registration form - Concours de tuba Tours

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
APPLICATION FORM
6ème concours de Saxhorn Euphonium Tuba de Tours
6th Saxhorn Euphonium Tuba Competition of Tours
A retourner impérativement avant le 30 octobre 2016 (Prestige) et le
1er décembre 2016 (autres catégories) à :
Concours Saxhorn Euphonium Tuba Tours
C/O Stéphane Balzeau
26 allée Carpeaux - 37170 Chambray-lès-Tours - France
Tel : 06 87 51 82 11 ou 06 73 41 44 41- Email : [email protected]
Form must be turned in before October 30th, 2016 (Prestige) and December 1st,
2016 (other categories) to:
Concours Saxhorn Euphonium Tuba Tours
C/O Stéphane Balzeau
26 allée Carpeaux - 37170 Chambray-lès-Tours - France
Phone : +33 (0)6 87 51 82 11 or +33 (0)6 73 41 44 41Email : [email protected]
Nom (1) : ___________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________
Nom du groupe (Jazz) : ______________________________________________
Date de Naissance : __ / __ / ____
Sexe :
Last Name (1): ______________________________________________________
First Name: _________________________________________________________
Band’s name (Jazz): _________________________________________________
Date of birth: __ / __ / ____
Nationalité : ________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
Code Postal : ________ Ville : ________________________________________
Téléphone (mobile de préférence) : ___ / ___ / ___ / ___ / ___ /
Sex: __________________________
Nationality: ________________________________________________________
Address: ___________________________________________________________
Postal Code: ________ Town: ________________________________________
Country: ___________________________________________________________
Email : (obligatoire) _______________________@_________________________
Nombre d’année d’études : ___________________________________________
Nom du Professeur : _________________________________________________
CNR ou Ecole de Musique : ____________________________________________
Mobil phone: ___ / ___ / ___ / ___ / ___ /
Email: (required) _______________________@_________________________
Years of music studies: ___________________________________________
Teacher’s name: ____________________________________________________
School: ____________________________________________________________
Catégorie :
Fin Cycle I
Fin Cycle II
Prestige
Jazz
Cycle III
DEM
Instrument :
Tuba
Saxhorn Euphonium
Cycle III : 20 €
Prestige : 80 €
Jazz : 80 €
End of Cycle I
End of Cycle II
Prestige
Jazz
Cycle III
DEM
Instrument:
Droits d’inscription (chèque à l’ordre de : « Concours Tuba Tours »)
Cycle I et II : 18 €
Category:
DEM : 28 €
(1) pour les groupes de Jazz, mentionner une personne référente.
L’inscription au concours implique l’acceptation entière du règlement.
Tuba
Saxhorn Euphonium
Application fees : by bank transfer
Cycle I and II: 18 €
Cycle III: 20 €
Prestige: 80 €
Jazz: 80 €
DEM: 28 €
(1) For Jazz bands, give the name of a representative
By registering, you agree to the rules and regulations of the competition
PARENTAL AUTHORISATION:
PARENTAL AUTHORISATION FOR MINORS
AUTORISATIONS PARENTALES :
AUTORISATIONS PARENTALES POUR LES ENFANTS MINEURS
I, the undersigned __________________________________, mother / father /
guardian (*)
Je soussigné (e) __________________________________, mère / père / tuteur (*)
of the child, ________________________________
de l’enfant ________________________________
authorise my son / daughter / ward (*) to participate in the 6th Saxhorn Euphonium
Tuba Competition of Tours that will take place on Saturday 14th January 2017
autorise, mon fils / ma fille (*) à participer au concours Saxhorn – Euphonium – Tuba,
qui aura lieu le samedi 14 janvier 2017
Il est entendu que mon enfant reste sous mon entière responsabilité durant tout le
temps du concours.
Cependant, le cas échéant, j’autorise / n’autorise (*) pas l’organisateur à prendre
les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale, pour
mon fils / ma fille *.___________________________
Signature du représentant légal:
It is understood that my child is solely my responsibility during the entire time of the
contest.
However, if the need arises, I authorise / do not authorise (*) the organiser to take
decisions in the case of a medical emergency for my son / daughter
*.___________________________
Signature of legal guardian: