ et _______________________________, responsable(s)
légal (légaux) de l’élève ___________________________________ demande (demandons) son admission à l’internat du
Collège Jean Lecanuet.
A ________________________________ , le ___________________________
(Signature des responsables légaux)
Collège JEAN LECANUET - 247 rue Louis Blanc - 76100 ROUEN
Tel : 02.35.72.57.50 – Fax : 02.35.72.81.01 - Mél. : [email protected]
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