Questionnaire mere ayant un bebe moins de 6 mois

QUESTIONNAIRE MÈRE AYANT UN BÉBÉ MOINS DE 6 MOIS
Numéro questionnaire :
Région :
District :
Commune /quartier :
Nom de l’enquêteur :
Date de l’enquête :
Signature :
I. INTRODUCTION:
Je vais vous poser des questions sur votre santé et celle de votre bébé.
•
Année et mois (âge) du bébé: ___________
•
Si moins de un mois, écrire le nombre de jour : ---------------
•
Sexe du bébé : ______________________
•
Age de la mère : --------------------------
•
Éducation: 1 : Non ; 2 : primaire 3 : secondaire; 4 : Université
Note : il existe 3 types de questions
-
Question avec comme réponse OUI ou NON ou Non Applicable, marquez 1 pour OUI, 2 pour
NON et 3 pour Non Applicable.
-
Question avec une bonne réponse, les réponses fausses ne sont pas considérées. Marquez le
numéro de la bonne réponse.
-
Question à réponses multiples. Chaque réponse est acceptable pour OUI ou NON et il faut
marquer selon : 1 pour OUI, 2 pour NON
II. PRÉPARATION A L’ACCOUCHEMENT :
1
2
Vous êtes vous préparée ou on vous a aidé en vue de votre
accouchement?
1 OUI
2 NON
QU’EST-CE QU’ON A PRÉPARÉ?
2a
Linge
1 OUI 2 NON
2b
Savon
1 OUI 2 NON
2c
Argent
1 OUI 2 NON
2d
Moyen de locomotion
1 OUI 2 NON
2e
Vêtement pour le bébé
1 OUI 2 NON
2f
Autre (mentionnez) :
III. CONSULTATION PRÉNATALE
1
1 OUI 2 NON
3
4
Avez-vous suivi de consultation prénatale lors de votre dernière
grossesse ?
Si OUI combien? 1 : un, 2 : deux, 3 : trois ; 4 : quatre fois
5
Avez-vous eu une vaccination antitétanique durant cette dernière grossesse?
6
Si OUI combien? 1 : une, 2 : deux fois, 3 : plus de deux
1 OUI 2 NON
IV. ACCOUCHEMENT:
7
8
9
Lieu d’accouchement : 1 : domicile, 2 : CSB, 3 : CHD, 4 : Dispensaire privée, 5 :
CHR/CHU, 6 : Autres (mentionnez)
Si au centre de santé (posez les questions suivantes, si non allez à la question 9)
8a
Avez-vous eu une injection avant la sortie du placenta ?
1 OUI 2 NON
8b
L’accoucheur a – t – il tiré sur le cordon ombilical ?
1 OUI 2 NON
8c
Après la sortie du placenta, l’accoucheur a – t – il massé votre utérus?
1 OUI 2 NON
Qui avait fait l’accouchement ?
9a
1 : Médecin, 2 : Sage femme/infirmier, 3 : Aide sanitaire, 4 : Matrone, 5 :
Famille/amie, 6 : Autres
V. SOINS ESSENTIELS AU NOUVEAU - NE
PROTECTION THERMIQUE
10
10 a)
A quel moment le nouveau – né a été séché?
1 : après la sortie du placenta, 2 : après la section du cordon, 3 : dès la sortie, 4 :
NA
10b)
A – t- il été couvert de linge après le séchage ?
1 OUI tout le corps par un habit, 2 OUI tout le corps par un habit et la tête par
un bonnet, 3 NON, 4 NA
11
Où a-t-on mis le nouveau - né ?
1 : contact peau à peau avec la mère, 2 : sur la table ou lit d’accouchement ,3 : sur le sol
4 : Autres (mentionnez)___________
12
Quand l’a – t –on posé sur l’endroit indiqué ci - dessus ?
1 : avant la section du cordon, 2 après la section du cordon, 3 : avant la sortie du
placenta, 4 : après la sortie du placenta, 5 : NA
13
Quand le premier bain?
1 : à la naissance, 2 : entre 6 – 24 heures de la naissance, 3 : plus de 24 heures, 4 : NA
SOINS DU CORDON
14
Avec quoi a-t-on sectionné le cordon ?
1 lame déjà utilisée, 2 Nouvelle lame, 3 Lame bistouri, 4 Ciseau, 5 Oublié, 6 Autres
(mentionnez) -------------------------
15
Après la naissance, a-t-on mis un pansement ombilical?
1 : Bandage,
16
2 : Rien 3 : NA
A-t-on mis quelque chose sur le cordon pour accélérer sa chute?
1 OUI 2 NON
ALLAITEMENT EXCLUSIF
17
17a
A-t-on donné autres choses à boire au bébé durant les trois premiers jours de
la naissance?
1 OUI 2 NON
2
17b
Si OUI quoi ?
17ba
Eau
1 OUI 2 NON
17bb Miel
1 OUI 2 NON
17bc
1 OUI 2 NON
Tisanes
17bd Autres --------------------------------------------18
A quel moment la première tétée ? Combien de temps après la naissance ?
____ heure (si moins de 1 heure, mentionnez 0)
____ Jour (si 24 heures ou plus, marquez le nombre de jour)
19
Depuis le début de l’allaitement, avez-vous ou autre personne donné de la nourriture
ou liquide au bébé ?
1OUI 2 NON
VI. POST NATALE : DANS LES 3 JOURS
20
20a
Le nouveau – né a-t-il eu un examen (consultation) au centre?
20b
Si OUI, quand la première fois
1: jour 1 2: jour 2 3: jour 3 4: jour 4 5: jour 5 6: jour 6
Autres (mentionnez) ________________________
21
7: jour 7 8: NA
21a
A-t-il eu une deuxième consultation (examen) après sa naissance ?
21b
Si OUI, quand ?
1 : semaine 1 2: semaine 2 3 : semaine 3 4 : semaine 4
semaine6 7 : NA
22
1 OUI 2 NON
22a
Avez-vous eu une consultation post partum ?
22b
Si OUI, quand la première fois ?
1: jour 1 2: jour 2 3: jour 3 4: jour 4 5: jour 5
Autres (mentionnez):
22c
Avez-vous une deuxième consultation ?
22d
Si OUI, quand ?
1 OUI 2 NON
5 : semaine 5 6
1 OUI 2 NON
6: jour 6
1 : semaine 1 2: semaine 2 3 : semaine 3 4 : semaine 4
semaine 6 7 : NA
7: jour 7 8: NA
1 OUI 2 NON
5 : semaine 5 6:
VII. CONNAISSANCES DES SIGNES DE DANGER
23
Quels sont le signes de danger du nouveau – né qui vous obligent à l’amener au
centre rapidement sans attendre (IL NE FAUT PAS CITER)
23a
Refus de tétée
1 OUI 2 NON
23b
Léthargie ou somnolence
1 OUI 2 NON
23c
Hyperthermie
1 OUI 2 NON
23d
Hypothermie
1 OUI 2 NON
23e
Dyspnée ou complainte
1 OUI 2 NON
23f
Gonflement du ventre,
1 OUI 2 NON
23g
Vomissements incoercibles
1 OUI 2 NON
23h
Convulsions
1 OUI 2 NON
3
24
25
26
27
23i
Rougeur et suintement, mauvaise odeur, œdème de l’ombilic
23f
Autres (mentionnez) ______________________________
1 OUI 2 NON
Le bébé a-t-il eu les signes suivants?
24a
Refus de tétée
1 OUI 2 NON
24b
Léthargie ou somnolence
1 OUI 2 NON
24c
Hyperthermie
1 OUI 2 NON
24d
Hypothermie
1 OUI 2 NON
24e
Dyspnée ou complainte
1 OUI 2 NON
24f
Gonflement du ventre,
1 OUI 2 NON
24g
Vomissements incoercibles
1 OUI 2 NON
24h
Convulsions
1 OUI 2 NON
24i
Rougeur et suintement, mauvaise odeur, œdème de l’ombilic
1 OUI 2 NON
24f
Autres (mentionnez) ______________________________
Si OUI, quelle a été la prise en charge ?
25a
Amener au tradipraticien
1 OUI 2 NON
25b
Amener chez le religieux (père, pasteur, …)
1 OUI 2 NON
25c
Donner des tisanes
1 OUI 2 NON
25d
Amener au centre de santé
1 OUI 2 NON
25e
Amener au dispensaire privé
1 OUI 2 NON
25f
Autres (mentionnez)-----------------------------
Quels sont les signes de danger durant la grossesse qui vous amènent
immédiatement au centre sans attendre ? (NE PAS CITER)
26a
Pertes de sang ou de liquide par les voies génitales
1 OUI 2 NON
26b
Œdème des mains et du visage
1 OUI 2 NON
26c
Convulsion
1 OUI 2 NON
26d
Fièvre
1 OUI 2 NON
26e
Convulsion
1 OUI 2 NON
26f
Anémie
1 OUI 2 NON
Quels sont les signes de danger durant le post partum qui vous amènent
immédiatement au centre sans attendre (NE PAS CITER)
27a
Saignement génital mouillant 2 ou 3 garnitures dans 20 à 30 minutes.
1 OUI 2 NON
27b
Convulsion
1 OUI 2 NON
27c
Céphalées avec trouble visuel
1 OUI 2 NON
27d
Dyspnée ou difficulté respiratoire
1 OUI 2 NON
27e
Douleur au ventre
1 OUI 2 NON
27f
Hyperthermie et faiblesse générale
1 OUI 2 NON
27g
Gonflement des seins, rougeur, gerçures des bouts de seins
1 OUI 2 NON
27h
Incontinence urinaire ou difficulté à l’émission d’urines
1 OUI 2 NON
27i
Douleur ou pertes vaginales
1 OUI 2 NON
4
28
29
27j
Lochies nauséabondes
27k
Autres (mentionnez) ___________________________________
1 OUI 2 NON
Avez-vous eu les signes suivants?
28a
Saignement génital mouillant 2 ou 3 garnitures dans 20 à 30 minutes.
1 OUI 2 NON
28b
Convulsion
1 OUI 2 NON
28c
Céphalées avec trouble visuel
1 OUI 2 NON
28d
Dyspnée ou difficulté respiratoire
1 OUI 2 NON
28e
Douleur au ventre
1 OUI 2 NON
28f
Hyperthermie et faiblesse générale
1 OUI 2 NON
28g
Gonflement des seins, rougeur, gerçures des bouts de seins
1 OUI 2 NON
28h
Incontinence urinaire ou difficulté à l’émission d’urines
1 OUI 2 NON
28i
Douleur ou pertes vaginales
1 OUI 2 NON
28j
Lochies nauséabondes
1 OUI 2 NON
28k
Saignement génital mouillant 2 ou 3 garnitures dans 20 à 30 minutes.
1 OUI 2 NON
28l
Convulsion
1 OUI 2 NON
28m
Céphalées avec trouble visuel
1 OUI 2 NON
28n
Dyspnée ou difficulté respiratoire
1 OUI 2 NON
28o
Douleur au ventre
1 OUI 2 NON
28p
Hyperthermie et faiblesse générale
1 OUI 2 NON
Si OUI, quelle a été la prise en charge ?
29a
Amener au tradipraticien
1 OUI 2 NON
29b
Amener chez le religieux (père, pasteur, …)
1 OUI 2 NON
29c
Donner des tisanes
1 OUI 2 NON
29d
Amener au centre de santé
1 OUI 2 NON
29e
Amener au dispensaire privé
1 OUI 2 NON
29f
Autres (mentionnez)-----------------------------
30
Avez-vous constaté de changement au centre de santé ?
31
Si OUI, quels sont les plus importants ?
32
Avez vous d’autres remarques concernant votre dernier accouchement?
1 OUI 2 NON
5