maintenance des installations électriques

MAINTENANCE DES
INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES
règlement de qualification (disponibles sur www.qualifelec.fr)
• Précisez ici la qualification qui fait l’objet de votre demande :
(un seul choix possible - ne cochez qu’une seule case)
QUALIFICATION :
MIE1
MIE2
MIE3
• Précisez ici la ou les mention(s) facultative(s) que vous souhaitez obtenir :
(plusieurs choix possibles - cochez la ou les case(s) correspondante(s))
MENTION(S) :
CM (CONTRÔLE & MESURES)
MGT (GARANTIE TOTALE)
UNIQUEMENT POUR LES DEMANDES MIE3
VOTRE COMMANDE DE DOSSIER
• Nous joignons à la présente commande un chèque postal/bancaire de 108,11 TTC (97,75 TTC pour les DOM) pour frais
de dossier (valable 1 an à la date de la facture faisant référence), libellé à l’ordre de QUALIFELEC à l’adresse suivante :
QUALIFELEC - 109, rue Lemercier - 75017 Paris.
En retour, QUALIFELEC vous adressera le dossier de qualification et la facture acquittée de votre bon de commande.
NOM DE L’ENTREPRISE :______________________________________________________________________________________________________________________ FORME JURIDIQUE : ________________________________________________________________
NOM - PRÉNOM DIRIGEANT :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : I___I___I___I___I___I
VILLE :__________________________________________________________________ ADRESSE EMAIL :_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TELEPHONE FIXE :
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
CACHET DE L’ENTREPRISE :
TELEPHONE MOBILE : I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
INDIQUER OBLIGATOIREMENT VOTRE NUMÉRO SIRET (14 CHIFFRES) :
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
CODE NAF : I___I___I___I___I___I
DATE : _________/_________/_________ SIGNATURE :
ATTENTION: Remplir obligatoirement toutes les informations pour l’enregistrement de votre demande
>> BON DE COMMANDE À IMPRIMER ET À NOUS RETOURNER ACCOMPAGNÉ DU RÈGLEMENT CORRESPONDANT
(EN/0209)
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QUALIFELEC - 109, rue Lemercier 75017 Paris
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Tél. 01 53 06 65 20 - Fax : 01 53 06 65MAINTENANCE
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VOTRE DEMANDE DE QUALIFICATION
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