Maladie des yeux liée au

O r i e n t a t i o n s f u t u re s
Maladie des yeux liée au
diabète : Comment prévenir
la rétinopathie
` Chankramath Arun et Roy Taylor
Les maladies des yeux figurent parmi les
complications les plus redoutées liées au diabète. En
effet, dans de nombreux pays, le diabète représente
la principale cause de cécité partielle ou totale chez
la population active. Cependant, cette complication
peut heureusement être prévenue.
La rétinopathie diabétique, la complication liée au
diabète la plus répandue, peut être évitée au moyen
d'une détection adéquate. De plus, lorsque cette
maladie s'est déclarée, son développement peut être
retardé, voire anticipé, grâce à un examen régulier
des yeux. Le présent article se penche sur les
méthodes actuelles de dépistage ophtalmologique de
la rétinopathie et montre comment les futurs
programmes de prévention devraient être développés.
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La rétinopathie diabétique touche
les personnes atteintes de
diabète de type 1 et de type 2.
D'un point de vue statistique,
presque tous les individus
atteints de diabète de type 1 et
plus de 60 % de ceux atteints de
diabète de type 2 présentent un
certain degré de rétinopathie
après avoir eu la condition
durant 20 ans. En règle générale,
le risque de développer une
rétinopathie augmente avec le
temps chez les personnes
atteintes de diabète.
Au début, la rétinopathie risque
de passer inaperçue car les
symptômes peuvent ne pas être
ressentis de façon évidente. De
plus, la personne ne ressent au
départ aucune douleur. Par
conséquent, il n'est pas étonnant
de constater qu'environ un tiers
des personnes chez qui le diabète
de type 2 vient d'être décelé,
présentent déjà un certain degré
de rétinopathie.
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Le fonctionnement de l'œil
La vision commence par le globe oculaire. L'œil fonctionne comme un appareil photo. Il permet au
cerveau de visualiser le monde qui nous entoure. Un appareil photo possède une lentille pour concentrer
la lumière, un diaphragme qui laisse entrer dans l'appareil ce qu'il faut de lumière et un film pour
l'enregistrement des images.
Le mécanisme de mise au point de l'œil est composé des larmes, de la cornée et du cristallin (lentille).
La cornée est la lentille principale de l'œil, c'est elle qui concentre le plus la lumière. La courbure de la
cornée détermine son efficacité. Les larmes coulent le long de la cornée et jouent un rôle important
dans le mécanisme de mise au point puisqu'elles constituent la première couche que rencontre la
lumière avant d'entrer dans l'œil. La lumière passe ensuite à travers la pupille, qui fonctionne de la
même manière que le diaphragme d'un appareil photo, et traverse le cristallin qui la projette de manière
concentrée sur la rétine.
Après le cristallin, la lumière traverse l'humeur vitrée qui est une sorte de gelée transparente, avant
d'atteindre la rétine. Cette dernière fonctionne comme le film d'un appareil photo. Des millions de
mini-cellules réceptrices, les photorécepteurs, absorbent la lumière et la transforment en signaux
nerveux qui seront envoyés au cerveau par le biais du nerf optique. Le cerveau se charge alors de
reconvertir les signaux nerveux perçus en images.
humeur vitrée
macula
pupille
cornée
cristallin
nerf optique
rétine
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Source : le site web du Phillips Eye Institute : www.phillipseyeinstitute.com
La macula, la zone la plus importante de la rétine, permet de distinguer les détails et les couleurs (pour
la lecture, la vision à distance, etc.). Le reste de la rétine, la zone périphérique, nous aide à nous
déplacer entre les objets et à détecter les mouvements de faible amplitude sur les côtés qui nécessitent
notre attention.
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(voir "Méthodes de dépistage"
ci-dessous). La sensibilité (le
pourcentage d'anomalies réelles
détectées par le test) et la
spécificité (le pourcentage
d'anomalies reconnues réelles et
non pas issues d'erreur lors de
la détection) sont les principaux
paramètres permettant de
jauger la qualité du dépistage.
Ceux-ci doivent être supérieurs
à 80 %.
Il faut
vivement
recommander
aux personnes
atteintes de
diabète de se
faire examiner
les yeux au
moins une fois
par an.
La photographie rétinienne a
permis de décelé une
rétinopathie grave dans cet
œil.
La nécessité des examens
ophtalmologiques
réguliers
Dès que le diagnostic du diabète
est posé, le patient devrait être
envoyé chez un spécialiste des
yeux pour un examen approfondi.
De manière similaire, toutes les
personnes dont le diagnostic du
diabète est plus ancien devraient
également faire examiner leurs
yeux au moins une fois par an.
Les examens ophtalmologiques
réguliers ont l'avantage de
prévenir ou de retarder une
détérioration grave de la vue ou
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la cécité. Le dépistage de la
rétinopathie devrait dès lors être
intégré dans les soins réguliers du
diabète en plus, notamment, du
traitement pour la tension et de
la surveillance des pieds. Selon
leur disponibilité, divers
spécialistes des yeux pourraient
procéder à des dépistages de la
rétinopathie, notamment des
ophtalmologues, des
optométristes, des diabétologues,
des centres de photographie
rétinienne, des généralistes ou
une combinaison de plusieurs
spécialistes. Comme le dépistage
est crucial dans la prévention de
la cécité, il faudrait pouvoir
examiner régulièrement un
maximum de patients afin d'éviter
l'apparition de ces complications,
quelle que soit la méthode utilisée
30
Si la rétinopathie grave est
repérée à temps, la thérapie au
laser ou par photocoagulation
au laser pourra freiner sa
progression et retarder la
cécité. Cette méthode vise à
rétrécir les vaisseaux sanguins
(capillaires) en dirigeant un
rayon lumineux puissant vers la
rétine afin d'empêcher toute
fuite et donc de stopper les
dégâts supplémentaires. La haute
efficacité du traitement au laser
a été démontrée en particulier
si les séances thérapeutiques
sont nombreuses et
échelonnées sur une longue
période.
Méthodes de dépistage
Les méthodes de dépistage de la
rétinopathie suivantes sont
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La photographie numérique est
d'un usage facile et n'est pas
désagréable pour la personne
examinée.
actuellement utilisées :
Š L'ophtalmoscopie directe ;
Š La biomicroscopie indirecte au
moyen d'une lampe à fente ; et
Š La photographie rétinienne.
L'ophtalmoscopie directe
consiste en l'examen du fond de
l'œil à l'aide d'un ophtalmoscope.
Après avoir dilaté les pupilles du
patient au moyen d'un produit, le
spécialiste peut examiner la rétine,
l'humeur vitrée ou le nerf optique.
Si cette méthode est la moins
onéreuse, elle n'a pas la sensibilité
désirée en raison du champ
d'observation limité. Même
pratiquée par un expert, les
Figure 1: Baisse de l'incidence annuelle du recours aux soins spécialisés pour les
personnes atteintes de diabète ou souffrant d'une perte de l'acuité visuelle (incidence
inférieure à 3/60) dans la province de Stockholm suite à l'introduction du dépistage
rétinien
Recours aux soins spécialisés (pour 100.000 personnes/an)
(Axe des Y)
sensibilités associées à cette
méthode varient entre 30 et 65 %.
Utilisée seule, l'ophtalmoscopie
directe n'est donc pas une
méthode de dépistage idéale, mais
son utilisation systématique est
efficace.
La biomicroscopie indirecte
avec lampe à fente a recours à un
microscope muni d'une lampe à
fente qui diffuse une lumière
intense. Cette alternative à
l'ophtalmoscopie directe sera
valable si elle est pratiquée par du
personnel hautement qualifié.
L'absence d'image rétinienne
permanente constitue le principal
inconvénient de cette méthode
lorsqu'elle est utilisée seule.
Au cours de ces dix dernières
années, la préférence a été
donnée à la photographie
An
Adapté de : Backlund LB et Rosenqvist U (1997)
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Newcastle-upon-Tyne, RoyaumeUni, nous avons également
constaté un recul de la cécité des
suites du diabète. L'incidence de
ce type de cécité s'élève à l'heure
actuelle à 0,35 sur 1000
personnes atteintes de diabète
par an (Arun et al, 2002).
Coût du dépistage
Grâce aux images numériques,
le spécialiste des yeux peut
analyser immédiatement les
résultats avec le patient.
rétinienne, en particulier
lorsque cette méthode est
combinée à l'ophtalmoscopie
directe. Grâce aux progrès de la
technique de ces dernières années,
la photographie rétinienne
numérique est devenue très utile.
L'imagerie numérique offre plus
d'avantages que la technique photographique traditionnelle en raison
de la très haute définition des
photos et de leur visualisation
directe sur un écran de contrôle.
Par ailleurs, ces images peuvent
être stockées, transmises et
reproduites plus facilement. De
plus, les patients qui se font
examiner sont bien plus à l'aise car
cette méthode utilise une lumière
beaucoup moins intense, projetée
pendant moins d'une minute, et les
résultats de l'examen peuvent être
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analysés directement par le
spécialiste.
Le seul inconvénient de cette
méthode est qu'elle se déroule
uniquement en milieu hospitalier,
ce qui rend plus difficile le
dépistage d'un nombre important
de personnes. Cependant, ce
problème a été récemment résolu
dans une large mesure grâce à la
mise au point d'un dispositif de
dépistage rétinien mobile installé
dans une camionnette, un bus ou
une ambulance, dont l'efficacité a
été prouvée par un certain nombre
d'études.
Efficacité du dépistage
Dans leur rapport, Backlund et
Rosenqvist (1997) ont démontré de
manière irréfutable l'efficacité du
dépistage. Ce rapport montre une
réduction des taux de cécité de
plus d'un tiers dans la province de
Stockholm depuis la mise en
application d'un programme de
dépistage en 1990 (voir Figure 1). A
32
Le dépistage rétinien sauve la vue
des patients pour un prix
raisonnable. Sans tenir compte du
coût résultant de la baisse de
productivité, le coût du dépistage
rétinien est considérablement
inférieur au montant des
indemnités octroyées aux
personnes qui perdent la vue en
l'absence d'un programme de
dépistage adéquat.
Selon les estimations, le dépistage
et le traitement de la maladie des
yeux chez les personnes atteintes
de diabète de type 2 aux
Etats-Unis ont généré en 1994
une économie annuelle de
247,9 millions de dollars pour le
budget fédéral. Par conséquent,
les programmes de prévention
visant à améliorer les soins des
yeux des personnes atteintes de
diabète non seulement réduisent
les cas de cécité, mais sont
également rentables pour les
fonds publics.
Une étude menée dans les
principaux centres au
Royaume-Uni en 1996 a montré
que le coût moyen du dépistage
rétinien mobile s'élevait à £13,11
(soit environ 20,50 dollars) par
personne examinée, tandis que le
coût moyen pour l'identification
d'une personne requérant une
thérapie au laser s'élevait à
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£1110 (soit environ 1740
dollars). Une aubaine sans
antécédents dans le domaine des
coûts en matière de soins de
santé !
Et demain ?
L'importance du dépistage de la
rétinopathie diabétique est
indubitable. Toutefois, quelques
aspects doivent encore être
élucidés, notamment la question
de la formation du personnel
responsable du dépistage, afin
qu'il puisse offrir au plus grand
nombre un service efficace et de
haute qualité, sans assister à une
hausse du prix général de cette
prestation.
En ce qui concerne ce dernier
point, les dernières technologies,
notamment l'imagerie numérique,
sont non seulement très
efficaces, mais elles contribuent
également à une diminution des
coûts du dépistage. Il est à
présent possible de numériser
les images et de les transmettre
par voie électronique (par
Internet ou par courriel).
Grâce au développement
constant des réseaux neuraux
artificiels dans les programmes
informatiques, l'analyse des
photos numériques peut être de
plus en plus informatisée, ce qui
permet de fonctionner avec un
staff réduit.
Le dépistage de la maculopathie,
la maladie de la macula, doit
également évoluer. Les lasers de
scannage les plus récents ont
considérablement amélioré
l'analyse de la maculopathie. Les
spécialistes ont très vite préféré
cette méthode de dépistage à
celle de la biomicroscopie au
moyen d'une lampe à fente.
Reste à savoir si
cette méthode
convient au
dépistage de
masse.
qualité et soumis à un contrôle
constant. En effet, vu les bienfaits
substantiels dont pourraient
profiter les personnes atteintes
de diabète, il importera donc que
le dépistage rétinien trouve une
application concrète.
Quelle que soit la méthode
utilisée, il conviendra dans un
proche avenir de pouvoir
bénéficier d'un programme de
dépistage rétinien de haute
` Chankramath Arun et Roy Taylor
Le Dr Chankramath Arun est
Associé en recherche clinique et
Roy Taylor est professeur en
Diabétologie et Métabolisme au
Département Diabetes and
Metabolism de l'Ecole médicale
de l'Université de Newcastleupon-Tyne au Royaume-Uni.
Lectures conseillées
Arun CS, Ngugi N, Lovelock L,
Taylor R. Clinical
characteristics of patients
currently losing sight due to
diabetes. Diabet Med 2002;
19: In press.
Kohner EM, Stratton IM, Manley
SE, Holman RR, Mathews DR,
Turner RC. Diabetic retinopathy at
diagnosis of non-insulin
dependent diabetes mellitus and
associated risk factors. Arch
Ophthalmol 1998; 116; 297-303.
Phillips Eye Institute's website at
http://www.phillipseyeinstitute.com
Steel JM, Cormack TGM, Macdonald
MJ, Campbell IW. Characteristics of
those registered blind as a result
of diabetes in Fife over a ten year
period. Practical Diabet Int 2002;
19(2): 40-42.
Backlund LB, Rosenqvist U.
New blindness in diabetes
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County. Diabet Med 1997;
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Sullivan P, Alexander N, Kohner E.
Long-term outcome after
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Klein R, Moss S. The Wisconsin
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study. Diabet Med 1996; 13:
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Volume 47 Numéro 3