À l`écoute de la folie. Avec un collectif d`infirmiers en psychiatrie

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À l’écoute de la folie. Avec un collectif d’infirmiers en psychiatrie
par Djenet ARAR, Roger-Patrice BERNARD, Chantal COQUERELLE, Doris IREP,
Gérald KAUFFER, Serge KLOPP, Roselyne OROFIAMMA et Monique TROST
| érès | Nouvelle revue de psychosociologie
2007/2 - N° 4
ISSN 1951-9532 | ISBN 2-7492-0827-5 | pages 159 à 179
Pour citer cet article :
— Arar D., Bernard R.-P., Coquerelle C., Irep D., Kauffer G., Klopp S., Orofiamma R. et Trost M., À l’écoute de la
folie. Avec un collectif d’infirmiers en psychiatrie, Nouvelle revue de psychosociologie 2007/2, N° 4, p. 159-179.
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Pratiques psychosociologiques
À l’écoute de la folie
Avec un collectif d’infirmiers en psychiatrie
Djenet ARAR, Roger-Patrice BERNARD,
Chantal COQUERELLE, Doris IREP,
Gérald KAUFFER, Serge KLOPP,
Roselyne OROFIAMMA, Monique TROST
À plusieurs voix
Roselyne OROFIAMMA
Une contribution à plusieurs voix,
des voix d’infirmiers à l’écoute de la folie.
Des voix de praticiens qui interrogent le
rôle de soignant et la fonction thérapeutique de l’infirmier en psychiatrie, ce qui la
rend légitime, ce qui la rend fragile, dans
un environnement où prédomine la
logique comptable sur les conditions et le
temps nécessaires à la relation de soin.
Ce texte collectif revêt un statut
particulier par la forme du discours et par
l’ensemble des auteurs qui y participent.
Il s’appuie essentiellement sur des témoignages, des récits et des réflexions
proposés par des infirmiers pour explorer
la clinique du soin dans les services de
psychiatrie. Leurs sept contributions,
signées individuellement, composent un
ensemble qui, à travers un regard et une
parole, chaque fois singuliers, donne à
entendre un collectif de soignants. Les
questions qu’ils formulent sur les conditions d’exercice du métier aujourd’hui se
rejoignent. Comment faire sens dans le
soin alors que les durées de prise en
charge se réduisent à quelques jours ?
Comment préserver une permanence du
Roselyne Orofiamma, enseignante au CNAM, [email protected].
Djenet Arar, infirmière en psychiatrie, diplômée depuis 2004.
Doris Irep, infirmière en psychiatrie, diplômée d’État depuis deux ans.
Roger-Patrice Bernard, infirmier de secteur psychiatrique, diplômé depuis 1988.
Monique Trost, infirmière en pédopsychiatrie depuis trente ans.
Serge Klopp, cadre de santé en pédopsychiatrie, diplômé depuis 1981.
Chantal Coquerelle, infirmière en psychiatrie, diplômée depuis 1977.
Gérald Kauffer, infirmier en psychiatrie, diplômé depuis sept ans.
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lien alors que l’espace de temps limité
oblige à rechercher l’intensité de la relation pour tenter de dénouer les situations
et apaiser la souffrance ? Comment
permettre à la confiance de se construire,
au lien de se tisser ? Face à quelles
contradictions ces nouvelles formes de
prise en charge mettent-elles le
soignant ? Que signifie soigner avec
humanité ?
Cette contribution s’inscrit dans le
prolongement d’un travail de formation et
de recherche, mené dans le cadre du
Conservatoire national des arts et métiers,
durant six mois, avec ce groupe d’infirmiers 1 qui exercent dans différentes
structures de soins de l’hôpital Maison
Blanche. Écrite à plusieurs voix, elle
comprend également la mienne, en tant
qu’intervenante qui a conduit ce travail et
qui se situe aujourd’hui à une place dont
les contours ont changé, la vie de ce
groupe se poursuivant au-delà du cadre
institutionnel qui lui a donné origine. C’est
un des développements de la démarche
dans laquelle ils se sont engagés et que
j’ai cherché à accompagner.
Le projet qui a réuni ce groupe avait
pour objet de définir les savoirs professionnels des infirmiers qui exercent en
psychiatrie, dans une visée de transmission du métier aux plus jeunes 2. En effet,
depuis la suppression en 1992, du
diplôme spécifique d’infirmier de secteur
psychiatrique, de nouvelles générations
de soignants arrivent dans les services et
s’y trouvent relativement démunies face
aux situations complexes et éprouvantes
qu’elles doivent affronter. Que leur transmettre de l’expérience des plus anciens
pour mieux les préparer à aborder la
pratique du soin infirmier ? De quelle
nature sont ces savoirs quand l’activité
ne peut se réduire aux gestes techniques
que décrivent les protocoles, quand elle
met en jeu le rapport à la folie, à la souffrance psychique et à la destructivité aux
limites de l’humain ?
Pour mener à bien ce travail d’élaboration à partir de savoirs d’expérience
dont chacun est porteur, sans pouvoir
forcément les nommer, le choix a été fait
de constituer un groupe, dans une visée
de formation et de recherche, composé à
la fois d’infirmiers expérimentés et de très
jeunes professionnels. Il s’agissait de
créer une dynamique de réflexion qui, au
lieu de renforcer les clivages, devait
permettre de s’appuyer sur la complémentarité des approches pour favoriser
les échanges.
Le cadre théorique et méthodologique de la démarche s’est fondé sur l’approche biographique et sur l’activité
narrative envisagée comme mode d’élaboration de l’expérience. Raconter, c’est
avant tout dire son expérience, la mettre
en mots, la construire, lui donner sens et
en la confrontant à d’autres, en éprouver
les limites. Le récit devient processus de
mise en forme de l’expérience. La narration est sollicitée comme la forme de
1. Il a réuni deux autres participants qui n’ont pas écrit dans le cadre de cet
article, mais qui ont apporté leur signature à l’ouvrage collectif, publié à l’issue
de cette recherche.
2. Intervention organisée à la demande de la direction et du service de la formation professionnelle de l’EPS – Établissement public de santé – Maison Blanche,
dans le cadre du CNAM, service Communication, culture, expression.
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discours qui permet le mieux d’en transmettre la puissance 3.
Dans l’organisation du dispositif, le
recours à la narration comme support de
formation, d’implication ou comme outil
de recherche a pris plusieurs formes.
Travail sur les récits de vie, tout d’abord,
pour comprendre sur quels parcours
chacun a construit son identité de
soignant, pour explorer les liens entre le
positionnement professionnel et l’histoire
individuelle, ce que chacun engage de soi,
de ses origines sociales, de sa culture et
de ses valeurs dans son rôle d’infirmier.
Le deuxième temps de la démarche a
porté sur des récits de pratiques à partir
de l’analyse de situations professionnelles, source de questionnement. Enfin,
la démarche d’écriture s’est également
appuyée sur des récits de pratiques pour
rendre compte de cette part intime de
l’expérience qu’il faut pouvoir mettre en
mots pour la rendre accessible à
d’autres 4. La perspective de publication,
posée au départ, a fortement structuré la
production et l’évolution du groupe. Elle a
abouti à la rédaction d’un ouvrage collectif, paru sous le titre : Être là, être avec.
Les savoirs infirmiers en psychiatrie
(2006). Les infirmiers qui reprennent ici la
plume y font référence. Comme dans
l’ouvrage, ils s’expriment en tant qu’auteurs, à la première personne du singulier,
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mais ils se reconnaissent aussi dans le
pluriel d’un collectif. Celui qui s’est
progressivement construit au cours du
processus de formation, de recherche et
d’écriture dans lequel ils ont investi leur
connaissance du métier. Avec ce que ce
dernier peut vouloir dire en termes d’engagement de soi, de convictions et de
passion pour continuer à l’exercer et pour
préserver une forme d’éthique qui puisse
inscrire les dimensions de l’humain dans
chacun des gestes du soignant. Leurs
textes cherchent à en témoigner.
Une place pour nos « vieux fous »
Djenet ARAR
Bleus comme l’océan, ses yeux sont
beaux. Malgré son âge, ils demeurent
jeunes. Parfois, ils s’emplissent de larmes
et inondent ses joues flétries par l’enfermement. Elle veut retourner chez elle,
auprès de ses nombreux bébés, ceux que
la DASS lui a confiés dans ses plus beaux
et attendrissants délires. Elle se sent
seule, persécutée par ce qu’elle croit être
sa fausse famille (en réalité, sa propre
famille qu’elle ne reconnaît pas).
Hallucinée, elle se voit entourée d’autres
personnes mal intentionnées.
Françoise écrit, elle écrit beaucoup.
Elle écrit qu’elle est spoutnik (c’est-à-dire
diplômée en aérospatiale), infirmière anes-
3. Cf. Ferry, 1991, Les puissances de l’expérience : La narration « apparaît
comme la performance primaire par laquelle un discours rapporte des événements
dans la forme d’expériences vécues signifiantes pour soi-même et pour autrui.
Ainsi rendues communicables, les expériences “racontées” cessent d’être simplement “vécues”. Elles sont désormais “transmises”. C’est-à-dire qu’elles font
entrer les événements dans la configuration des traditions. À cet égard, on peut
comprendre le récit, c’est-à-dire la présentation narrative d’événements, comme
la première puissance de l’expérience liée au discours, car c’est typiquement par
le récit que l’événement devient “histoire” (story) ». (p. 104).
4. Le dispositif comprenait également un accompagnement au travail d’écriture,
conduit sous forme d’un atelier d’écriture par Claire Lecœur, formatrice consultante à Aleph-Ecriture.
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thésiste, ayant également fait des études
à Science « Pot » : oui, c’est comme cela
qu’elle l’écrit. Ou encore, à l’occasion
d’un certain quatorze février, elle écrit à
celui qu’elle considère avec attention
comme son sauveur « imaginaire » : « Ail
love you ». Les fines herbes aromatisant
à souhait sa carte de la Saint-Valentin.
Françoise est attachante. Elle est
très touchante, malgré le flot d’insultes
avec lequel elle nous assaille par
moments. Moments de tristesse, de
désespoir, car les choses ne correspondent pas, ne collent pas à sa réalité à elle.
Cela fait de très nombreuses années
qu’elle est hospitalisée, entre fugues et
quelques rares sorties ; celles-ci sont
maintenant très encadrées et sous la
surveillance quasiment constante d’un
soignant. Quels soins pour elle ? Quel
type d’hospitalisation, quel lieu de vie
pourraient lui convenir ? Tout ce questionnement s’est certainement posé, sans
nous les infirmiers, pire, sans elle.
Je l’imagine calme, paisible, souriante comme elle sait l’être dans ces
instants de répit et de quiétude, assise
dans un fauteuil à balance. Mais où cela
peut-il bien être ? Si nous lui demandons,
elle dira : « Dans ma maison de campagne en ville ». Pensée paradoxale !
C’est tout cela Françoise. Elle adore
la bière et la cigarette, enroulée dans sa
couette. Imaginez le résultat. Incapable de
vivre seule, au risque de sa vie. Elle a déjà
fait l’expérience d’un autre type de placement ; une maison de retraite où tous les
midis elle avait droit à son quart de vin
rouge. Elle n’y a tenu que quelques mois.
Pourtant, le personnel soignant de cette
maison de retraite, travaillant au mieux, lui
autorisait des promenades seule, autour
de la propriété. Alors Françoise en profitait
pour mener sa petite vie à elle. Voyant
qu’elle ne rentrait pas, ils devaient partir à
sa recherche. La nuit, dans cette même
maison de retraite, Françoise criait à tuetête, signant l’échec de ce placement. Si
seulement la folie pouvait avoir une
retraite ou une maison où elle pourrait se
taire, apportant un répit à Françoise ainsi
qu’à toutes les Françoise et à tous les
François ! Le veut-on vraiment ?
Cette histoire se répéta souvent. Au
final, elle nous fut adressée à nouveau.
Mais que vont devenir nos vieux fous ?
Les jeunes n’ont déjà plus de place dans
la conjoncture actuelle où l’entrant
pousse l’autre à la rue, hors de la structure de « soins ». Et nous nous étonnons
de leur désir de mort ! Nulle part ils n’ont
leur place.
Plus de place pour toi, vieux malade
mental. Tes pleurs, tes larmes invisibles,
tes cris sourds sont parfois entendus,
mais allons-nous pouvoir t’aider ? Un
vieux petit homme était autrefois grand.
Grincheux, il ne souriait jamais. La maladie de Parkinson s’étant liguée avec le
temps et le vieillissement contre lui, il
n’avait plus de raison de vivre. Ainsi diminué, il ne supportait plus le regard des
siens posé sur lui, ni celui de son frère
dont les yeux s’emplissaient de larmes
après chaque visite, ni celui de sa femme
dont il était l’homme incontesté. Maître
chez lui, la réussite sociale le confortait
dans cette position. Il n’était plus
l’homme qu’il était. Il n’était plus homme
du tout. Il était devenu objet, symptôme.
Il était devenu maladie et cela lui était
insupportable, inconcevable. Se posa à lui
la question du vivre ainsi ou mourir. C’est
cette deuxième solution qu’il choisira. Il
tentera de s’étrangler sans succès.
Furieux de n’y être pas arrivé, il en voudra
à la terre entière. C’est alors qu’il a atterri
en psychiatrie.
De nombreuses tentatives de
l’équipe pour lui apporter aide et soutien
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ont permis de rendre transparent le
masque qu’il s’était fabriqué. Nous
n’avons malheureusement pas su le briser
et le faire tomber. De toute manière, ce
masque, même transparent, lui était indispensable pour continuer son chemin de
vie. Le perdre aurait signifié une
déchéance de plus, une fin quasi-certaine.
Le service de psychiatrie ne constituait
plus une indication pour lui. Il fut placé
dans une maison de retraite où il mourut
peu de temps après.
Syndrome de glissement, oui, de
glissement total. Il est vrai que la maladie
tue, que le vieillissement tue, mais là, j’en
arrive à croire que l’institution tue aussi.
Par une présence inadaptée, mais aussi
par une absence incompréhensible.
Combien d’autres devront mourir
pour qu’on ouvre les yeux ? Ces vieux mal
aimés, ce peut être nous dans quelques
années. Pourquoi traitons-nous ainsi nos
aînés ? N’épousant plus le moule, ils sont
transférés d’un endroit à un autre, sans
qu’ils aient la capacité de s’adapter. Déjà
épuisés, ils se retrouvent dans des unités
de soins où ils ne connaissent personne,
où le nombre de soignants est encore plus
insuffisant et où la folie n’a pas sa place.
Le personnel soignant n’y est formé que
pour le somatique. Le morcellement, ils
ignorent. La folie est un monde inconnu
pour eux, une île déserte où le volcan peut
s’adonner à ses activités les plus douloureuses : cracher un feu qui dévore. Crier,
se tordre dans tous les sens, rien n’y fait.
Le fou reste seul et non entendu, l’île est
déserte.
Je rêve pour toi, vieux malade
mental, d’un lieu contenant, sécurisant
où, pour tes vieux jours fragiles, tu
puisses te poser, et si tu sens que ton jour
se rapproche à pas de loup, serein nous
te laisserons partir parce que, pour nous,
tu resteras toujours grand petit homme.
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De la peur du fou
à la rencontre du patient
Doris IREP
Infirmière, j’exerce en psychiatrie
adulte depuis l’obtention de mon diplôme,
il y a deux ans. Grâce à des lectures, à
des conseils que j’ai reçus de mes
collègues et au fil des relations de soin,
mon approche des patients a évolué. Je
suis passée de la peur du fou à la
rencontre du patient en souffrance
psychique. C’est par un travail en équipe
et un travail sur moi-même que cette
évolution a pu se construire, que j’ai pu
faire l’apprentissage de la clinique de mon
métier.
L’infirmier qui exerce en psychiatrie
ne peut s’aider que de lui-même et de ses
collègues pour soigner l’autre. Il doit faire
appel à son bon sens, à son humanité, à
sa patience, mais aussi aux ressources et
aux qualités disponibles au sein de
l’équipe soignante pour tenter d’accompagner le patient vers un mieux-être. Il ne
peut véritablement s’appuyer sur aucun
des protocoles préconisés en soins généraux et enseignés dans les formations
d’infirmiers. D’ailleurs, ces protocoles
n’ont pas cours en psychiatrie, même si
certains services tentent d’en créer.
Comment imaginer se référer à des
procédures standardisées là où chaque
situation est singulière, même quand
deux patients sont atteints de la même
pathologie ?
Pourtant, nous savons que les
injonctions institutionnelles nous obligent
de plus en plus à fonctionner en termes
de protocoles. Il est également fréquent
de voir certains services de psychiatrie se
« transformer », en mettant essentiellement l’accent sur le « somatique » au
détriment de la « psyché ».
La clinique infirmière en psychiatrie
ne consiste pas à « faire du soin » en
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apportant une réponse codifiée. Elle est
faite d’écoute, de réassurance, de
confiance. Avec Louise, par exemple,
cette patiente âgée de près de 70 ans,
hospitalisée sous contrainte, qui refusait
toute relation avec les soignants, il a fallu
prendre le temps. Établir une relation de
confiance à travers une présence, une
disponibilité, des gestes, des silences.
« Quand je suis arrivée dans sa
chambre, elle m’attendait. Elle était déjà
assise sur sa chaise, détendue. Pas une
once d’irritabilité sur son visage, ni dans
ses propos, contrairement aux jours
précédents. Elle qui d’habitude avait le
regard sévère, la voix dure et le ton sec,
je l’ai tout de suite sentie différente et
cela m’a fait plaisir. Je la coiffai donc,
délicatement, manipulant la brosse de
manière à lui masser le cuir chevelu. Elle
était assise sur sa chaise et je me tenais
debout derrière elle. Elle resta silencieuse
durant le coiffage. Je pris le parti de ne
pas parler non plus, pour préserver cette
ambiance de calme, cette intimité, ce
premier contact qu’elle avait réclamé.
Nous avons dû rester un petit quart
d’heure dans sa chambre, dans le silence.
Il n’y avait que l’unique bruit de sa respiration que nous pouvions entendre. Je la
sentais détendue, apaisée. Peut-être redécouvrait-elle le plaisir d’être une femme,
d’être touchée, d’être considérée comme
un être humain ? […].
Louise me regarda et me remercia.
Elle prononça le mot “merci” avec sincérité. Elle avait travaillé toute sa vie dans
les toilettes de Paris, elle avait certainement dû dire “merci” des milliers de fois
et sûrement plus… Elle avait dû trop le
dire, était-ce pour cette raison qu’elle
avait cessé ? Ce premier merci, je ne l’oublierai jamais, car il était la marque de
cette relation de confiance qui en était à
ses balbutiements, mais qui émergeait
enfin, en accord avec la patiente. C’était
également le merci de la reconnaissance
du travail effectué en équipe depuis son
arrivée, le merci qui permettait et donnait
l’envie de continuer la prise en charge,
encore et encore. Peut-être aussi le merci
de la double reconnaissance : je l’avais
reconnue et elle m’avait reconnue ? »
(Irep, 2006, p. 102-103).
Cette prise en charge m’a beaucoup
appris, en particulier qu’être dans le soin
ne signifie pas être dans l’agir. En
psychiatrie, l’infirmier n’est pas simplement l’exécutant d’une prescription médicale. Il doit puiser en lui-même ce qui
deviendra thérapeutique pour le patient.
Selon moi, l’infirmier, par ce qu’il est,
participe de la thérapeutique et du mieux
être du patient ? C’est cet engagement
qui continue de me donner envie de
travailler en psychiatrie. Ce n’est pas
chose facile ; chaque attitude, chaque
mot, chaque regard peut recouvrir un
sens différent selon la manière dont il
s’adresse au patient. Le soignant doit
chercher à atteindre d’être au plus juste
dans sa posture et ses propos. Cela s’acquiert avec du temps, auprès des
collègues expérimentés, au fil des relations de soin avec les patients. Cela se
construit lentement.
Prendre le temps avec chaque
patient pour tisser cette confiance nécessaire au soin en psychiatrie s’avère de
plus en plus difficile. Dans la conjoncture
actuelle où l’on raisonne en termes de lits,
nous sommes souvent dans la contrainte
de devoir soigner vite sans pouvoir forcément se préoccuper de bien soigner.
Comment parvenir à conserver et à privilégier cette place qu’occupe l’infirmier au
« cœur » du soin, si importante et si difficile à tenir ?
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À l’écoute de la folie
L’écoute est un soin
Roger-Patrice BERNARD
Dans l’ouvrage commun Être là, être
avec. Les savoirs infirmiers en psychiatrie, le fil rouge de mon témoignage
(Bernard, 2006) souligne l’importance de
la parole, du mot, de l’échange verbal,
dans la thérapeutique et la prise en
charge du patient en psychiatrie.
L’écoute est un soin. Ceci posé, il
reste à définir ce qui relève de « l’écoute
infirmière » et en constitue la spécificité. Il
convient tout d’abord de préciser notre
position, notre identité en tant qu’infirmier.
Or, celle qui nous est dévolue, généralement et surtout depuis le nivellement de la
formation, est celle d’exécutant de la prescription médicale (et rien d’autre !). Elle
jette le discrédit sur notre position d’être
humain « pensant ». « Je pense donc je
suis », si cette pensée nous est refusée,
qui sommes-nous ? Membres à part
entière du collectif des soignants, nous
pouvons prétendre avec Diatkine que
« chacun de nous a ses responsabilités
professionnelles et les garde entières… »
(1991, p. 100). Il n’est pas question de se
prendre pour, ou de vouloir prendre la
place… du psychiatre ou du psychologue,
comme on nous le renvoie trop souvent.
« Il ne s’agit pas d’effacer les différences
d’identité et de fonction entre les membres
du groupe » (ibid.), mais de souligner la
fonction du groupe soignant qui « devient
le véritable interlocuteur à long terme du
patient » (ibid., p. 96).
En partant de ma praxis, nécessairement subjective, liée à ce que je suis et à
mon parcours, je me limiterai à apporter
un témoignage et une réflexion sur la
« clinique infirmière » à partir de trois de
ses composantes : le temps, la proximité
et l’improvisation.
Tout d’abord le temps. Il est clair
que le temps de l’infirmier n’est pas celui
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des autres intervenants. Ce temps est à
mettre en corrélation avec celui du
patient : « Nous sommes là… » d’une
façon indifférenciée 24 heures sur 24.
C’est donc un temps que nous partageons avec lui. Un temps de vie qui nous
rend plus disponibles à une écoute que
j’oserais qualifier de flottante et à une
présence également flottante. Présence
où le ronronnement familier du service
nous laisse attentifs aux changements ;
en passant, nous pouvons retenir une
réflexion ou une conversation entre
patients qui peut apporter une information ou un éclairage nouveau à propos
d’un malade. Dans l’entretien individuel, il
convient de « ne pas s’impatienter du
discours répétitif » (ibid., p. 108), du
patient. Tout en se laissant bercer par sa
complainte, il faut pouvoir en extraire la
substance ou la nouveauté, comme avec
ce patient dont j’ai écrit que la répétition
« de vouloir sortir » m’a fait entendre qu’il
voulait s’en sortir : « Je me souviens de
ce patient psychotique délirant qui, à
peine arrivé, passait ses hospitalisations à
répéter en boucle : “je veux sortir”, alors
qu’il était là à sa propre demande. Les
longues séances de négociation, les
entretiens où il ne pouvait dire autre
chose, où quelquefois il sortait effectivement et revenait quelques heures après !
Jusqu’au jour où, au cours d’un de ces
entretiens, je lui dis : “J’entends bien que
vous voulez vous en sortir, mais vous
êtes venu de vous-même, c’est bien que
vous avez confiance en nous pour vous y
aider, alors faites-nous confiance et vous
sortirez de vous-même, quand vous serez
prêt. Mais convenez que ce n’est pas le
cas.” Et il est resté, même s’il veut
toujours “s’en sortir” ! Entre les mots dits,
il faut savoir entendre les mots tus,
respecter ce non-dit, dit : le non-dit est un
mot qui existe par son absence. Ne pas
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forcer, écouter et tenter de comprendre
ces sous-entendus » (Bernard, 2006,
p. 117).
Cette présence que chacun (patient
et soignant) éprouve peut également se
formuler en termes de proximité. Être
proche donne évidemment une place de
choix, pour l’observation, le recueil d’information et l’écoute. Mais elle met en
évidence l’acuité d’un double sens pour
caractériser notre posture : « Nous
sommes proches de la folie… » Il nous
faut donc vivre avec cette folie, faute de
quoi toute compréhension ou, plus
modestement, toute capacité à en saisir
quelques traits s’avère impossible. Ma
pratique m’a enseigné que « les insensés
ont besoin de sens. Il faut savoir les écouter, les entendre, et pour comprendre, il
faut connaître la langue de notre interlocuteur. Très schématiquement : savoir
parler le fou. C’est aussi simple et compliqué que ça, car c’est un mélange » (ibid.,
p. 114).
Intervenir au plus près de la folie
requiert à la fois la connaissance des
outils psychopathologiques, mais aussi
une disposition à prendre appui sur des
ressources psychiques personnelles, pour
les mettre en perspective dans le suivi du
malade et pouvoir se dégager de nos
propres projections. Chacun de nous met
en place des protections personnelles,
barrières contre cette proximité trop impliquante, voire dangereuse. Ce peut être le
port de la blouse ou le refus du tutoiement. Dans d’autres cas, l’élaboration en
groupe d’un vécu professionnel éprouvant – lorsque la possibilité nous en est,
encore, offerte institutionnellement – ou
encore l’élaboration individuelle avec un
tiers de son choix, professionnel ou
collègue, peuvent avoir cette même fonction de protection. « Tiercéisation »
envers le contre-transfert négatif (ou trop
positif, donnant l’impression d’une toutepuissance thérapeutique), envers la fossilisation de notre pratique, ou tout
simplement l’envahissement de la folie.
De fait, il demeure enfin le recours aux
défenses psychiques (Schmid-Kitsikis,
2005) qui visent à préserver l’intégrité du
Moi. Et pourtant…
« Connaissance de soi et connaissance tout court… » (Bernard, op. cit.)
sont donc pour moi les bases de notre
écoute. L’improvisation nous impose
d’avoir assimilé ces savoirs, car nous ne
savons jamais ce qui se cache derrière une
demande directe ou une offre d’entretien
pour faire retomber une situation de crise,
ou simplement un entretien qui fait suite à
une conversation, une parole et tient lieu
de « rencontres aléatoires [qui] ne sont
jamais négligeables. Elles s’ajoutent aux
entretiens programmés sans les remplacer, ce qui est une caractéristique de notre
expérience » (Diatkine, 1991, p. 100).
Combien de fois me suis-je demandé
pourquoi un patient me faisait le dépositaire d’une information ou d’une demande
qu’il avait oublié de dire à son médecin ?
Certes, la formalisation de l’entretien
médical psychothérapeutique ou social
peut être intimidante et favoriser l’oubli.
Mais, en l’occurrence, ne sommes-nous
pas dans une position de rattrapage de la
problématique du sujet, soit qu’il ait vraiment oublié (et dans ce cas, pourquoi estce justement cela qu’il a oublié ?), soit
qu’il ait eu l’impression de ne pas avoir été
assez entendu ? Combien de fois me suisje également interrogé face à des
demandes personnelles d’entretien : ne
suis-je pas le moteur transférentiel du
malaise affiché du patient ? En effet, s’il
demande à me parler, c’est pour me dire
ou me montrer qu’il va mal. C’est aussi
cela qui caractérise mon écoute, ce ques-
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tionnement permanent sur le sujet et le
pourquoi de son hospitalisation. Toujours
me remettre en question, ne rien considérer comme allant de soi, et considérer
chaque situation comme nouvelle et
chaque patient comme nouveau, nécessitant la création et l’invention aléatoire
d’une autre relation.
Je soutiens qu’il est nécessaire de
maintenir cette présence permanente
d’une écoute qualifiée et l’échange de
nos différents points de vue, pour
préserver la cohérence et l’unité de
notre accompagnement de la maladie
mentale…
L’écoute est un soin, et pour cela, je
soutiendrais encore qu’« entrer en résonance avec le dit du patient, lorsqu’il nous
fait le dépositaire de sa problématique,
est à mon sens une faculté que nous
partageons tous, ce que l’on peut résumer par l’écoute empathique. Mais l’on
travaille avec ce que l’on est […], et c’est
de cette singularité dont le patient a
besoin » (Bernard, op. cit., p. 121).
La tendresse, outil thérapeutique
Monique TROST
« L’enfant ne voulait pas aller avec
sa mère, il restait accroché à mon cou,
ses jambes entourant ma taille, il pleurait
très fort… La mère était sidérée. Elle
n’osait pas un seul geste et me répétait :
“Il ne veut plus de moi, il ne veut plus de
moi !” Doucement, le son de ma voix
berçant l’enfant, je rassurai la maman,
amenant Dany petit à petit à toucher sa
mère, je posai ma main sur l’épaule de sa
maman en disant combien elle est une
bonne maman, je dis à Dany que sa
maman pouvait à nouveau s’occuper de
lui… J’ai amené Dany à caresser le visage
de sa mère en tenant sa petite main dans
la mienne, puis en lui disant : “Touche
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comme la peau de maman est douce !”,
puis encore en approchant Dany du
visage de sa mère, pour qu’il reconnaisse
son odeur. Dany a enfin posé sa petite
joue sur celle de sa mère, j’ai encouragé
la maman à caresser son visage… Dany
avait alors 1 an.
Soutenue par mon regard, la maman
a pu caresser le visage de son bébé, lui
dire : “Je vais bien maintenant”, et l’enfant s’est calmé. Je l’ai déposé dans les
bras de sa maman qui l’a embrassé. Dany
a collé sa joue contre la sienne. J’avais
devant moi un beau tableau, la mère répétant “mon bébé, mon bébé”. Ils retrouvaient lentement les gestes de leur
tendresse » (Trost, 2006, 93).
La psychiatre référente et moi-même
avions pris comme axe de travail qu’elle
serait « une mère suffisamment bonne »,
selon le modèle winnicotien. Je travaillais
avec ce concept. Après une séparation de
deux semaines (hospitalisation de la
mère), ils étaient dans l’impossibilité de se
re-trouver, il fallait que je les aide dans
leur re-connaissance.
La clinique s’exerce « au pied du lit »
du patient, auprès de lui et avec lui.
J’étais en clinique avec cette mère et ce
bébé, j’ai utilisé ma voix pour les envelopper, les apaiser. Le son de ma voix,
plus que le sens des mots prononcés, les
enveloppait. Ma voix a mobilisé ces deux
êtres ; la mère me regardait, le bébé se
calmait, l’une et l’autre dans l’enveloppe
de mots-sons.
J’ai touché la peau de l’épaule de la
mère, j’ai amené l’enfant à lui caresser le
visage, à s’imprégner de son odeur. La
mère, dans ce contact, a retrouvé ses
gestes, caressé son enfant, l’a enveloppé
du son de sa voix, puis de ses bras. Ils se
retrouvaient. Le lien entre eux existait à
nouveau. La tendresse y prenait toute sa
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place. Dans le temps du travail clinique in
situ, toute mon attention était mobilisée
par le mieux-être de la mère et du bébé.
Dans le temps de réflexion, j’ai
réalisé que celle que j’étais devenue était
imprégnée de tous les moments cliniques
vécus, éclairés par une meilleure connaissance du « moi » et de moi, par la théorie
acquise et par les différents échanges en
équipe pluridisciplinaire.
L’enveloppe de maternage, je l’ai
spontanément mise en place ; la voix,
son timbre peuvent avoir une grande
influence sur l’autre souffrant. Une
grande part de ce qui nous constitue
intervient dans notre travail. Le recours à
des concepts ne fait qu’éclairer notre
pratique. On ne peut se référer à une
notion théorique sans l’avoir assimilée.
La re-mise en lien avait pour but l’attachement. Pour « grandir », l’enfant a
besoin de la protection de sa mère, de
son réconfort, de son soutien et de sa
tendresse. J’ai vu trop d’enfants souffrir
de troubles psychologiques voire psychiatriques, par ce qui me semblait être l’absence de tendresse, d’attachement (mère
psychotique, parents maltraitants comme
nous en recevons en consultation). Dans
la clinique quotidienne, je remarque que la
tendresse fait partie du soin. Je vois son
impact sur la construction de la personnalité d’enfants suivis très jeunes, de
façon régulière (comme cela a été le cas
de l’enfant cité en exemple).
Je n’osais écrire sur la tendresse,
une infirmière met en acte, elle ne théorise pas. Je ressentais l’importance de
cette forme d’attachement. J’expliquais
aux étudiantes comment je pensais mon
travail, la place de la tendresse, indispensable dans la relation entre la mère et l’enfant pour l’évolution de ce dernier. Je
parlais de ressenti, d’intuition. La pulsion
de tendresse, concept soutenu par
Dominique Cupa (2007) m’a beaucoup
intéressée. Je peux maintenant écrire, il
m’a donné une forme de liberté pour
continuer à penser l’attachement.
Je, entre on et nous
Serge KLOPP
Si ce qui fonde le soin en psychiatrie, c’est la relation thérapeutique, celleci ne peut-être que le fruit d’un
engagement personnel, individuel de
chaque soignant. Or, comme dirait Jean
Oury : « Ça va pas de soi !… »
En effet, dans la culture infirmière, il
est une règle implicite – dont nombre
d’infirmiers n’ont même pas conscience –
qui leur interdit l’utilisation du « je ».
Lorsqu’on écoute les récits des infirmiers,
ils disent « nous », un « nous » groupal
dans lequel le sujet soignant se fond et
dans lequel il est forcément interchangeable. Parfois même, ils disent « on ».
Un « on » derrière lequel ils disparaissent
totalement en tant que sujets, le « on »
du quiconque, voire du quelconque.
Partir de « je » modifie radicalement
la posture du sujet :
– oser dire « je » nécessite sans doute de
reconnaître que « je », s’il est parfois un
autre, n’est jamais interchangeable avec
un autre quelconque. Autrement dit, si
dans la situation de soin relationnel, celui
que je mets en jeu n’est pas le même que
celui que connaissent ma famille et mes
proches, il n’empêche que ce qui se joue
dans cette relation « c’est parce que c’est
lui, parce que c’est moi… » ;
– oser dire « je », c’est défendre le principe selon lequel ce qui est thérapeutique
dans le travail de l’infirmier en psychiatrie,
c’est le sujet qui porte la blouse blanche,
et non pas la blouse blanche ;
– oser dire « je », c’est aussi avoir au
moins commencé à réfléchir à la contri-
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bution particulière que j’apporte au travail
du groupe soignant ;
– oser dire « je », c’est commencer à me
différencier des autres, tout en m’appropriant ce qui fonde l’identité de notre
communauté.
Comme je le soulignais par ailleurs,
« on confond souvent équipe soignante et
collectif soignant. Pourtant, la différence
est de taille ! L’équipe est une organisation
administrative. Si, en tant qu’infirmier, je
travaille dans une unité de soins, du fait de
mon statut, je suis automatiquement
membre de l’équipe soignante. C’est mon
statut qui définit ma place au sein de celleci, quel que soit mon degré d’implication
personnelle. Par contre, le collectif soignant
demande que chacun de ses membres s’y
implique personnellement, s’y engage individuellement, avec la volonté de s’articuler
avec les autres pour un objet commun… »
(Klopp, 2006, p. 150).
Force est de constater qu’aujourd’hui, en psychiatrie, il n’y a presque plus
de collectifs soignants. Ceux-ci ont dû
céder la place aux équipes infirmières,
dont le fondement premier est bien
souvent non plus la recherche de la
qualité des soins relationnels, mais la
revendication d’un « pouvoir infirmier »
en opposition au « pouvoir médical ».
Un collectif d’individus qui s’inscrit
dans une démarche de recherche de sens
est différent d’un ensemble d’individus
qui se diluent dans le groupe. Dans ce
dernier cas, la fonction « équipe » est
totalitaire, ce qui ne l’empêche pas d’être
vécue comme protectrice. Elle se fonde
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sur le conformisme. L’individu peut exister sans avoir d’autre effort à faire que de
se conformer à mimer les autres
membres du groupe, à faire ce qu’ils
attendent de lui. Tant que j’accepte la loi
du groupe sans chercher à me singulariser, ma place n’est pas remise en cause.
Je n’ai pas d’autre objectif que d’être
« ça », ce que le groupe me demande
d’être, un élément anonyme. Si, par
contre, je cherche à me singulariser, je
deviens gênant pour le groupe. Il va falloir
me remettre à ma place. Me faire entrer
dans le rang. Il s’agit d’une véritable aliénation de l’individu au groupe soignant.
Or, si l’individu est aliéné au groupe
soignant, il ne peut aider le patient à se
désaliéner. Si l’institution soignante ne
reconnaît pas la subjectivité propre de
ceux qui la composent, elle ne pourra pas
la reconnaître au patient. Et surtout,
« moi » en tant qu’infirmier, je ne peux
reconnaître sa subjectivité singulière au
patient si je n’ai pas accès à la mienne
propre. On retrouve là un des concepts
majeurs de la psychothérapie institutionnelle, lequel renvoie à l’analyse de
Tosquelles énoncée en termes de double
aliénation 5.
Il n’est pas simple de vouloir se désaliéner en privilégiant la recherche de sens,
car tout est constamment remis en cause.
Il s’agit d’une véritable quête. À chaque
fois, l’individu risque de n’être plus rien, de
se rendre compte qu’il n’est rien. Pourtant,
à mesure qu’il avance, il est plus riche
d’expérience, de connaissance, sans
jamais pouvoir atteindre son but, prenant
5. Cette expression de Tosquelles, formulée lors de divers échanges, renvoie à
l’idée que la psychothérapie institutionnelle marche sur deux jambes, celle de la
psychanalyse et celle du marxisme ; l’une prenant en compte l’aliénation mentale
sur le plan de l’inconscient du sujet, l’autre prenant en compte l’aliénation sociale
sur le plan politique.
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toujours un peu plus conscience de l’immensité de sa méconnaissance.
Cela n’a de sens et n’est possible
que si la démarche singulière s’inscrit
dans une démarche collective, que si
« je » ne reste pas seul. Le pire serait
d’être seul contre tous. Dans ces conditions, lorsqu’on est infirmier, le patient en
ferait immanquablement les frais.
L’équipe infirmière a tendance à
fonctionner comme une « mère fusionnelle » avec ses membres. Elle a du mal à
accepter l’individuation. Le collectif, qui
va au-delà des seuls infirmiers, qui reconnaît l’apport spécifique de chacun de ses
membres, peut viser une fonction de
« mère suffisamment bonne ».
Cela demande du temps, le temps
de se rencontrer avec d’autres, d’apprendre à se connaître, à se reconnaître,
pour accepter ses différences sans avoir
le sentiment d’être nié par le collectif.
C’est le temps qu’il faut pour arriver
à dire « je » en étant en écho avec
« nous ». Ce « nous » qui ne peut advenir
qu’après ce temps. Un temps qui nous
est rarement donné, qu’il faut parfois oser
prendre et imposer.
Partir en exploration
de l’éthique professionnelle
Chantal COQUERELLE
C’est une jeune femme de 30 ans,
brune avec de grands yeux noirs, elle est
mince, son ventre est proéminent,
énorme, elle est enceinte. Elle se prostitue
depuis de longues années. Alors qu’elle
se trouve sur le trottoir, une bagarre
éclate à son sujet. Les autres femmes lui
reprochent de ne pas arrêter, alors qu’elle
est sur le point d’accoucher. Elle arrive
dans notre service en placement d’office.
Aucun suivi durant sa grossesse, elle est
HIV positive. Nous ne disposons que de
quelques jours pour organiser sa prise en
charge. Nous devons trouver un lieu qui
accepte de l’aider à accoucher. Le médecin de l’unité demande que trois anciens
diplômés assurent la prise en charge. Une
clinique est disposée à l’accueillir pour
l’accouchement, mais les soignants
devront rester près d’elle 24 h sur 24.
Une première collègue l’accompagne,
puis je prends le relais. J’arrive, la
patiente est allongée, couverte de sueur,
perfusée et agitée. Elle esquisse un
sourire et me demande ce qui va se
passer ; elle me rappelle qu’elle veut
accoucher sous X. Les heures défilent
avec leur lot de complications. Par
moments, la patiente désire descendre de
la table de travail, elle exige de partir, elle
veut s’enfuir, le délire est là.
L’heure d’accoucher approche, la
tension est énorme. La sage-femme intervient et m’explique la nécessité d’éviter
impérativement une épisiotomie, pour ne
pas faire courir le risque de contamination
à l’enfant. La patiente est très agitée, délirante. Elle retient sa respiration, ne
pousse plus. Je me mets à respirer avec
elle, je lui parle doucement, l’appelle par
son prénom, la rassure, lui caresse les
sourcils pour qu’elle se détende. Elle
reprend le travail, je l’encourage, elle me
tient, me broie la main. Voilà, l’enfant est
né. La sage-femme lui demande si elle
veut voir le bébé, l’embrasser. Elle oppose
un « non » sans appel. À ce moment, je
sens que mon âme se met à flotter. D’une
oreille, j’entends résonner ce « non » et
de l’autre les pleurs du bébé. J’ai une
envie folle d’aller le caresser, de l’embrasser, de lui murmurer des mots
d’amour pour sa venue sur terre. La
patiente serre ma main de toutes ses
forces, elle crie : « Ils veulent me tuer. »
C’est elle que je dois aider, je me suis
engagée envers elle. Voilà, je suis là…
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L’éthique, c’est la rencontre avec
l’autre et son altérité, avec notre altérité,
elle se joue dans la relation à l’autre.
Éthique, du grec ethos : manière d’être.
L’éthique professionnelle serait la
recherche de la bonne décision dans une
situation donnée. L’éthique propre au
métier d’infirmier en psychiatrie pourrait
se décliner ainsi : aider à l’éveil des
consciences, au respect de la personne ;
elle met en jeu de la tempérance, de la
prudence, de l’empathie, du soutien, de
l’attention portée au patient. Veiller à son
bien-être, à son intérêt.
Ce jour-là, pour prendre la bonne décision, pour contribuer au bien-être et préserver l’intérêt de la patiente, ce fut difficile.
Je me suis réfugiée derrière l’éthique
professionnelle. Ce jour-là, entre mon âme
et ma conscience, l’éthique professionnelle
m’a permis de sortir d’une situation conflictuelle. Ce jour-là, pas d’échange possible
avec l’équipe afin de trouver la meilleure
décision. Seul un dialogue intérieur me
guide. Si je vais vers cet enfant, j’interviens
dans le choix fait par la patiente et je ne
respecte pas l’engagement pris auprès
d’elle. Le code de conduite est tracé,
même si, après-coup, l’insatisfaction
demeure. L’éthique professionnelle a servi
à me protéger quelque peu, comme elle
sert parfois de refuge aux soignants. Mais
il faut prendre garde qu’elle ne serve de
paravent derrière lequel le corps soignant
dissimulerait son impuissance. Lors de la
sortie d’un patient, nous sommes parfois
tentés de dire : « Nous avons fait le maximum. » Or, les différentes contraintes sont
bien là : pas assez de lits, pas assez de
temps 6.
L’éthique professionnelle nous
conduit à administrer un traitement, à
proposer des entretiens ; qu’un signe
d’amélioration se manifeste, même si une
hospitalisation plus longue serait nécessaire, la bonne décision se traduit bien
trop souvent par une sortie.
« En uniforme d’infirmière, j’ai
accompagné sur le bord de la route, lui
fourrant dans la poche un numéro de téléphone gribouillé 115, un homme abandonné, un buveur de saké qui s’en est allé
sans savoir où crécher […] Lorsque je
raccompagne cet homme à la rue sans
aide (juste un petit repas servi, une heure
à souffler sur un fauteuil, sans avoir pu
comprendre ce qu’il disait), dans une
tentative de rendre cet instant moins difficile, lorsque je le mets en écriture,
quelque part pour endormir le lecteur,
j’essaie inconsciemment de faire rimer
ces quelques mots afin d’adoucir le geste,
dans une ébauche de mise à distance […]
Ainsi je me remémore cette esquisse afin
de me déculpabiliser, de mettre dans la
poche de cet homme un bout de papier
griffonné avec le numéro du Samu social,
tout en connaissant les difficultés pour les
joindre » (Coquerelle, 2006, p. 40-41).
L’éthique professionnelle a été
respectée. L’éthique professionnelle estelle un code de bonne conduite ? Peut-elle
servir à mobiliser une équipe et devenir
l’outil d’un ralliement autour d’une
pratique, d’un projet ? Cependant, le
collectif soignant peut refuser, comme
cela a été le cas dans un service que j’ai
connu, il y a quelques années, que
certains patients psychotiques, ou des
6. La durée de la prise en charge est de plus en plus réduite.
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personnes âgées, soient dispersés afin de
permettre la fermeture rapide de l’unité.
Avec la certification 7 imposée aux
établissements hospitaliers, tous les
personnels soignants sont tenus d’être en
blanc. La blouse vient recouvrir le corps
du soignant, montrant ainsi une volonté
de médicaliser, de gérer, de réguler la folie
à travers divers protocoles. L’éthique
professionnelle peut-elle devenir un
uniforme pour le corps soignant ?
Servirait-elle de protection et de moyen
d’avoir réponse à tout ? N’observe-t-on
pas d’ailleurs un recours plus insistant à
l’éthique professionnelle à mesure que les
modes de gestion de l’hôpital semblent se
rapprocher de ceux de l’entreprise ? Partir
en exploration de l’éthique professionnelle
fait surgir de nombreuses questions.
Bien qu’elle constitue une invitation
à la réflexion, ne risque-t-elle pas de
formater les individus, de servir de refuge,
de nier la sensibilité de chacun, de se
donner bonne conscience, d’empêcher
d’être là ? Sert-elle à donner des points de
repère, à rassurer lorsqu’on ne sait plus
quoi faire ou comment se comporter ? Il
reste à se demander en quoi elle peut
favoriser l’humanisation des soins ? Les
contradictions auxquelles elle confronte
les soignants incitent à une réflexion, à
une interrogation permanente, et par
moments, les obligent à inventer, à créer,
à trouver un chemin, une passerelle dans
le quotidien afin d’être au plus près de
leur éthique du métier. Le questionnement qu’elle produit est vraisemblablement ce qui permet de poursuivre,
de laisser ouvert l’espace de réflexion et
de soin.
À la recherche du temps nécessaire
Gérald KAUFFER
Écrire collectivement nous a donné
la possibilité de sortir de la pratique quotidienne pour chercher à identifier,
comprendre les outils intellectuels, théoriques et humains qui nous permettent
d’« être là, être avec » les patients. Ils en
bénéficient en retour. L’après-coup dans
la relation avec le patient, c’est aussi la
spécificité de notre démarche clinique
d’infirmiers en psychiatrie, sorte d’allerretour permanent entre un terrain, riche
humainement mais éprouvant, et une
théorie à construire en adéquation avec
cette pratique. Construire ce va-et-vient
dans un lieu de soins implique de consacrer du temps à la discussion et la
réflexion autour de ce que nous agissons.
Si nous faisons partie, suivant
l’exemple de Jean Oury (1985), d’un
groupe pour qui « ça ne va pas de soi »,
élaborer sur la pratique nécessite beaucoup
de temps dégagé par l’institution pour
laquelle nous travaillons. Les difficultés
actuelles de la psychiatrie de secteur
rendent d’autant plus précieuses pour les
professionnels ce type d’expériences
collectives, dans lesquelles nous pouvons
dégager, pour nous-mêmes, du sens sur
notre pratique. Nous continuons ainsi à
décider de la conduite des soins pour les
patients. Dans une conjoncture où la rationalité économique est en passe de nous
reléguer au rang de simples exécutants, il
est temps de sauvegarder nos outils
professionnels les plus spécifiques, ceux-là
mêmes qui nous autorisent à parler de
clinique infirmière et apportent une aide
pour entrer en relation avec le patient.
7. La certification est une procédure d’évaluation externe et indépendante de
l’établissement.
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Toute la démarche relationnelle des
infirmiers en psychiatrie me semble
essentiellement basée sur le temps
nécessaire, même si elle peut paraître
aujourd’hui pour le moins utopique : « Je
considère aujourd’hui que mon engagement professionnel est aussi une philosophie du temps : prendre le temps de
rencontrer et de partager avec l’autre, se
donner le temps, en offrir. À travers tout
ce “temps perdu” émergent du soin, de la
connaissance, du lien, qui vont permettre
à nouveau au patient d’exprimer un
“désir”, dans le regard de l’autre »
(Kauffer, 2006, 207).
Ce temps nous manque pour mettre
en œuvre les outils les plus importants de
notre profession : l’entretien d’accueil,
l’entretien infirmier à visée psychothérapique, la visite à domicile, les groupes
thérapeutiques, les synthèses pluridisciplinaires. Le temps nous manque pour parler
du lien avec le patient, de contre-transfert. Les supervisions disparaissent les
unes après les autres. La dérive comptable nous force à courir, au mépris de la
relation établie et de l’importance de la
permanence, de la continuité des soins
auprès du patient. Il faut se battre pied à
pied pour persuader qu’« être avec », ce
n’est pas quelques heures dans une vie,
c’est un travail sur le long terme. Ce
temps que le patient nous donne et qu’on
lui offre permet d’accueillir la demande,
de la travailler au long cours, d’entrer
dans la vie de l’autre par la petite porte et
de lui apporter « une présence pour [qu’il]
puisse vous solliciter à nouveau, quand le
besoin s’en fait sentir. La confiance ne
s’acquiert pas en une fois, elle se
travaille, elle se teste. C’est souvent mis
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en mouvement, pris de surprise que les
mots surgissent, à ce moment où on les
attend le moins. La pratique d’une activité
qui crée un autre équilibre, comme le
jardinage 8 […], va également créer du
lien, permettre à l’autre de se dévoiler,
renverser le mouvement pour lui
permettre de prendre conscience et peutêtre d’initier un choix. Lorsque l’autre
interagit et amène des éléments permettant une prise de conscience, “être là” »
prend tout son sens et permet d’“être
avec” » (Kauffer, 2006, 160).
S’adapter à la demande du patient
qui souffre de troubles mentaux et
prendre le temps de l’écouter serait, dans
la « nouvelle psychiatrie », négligeable.
Faudrait-il simplement justifier d’une série
d’actes objectivables sous forme de
statistiques et inscrits par des croix dans
des tableaux pour être infirmier en
psychiatrie ? À cette incapacité de se
projeter dans la vie future des patients du
secteur psychiatrique, j’oppose mon
savoir-faire relationnel et mon expérience
singulière qui se construit au quotidien,
comme avec Emilie.
« Tantôt elle m’attire à l’extérieur
pour déverser ses flots de paroles, tantôt
c’est moi qui l’emmène dans cet espace
pour lui faire exprimer son mal-être. Le
patio est un peu un nombril, espace
minuscule où tout se dénoue entre elle et
moi. Chaque soir, en entretien, elle tient
le même discours […] dans ses mots, il
n’y a pas forcément de sens à trouver.
Juste les recevoir, assis sur une chaise en
plastique, accompagner le discours dans
le patio couvert de grillage, s’oublier
beaucoup en lui proposant de jardiner
dans la nuit tombante. Tout fait sens
8. L’activité jardinage est un atelier proposé dans la soirée qui avait lieu dans le
patio de l’unité de soins. Ce dernier servait également quelquefois de lieu d’entretien, notamment dans le cas de cette patiente, Émilie.
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dans l’entretien. Tout se noue et se
dénoue dans le patio. Quand cela se
passe-t-il ? Qu’est-ce qui touche ?
Qu’est-ce qui se met au jour ? Tout fait
sens dans son discours fleuve. Ça s’associe, ça se mélange et puis j’oublie.
L’entretien dans le patio suit son cours,
les soirs où je travaille […] C’est l’espace
temporel où elle peut respirer. Le temps
et le lieu de l’entretien sont intimement
liés dans cette histoire. Il m’est arrivé
ainsi d’apprendre plus de choses assis sur
le lit d’un patient, en lui tenant la main,
que derrière un bureau, souvent plus efficace pour rappeler les règles de vie
commune dans une institution. Si le
temps se doit d’être compté et précisé,
l’écoute est totale, bien que maîtrisée »
(ibid., p. 159-160).
La confiance d’Emilie et notre long
échange épistolaire sont autant de raisons
pour continuer à ne pas « perdre » tout ce
temps nécessaire.
À l’écoute d’un groupe d’infirmiers
Roselyne OROFIAMMA
« Dans un contexte marqué par
la dérégulation et l’incertitude,
l’acte de création d’un récit devient lui-même
action dans le monde » (Sennet).
À l’écoute d’un groupe d’infirmiers
et des textes qu’ils ont produits.
Ces textes sont écrits à la première
personne pour transmettre des expériences chaque fois singulières à travers
lesquelles ils donnent à comprendre la
posture de l’infirmier en psychiatrie, les
composantes d’une écoute thérapeutique, ce qu’elle engage d’eux-mêmes, de
leur histoire, de leurs valeurs et de leurs
savoirs.
Des textes d’infirmiers à la recherche
d’une éthique professionnelle qui n’apparaîtrait ni comme un moyen de légitimer
des prescriptions de l’institution parfois
inadaptées, ni comme une défense contre
l’angoisse et l’impuissance.
Des écrits d’infirmiers dont les
enjeux de reconnaissance et de valorisation professionnelle semblent importants,
alors que leur voix a généralement du mal
à se faire entendre. Dans les discours sur
la clinique en psychiatrie, c’est la parole
des autres soignants, psychiatres et
psychologues, qui prévaut largement.
Ces textes aux tonalités personnelles se font mutuellement écho pour
exprimer la difficulté d’exister dans une
fonction qui tend à instrumentaliser la
relation de soin, dans la mesure où la
logique actuelle tend à réduire le rôle de
l’infirmier à n’être que l’exécutant de la
prescription médicale. Ensemble, les
auteurs tissent leur métier au pluriel et
donnent à entendre un collectif fondé sur
l’exigence d’une posture professionnelle
qui les conduit à se reconnaître davantage dans la dimension thérapeutique de
leur identité de soignant. Ensemble, ils se
demandent comment créer au quotidien
des espaces de réflexion et de confrontation qui ouvrent sur la possibilité d’une
véritable rencontre thérapeutique.
Le conte populaire, selon Michel de
Certeau (1980), « n’a plus le statut d’un
document qui ne sait pas ce qu’il dit, cité
devant et par l’analyse qui le sait ». De
même, il ne saurait être question d’adopter ici une position d’analyse ou d’interprétation des textes présentés par ces
professionnels. Ils se suffisent à euxmêmes pour dire ce que ces derniers
veulent transmettre de leurs pratiques et
comment eux-mêmes les interprètent.
C’est en me situant du point de vue de la
démarche proposée que je chercherais à
m’appuyer sur la réflexion du philosophe
quand il soutient que cette forme de
discours est un « savoir-dire exactement
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ajusté à son objet et, à ce titre, non plus
l’autre du savoir, mais une variante du
discours qui sait » (op. cit.). Autrement
dit, on pourra se demander en quoi ces
écrits, rédigés sur le mode de la narration,
représentent une forme d’écriture ajustée
au discours de l’expérience et à l’élaboration de savoirs que ces soignants cherchent à communiquer.
La mise en récit se développe ici
dans une écriture qui s’appuie sur un
savoir-mettre-en-mots le travail et l’expérience, ou plus exactement sur la mise en
mots du travail comme expérience 9. La
narration fait advenir l’expérience. Elle
transforme le récit en expérience, elle
permet au sujet d’intégrer la sienne, par le
fait même qu’il la raconte. Elle devient
mode de figuration par lequel l’expérience
s’élabore et devient moins énigmatique.
Le récit s’attache à décrire ce qui fait
expérience pour la personne, au sens où
le définit Yves Schwartz (2004) : « Dans
ce qui “fait expérience”, il y a l’histoire de
nos échecs, de nos souffrances, de nos
réussites, de nos engagements avec les
uns et les autres, traversés par nos
rapports aux valeurs, et notre corps porte
cette histoire sans que nous le sachions
très bien. » L’approche biographique vise
à explorer cette dimension de l’histoire du
sujet qui imprime sa marque à l’expérience. Dans ces aspects difficilement
énonçables de la pratique, la narration
contribue à mettre de l’intelligibilité. En
racontant les situations de travail
auxquelles ils sont confrontés, les infirmiers analysent les valeurs qui, de
175
manière manifeste ou latente, orientent
leur pratique. Ces discours aboutissent à
une phénoménologie de leur éthique
professionnelle. Raconter, c’est déjà
questionner.
Les récits de pratique laissent entrevoir une autre part invisible de l’activité,
celle qui relève de l’engagement subjectif
et qui façonne le rapport au métier. Ils
donnent à entendre l’émotion, la passion,
ce qui interroge le soignant dans sa
manière d’être affecté par la relation à
l’autre, par les sentiments d’empathie,
d’irritation ou de découragement qu’elle
provoque. Ils questionnent aussi les principes qui guident les actes et leur donnent
sens. Ainsi, comme dans tout récit biographique, l’écriture des praticiens représente
un savoir-dire le monde social et le monde
personnel 10 de celui qui y prend position
à travers les opinions, les arguments et les
attitudes qu’il manifeste. Par rapport à
d’autres matériaux discursifs de recherche, le récit biographique « a justement
pour intérêt majeur de donner à voir à la
fois un univers de vie, un point de vue sur
le monde et des formes concrètes d’appartenance au monde, et d’aider à
comprendre comment ces différentes
déterminations sont encastrées les unes
dans les autres » (Olivier Schwartz,
1999). À travers le recueil de récits de
pratiques qu’ils ont publié, les auteurs
donnent accès au travail infirmier en
psychiatrie, à sa spécificité par rapport à
celui des autres soignants : les tâches
concrètes à assumer au quotidien et leur
part de créativité. Avant de transmettre
9. Cf. Yves Schwartz (2004). Il distingue l’expérience du travail et le travail
comme expérience : « Dans l’expérience, il peut y avoir des routines, et si l’on
n’en dit pas plus, l’expérience peut être un obstacle à l’élargissement et à l’enrichissement. »
10. Selon Demazière et Dubar (1999), le récit biographique s’articule autour de
ces deux notions de « monde social » et de « monde personnel ».
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Nouvelle Revue de psychosociologie - 4
des savoirs, leurs écrits transmettent un
univers professionnel avec ses espaces,
ses modes d’organisation, ses règles de
fonctionnement, les rôles à tenir au sein
de l’équipe soignante. Ils nous apprennent
l’univers des services de soin en psychiatrie et les diverses manières de prendre en
charge la folie. La valeur du récit n’est pas
seulement documentaire. Par la voix du
narrateur qui cherche le sens d’une expérience à transmettre, qui exprime ses
doutes et ses limites, la narration porte
trace du travail psychique d’élaboration
nécessaire pour rendre compte de sa
pratique. Il montre un sujet aux prises
avec l’événement qui oblige à retrouver de
la rationalité là où la confusion du réel
domine. Les faits de la pratique attendent
d’être élaborés pour se transformer en
éléments qui fassent expérience pour
d’autres. Dans ce processus de recherche,
le travail d’écriture a été déterminant. Il a
été éprouvant. Il a fallu accepter de reconnaître en soi la valeur d’une expérience à
construire et la parole d’un sujet narrateur
qui, par le « je », est capable de sortir de
l’amalgame du groupe pour donner sens à
sa pratique. Le regard singulier qu’il porte
sur son expérience s’inscrit dans un
rapport d’appropriation que l’écriture
contribue à renforcer.
L’expérience que livrent les récits de
pratiques oblige à penser la nature des
savoirs qu’elle met effectivement en jeu.
Penser les savoirs professionnels autrement qu’en termes d’énoncés formels, à
la manière des prescriptions contenues
dans les manuels, qui préexisteraient à la
pratique. L’analyse et l’écriture des
pratiques montrent que les savoirs des
infirmiers s’expriment en termes de
posture professionnelle qu’ils définissent
principalement comme une forme de
présence à l’autre : Être là, être avec. Elle
est associée à une écoute de la souffrance et de la folie qui ne parvient pas
toujours à être thérapeutique. Une capacité à accueillir l’altérité radicale et à
maintenir la distance qui préserve de l’envahissement quand les affects sont trop
forts. Le récit se tient au plus près du
geste clinique qu’il s’attache à restituer
de manière vivante et sensible. Il se
déploie comme un savoir-dire ajusté à la
clinique infirmière, au sens où il la donne
à voir comme un art du quotidien, l’art de
transformer les gestes les plus simples en
actes de soin ; la capacité à trouver les
mots justes qui pourront apaiser l’angoisse et poser des limites ; la capacité,
comme certains l’ont formulé, à user de
la tendresse et de l’écoute comme outils
de soin. D’autres évoquent une poétique
de l’expérience 11. On abordera ces
savoirs construits par l’expérience
comme des savoirs cliniques en usage
dans la pratique du soin en psychiatrie.
Des savoirs qui sont de l’ordre de compétences professionnelles liées à la relation
au patient, mais aussi de l’ordre d’un
travail sur soi. Ils se fondent sur un savoirquestionner et un savoir-donner-sens à sa
pratique ; ils s’exercent par un retour sur
sa propre implication et par le recours à
des outils théoriques. Ces savoirs prennent appui sur des concepts de la psychopathologie et des éclairages qu’apporte la
psychanalyse. Des concepts qui rendent
le regard et les gestes plus pertinents,
mais on ne saurait décrire comment intervient au juste, dans la pratique infirmière,
le rapport aux savoirs théoriques. À
quelles conditions la théorie devient-elle
un outil de discernement et de distance
11. Voir la contribution de Stéphane Lambert (2006) à l’ouvrage collectif qu’il a
précisément intitulée « Poétique de l’expérience ».
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À l’écoute de la folie
critique ? Pour élaborer cette connaissance du métier, il a fallu progressivement se détacher de conceptions du
savoir qui faisaient obstacle à la
démarche. Se dégager des modèles de
référentiels de compétences et de protocoles de soin enseignés dans les formations au diplôme d’infirmier.
L’approche clinique en sciences
sociales se définit comme un certain
régime de production de savoirs (Jobert).
La recherche menée avec ce groupe d’infirmiers montre comment se sont
construits des savoirs d’expérience. Ils
sont le résultat de l’activité de chacun des
sujets qui a pris part au processus d’analyse et d’écriture de sa pratique, mais ils
sont aussi le résultat d’un processus
d’élaboration collectif conduit par un
groupe de professionnels. C’est dans l’interaction que de l’expérience partagée
peut se construire, parce que chacune
des expériences singulières entre en résonance avec celle des autres. Dans ce
contexte, l’intérêt du recours au récit
biographique s’entend s’il permet d’accéder à la dimension collective de l’expérience, s’il permet de transformer
l’expérience individuelle en ce qui peut
faire expérience, collectivement. « Si l’on
admet, avec Bakhtine, que “ce n’est pas
l’expérience qui organise l’expression
mais l’expression qui organise l’expérience”, on comprend qu’il soit décisif […]
de disposer en permanence d’un lieu de
parole qui permette l’élaboration d’une
pratique toujours singulière et nécessairement clinicienne. De tels lieux ne sont pas
seulement utiles comme espace de
symbolisation de vécus parfois difficiles :
la prise de recul affectif va de pair avec la
prise de recul intellectuel. » (Revuz,
1990) Dans la réflexion à poursuivre sur
la formation des jeunes infirmiers en
psychiatrie, on pourra imaginer des dispo-
sitifs qui proposent de tels espaces d’élaboration collective et puissent contribuer,
comme dans le cadre de ce collectif de
soignants à plusieurs voix, à développer
un savoir-penser la pratique et une
réflexion critique sur le travail. Dans les
textes qu’ils proposent, il est question de
formes d’écriture qui empruntent à la
fiction et à la poésie la force des images.
Il est question d’un savoir-raconter au
service de la clinique du soin qui montre
que : « Narrer en effet n’est pas seulement un art ; c’est, plus encore, une
dignité, quand ce n’est pas, comme en
Orient, une fonction. Cet art débouche
sur une sagesse, de même que la
sagesse, inversement, se manifeste
souvent comme narration » (Benjamin,
1972).
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savoirs infirmiers en psychiatrie,
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RÉSUMÉ
Cette contribution à plusieurs voix réunit
un ensemble de textes écrits à la première
personne par des infirmiers qui exercent
en psychiatrie. Elle fait suite à un projet
de formation et de recherche mené dans
le cadre du Conservatoire national des
arts et métiers, à la demande de l’hôpital
Maison Blanche. Ces récits d’expérience
donnent à entendre un collectif fondé sur
l’exigence d’une posture professionnelle
qui les conduit à interroger la dimension
thérapeutique de leur rôle de soignants et
les conditions d’exercice du métier
aujourd’hui. La démarche d’intervention
qui a donné lieu à ce travail est analysée
du point de vue de l’approche biographique et de l’intérêt qu’elle représente
pour permettre à des professionnels d’élaborer individuellement et collectivement
des savoirs d’expérience, pour contribuer
à une réflexion critique de leur travail.
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À l’écoute de la folie
MOTS-CLÉS
Santé mentale, infirmiers, clinique du soin
en psychiatrie, approche biographique,
récits de pratiques, écriture de la pratique,
savoirs d’expérience.
LISTENING TO INSANITY
WITH A GROUP OF NURSES IN PSYCHIATRY
ABSTRACT
This collective contribution is made of a
series of texts written by psychiatric
nurses about their working experiences.
They are the result of a joint research and
training project both of the Maison
Blanche Hospital, in which they all work,
and the Conservatoire national des arts et
metiers. Together, they express a collec-
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tive concern with the demands of their
professional ethos. This leads them to
explore the therapeutic dimensions of
their activity and the social, ethical and
institutional conditions in which their
profession may be practised today. The
process by which these texts came to be
is here analysed from the point of view of
the biographical approach and from that
of its benefits in allowing professionals to
individually and collectively express experiential know-how in order to be able to
contribute to a critical reflection on their
work practices.
KEY WORDS
Mental health, nurse, health care clinic in
psychiatry, biographic approach, practices stories, practices writing, experience knowledge.