Sylvestre Fafard Painchaud

FORMULAIRE D’EXCLUSION
Le présent document n’est PAS un Formulaire de Réclamation. Le présent Formulaire sert
à vous EXCLURE et à exclure les membres de votre famille du Règlement concernant le
Fosamax/Fosavance. N’UTILISEZ PAS le présent Formulaire si vous désirez demander
une indemnité en vertu du Programme de Règlement.
Des recours collectifs ont été intentés dans plusieurs provinces relativement à la consommation
et/ou à l’achat de médicaments de la catégorie des bisphosphonates, notamment le Fosamax et/ou
le Fosavance.
Le Fosamax est un médicament d’ordonnance utilisé pour traiter et prévenir l’ostéoporose. Le
Fosavance est un médicament d’ordonnance utilisé pour traiter l’ostéoporose. Ces médicaments
font partie d’une catégorie générale de médicaments appelés les « bisphosphonates ». Les
bisphosphonates sont utilisés principalement pour augmenter la masse osseuse et réduire le
risque de fracture chez les patients, pour ralentir le renouvellement des cellules osseuses chez les
patients atteints de la maladie osseuse de Paget ainsi que pour traiter les métastases osseuses et
abaisser les niveaux élevés de calcium sanguin chez les patients atteints du cancer.
La Cour du Banc de la Reine de la Saskatchewan a certifié, de manière conditionnelle, pour fins
de règlement, à l’encontre des Défenderesses Merck, le groupe suivant :
a) toutes les personnes au Canada qui se sont fait prescrire, ont acheté ou ont utilisé des
Bisphosphonates, comme du Fosamax et/ou du Fosavance (y compris leur succession), au
plus tard le 6 octobre 2015, sauf les Personnes Exclues et les membres du Groupe de
Règlement de l’Ontario et du Groupe de Règlement du Québec; et
b) toutes les personnes qui, du fait de leur relation avec un membre du groupe décrit à
l’alinéa a), ont le droit de présenter des réclamations en vertu d’une Loi de Réclamation
par Ricochet en raison du décès de ce membre du groupe ou d’un préjudice corporel subi
par celui-ci.
La Cour supérieure de justice de l’Ontario a certifié, de manière conditionnelle, pour fins de
règlement, le groupe suivant :
a)
toutes les personnes au Canada (y compris leur succession), sauf les résidents de
la Saskatchewan ou du Québec et les Personnes Exclues, qui se sont fait prescrire et ont
consommé du Fosamax et/ou du Fosavance au plus tard le 6 octobre 2015; et
b)
toutes les personnes qui, du fait de leur relation avec un membre du groupe décrit
à l’alinéa a), ont le droit de présenter des réclamations en vertu d’une Loi de Réclamation
par Ricochet en raison du décès de ce membre du groupe ou d’un préjudice corporel subi
par celui-ci.
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La Cour supérieure du Québec a autorisé, de manière conditionnelle, pour fins de règlement, un
groupe ayant essentiellement la même définition que le groupe de l’Ontario, pour les résidents du
Québec.
Si vous voulez vous exclure du Groupe de Règlement de la Saskatchewan, de l’Ontario ou du
Québec (auquel cas vous ne pourrez pas participer au Règlement relatif au Fosamax/Fosavance),
le présent Formulaire d’Exclusion doit être rempli, signé puis envoyé par courrier ordinaire et
oblitéré par Postes Canada ou transmis par télécopieur au plus tard le 13 juin 2016 à
l’Administrateur des Avis d’Audition à l’adresse indiquée à la fin du présent Formulaire
d’Exclusion. Aucune autre possibilité de s’exclure ne sera accordée.
Personne ne peut exclure un mineur ou une personne mentalement inapte sans la permission du
tribunal après signification d’un avis à l’avocat de l’enfant et/ou au tuteur et curateur public,
selon le cas. Si une personne qui a consommé du Fosamax et/ou du Fosavance s’exclut, les
membres de sa famille seront réputés s’être exclus. Les membres de la famille d’un utilisateur du
Fosamax et/ou du Fosavance ne peuvent s’exclure à moins que l’utilisateur du produit ne
s’exclue également. Si un membre du groupe est décédé, son fiduciaire testamentaire a le droit
de s’exclure.
Veuillez lire le formulaire en entier et suivre les instructions attentivement.
I.
Renseignements Personnels : Veuillez fournir les renseignements suivants à votre sujet
ou, si vous déposez le présent Formulaire d’Exclusion à titre de représentant légal d’un Membre
du Groupe de Règlement, veuillez fournir les renseignements suivants au sujet du Membre du
Groupe de Règlement.
a.
Médicament ou médicaments de la catégorie des Bisphosphonates utilisés (p. ex.
Fosamax ou Fosavance) :
b.
Nom actuel et autres noms (p. ex. nom de jeune fille ou de personne mariée)
utilisés par l’Utilisateur du Produit allégué au cours des dix dernières années :
Titre de civilité :
□ M.
□ Mme
Prénom
Second prénom
Nom de famille
Nom de famille
antérieur
Relation avec l’Utilisateur du produit allégué
(c.-à-d. conjoint ou enfant)
Date de naissance (jour/mois/année)
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Adresse
Ville
(
Province/Territoire
)
Numéro de téléphone le jour
(
)
Numéro de téléphone le soir
Code postal
Adresse de courriel
Langue de préférence :
Français □
Anglais □
d.
Date de naissance de l’Utilisateur du
Produit allégué :
(Jour/mois/année)
e.
Conjoint de l’Utilisateur du Produit
allégué qui est également membre d’un Groupe
décrit ci-dessus :
f.
Enfant ou enfants de l’Utilisateur du
Produit allégué qui sont également membres d’un
Groupe décrit ci-dessus :
II.
Renseignements au sujet du représentant légal (s’il y a lieu ) : Si vous déposez le
présent Formulaire d’Exclusion à titre de représentant légal d’un Membre du Groupe de
Règlement (p. ex. à titre de liquidateur de sa succession), veuillez fournir les renseignements
suivants à votre sujet et joindre une copie de l’approbation du tribunal ou de tout autre document
qui vous autorise à représenter le Membre du Groupe de Règlement.
Prénom
Nom de famille
Adresse
3
Initiale du second prénom
Ville
(
Province/Territoire
)
Numéro de téléphone le jour
(
)
Numéro de téléphone le soir
Code postal
Adresse de courriel
Type de représentant légal (p. ex. liquidateur, tuteur)
Veuillez joindre une copie d’une ordonnance du tribunal ou d’un autre document officiel
attestant que vous êtes le représentant légal dûment autorisé du Membre du Groupe de
Règlement et cocher la case ci-dessous qui décrit le statut du Membre du Groupe de Règlement :
mineur (ordonnance du tribunal nommant le tuteur, ordonnance
relative aux biens ou à la garde, le cas échéant, ou déclaration sous
serment de la personne ayant la garde du mineur);
personne mentalement inapte (copie d’une procuration perpétuelle
relative aux biens ou certificat de tutelle légale);
certificat de nomination du fiduciaire testamentaire.
III.
Renseignements au sujet de l’avocat (s’il y a lieu) : Si vous ou le Membre du Groupe
de Règlement avez retenu les services d’un avocat relativement à une réclamation découlant de
l’utilisation par un Membre du Groupe de Règlement d’un médicament de la catégorie des
bisphosphonates (y compris du Fosamax ou du Fosavance), veuillez fournir les renseignements
suivants au sujet de l’avocat :
Nom du cabinet d’avocats
Nom de famille de l’avocat ___________________Prénom ____________Initiale du second prénom
Adresse
Ville __________________________________ Province ______________
Code postal ___________
No de téléphone ______________________________________ No de télécopieur ___________________
Courriel _________________________________
No de membre du Barreau __________________________
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IV. A. Croyez-vous que vous (ou le Membre du Groupe de Règlement, si vous êtes le
représentant légal du Membre du Groupe de Règlement) auriez droit à une indemnité en
vertu du Règlement?
OUI
NON
B.
Si vous avez répondu par l’affirmative à la question IV. A, veuillez expliquer la
raison pour laquelle vous croyez que vous (ou le Membre du Groupe de Règlement, si vous
êtes le représentant légal du Membre du Groupe de Règlement) auriez droit à une
indemnité en vertu du Règlement.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
C.
Si vous avez répondu par l’affirmative à la question IV. A, veuillez indiquer la
catégorie de réclamation qui décrit le mieux le préjudice que vous alléguez avoir subi (ou que
vous alléguez que le Membre du Groupe de Règlement a subi, si vous êtes le représentant légal
du Membre du Groupe de Règlement) :
fracture du fémur atypique (jambe gauche);
fracture du fémur atypique (jambe droite);
ostéonécrose de la mâchoire; ou
conjoint ou enfant d’un Utilisateur du Produit qui allègue avoir subi l’un
des préjudices susmentionnés.
V.
Poursuites et/ou réclamations pendantes concernant le Fosamax et/ou le Fosavance
(le cas échéant) : Êtes-vous (ou le Membre du Groupe de Règlement est-il, si vous êtes le
représentant légal du Membre du Groupe de Règlement) partie à une poursuite ou à une
réclamation pendante concernant le Fosamax et/ou le Fosavance et/ou avez-vous (ou le Membre
du Groupe de Règlement a-t-il) l’intention d’intenter une poursuite concernant le Fosamax et/ou
le Fosavance?
OUI
NON
Si vous avez répondu « oui » et que vous êtes partie à un litige ou à un autre différend en cours
lié aux bisphosphonates, veuillez indiquer le nom, le lieu, le numéro de dossier (si une poursuite
a été déposée) et les parties à la poursuite ou à la réclamation :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
VI.
Acceptation et reconnaissance
J’ai lu ce qui précède et je comprends qu’en m’excluant, je ne serai jamais admissible à
une indemnité en vertu du Programme de Règlement concernant le Fosamax/Fosavance. Je
comprends de plus que si je suis l’Utilisateur du Produit, tous les membres de ma famille
qui pourraient autrement réclamer une indemnité en vertu du Programme de Règlement
concernant le Fosamax/Fosavance seront réputés s’être exclus également et ne seront
jamais admissibles à une telle indemnité. Je comprends également qu’en m’excluant, les
membres de ma famille et moi n’aurons pas le droit de participer (i) au recours collectif de
l’Ontario concernant le Fosamax/Fosavance (Peters et al. c. Merck Frosst Canada Ltée et al.,
dossier de Cour no 07-CV-333698CP), (ii) au recours collectif du Québec concernant le
Fosamax/Fosavance (Option consommateurs et Nicole Brousseau c. Merck Frosst Canada
Limitée et al., no 500-06-000679-130) ou (iii) au recours collectif de la Saskatchewan
concernant le Fosamax/Fosavance (MacMillan et al. c. Merck Frosst Canada & Cie et al.,
B.R. no 2313 (2010)), ni de nous opposer au règlement de ces recours ou à l’Entente de
Règlement.
J’atteste qu’aucune personne qui s’est exclue au moyen du présent Formulaire d’Exclusion
n’est un mineur ou une personne mentalement inapte, à l’exception de ce qui est indiqué
dans l’ordonnance du tribunal ou un autre document officiel ci-joint attestant que je suis le
représentant légal dûment autorisé du Membre du Groupe de Règlement, auquel cas
l’exclusion ne prendra effet qu’avec l’approbation du tribunal après signification d’un avis
à l’avocat de l’enfant et/ou au tuteur et curateur public, selon le cas.
______________________________________________________________________________
Date de signature Signature
(Membre du Groupe de Règlement ou liquidateur, administrateur ou représentant personnel)
______________________________________________________________________________
Nom en caractères d’imprimerie
Chaque Membre du Groupe de Règlement (y compris le conjoint ou l’enfant d’un Utilisateur du
Produit) qui souhaite s’exclure doit signer et déposer un Formulaire d’Exclusion. Toutefois, tel
qu’indiqué ci-dessus, les membres de la famille d’un Utilisateur du Produit qui s’exclut seront
réputés s’être exclus, même s’ils ne soumettent pas de Formulaire d’Exclusion. Les membres de
la famille d’un Utilisateur du Produit ne peuvent s’exclure à moins que l’Utilisateur du Produit
ne s’exclue également en soumettant un Formulaire d’Exclusion rempli au plus tard à la date
indiquée ci-dessous.
Pour donner effet au choix de s’exclure du Groupe de Règlement, le présent Formulaire doit être
rempli, signé puis envoyé par courrier ordinaire et oblitéré par Postes Canada au plus tard le 13
juin 2016 à l’adresse indiquée ci-dessous.
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Les conséquences du dépôt du présent Formulaire d’Exclusion sont expliquées dans l’Avis
d’Audition/d’Exclusion publié relativement au litige concernant le Fosamax/Fosavance. Si vous
avez des questions sur la façon d’utiliser ou de remplir le présent Formulaire, veuillez
communiquer avec votre avocat ou appeler la ligne d’information de l’Administrateur au 1-866432-5534.
L’INFORMATION CONTENUE DANS LE PRÉSENT FORMULAIRE
DEMEURERA CONFIDENTIELLE.
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