Le test Xpert® MTB/RIF sur le site de soins pour les suspects de

INT J TUBERC LUNG DIS 17(3):368–372
© 2013 The Union
Le test Xpert® MTB/RIF sur le site de soins pour les suspects
de tuberculose à frottis négatif dans un dispensaire de soins
primaires en Afrique du Sud
A. Van Rie,* L. Page-Shipp,† C. F. Hanrahan,* K. Schnippel,† H. Dansey,‡ J. Bassett,‡ K. Clouse,*§
L. Scott,¶ W. Stevens,¶# I. Sanne†§
* Department of Epidemiology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina, USA ;
† Right to Care, Johannesburg, ‡ Witkoppen Health and Welfare Centre, Johannesburg, § Clinical HIV Research Unit,
Johannesburg, ¶ Department of Molecular Medicine and Haematology, Faculty of Health Sciences, University of the
Witwatersrand, Johannesburg, # National Health Laboratory Service, Johannesburg, South Africa
RÉSUMÉ
Evaluer l’utilité clinique et le coût du test Xpert® MTB/RIF sur les lieux de soins pour le diagnostic de la
tuberculose (TB) à frottis négatif.
S C H É M A : Etude de cohorte de sujets suspects de TB à bacilloscopie négative dans un dispensaire de soins primaires
en Afrique du sud. Les participants ont fourni un échantillon de crachats pour examen microscopique des frottis par
fluorescence et pour culture et un deuxième échantillon pour le test Xpert. Les résultats recherchés ont été le diagnostic de TB, les liens avec les soins et les coûts pour le patient et les pourvoyeurs de soins.
R É S U LTAT S : Parmi 199 suspects de TB à frottis négatif, 16 ont été positifs à l’Xpert, 15 à la culture et 7 à l’examen
microscopique. Tous les cas identifiés par Xpert ont commencé le traitement de la TB le jour même ou le lendemain,
alors que 1 seulement des 5 cas à culture positive et négatifs à l’Xpert a commencé le traitement après 34 jours.
L’Xpert sur le lieu de soins fournit un rendement diagnostique similaire mais une durée avant mise en route du traitement plus courte que les frottis ou les cultures réalisées dans un laboratoire centralisé. Comparé au frottis plus culture,
l’Xpert, coûtant 9,98 US$ par cartouche, est moins coûteux de 3 US$ par résultat valide (21 vs. 24 US$), et seulement 6 US$ plus coûteux par cas identifié (266 vs. 260 US$)
C O N C L U S I O N : L’Xpert constitue une méthode efficiente pour le diagnostic de la TB à frottis négatif, et peut entraîner un moindre coût pour les patients, particulièrement s’il est exécuté sur le lieu de soins, mais il est coûteux
pour les pourvoyeurs de soins de santé. Des études reposant sur les données sont nécessaires pour déterminer le rapport
coût-efficacité dans les contextes à faibles ressources ayant diverses pratiques de diagnostic.
M O T S - C L É S : diagnostic ; coût ; PCR
OBJECTIF :
L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
(OMS) recommande le test Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) comme technique initiale
de diagnostic pour la tuberculose (TB) associée au
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou pour
la TB à germes multirésistants.1 En reconnaissant les
contraintes importantes en matière de ressources dans
les pays à fardeau élevé de TB, l’OMS recommande
aussi de manière conditionnelle l’Xpert comme test
de diagnostic de suivi chez les suspects de TB à frottis
négatif. La TB à frottis négatif, qui représente 36% du
fardeau mondial de la TB,2 représente un défi diagnostique, particulièrement dans les contextes à ressources limitées qui n’ont qu’un accès très limité à la
culture et au cliché thoracique (CXR). Ceci peut entrainer un retard dans le diagnostic, des résultats plus
médiocres pour le patient et la prolongation de la
transmission.3,4
Le but de cette étude a été de comparer le rendement diagnostique, le coût et le temps d’exécution d’un
test unique Xpert sur le site de soins à celui d’un troisième échantillon de crachats pour examen microscopique et culture réalisé dans un laboratoire central
chez les suspects de TB à frottis négatif se présentant
à un dispensaire de soins primaires en Afrique du Sud.
MÉTHODES
Nous avons mené une étude de cohorte au Witkoppen Heath and Welfare Centre, un grand dispensaire
de soins primaires à Johannesburg, Afrique du Sud.
Suivant les procédures standard du dispensaire qui
Auteur pour correspondance : Annelies Van Rie, Infectious Diseases, Department of Epidemiology, University of North
Carolina at Chapel Hill, 2104F McGavran Greenberg Hall, Chapel Hill, NC 27599, USA. Tel: (+1) 919 966 1402.
Fax: (+1) 919 966 2089. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « Point-of-care Xpert® MTB/RIF for smear-negative tuberculosis suspects at a primary care clinic in
South Africa » Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17(3): 368–372. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.12.0392]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
diffèrent quelque peu des algorithmes standardisés de
l’OMS, les individus se plaignant d’une toux prolongée
(>2 semaines) et/ou d’autres symptômes ont fourni
deux échantillons de crachats pour examen microscopique des frottis par fluorescence, ont reçu une cure
de 5 jours d’antibiotiques en cas d’indication clinique
et se sont vus demander de revenir dans les 5 à 7 jours.
Lors de leur retour, les sujets dont les résultats de
l’examen microscopique des frottis étaient négatifs à
deux reprises ont fourni un troisième échantillon de
crachats qui a été envoyé à un laboratoire central
pour examen microscopique du frottis par fluorescence et pour culture sur milieu liquide. En cas d’indication clinique, on a demandé un CXR qui a été
réalisé dans un hôpital proche.
On a défini comme suspect de TB à frottis négatif
un suspect de TB (c’est-à-dire un individu qui s’était
présenté initialement avec une toux prolongée [>2 semaines] et/ou d’autres symptômes de TB) dont les résultats de deux examens récents des frottis par microscopie à fluorescence étaient négatifs quels que soient
les symptômes cliniques actuels, la réponse à un essai
récent d’antibiotique et/ou les résultats du CXR. Tous
les suspects de TB à frottis négatifs consécutifs ont
été éligibles. Les sujets ayant consenti à participer à
l’étude ont fourni un échantillon supplémentaire de
crachats pour un test Xpert unique réalisé sur le site
de soins par un conseiller VIH qui avait reçu une formation de 2 jours au sujet du test Xpert.
On a colligé par un questionnaire standardisé les
données démographiques, cliniques et le coût pour le
patient. Les statuts cliniques au moment de la première
visite au dispensaire (moment de la première collecte
de crachats) ainsi que 2 mois plus tard ont été rassemblés par révision du dossier. Les décisions de traitement ont été prises par le personnel de la clinique en
se basant sur les résultats de l’examen microscopique
des frottis, de la culture, du test Xpert, du CXR et des
symptômes cliniques. Les individus dont l’examen microscopique ou la culture étaient positifs ont été suivis en routine par téléphone ou par visite à domicile.
Les coûts du pourvoyeur ont été estimés à la fois
pour le Xpert au site de soins et pour l’approche d’un
troisième examen centralisé : microscopie du frottis
par fluorescence accompagnée d’une culture sur milieu liquide, suivi pour toutes les cultures positives
d’un examen microscopique au Ziehl-Neelsen et
du test GénoType® MTBDRplus (Hain Lifescience,
Nehren, Germany). Les coûts de la collecte des crachats, de la communication des résultats au patient et
du traitement antituberculeux n’ont pas été inclus,
puisqu’ils étaient supposés être les mêmes pour les
deux approches.
L’estimation du coût de l’Xpert a été réalisée selon
une approche par ingrédients, basée sur un prix de
9,98 US$ pour les cartouches Xpert5 et de 17.500 US$
pour un instrument à quatre modules amorti à 5%
par an. L’instrument a été supposé avoir une vie utile
de 5 ans et traiter en moyenne 35 échantillons de crachats par semaine chez des patients à frottis négatif.
Les coûts du travail ont été estimés à 20 minutes par
test pour un membre du personnel du dispensaire
bénéficiant d’une éducation secondaire et compétent
en matière informatique, y compris les coûts d’une
formation de 2 jours et en supposant qu’un membre
existant du personnel réalisait l’Xpert comme responsabilité supplémentaire tout en poursuivant ses
autres charges. D’autres coûts ont comporté l’électricité, l’eau, l’espace, l’élimination des déchets médicaux, les masques N95, les flacons de collecte des crachats et le désinfectant de surface.
Les coûts pour l’examen microscopique, la culture
et le test GenoType MTBDRplus ont reposé sur les
charges du laboratoire du secteur public qui comportaient l’équipement du laboratoire, les consommables
du test, le personnel, le transport de l’échantillon et
les frais généraux. Les cultures dont le résultat faisait
défaut ont été supposées connaître le même degré de
développement et de contamination que les échantillons pour lesquels les résultats étaient disponibles.
Tous les coûts en Rand d’Afrique du Sud (ZAR) ont
été convertis en US dollars 2010 au taux de 7,33 ZAR
pour 1 US$ ; on a exclu la taxe sur la valeur ajoutée.
On a calculé de trois manières le coût du Xpert ou
du frottis plus culture ; le coût par test réalisé, le coût
par résultat valable (coût par test ajusté pour les erreurs ou la contamination) et le coût par cas diagnostiqué (coût par test valable × le nombre de tests
réalisés/le nombre de tests positifs pour Mycobacterium tuberculosis).
Des statistiques descriptives standard ont été utilisées pour caractériser la population étudiée. On a recouru à la régression logistique univariée pour explorer
les facteurs prédictifs d’un résultat positif de l’Xpert.
On a calculé la sensibilité et la spécificité en employant
comme gold standard la culture TB sur milieu liquide.
Cette étude a été approuvée par les bureaux institutionnels de révision de l’Université de North Carolina aux USA et de l’Université de Witwaterstrand en
Afrique du Sud.
RÉSULTATS
On a enrôlé, entre avril et octobre 2010, 199 suspects
de TB à frottis négatifs qui étaient venus rechercher le
résultat des examens microscopiques de leurs frottis.
La majorité (72%) étaient infectés par le VIH, dont
26% étaient sous traitement antirétroviral (TAR), les
taux d’emploi étaient bas (54%), le revenu moyen du
ménage était de 272 US$ par mois (limites interquartiles [IQR] 136–409), et 31% avaient une nationalité
autre qu’Africain du Sud (Tableau 1).
Diagnostic et traitement de la tuberculose
Bien qu’un échantillon de crachats ait été envoyé pour
culture chez tous les participants, les résultats n’ont
Xpert sur place pour les suspects de TB à frottis négatif
Tableau 1 Caractéristiques socio-démographiques et
cliniques de 199 sujets suspects de TB à frottis négatif
Age, années, médiane [IQR]
Sexe féminin
Nationalité
Afrique du Sud
Zimbabwe
Autre
Avec un emploi
Revenu mensuel du ménage,
US$ valeur médiane [ÏQR]
Antécédents de traitement antituberculeux
Statut VIH
Infectés
Non-infectés
Inconnus/refusés
Parmi les infectés VIH (n = 144)
Décompte des cellules CD4/mm3,
médiane [IQR]
Sous TAR lors de la première visite du
suspect de TB
Sous prophylaxie au cotrimoxazole
n
%
36 [30– 44]
113
57
138
43
16
108
69
22
8
54
261 [131–392]
35
18
144
40
15
72
20
8
198 [89–333]
37
96
26
67
TB = tuberculose ; IQR = limite interquartile ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; TAR = traitement antirétroviral.
été disponibles que chez 160 d’entre eux (80,4%).
M. tuberculosis a poussé à la culture dans 15 cas
(7,5%), la culture a été négative dans 143 cas (71,9%),
contaminée dans 12 (6%), positive pour les mycobactéries non tuberculeuses dans 3 cas (1,5%) et a
fait défaut dans 26 cas (13,1%).
3
Les individus sont venus rechercher leurs résultats
au dispensaire après une durée médiane de 8 jours
(IQR 6–22) après la collecte des deux premiers échantillons de crachats. L’Xpert a été positif chez 16 individus (8%) et a été répété chez deux participants en
raison de résultats non valables. On a mis sous traitement tous les sujets positifs à l’Xpert, 15/16 le même
jour, ce qui correspond à un retard médian de 0 jours
après la collecte du troisième crachat. Les individus
positifs à l’Xpert étaient séronégatifs ou séropositifs
pour le VIH avec des décomptes de cellules CD4 très
variés (entre 7 et 503 cellules CD4/mm3), et n’avaient
le plus souvent pas reçu de TAR (Tableau 2). Un troisième résultat d’examen microscopique des frottis a
été disponible chez 195 participants (98%) et a été
positif pour les bacilles acido-résistants chez 7 d’entre eux (4%). Deux résultats microscopiques ont probablement été des faux positifs (culture et Xpert négatifs), 3 ont correspondu à une culture positive et un
Xpert positif, 1 à une culture positive et un Xpert négatif, et 1 à un Xpert positif avec une absence de résultat de la culture. Aucun des 3 patients à frottis positifs et à Xpert négatifs n’a été mis sous traitement,
car ils étaient perdus de vue. Sur les 86 participants
(43%) chez qui un cliché thoracique a été réalisé, 43
(50%) avaient des signes suggestifs d’une TB : 4 de
ceux-ci étaient positifs à l’Xpert et à la culture, 1 positif à l’Xpert et sans culture, et 1 positif à la culture
et négatif à l’Xpert. Parmi les 38 patients négatifs à
l’Xpert dont le cliché thoracique était suggestif, 19
Tableau 2 Caractéristiques des cas de TB confirmés par Xpert® MTB/RIF, la culture et/ou l’examen microscopique des frottis*
Xpert
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
–
Culture
Examen
microscopique
du frottis
+
+
+
Fait défaut
+
+
+
+
+
+
+
Contaminée
Fait défaut
Fait défaut
Fait défaut
–
+
+
+
+
+
+
–
–
+
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
Fait défaut
–
–
–
–
–
–
–
–
–
+
+
+
VIH
Décompte
CD4
cellules/mm3
TAR
CXR
–
+
+
+
–
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
–
+
+
+
+
–
–
+
NA
223
106
77
NA
503
333
261
210
201
12
73
576
89
7
75
NA
319
194
149
142
NA
NA
304
NA
Non
Non
Non
NA
Non
Oui
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
NA
Oui
Oui
Non
Non
NA
NA
Oui
ND
ND
Suggestif
ND
ND
Suggestif
Suggestif
ND
ND
ND
Suggestif
ND
ND
ND
Suggestif
ND
NA
ND
Suggestif
ND
ND
ND
ND
ND
Toux
Perte
de
poids
Fièvre
Sueurs
nocturnes
–
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
–
+
+
–
–
+
–
+
–
–
+
–
+
+
+
–
–
+
+
–
+
+
+
–
–
+
+
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
+
–
+
+
–
–
–
+
–
–
–
+
+
–
+
+
–
–
–
–
–
–
–
–
* Les symptômes repris dans la liste sont ceux présents au moment du retour du patient au dispensaire pour rechercher les résultats de l’examen microscopique
du frottis. Tous les patients enrôlés dans l’étude avaient une toux prolongée et/ou d’autres symptômes de TB au moment de la collecte du premier échantillon de
crachats.
TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; TAR = traitement antirétroviral ; CXR = cliché thoracique ; + = positif ; − = négatif ; NA =
non applicable ; ND = non réalisé ; suggestif = signes radiologiques suggestifs d’une TB active.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
(50%) ont été mis sous traitement après une durée
médiane de 13 jours (IQR 7–27) après s’être présentés pour chercher les résultats des crachats. Parmi les
5 patients à culture positive et à Xpert négatif, 1 seulement a été mis sous traitement 34 jours après la collecte des crachats ; les 4 restants ont été perdus de
vue. Un patient sans preuve microbiologique ou radiologique de TB a été mis sous traitement deux jours
après s’être présenté pour chercher les résultats des
frottis de crachats. Au total, 37 suspects de TB à frottis négatif (18,6%) ont été mis sous traitement antituberculeux. La durée médiane avant mise en route
du traitement a été plus courte chez les patients positifs à l’Xpert que chez ceux diagnostiqués par d’autres
méthodes (0 jours, IQR 0–0 vs. 13 jours, IQR 10–20 ;
P < 0,001).
Facteurs prédictifs d’un résultat positif de l’Xpert
Pour connaître les résultats de l’examen microscopique des crachats, l’ensemble des 15 individus positifs à l’Xpert et à la culture (100% ; intervalle de
confiance [IC] unilatéral 97,5% 78–100) avaient des
symptômes persistants de TB, alors que 2 seulement
sur 5 des individus positifs à la culture et négatifs à
l’Xpert avaient des symptômes persistants (40% ;
IC95% 5–85). La persistance des symptômes en dépit
d’un traitement antibiotique a été un facteur prédictif
puissant d’un résultat positif de l’Xpert (odds ratio
[OR] 8,79 ; IC95% 1,15–68,05). Par comparaison
avec les participants dont le Xpert avait donné un résultat négatif, les individus infectés par le VIH ou signalant une exposition récente à la TB avaient un
risque 2,8 fois supérieur d’être positifs à l’Xpert, mais
ces estimations n’ont pas atteint la signification statistique (OR 2,83 ; IC95% 0,62–12,89 pour l’infection VIH ; OR 2,80 ; IC95% 0,71–11,01 pour une
exposition récente à la TB). Le niveau d’immunodépression (décompte de CD4 ⩽ 200 cellules/mm3,
OR 1,42 ; IC95% 0,51–4,00) ainsi que des antécédents de traitement antituberculeux (OR 0,65 ;
IC95% 0,14–3,01) n’ont pas été en association avec
un résultat positif de l’Xpert.
Sensibilité et spécificité des techniques
de diagnostic TB chez les suspects de
TB à frottis négatif
Parmi les 160 individus (80%) disposant d’un résultat valable pour le troisième examen microscopique
des frottis, la culture et l’Xpert, la sensibilité et la spécificité du troisième examen microscopique de frottis
de crachats ont été respectivement de 27% (IC95%
8–55) et de 99% (IC95% 95–100). La sensibilité et la
spécificité d’un test Xpert unique ont été respectivement de 67% (IC95% 38–88) et de 99% (IC95%
96–100). Parmi les 66 individus dont les résultats du
cliché thoracique et de la culture étaient valables, la
sensibilité du cliché a été de 83% (IC95% 36–100)
et sa spécificité de 54% (IC95% 41–67). Parmi les
170 individus qui ont été traités par antibiotiques
(77% par l’amoxicilline, 14% par l’érythromycine et
9% par d’autres), le résultat de la culture a été valable chez 159. La sensibilité de la non-réponse à un essai d’antibiotique a été de 80% (IC95% 52–96) et sa
spécificité de 37% (IC95% 29–45).
Coûts pour le patient
Le nombre moyen de visites au service de santé a été
plus faible pour les participants positifs à l’Xpert que
pour les participants négatifs à l’Xpert (1,1 ; IC95%
0,9–1,2 vs. 1,7 ; IC95% 1,5–1,9, P < 0,001). De la
même manière, le nombre moyen de voyages aller a
été plus faible chez les participants positifs à l’Xpert
que chez les participants négatifs à l’Xpert (2,1 ;
IC95% 1,9–2,4 vs 5,0 ; IC95% 4,7–5,4, P < 0,001).
Le coût-patient moyen par visite a été de 9,28 US$
(IQR 4,37–9,28 US$), ce qui comportait les transports, les honoraires du dispensaire pour ceux capables de payer et la nourriture achetée au dispensaire.
La majorité (92%) avait pris un taxi public pour un
coût moyen de 1,91 US$ (IQR 1,91–2,18 US$). La
plupart des patients (73%) ont payé un honoraire
au dispensaire ; l’honoraire moyen du dispensaire
a été de 5,46 US$ (IQR 4,77–5,46 US$). Parmi les
43 individus ayant acheté de la nourriture au cours
de leur visite au dispensaire, le coût moyen a été de
2,18 US$ (IQR 1,09–2,73 US$). Seuls 18/109 (17%)
des individus employés ont perdu des revenus, en
moyenne 13,64 US$ (IQR 8,19–19,10 US$). Tous
les tests de diagnostic et les traitements ont été fournis gratuitement.
Coûts pour le pourvoyeur
Le coût total pour le pourvoyeur de soins a été de
21,19 US$ par test Xpert (Tableau 3). Le taux d’erreur a été très faible (1%), d’où un coût par résultat
valable de 21,40 US$. Le coût total par cas de TB
diagnostiqué par l’Xpert a été de 266 US$. Les coûts
de l’Xpert ont été dus principalement au coût des cartouches (47%), à l’acquisition des cartouches (24%)
et à l’équipement (16%).
Le coût moyen pour le pourvoyeur en ce qui concerne l’examen microscopique des frottis et la culture
a été de 19,31 US$ par suspect à frottis négatif, avec
des limites allant de 15,45 à 44,83 US$ en fonction
du développement de la culture (Tableau 4). En raison de la proportion élevée de résultats manquants
(13%) ou contaminés (6%), le coût moyen par culture
valable a augmenté jusqu’à 24,47 US$. Le coût par
cas diagnostiqué par le frottis et/ou la culture a été de
260 US$.
DISCUSSION
Cette étude apporte des preuves qu’un test Xpert
isolé sur le site de soins est une technique de diagnostic rapide et précise chez les suspects de TB à
Xpert sur place pour les suspects de TB à frottis négatif
Tableau 3 Approche du calcul du coût de l’Xpert® MTB/RIF
pour le diagnostic de TB chez les sujets suspects de TB à
frottis négatif
Composant du coût
Cartouches d’Xpert*
Coût local d’acquisition de la cartouche†
Travail‡
Equipement§
Frais généraux¶
Autres consommables#
Coût total par test Xpert
Ajustement pour les erreurs de l’Xpert
Coût total par test Xpert valable
Coût total par cas de TB diagnostiqué
par Xpert
Coût
US$ (2010)
%
du total
9,98
5,03‡
1,30
3,42
1,17
0,30
21,19
0,21
21,40
47
24
6
16
5
1
1
100
266,00
* Selon les prix internationaux annoncés en août 2012.
† Y compris les coûts des transports aériens internationaux, de logistique et
les pertes dues aux taux d’échange du fait que le ZAR était plus faible au
moment des annonces des prix internationaux.
‡ Travail estimé à 20 minutes par test pour un membre non-médical avec une
éducation secondaire, une connaissance des ordinateurs et 2 jours de formation à l’utilisation de l’Xpert.
§ Y compris l’instrument GX4, le transport international, la calibration annuelle du module, l’ordinateur portable, l’imprimante desktop, le lecteur des
codes barre, une fourniture ininterrompue de courant ainsi que l’assurance
contre le vol. L’équipement est amorti à 5% par année pour une vie utile
supposée de 5 ans. Le nombre moyen de tests exécutés par semaine a été
supposé être de 35.
¶ Y compris l’électricité, l’eau, l’espace utilisé et l’évacuation des déchets
médicaux.
# Y compris les masques N95, les flacons de collecte des crachats et le désinfectant de surface.
TB = tuberculose ; ZAR = Rand Sud africain.
frottis négatif. Comme dans d’autres observations
chez les suspects de TB à frottis négatif mais à
culture positive,6 nous avons observé une sensibilité
de 67% pour un test Xpert isolé. La sensibilité de
l’Xpert est plus élevée que celle du troisième examen
microscopique des frottis (27%), mais plus faible
que celle du cliché thoracique (83%) ou de l’essai
d’antibiothérapie (80%). La spécificité de l’Xpert
(99%) est toutefois beaucoup plus élevée que celle
du cliché thoracique (54%) ou de l’essai d’antibiothérapie (37%).
Tableau 4 Calcul du coût de l’approche par examen
microscopique des frottis et culture vers un diagnostic de TB
chez les suspects de TB à frottis négatif
Constituants du coût
Examen microscopique des frottis par fluorescence
Culture sur milieu liquide (développement)
Culture sur milieu liquide (pas de développement)
Examen microscopique des frottis au Ziehl-Neelsen
après développement de la culture
Test line-probe (après développement à la culture)
Coût total par échantillon sans développement à
la culture
Coût total par échantillon en cas de développement
à la culture
Coût moyen total par frottis et culture
Coût total par résultat valable du frottis et de la culture
Coût total par cas diagnostiqué par le frottis et/ou
la culture
TB = tuberculose.
Coût
US$ (2010)
3,57
13,48
11,89
2,06
25,72
15,45
44,83
19,31
24,47
260,00
5
Assurer l’Xpert sur le site de soins comporte d’importants avantages. Les résultats sont disponibles le
jour de la visite au dispensaire, ce qui permet une mise
en route immédiate du traitement et élimine la nécessité d’une nouvelle visite. Ceci réduit le coût supporté
par les patients qui dépensent en moyenne par visite
au dispensaire près de 10 US$, soit 4% du revenu
mensuel du ménage. L’Xpert au site de soins pourrait
également réduire le temps passé par les agents de
santé à l’élaboration du diagnostic et éliminer la nécessité d’aller à la recherche des patients quand un résultat positif arrive du laboratoire central.
L’efficience de l’Xpert est supérieure à celle de la
culture puisque l’Xpert a détecté un nombre similaire
de cas (15 positifs à la culture, 16 positifs à l’Xpert),
puisqu’il comportait 98% de résultats valables par
comparaison avec 80% de résultats valables des cultures et puisque plus d’un quart des résultats positifs à
l’Xpert sont survenus chez des patients dont les résultats des cultures faisaient défaut ou dont les cultures
étaient contaminées. De plus, la majorité (4/5) des cas
diagnostiqués par la seule culture n’avaient pas commencé le traitement en raison du fait qu’ils étaient
perdus de vue au moment où les résultats de la culture
avaient été connus.
Le coût par Xpert n’est que de 1,88 US$ plus élevé
que celui de l’examen microscopique des frottis et de
la culture, et de 14,05 US$ plus élevé que celui du seul
examen microscopique des frottis. En raison du faible taux d’erreur, le coût par résultat valide de l’Xpert
est 3,28 US$ plus bas que le coût par résultat valide
de l’examen microscopique des frottis plus culture.
Le coût par cas diagnostiqué est similaire pour les
deux stratégies (266 US$ vs. 260 US$). Une étude antérieure de modélisation analytique de la décision a
évalué l’impact de l’Xpert sur le coût et le rapport
coût-efficacité des soins TB dans trois pays.7 Les résultats suggèrent que chez les suspects de TB à frottis
négatif, l’Xpert est un outil de diagnostic dont le rapport coût-efficacité est bon par comparaison avec
l’examen microscopique des frottis associé au diagnostic clinique (qui pourrait inclure un cliché thoracique et une antibiothérapie d’essai). Une limitation
de l’étude de modélisation réside dans la supposition
que l’Xpert et le diagnostic clinique sont utilisés isolément. Dans beaucoup de contextes, une antibiothérapie d’essai est mise en route en attendant les résultats de l’examen microscopique du frottis, c’est-à-dire
avant l’exécution du test Xpert. Nous avons colligé
les données sur les pratiques réelles et démontré que
chez 20/37 des suspects de TB à frottis négatif recevant un traitement, celui-ci avait été mis en route sur
la base des observations cliniques ou radiologiques
en dépit d’un résultat négatif de l’Xpert. On ne sait
pas combien de cas positifs à l’Xpert auraient été mis
sous traitement en se basant sur les données cliniques
si l’Xpert n’avait pas été disponible. Dès lors, nos
données suggèrent qu’on ne pourrait être capable
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
de déterminer le véritable rapport coût-efficacité de
l’Xpert pour le diagnostic de la TB à frottis négatif
que dans le contexte d’un essai randomisé. Le rapport coût-efficacité peut dépendre aussi de la mesure
dans laquelle l’Xpert est réalisé sur le site de soins ou
dans un laboratoire central.
Même si l’Xpert a vraiment un rapport coûtefficacité valable, ceci n’implique pas qu’il soit acceptable particulièrement dans les pays à faibles revenus.
Nos résultats suggèrent qu’une approche ciblée, limitant le test Xpert à ceux qui restent symptomatiques
après antibiothérapie d’essai, à ceux ayant été récemment exposés à la TB et à ceux infectés par le VIH
pourrait améliorer le rapport coût-efficacité ainsi que
la faisabilité financière de l’Xpert chez les suspects de
TB à frottis négatif.
Bien que les observations de cette étude fournissent des preuves prometteuses pour l’utilisation de
l’Xpert sur le site de soins comme suite à un examen
microscopique négatifs des frottis, nos résultats doivent être interprétés en tenant compte des limitations
de l’étude. L’étude n’a été réalisée que sur un site unique et la taille de l’échantillon a été faible. Le dispensaire n’a pas suivi de façon stricte l’algorithme de diagnostic de l’OMS pour les TB à frottis négatif. La
présence de biais de participation est possible puisque
seuls ont été enrôlés les suspects de TB qui sont venus
chercher leurs résultats des tests initiaux d’examen
microscopique des frottis de crachats. Les coûts dans
l’optique du pourvoyeur de soins n’ont été calculés
que pour les techniques de diagnostic des laboratoires et ont inclus l’utilisation de la culture, qui n’est
pas disponible dans la plupart des contextes à faibles
ressources. Les coûts du pourvoyeur pourraient varier en fonction des contextes et dépendre de l’algorithme de diagnostic utilisé, du volume de tests pratiqués et des qualifications de la personne exécutant le
test Xpert. Tous les coûts dans la perspective du patient dépendent fortement du contexte. Finalement,
comme nous n’avons pas réalisé d’essais randomisés
par souci d’éthique, nous n’avons pas pu inclure les
coûts du cliché thoracique et de l’évaluation pour
l’agent de santé puisque leur utilisation dépendait du
résultat du test Xpert. Dès lors, nous n’avons pu estimer que les coûts et l’efficience de l’Xpert par comparaison avec un examen microscopique des frottis accompagné d’une culture.
CONCLUSIONS
Le test Xpert MTB/RIF est une méthode efficiente
pour le diagnostic de la TB à frottis négatif ; il peut
permettre des économies pour le patient, particulièrement s’il est réalisé au site de soins, mais il est
coûteux pour le pourvoyeur des soins de santé. Des
études basées sur des données s’imposent pour déterminer le rapport coût-efficacité de l’Xpert dans les
contextes à faibles ressources avec diverses pratiques
de diagnostic.
Remerciements
Les auteurs remercient F Phakathi pour son aide dans la collecte
des données, le personnel du Witkoppen Heath and Welfare Center
pour les soins TB donnés et tous les patients pour leur bonne volonté à participer. Ce travail a été soutenu financièrement par
l’United States Agency for International Development (President’s
Emergency Plan for AIDS Relief dans un don à Right to Care 674A-00-08-00007-00 et par les National Institutes for Health (International Clinical, Operational and Health Services Research and
Training Award AIDS/TB U2RTW007370).
Conflit d’intérêt : aucun conflit déclaré.
Références
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2 World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2009. WHO/HTM/
TB/2009.411. Geneva, Switzerland: WHO, 2010.
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smear-negative pulmonary tuberculosis in people with HIV infection or AIDS in resource-constrained settings: informing urgent policy changes. Lancet 2007; 369: 2042–2049.
4 MacPherson P, Dimairo M, Bandason T, et al. Risk factors for
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MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet 2011; 377:
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a cost-effectiveness analysis. PLoS Med 2011; 8: e1001120.