la corticothérapie en transplantation rénale : l`interrompre ou non

LA CORTICOTHÉRAPIE EN TRANSPLANTATION
RÉNALE : L’INTERROMPRE OU NON ?
par
D.E. HRICIK*
Depuis plus de 40 ans, les corticostéroïdes jouent un rôle important dans la prévention et le traitement du rejet aigu en transplantation rénale. Leurs nombreux effets
secondaires ont cependant suscité une légitime volonté de développer des protocoles
d’immunosuppression comportant moins de corticostéroïdes voire pas du tout. Par
le biais d’une augmentation du risque infectieux, de la fréquence de l’hypertension
artérielle, de l’hyperlipidémie et de l’intolérance au glucose, les corticostéroïdes augmentent sans nul doute la mortalité d’origine infectieuse et cardiovasculaire. Malheureusement, à ce jour, l’expérience acquise démontre que l’absence de recours aux
corticostéroïdes ou leur arrêt exposent un certain pourcentage de patients aux risques
de rejet aigu et de néphropathie chronique d’allogreffe. Ces risques étaient considérés
dans l’ensemble comme non négligeables pendant l’ère ciclosporine-azathioprine.
Depuis le milieu des années 1990, l’introduction de nouveaux immunosuppresseurs
a suscité un regain d’intérêt pour les protocoles d’immunosuppression sans corticostéroïdes. Cette revue envisagera les mécanismes immunosuppresseurs des corticostéroïdes, le rapport bénéfice-risque des protocoles sans corticothérapie replacé dans
un contexte historique et enfin, les résultats d’essais plus récents sans corticothérapie
ou avec arrêt de celle-ci grâce à l’utilisation des nouveaux immunosuppresseurs.
MÉCANISMES IMMUNO-SUPPRESSEURS
DES CORTICOSTÉROÏDES
Les mécanismes qui sous-tendent l’effet immunosuppresseur des corticostéroïdes
demeurent partiellement inexpliqués. Ils agissent tout d’abord en modifiant la répartition des lymphocytes circulants et en provoquant une séquestration des cellules
*Department of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine, and the Transplantation
Service, University Hospitals of Cleveland, États-Unis.
FLAMMARION MÉDECINE-SCIENCES
— ACTUALITÉS NÉPHROLOGIQUES 2002
CORTICOTHÉRAPIE EN TRANSPLANTATION RÉNALE
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D.E. HRICIK
CD4+ dans le système réticulo-endothélial, ce qui réduit leur présence sur le site
inflammatoire [1]. De plus, ils inhibent la prolifération et la fonction des lymphocytes en bloquant l’expression de diverses lymphokines et cytokines. En raison de
leur nature hydrophobe, les corticostéroïdes diffusent facilement dans la cellule et
se fixent à leurs récepteurs cytoplasmiques. Le complexe corticostéroïde-récepteur
subit une translocation vers le noyau où il se fixe à un certain nombre de sites ADN,
dénommés les éléments de réponse aux corticostéroïdes (ERC). La fixation à leur
niveau du complexe corticostéroïde-récepteur inhibe la transcription de gènes de
cytokines soit directement, soit indirectement par induction de facteurs d’inhibition
de la transcription [2, 3]. Des études récentes suggèrent que les corticostéroïdes
inhibent également l’action de facteurs de transcription tels qu’AP-1 et NF-κB [4,
5]. Les récepteurs aux corticostéroïdes activés peuvent se lier aux facteurs NF-κB
activés prévenant ainsi la fixation aux sites κB des gènes pro-inflammatoires [6, 7].
Ils augmentent aussi la transcription des gènes codant pour IκBα qui se lie aux
facteurs NF-κB activés. La protéine IκBα provoque probablement une dissociation
des facteurs NF-κB des gènes cibles et leur reflux dans le cytoplasme [8].
La principale conséquence des effets intracellulaires des corticostéroïdes est une
inhibition de la production des interleukine 1 et 6 par les cellules présentatrices de
l’antigène comme les macrophages, les monocytes et les cellules dendritiques.
Dans la mesure où l’interleukine-1 costimule l’activation du lymphocyte T auxiliaire et que l’interleukine 6 stimule l’activation du lymphocyte B, les corticostéroïdes inhibent potentiellement l’immunité qu’elle soit humorale ou cellulaire. Ils
inhibent également l’expression d’autres cytokines pro-inflammatoires comme
l’interféron gamma et le TNF. Enfin, des études récentes indiquent qu’ils inhibent
l’expression de l’interleukine 2 en bloquant les effets des protéines d’attache au
DNA qui stimulent normalement la transcription du gène de l’interleukine-2 [6, 9].
La justification de l’élimination des corticostéroïdes du régime immunosuppresseur repose principalement sur la volonté de limiter la fréquence et la gravité de
leurs effets secondaires, mais également sur l’hypothèse que les autres immunosuppresseurs seront assez puissants pour prévenir le rejet en l’absence de corticostéroïdes. Cependant, à la différence des autres immunosuppresseurs disponibles
qui exercent une action relativement spécifique sur l’activation ou la prolifération
cellulaires, les effets des corticostéroïdes sont pléiotropes et influencent l’activation, la prolifération et la distribution des lymphocytes. Tandis que certains de ces
effets sont redondants avec les anti-calcineurines, les antimétabolites et les inhibiteurs de mTOR, d’autres sont spécifiques, comme l’inhibition de NF-κB. Il est
donc possible que ces effets spécifiques des corticostéroïdes soient indispensables
pour prévenir le rejet chez certains individus et que, par conséquent, leur nonutilisation augmente le risque de rejet chez ces mêmes individus.
LEÇONS DE LA PÉRIODE CICLOSPORINE-AZATHIOPRINE
Durant la décennie qui a suivi l’introduction de la ciclosporine A, un grand nombre de données ont été produites sur les bénéfices de l’immunosuppression sans
corticostéroïdes et sur le risque ultérieur de rejet aigu et chronique. L’expérience
initiale avec la ciclosporine A en monothérapie a démontré que la transplantation
rénale pouvait être réalisée avec succès sans corticostéroïdes chez certains patients.
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Cependant, entre 15 et 79 p. 100 des patients ayant reçu initialement de la ciclosporine A en monothérapie ont nécessité un recours secondaire aux corticostéroïdes
en raison principalement du rejet aigu [10-12]. Le suivi à relativement court-terme
de patients inclus dans des études randomisées ne permit pas de démontrer de différence en termes de survie du patient et du greffon que la ciclosporine soit utilisée
seule ou en association avec les corticostéroïdes. En revanche, avec un suivi de
6 ans, une étude italienne [13] démontrait que la survie du greffon était moindre
chez les patients ayant reçu de la ciclosporine sans corticostéroïdes. La nonintroduction des corticostéroïdes a également été essayée chez des patients en bithérapie initiale ciclosporine A-azathioprine avec un résultat mitigé : 50 p. 100 des
patients nécessitent le recours secondaire aux corticostéroïdes en raison du rejet
aigu [14].
L’approche la plus habituelle pour parvenir à éliminer les corticostéroïdes pendant cette période a consisté à supprimer lentement la dose d’entretien après la
transplantation, à des moments variables en fonction des équipes : le nom de cette
approche est le sevrage en corticostéroïdes. Les bénéfices décrits de ce sevrage
sont la baisse de la pression artérielle [15, 16], la diminution du taux de cholestérol
[17], la correction du diabète cortico-induit [18, 19] et l’accélération de la croissance chez les enfants [20-21]. Cependant, toutes ces études contrôlées ou non,
réalisées pendant cette période ont démontré que le sevrage en corticostéroïdes
favorisait le rejet aigu chez un pourcentage non négligeable de patients.
Deux méta-analyses d’essais prospectifs randomisés réalisées en grande partie
pendant cette période ont confirmé que le sevrage en corticostéroïdes était associé
à un risque significativement augmenté de rejet aigu [22, 23]. La première de ces
méta-analyses concluait que le sevrage n’avait aucun impact négatif sur la survie
à long terme du greffon [22]. Il faut cependant remarquer que la durée de suivi
était inférieure à 2 ans dans la plupart des études à partir desquelles était établie
la méta-analyse. La plus récente des 2 méta-analyses incluait plus d’études avec
un suivi plus long et concluait que le sevrage était associé à un risque accru de
perte du greffon à long terme, ce qui confirmait les conclusions de nombreuses
études monocinétiques [24-26]. L’expérience acquise durant cette période suggérait aussi que le risque de néphropathie chronique d’allogreffe après sevrage en
corticostéroïdes ne pouvait être évalué qu’après 3 à 5 ans de suivi [24, 27]. Ainsi,
les bénéfices du sevrage doivent être pondérés non seulement par le risque à court
terme de rejet aigu mais aussi par le risque à long terme de néphropathie chronique
d’allogreffe. La question banale a laquelle la communauté des transplanteurs était
confrontée était : quand les bénéfices du sevrage pour la majorité sont-ils plus
importants que les risques pour une minorité ?
ÉVALUER RISQUES ET BÉNÉFICES
DE L’IMMUNOSUPPRESSION SANS CORTICOSTÉROÏDES
En 1998, les Sociétés Américaines de Transplantation Médicale (ASTP) et Chirurgicales (ASTS) organisèrent une conférence conjointe multidisciplinaire visant
à faire le point sur les bénéfices et les risques de l’immunosuppression sans corticostéroïdes. Les participants ont été interrogés sur leur propre perception de cette
question. Plus des trois quarts ont répondu que le sevrage des corticostéroïdes
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D.E. HRICIK
représentait un objectif majeur à atteindre avec les nouveaux immunosuppresseurs.
À la question concernant le risque de rejet aigu qui annulerait les bénéfices
escomptés, plus de 70 p. 100 ont répondu qu’un risque de 10 p. 100 environ leur
paraissait acceptable.
Dans la mesure où les effets secondaires de la corticothérapie augmentent le
coût du traitement des patients transplantés, une approche consiste à comparer le
coût induit par les effets secondaires des corticostéroïdes au coût résultant du rejet
secondaire au sevrage de la corticothérapie. Une étude pharmacie-économique
récente utilisant la modélisation de Markov a comparé le coût de certains effets
secondaires liés aux corticostéroïdes comme l’hypertension artérielle, le diabète
sucré, la cataracte, les fractures osseuses et l’ostéonécrose aseptique de la hanche
au coût du traitement du rejet aigu et à celui de la perte du greffon [28]. Comme
l’illustre la figure 1, les coûts du traitement de l’hypertension artérielle et du diabète sucré représente la majeure partie des coûts attribués aux corticostéroïdes sur
une période de 10 ans.
Pour une cohorte théorique de 50 patients transplantés, le coût cumulatif des
effets secondaires des corticostéroïdes sur une période de 10 ans, prédit par cette
14 000
Coût annuel en Dollars US
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Années post-transplantation
FIG. 1. — Projection du coût annuel (dollars US 1996) du traitement des effets secondaires
des corticostéroïdes pour une cohorte théorique de 50 patients sur une période de 10 ans.
Légende : carré noir = hypertension artérielle et ses complications, triangle = diabète sucré
cortico-induit, losange = ostéosclérose aseptique, cercle = cataracte, carré blanc = fracture.
Modifié et reproduit avec permission (Veenstra DL, Best JH, Hornberger J et al. Incidence
and long-term cost of steroid-related side effects after renal transplantation. Am J Kidney
Dis 1999, 33, 829-839).
CORTICOTHÉRAPIE EN TRANSPLANTATION RÉNALE
301
analyse, était de 5 300 dollars (US, 1996) par patient. Pour chaque augmentation
de 1 p. 100 du risque de rejet aigu secondaire au sevrage de la corticothérapie,
toujours pour une cohorte de 50 patients transplantés, le coût du traitement du rejet
aigu représentait 55 dollars par patient. Le coût de la dialyse en cas d’échec du
traitement du rejet aigu représentait un supplément de 300 dollars par patient.
Ainsi, dans cette étude, une augmentation de 20 p. 100 de la fréquence du rejet
aigu dû au sevrage coûterait 7 100 dollars et serait supérieure au coût lié aux effets
secondaires (7 100 versus 5 300 dollars). En revanche, si la fréquence du rejet
n’était que de 10 p. 100, le rapport serait inverse (5 300 versus 3 550 dollars). Les
résultats d’un sondage auprès de transplanteurs et ceux de cette étude arrivent
donc à une conclusion similaire : un sur-risque de rejet aigu de l’ordre de
10 p. 100 paraît acceptable !
EXPÉRIENCE AVEC DE NOUVEAUX
IMMUNO-SUPPRESSEURS
L’introduction du tacrolimus (anti-calcineurine), du mycophénolate mofétil (un
antagoniste des purines) et du sirolimus (un inhibiteur de la progression du cycle cellulaire) a été associée à une diminution de l’incidence du rejet aigu et à de meilleurs
résultats à court terme en transplantation rénale. Logiquement, la mise à disposition
de ces nouvelles molécules a suscité un regain d’intérêt pour une immuno-suppression
sans corticostéroïdes avec un rapport bénéfice-risque acceptable.
Association ciclosporine-mycophénolate mofétil
Deux grandes études randomisées ont évalué le risque d’arrêter la corticothérapie
environ 3 mois après la transplantation rénale chez des patients restant sous ciclosporine et mycophénolate mofétil [29, 30]. Dans ces 2 études, l’incidence de rejet
aigu était supérieure dans le groupe sevré en corticostéroïdes. Dans l’essai multicentrique, nord-américain, prospectif, randomisé, l’incidence cumulée de rejet aigu pendant la première année était de 30,8 p. 100 dans le groupe avec sevrage de la
corticothérapie et 9,8 p. 100 dans le groupe sans sevrage [29]. Un fait très intéressant
était à noter : dans le groupe avec sevrage, l’incidence de rejet aigu était quatre fois
supérieure chez les Africains-américains par rapport aux Caucasiens. Chez les
patients caucasiens, le risque additionnel de rejet aigu à 12 mois post-greffe dans le
groupe avec sevrage était de moins de 10 p. 100 par rapport au groupe témoin, mais
cette différence était significative. Un essai européen, prospectif, randomisé, multicentrique globalement superposable à l’essai nord-américain a posé les mêmes questions [30]. Les patients étaient randomisés au moment de la transplantation soit dans
le groupe témoin recevant une dose standard de corticostéroïdes, soit dans un groupe
recevant une dose plus faible de corticostéroïdes avec arrêt à 3 mois. À 12 mois,
l’incidence de rejet aigu dans le groupe « doses faibles - arrêt » était de 25 p. 100 et
de 15 p. 100 dans le groupe témoin (p = 0,008). Il n’y avait pas de différence en
termes d’incidence de rejet aigu quand l’analyse ne prenait en compte que les patients
ayant reçu un traitement d’induction. La pression artérielle et le profil lipidique
étaient améliorés dans le groupe avec sevrage de la corticothérapie.
302
D.E. HRICIK
Les résultats préliminaires d’autres études multicentriques indiquent que l’utilisation d’un traitement d’induction pourrait permettre d’éviter la corticothérapie
d’emblée ou le sevrage chez les patients restant sous ciclosporine (micro-émulsion)
et mycophénolate mofétil. Un essai multicentrique randomisé a utilisé le basiliximab comme induction pour permettre le sevrage de la corticothérapie 4 jours après
la transplantation [31]. À 6 mois, l’incidence de rejet aigu était de 20 p. 100 dans
le groupe avec sevrage et 10 p. 100 dans le groupe sans sevrage (p = 0,10). Un
autre essai multicentrique, non contrôlé a utilisé le daclizumab pour permettre le
sevrage [32]. Quatorze des 57 patients (25 p. 100) inclus dans cet essai canadien
ont présenté un rejet aigu dans les 6 premiers mois de la transplantation. Au dernier
suivi, la créatininémie des patients avec un rejet aigu n’était pas différente de celle
des patients sans rejet aigu. Dans un essai danois, non contrôlé, 68 patients ont
reçu une induction par des globulines antilymphocytes, de la ciclosporine et du
mycophénolate mofétil sans corticostéroïdes [33]. L’incidence de rejet aigu était
de 15 p. 100 avec un recul moyen de 388 jours. Dans un autre essai non contrôlé
chez des patients transplantés avec un rein de donneur vivant et sans reprise retardée de fonction, les corticostéroïdes ont été arrêtés au 5e jour après la transplantation chez 51 patients ayant reçu une induction par des globulines antilymphocytes,
de la ciclosporine et du mycophénolate mofétil [34]. L’incidence de rejet aigu était
de 10 p. 100 avec un recul de 5,5 à 17,5 mois.
Association tacrolimus – mycophénolate mofétil
L’expérience à partir d’essais non contrôlés suggère que la non-introduction et/
ou le sevrage des corticostéroïdes chez les patients traités par tacrolimus et mycophénolate mofétil sont associés à une faible incidence de rejet aigu en comparaison
des contrôles historiques [35]. Les résultats préliminaires de 2 centres indiquent
que l’association tacrolimus-mycophénolate mofétil pourrait permettre un sevrage
précoce [36, 37]. Dans un essai non contrôlé chez 52 patients chez qui la corticothérapie a été arrêtée au 7e jour après la transplantation, l’incidence de rejet aigu
dans les 12 premiers mois était de 25 p. 100 [36]. Des résultats encore meilleurs
ont été rapportés dans un essai contrôlé de patients recevant un anticorps anti-IL2-récepteur, du tacrolimus et du mycophénolate mofétil [36]. Chez 54 patients du
groupe avec sevrage, les corticostéroïdes étaient interrompus au 3e jour. L’incidence de rejet aigu à 6 mois était de 13,2 p. 100 dans le groupe sans prednisone
et de 8,3 p. 100 dans le groupe de 40 patients témoins (la majorité de ces patients
ayant reçu un rein de donneur vivant). Dans un essai pédiatrique récent, non contrôlé, l’association daclizumab, tacrolimus et mycophénolate mofétil a permis de
sevrage de la corticothérapie sans épisode de rejet aigu après un recul de 9 mois
dans une série de 10 receveurs, un sous-groupe considéré comme à haut risque de
rejet dans les protocoles sans corticostéroïdes [38].
Sirolimus
À ce jour, l’expérience acquise concernant le sevrage de la corticothérapie avec
les régimes d’immunosuppression à base de sirolimus est relativement limitée.
Cependant, le succès en greffe d’îlots pancréatiques, du protocole « Edmonton »,
c’est-à-dire sans corticostéroïdes et avec du sirolimus, suggère que ce produit ait
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certainement un intérêt dans cette indication [39]. Dans l’expérience d’un centre
en transplantation rénale, 156 patients traités par du sirolimus et de la ciclosporine
(micro-émulsion) ont été sevrés de la corticothérapie à différents moments après
la transplantation, d’une semaine à plus de 2 ans [40]. À ce jour, l’incidence globale de rejet aigu après sevrage est de moins de 7. Deux ans après la tentative de
sevrage, environ 75 p. 100 des patients étaient sans corticothérapie. Nous nous
sommes focalisés sur les patients africains-américains qui ont reçu du sirolimus,
de faibles doses de tacrolimus, de la prednisone pendant 3 mois et en règle générale pas de traitement d’induction. Chez des patients sélectionnés, la prednisone
a été interrompue entre le 3e et le 5e mois. À ce jour, 20 patients ont été sevrés
avec succès de la prednisone avec un seul épisode de rejet aigu (données personnelles). Cependant, le suivi est relativement court (entre 2 et 18 mois) et à l’évidence, un suivi plus long est nécessaire pour déterminer l’efficacité et la tolérance
de ce régime thérapeutique chez les patients africains-américains et d’autres sousgroupes de patients à risque.
PROBLÈMES À RÉSOUDRE
POUR DE FUTURS PROTOCOLES SANS CORTICOSTÉROÏDES
Choix du moment du sevrage
Le succès de l’immunosuppression sans corticostéroïdes a été limité par notre
incapacité à identifier les patients à risque de développer un rejet grâce à des marqueurs cliniques ou immunologiques. Dans l’expérience acquise pendant la
période ciclosporine-azathioprine, un des meilleurs facteurs prédictifs du rejet
après sevrage était la date du sevrage, un sevrage précoce étant associé à un risque
accru de rejet aigu [41]. Malheureusement, certains des effets secondaires des corticostéroïdes, observés à long terme comme l’ostéopénie et la cataracte, ont un
mécanisme physiopathologique dû à de fortes doses de corticostéroïdes administrées précocement après la transplantation et dont la réversibilité est modeste même
si les corticostéroïdes sont interrompus quelques mois plus tard. De plus, des
observations récentes dans des modèles animaux suggèrent que les corticostéroïdes
pourraient inhiber la tolérance en bloquant les signaux des cellules T qui conduisent à l’apoptose [42]. Dans la mesure où les signaux d’apoptose sont générés
précocement après la présentation de l’antigène aux lymphocytes T, il est probable
que d’éviter complètement le recours aux corticostéroïdes est nécessaire pour obtenir le bénéfice tolérogène dû à leur élimination.
Ainsi, on pourrait admettre que le plus grand bénéfice d’une immunosuppression sans corticostéroïdes ne peut être obtenu qu’en les évitant complètement ou
en les interrompant très précocement. Cependant, en attendant les résultats définitifs des études citées plus haut, il paraît prudent de stratifier la prochaine génération
de protocoles sans corticostéroïdes en fonction du risque immunologique ou des
risques liés aux effets secondaires de ces produits (Tableau I), car le sevrage précoce de la corticothérapie pourrait faire courir un risque prohibitif de rejet aigu
dans certains groupes à risque. Les essais de non-introduction ou de sevrage précoce (dans les 3 premiers mois de la transplantation) devraient être réservés aux
patients à faible risque de rejet ou à fort risque d’effets secondaires. Le sevrage
304
D.E. HRICIK
TABLEAU I. — CHRONOLOGIE
DU SEVRAGE DE LA CORTICOTHÉRAPIE
EN FONCTION DU RISQUE
SEVRAGE PRÉCOCE
(< 1 MOIS)
SEVRAGE TARDIF
(> 3 MOIS)
Faible risque de rejet
Caucasien ou Asiatique
Première transplantation
Pas d’immunisation anti-HLA
Haut risque de rejet
Africain-américain
Transplantation itérative
Immunisation anti-HLA
Reprise retardée de fonction
Haut risque d’effets secondaires
Ostéopénie préexistante
Atteinte cardiovasculaire
Risque de diabète sucré
Faible risque d’effets secondaires
tardif (après le 3e mois) devrait quant à lui être réservé aux patients à haut risque
de rejet et à faible risque d’effets secondaires.
Critères de jugement appropriés
Bien que la communauté des médecins et chirurgiens transplanteurs semble
prête à accepter un risque additionnel de rejet pour justifier les bénéfices du sevrage
des corticostéroïdes chez la majorité des patients, il convient de s’interroger sur le
fait que la plupart des essais randomisés sont construits avec le rejet aigu comme
critère de jugement principal et l’équivalence comme hypothèse nulle. D’autres
critères de jugement comme la qualité de vie, l’impact économique seraient
probablement plus judicieux pour les futurs protocoles sans corticostéroïdes.
Indications de reprise de la corticothérapie
L’interprétation des résultats de la plupart des essais d’immunosuppression sans
corticothérapie a été rendue difficile par l’hétérogénéité des définitions de l’échec
et du succès. Bien que la survenue d’un rejet aigu ait été une indication de reprise
de la corticothérapie dans le plupart des études, la reprise est parfois motivée par
une leucopénie, une insuffisance surrénalienne, une récidive de la néphropathie
initiale ou une maladie systémique. Dans certaines études, la corticothérapie a été
reprise chez les patients ayant présenté un seul épisode de rejet alors que dans
d’autres, celle-ci a été reprise après 2 épisodes ou plus. L’utilisation du rejet aigu
comme critère de jugement principal dans un essai est basée sur le fait que le rejet
aigu est un critère de substitution de la perte du greffon. Cependant, il n’est pas
certain que ce principe s’applique aux épisodes de rejet aigu survenant à l’arrêt de
la corticothérapie chez les patients recevant les nouveaux immunosuppresseurs.
De plus, il est désormais évident que tous les épisodes de rejet aigu ne sont pas
identiques. Les rejets aigus complètement réversibles tant sur le plan clinique
qu’histologique n’ont peut-être pas le même impact négatif à long terme que ceux
qui laissent une dysfonction persistante du greffon malgré le traitement. Dans
la conception des futurs essais d’immunosuppression sans corticostéroïdes, il
CORTICOTHÉRAPIE EN TRANSPLANTATION RÉNALE
305
conviendra de prêter la plus grande attention à la classification des épisodes de
rejet aigu (en fonction de leur réversibilité clinique et histologique) et à la standardisation des indications de reprise de la corticothérapie chez les patients ayant
présenté un rejet aigu.
EN RÉSUMÉ
Une immunosuppression sans corticostéroïdes reste un objectif majeur pour
nombre de transplanteurs. Les bénéfices du sevrage doivent cependant être pondérés par les risques de rejet aigu et chronique. L’utilisation de nouveaux immunosuppresseurs sous diverses associations semble diminuer le risque de rejet aigu
au moment du sevrage. En fait, certaines de ces associations semblent permettre
un sevrage précoce voire une non-introduction des corticostéroïdes en particulier
lorsqu’un traitement d’induction est utilisé. La durée de suivi des études avec ces
nouveaux produits est cependant courte et un plus long suivi est indispensable pour
vérifier que le bénéfice à long terme persiste. En ce qui concerne les futurs essais,
une standardisation des périodes de sevrage, des critères de jugement et de reprise
de la corticothérapie est indispensable pour pouvoir tirer des conclusions solides.
Remerciements
Nous remercions très vivement le Docteur Christophe Legendre qui a bien voulu
se charger de la traduction de ce texte.
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