Fiche Individuelle AGM 2016.indd

FICHE INDIVIDUELLE
MINEUR
PHOTO
2016/2017
ADHÉRENT | Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
AP
COTISATION
@
MA
MA
HIP HOP
SA
GYM LOISIRS
ME
( Mode de Paiement)
TEAMGYM
SENIOR
VE
REPRÉSENTANT LÉGAL | MÈRE
Nom, Prénom :
Nom, Prénom :
Adresse :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tel :
Tel :
E - Mail :
E - Mail :
Profession :
Profession :
TUMBLING
ZUMBA
REPRÉSENTANT LÉGAL | PÈRE
Ville :
GAF
GAM
GFL
RYTHMIQUE
ME
Compétition
ACRO
SA
( Mode de Paiement)
|
(Date)
ME
MODERN JAZZ
ECOLE DE GYM
( Mode de Paiement)
|
(Date)
Loisirs
BABY GYM
|
€|
(Somme)
Groupe
Découverte
PH
€
€|
Acompte 3
Catégorie
E
(Date)
(Somme)
T
€|
(Somme)
Section
Acompte 2
M
INSCRIPTION |Nouvelle Renouvellement Mutation
CM Acompte 1
F
e -Mail :
N° Licence
Réservé au Club
Sexe :
Code Postal :
BON DE SORTIE | Je soussigné(e) ( Nom, Prénom) :
donne l’autorisatio à mon enfant de partir seul du gymnase après les cours : THORÉ
oui
Etablissement scolaire fréquenté:
Nombre de frères & soeurs :
non | CAMUS
oui
non
Par quel moyen avez-vous connu l’AGM ?
Bouche à oreille
Site Internet
Sport en Fête
Brochure Ville du Mans
Journaux
Démonstration
Autre, précisez
Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’Association Avant- Garde Le Mans à laquelle mon enfant
adhère. J’autorise la publication de photos /vidéos dans le cadre de l’activité sportive, pour diffusion.
Fait à
, Le
Signature (obligatoire)
ajouter la mention « lu et approuvé»
AVANT GARDE DU MANS | 45 rue Thoré, 72000 Le Mans | 02.43.75.38.09
www.avant-garde-lemans.com | email : [email protected]
AUTORISATION
REPRÉSENTANT LÉGAL
2016/2017
ADHÉRENT | Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
PHOTO
Sexe :
F
N° Sécurité Sociale :
Médecin Traitant :
Date de la visite médicale :
REPRÉSENTANT LÉGAL | Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville:
Tel :
EN CAS D’URGENCE |
Personne (1) à prévenir ( nom, prénom ) :
Tel :
Personne (2) à prévenir ( nom, prénom ) :
Tel :
VACCINATION |
Diphtérie Tétanos
Coqueluche
Polio
BCG
Recommandations médicales | Contre-indications médicales, allergies, etc ...
En cas d’hospitalisation |
Hôpital
Clinique
|
préciser le nom
J’autorise les responsables de l’Avant-Garde du Mans, en cas d’accident ou de maladie, à prendre toutes les disponibilités
nécessaires à l’intérêt de mon enfant ( soins dentaires, interventions chirugicales, etc ... ).
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités spécifiques organisées par l’encadrement.
Fait à
, Le
Signature (obligatoire)
ajouter la mention « lu et approuvé»
AVANT GARDE DU MANS | 45 rue Thoré, 72000 Le Mans | 02.43.75.38.09
www.avant-garde-lemans.com | email : [email protected]
M