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CLINICIAN UPDATE
Syndrome X and Microvascular Coronary Dysfunction
C. Noel Bairey Merz, MD; Carl J. Pepine, MD
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 29, 2016
C
ase presentation: A 44-year-old
woman is referred for worsening
chest pain since 2007, with abnormal
stress testing in May 2008, followed
by coronary angiography in June 2008.
She had several prior hospitalizations
to evaluate possible myocardial infarction, and 1 with an elevated troponin
level in 2001. She has a history of
breast cancer in 2007. She currently
reports daily exertional substernal
chest pain that radiates to her left arm
and hand that is relieved with rest. She
works as an undercover police officer,
frequently has to chase suspects, and is
concerned about being able to do her
job. A review of cardiac risk factors is
negative. She takes tamoxifen with
vitamins, and her physical examination
and resting ECG are normal. Review
of the prior coronary angiography confirms absence of obstructive coronary
artery disease and normal left ventricular function.
To further evaluate the basis for her
symptoms, she underwent coronary reactivity testing (CRT), which demonstrated a limited coronary flow reserve
(CFR) to adenosine and coronary blood
flow reserve (Figure 1) as well as coronary artery constriction with acetylcholine, indicative of endothelial dysfunction (Figure 2). Adenosine stress cardiac
magnetic resonance imaging was consistent with microvascular coronary dysfunction (MCD; Figure 3).
MCD Is a High-Risk Subset
of Cardiac Syndrome X
Management of patients with angina
and evidence of myocardial ischemia
on stress testing without obstructive
coronary artery disease by angiography (previously referred to as cardiac
syndrome X, or CSX) is a challenge.
Patients with this syndrome may have
persistent chest pain, evidence of angina, and ischemic-type ST-segment
depression or noninvasive perfusion or
wall-motion abnormality during stress
testing. Common knowledge based on
early reports suggested a benign prognosis; however, data from the National
Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI)–Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) document
that up to 50% of these patients may
have MCD, which is associated with
an adverse prognosis.1 On the basis of
the WISE experience,1 the largest and
most completely investigated cohort
with midlife women and this syndrome, patients with MCD frequently
have atherosclerosis on intravascular
coronary ultrasound2 and face a 2.5%
annual adverse cardiac event rate,
which includes myocardial infarction,
stroke, hospitalization for congestive
heart failure, and sudden cardiac death.3,4
Thus, MCD appears to be a high-risk
subgroup within CSX.
In the absence of obstructive coronary artery disease, the small arteries
and arterioles downstream from epicardial coronary arteries are the major
sites of resistance to myocardial blood
flow. The structure and function of
these microvessels have a role in myocardial perfusion and its regional distribution within the myocardium and
transmurally. Microvascular dysfunction may include the following, alone
or in combination: (1) Altered resting
vascular smooth muscle tone secondary to either endothelial or smooth
muscle cell dysfunction; (2) altered
responses to constrictor or dilator stimuli; (3) reduced number of arterioles
and capillaries (eg, rarefaction); and
(4) structural alterations that contribute
to decreased lumen size, increased
wall-to-lumen ratio, increased stiffness, and remodeling. Myocardial capillary rarefaction has been described in
dilated cardiomyopathy5 and cardiac
transplant vasculopathy6 and is present
in noncardiac vessels in both hypertension7 and CSX.8 Recently, it has been
shown that vascular smooth muscle
From the Women’s Heart Center, Cedars-Sinai Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (C.N.M.B.), and the Division of
Cardiovascular Medicine, University of Florida, Gainesville, FL (C.J.P.).
Correspondence to C. Noel Bairey Merz, MD, Women’s Heart Center, 444 S San Vicente Blvd, Suite 600, Los Angeles, CA 90048. E-mail
[email protected]
(Circulation. 2011;124:1477-1480.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.974212
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Circulation
September 27, 2011
Figure 1. Intracoronary Doppler blood flow velocity waveforms in response to intracoronary adenosine and acetylcholine. Coronary flow reserve (CFR) is the ratio of average
peak velocities before and after adenosine. Coronary blood flow (CBF) reserve is the
ratio of average peak CBF before and after acetylcholine.
cells have a profound influence on
endothelial cell biology, which suggests a regulatory interaction not previously appreciated.9 Coronary microcirculation abnormalities are important
prognostic determinants in acute and
chronic coronary syndromes,10 as well
as diabetes, hypertrophic cardiomyopathy, and transplant coronary vasculopathy,11 and in CSX from our studies
in the WISE.4
Invasive Diagnosis of MCD
Therapeutic success hinges on diagnostic certainty. For risk stratification
and planning an optimal management
strategy, CRT with intracoronary infu-
sions of adenosine, acetylcholine, and
nitroglycerin to assess microvascular
and macrovascular (epicardial) endothelial and nonendothelial function
should be considered in subjects with
signs and symptoms of ischemia when
no obstructive coronary artery disease
is found. With a standard adenosineDoppler wire protocol, as is used for
CFR measurement,12 quantitative and
qualitative coronary angiography, and
intracoronary acetylcholine and nitroglycerin,3 possible mechanistic pathways for MCD can be assessed.12 The
benefit of this diagnostic testing probably outweighs the risk of diagnostic
uncertainty and absence of risk reduction
therapy.4 However, potentially serious
complications such as coronary artery
dissection can occur, so CRT should be
performed only by experienced interventional cardiologists in appropriate at-risk
subjects. It is also important to understand that CFR, the principal non– endothelium-dependent CRT measure, is influenced by myocardial oxygen demand.
Therefore, measures of CFR must account for heart rate, blood pressure, and
left ventricular filling pressure and
contractility.13
Our patient has evidence of endothelial dysfunction of her epicardial
coronaries (eg, constriction to acetylcholine). This dysfunction likely extends to the microvasculature, and she
also has evidence of arteriolar dysfunction (eg, low CFR with adenosine). Her epicardial coronary dilator
response to exogenous nitroglycerin
appears normal.
Noninvasive Diagnosis
of MCD
Although evidence of abnormal myocardial perfusion secondary to abnormal
CRT can be detected noninvasively by
single-photon emission computed tomography, positron emission testing,
and stress cardiac magnetic resonance
imaging,1 the sensitivity and specificity of these measures remain incompletely characterized. The reference
standard for diagnosis of MCD remains the invasive CRT. An ongoing
NHLBI-sponsored WISE Ancillary
Study is investigating the utility of
cardiac magnetic resonance imaging
for diagnosis and prognosis (risk assessment) of MCD in women.14 If
preliminary reports14 –16 are confirmed,
cardiac magnetic resonance imaging
will be the only method currently applicable for clinical use to evaluate the
transmural distribution (eg, endocardial versus epicardial) of coronary
blood flow.
Treatment of CSX and MCD
Figure 2. Intracoronary acetylcholine (ACH) demonstrating constriction of the coronary
arteries (arrow) and intracoronary nitroglycerin (NTG) coronary angiography demonstrating dilation.
Current angina/CSX guidelines do not
specifically address MCD.17,18 Treatment should focus on 2 main goals: (1)
Antiatherosclerosis and antiischemia
Bairey Merz and Pepine
Figure 3. Adenosine stress perfusion base-ventricle cardiac magnetic resonance imaging (left) and rest perfusion base-ventricle cardiac magnetic resonance imaging (right).
Arrows indicate areas of reduced myocardial perfusion, worsened during stress (left).
therapy to reduce adverse cardiac event
risk and (2) relief of angina to improve
quality of life. Because of the high prevalence of coronary atherosclerosis and
adverse prognosis observed in these subjects, we also incorporate the National
Cholesterol Education Program expert
panel’s guidelines (Adult Treatment
Panel III)19 for therapeutic lifestyle
change,20 low-dose aspirin, and statin
Table. Treatment of Subjects With
Angina, Evidence of Myocardial
Ischemia, and No Obstructive Coronary
Artery Disease
Microvascular coronary dysfunction
Abnormal endothelial function
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Statins
L-Arginine
supplementation
Aerobic exercise
Enhanced external counterpulsation
Abnormal nonendothelial function
␤-blockers/␣-␤-blockers
Nitrates
Antianginal/antiischemic
Ranolazine
Xanthine derivatives
Abnormal smooth muscle function (Prinzmetal
angina)
therapy in these patients as coronary
heart disease equivalents.
Trial evidence supports use of
␤-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, nitrates, calcium antagonists, ranolazine, xanthine derivatives
such as aminophylline, enhanced external counterpulsation, cognitive behavioral therapy, low-dose tricyclic antidepressants, and neurostimulation to
improve angina symptoms, stress test
parameters, and endothelial function
(Table). Notably, the ␣-blocker doxazosin is not beneficial, and its association
with increased stroke and heart failure
risk in ALLHAT (the Antihypertensive
and Lipid-Lowering treatment to prevent
Heart Attack Trial) should exclude this
agent even if the woman has hypertension. Low-dose hormone therapy1 does
not appear to be effective, and L-arginine
supplementation had an adverse effect in
postmyocardial infarction patients, despite improving signs and symptoms in a
CSX population. Diltiazem fails to improve CFR in these patients. However,
␤-blockers consistently demonstrate superiority over nitrates and calcium antagonists in randomized clinical trials.
An exploratory WISE Ancillary Trial
testing sildenafil in this patient group
suggested improved CFR.
Calcium antagonists
Nitrates
Abnormal cardiac nociception
Low-dose tricyclic medication
Spinal cord stimulation
Cognitive behavioral therapy
Reprinted from Mehta and Merz20 with permission.
Conclusions
Among subjects with CSX, defined as
persistent chest symptoms that suggest
angina, evidence of ischemia, and no
obstructive coronary artery disease,
MCD is highly prevalent and is associated with an adverse prognosis. CRT
1479
remains the reference standard for diagnosis; noninvasive testing for MCD is
currently under investigation and appears promising. Therapeutic lifestyle
change, low-dose aspirin, and lipidlowering therapy are recommended because of the high prevalence of coronary
atherosclerosis and elevated risk of adverse cardiovascular events. Limited
trial evidence suggests that use of antiischemia and antianginal therapy, most
consistently with ␤-blockers, may improve symptoms, stress test parameters,
and endothelial and/or microvascular
coronary function. Although large outcome trials are being planned in MCD
subjects, sufficient but evolving data exist to incorporate specific recommendations for this population into existing
angina and acute coronary syndrome
guidelines. Key points for the clinician
include recognition of ischemia and deployment of guideline-endorsed therapy
for angina and reduction of cardiac risk
factors.
Case Follow-Up
and Disposition
The patient was prescribed simvastatin
40 mg by mouth every day, aspirin 81
mg by mouth every day, carvedilol 6.25
mg by mouth twice daily, and sublingual
nitroglycerin 0.4 mg as needed and before physical exertion. At 2-year followup, she reports decreased symptoms, has
maintained her job, and has had no
further hospitalizations for angina or suspected acute coronary syndrome.
Sources of Funding
This work was supported by contracts from
the NHLBI (Nos. N01-HV-68161, N01HV-68162, N01-HV-68163, and N01-HV68164); a General Clinical Research Centers grant (MO1-RR00425) from the
National Center for Research Resources;
and grants from the Gustavus and Louis
Pfeiffer Research Foundation, Denville,
NJ, the Women’s Guild of Cedars-Sinai
Medical Center, Los Angeles, CA, the
Edythe L. Broad Women’s Heart Research
Fellowship, Cedars-Sinai Medical Center,
Los Angeles, CA, and the Barbra Streisand
Women’s Cardiovascular Research and Education Program, Cedars-Sinai Medical
Center, Los Angeles, CA. Dr Pepine is
supported by NIH/NHLBI grants 5 U01
HL087366-04, 5 R01 HL091005-03, 5 R01
1480
Circulation
September 27, 2011
HL090957-03, and 2 U01 GM074492-06;
NIH/AG (National Institute on Aging)
grant 3 U01 AG022376-05A2S1; and NIH/
National Center for Research Resources
grant 5 UL1 RR029890-02.
Disclosures
Dr Bairey Merz has received research
grants from the WISE (NIH/NHLBI 5 R01
HL090957); honoraria from the WomenHeart Coalition, Los Robles Medical Center, Monterey Community Hospital, Primed, Los Angeles OB-GYN Society, and
the North American Menopause Society;
and consulting fees from the NHLBI. Dr
Pepine has received research grants from
WISE (NIH/NHLBI U01 HL6489 and
NIH/NHLBI 5 R01 HL090957).
References
1. Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, Bittner
V, Kelsey SF, Olson M, Johnson BD, Pepine
CJ, Mankad S, Sharaf BL, Rogers WJ,
Pohost GM, Lerman A, Quyyumi AA,
Sopko G. Insights from the NHLBIsponsored Women’s Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE) study, part II: gender differences in presentation, diagnosis, and
outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary
disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47:
S21–S29.
2. Khuddus MA, Pepine CJ, Handberg EM,
Bairey Merz CN, Sopko G, Bavry AA,
Denardo SJ, McGorray SP, Smith KM,
Sharaf BL, Nicholls SJ, Nissen SE,
Anderson RD. An intravascular ultrasound
analysis in women experiencing chest pain in
the absence of obstructive coronary artery
disease: a substudy from the National Heart,
Lung, and Blood Institute-sponsored
Women’s Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE). J Interv Cardiol. 2010;23:511–519.
3. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR,
McGorray SP, Bairey Merz CN, Sharaf BL,
Smith KM, Olson MB, Johnson BD, Sopko
G, Handberg E, Pepine CJ, Kerensky RA.
Abnormal coronary vasomotion as a prognostic indicator of cardiovascular events in
women: results from the National Heart,
(WISE). Circulation. 2004;109:722–725.
4. Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL, Reis
SE, Smith KM, Handberg EM, Johnson BD,
Sopko G, Bairey Merz CN. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts
adverse outcome in women evaluated for
suspected ischemia: results from the
National Heart, Lung, and Blood Institute
WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:
2825–2832.
5. Tsagalou EP, Anastasiou-Nana M, Agapitos
E, Gika A, Drakos SG, Terrovitis JV,
Ntalianis A, Nanas JN. Depressed coronary
flow reserve is associated with decreased
myocardial capillary density in patients with
heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;52:
1391–1398.
6. Escaned J, Flores A, Garcia-Pavia P,
Segovia J, Jimenez J, Aragoncillo P, Salas C,
Alfonso F, Hernandez R, Angiolillo DJ,
Jimenez-Quevedo P, Banuelos C, AlonsoPulpon L, Macaya C. Assessment of microcirculatory remodeling with intracoronary
flow velocity and pressure measurements:
validation with endomyocardial sampling in
cardiac allografts. Circulation. 2009;120:
1561–1568.
7. Rakusan K, Flanagan MF, Geva T, Southern
J, Van Praagh R. Morphometry of human
coronary capillaries during normal growth
and the effect of age in left ventricular
pressure-overload hypertrophy. Circulation.
1992;86:38 – 46.
8. Antonios TF, Kaski JC, Hasan KM, Brown
SJ, Singer DR. Rarefaction of skin capillaries in patients with anginal chest pain and
normal coronary arteriograms. Eur Heart J.
2001;22:1144 –1148.
9. Balcells M, Martorell J, Olive C, Santacana M,
Chitalia V, Cardoso AA, Edelman ER. Smooth
muscle cells orchestrate the endothelial cell
response to flow and injury. Circulation. 2010;
121:2192–2199.
10. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM.
Prognostic impact of coronary vasodilator
dysfunction on adverse long-term outcome
of coronary heart disease. Circulation. 2000;
101:1899 –1906.
11. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular
dysfunction. N Engl J Med. 2007;356:
830 – 840.
12. Phan A, Shufelt C, Merz CN. Persistent
chest pain and no obstructive coronary artery
disease. JAMA. 2009;301:1468 –1474.
13. Kern MJ, Lerman A, Bech JW, De Bruyne
B, Eeckhout E, Fearon WF, Higano ST, Lim
MJ, Meuwissen M, Piek JJ, Pijls NH, Siebes
M, Spaan JA. Physiological assessment of
coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific statement
from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional
Cardiac Catheterization, Council on Clinical
Cardiology. Circulation. 2006;114:1321–
1341.
14. Shufelt C, Kar S, Slivka M, Thomson L,
Yang Y, Berman D, Polk D, Tolstrup K,
Merz CB. Cardiac magnetic resonance
imaging and coronary reactivity testing: a
useful noninvasive tool. J Am Coll Cardiol.
2008;51:A231.
15. Ishimori ML, Martin R, BErman DS,
Goykhman P, Shaw LJ, Shufelt C, Slomka
PJ, Thomson LE, Schapira J, Yang Y,
Wallace DJ, Weisman MH, Bairey Merz
16.
17.
18.
19.
20.
CN. Myocardial ischemia in the absence of
obstructive coronary artery disease in
systemic lupus erythematosus. JACC
Imaging. 2011;4:2733.
Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ,
Grothues F, Firmin DN, Collins P, Pennell
DJ. Abnormal subendocardial perfusion in
cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl
J Med. 2002;346:1948 –1953.
Fraker TD Jr, Fihn SD, Gibbons RJ, Abrams
J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC,
Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM,
O’Rourke RA, Williams SV, Smith SC Jr,
Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller
CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL,
Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle
BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. 2007 Chronic angina
focused update of the ACC/AHA 2002
guidelines for the management of patients
with chronic stable angina: a report of the
American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines Writing Group to Develop the
Focused Update of the 2002 Guidelines for
the Management of Patients With Chronic
Stable Angina. Circulation. 2007;116:
2762–2772.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM,
Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr,
Chavey WE 2nd, Fesmire FM, Hochman JS,
Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED,
Theroux P, Wenger NK, Wright RS, Smith
SC Jr, Jacobs AK, Halperin JL, Hunt SA,
Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW,
Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B.
ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/
non-ST-elevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (writing committee to
revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/
non-ST-elevation myocardial infarction):
developed in collaboration with the American
College of Emergency Physicians, the Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic surgeons:
endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and
the Society for Academic Emergency
Medicine. Circulation. 2007;116:e148–e304.
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III) final report. Circulation. 2002;106:
3143–3421.
Mehta PK, Bairey Merz CN. Treatment of
angina in subjects with evidence of myocardial ischemia and no obstructive coronary
artery disease. In: Bonow RO, ed. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2011.
C. Noel Bairey Merz and Carl J. Pepine
Circulation. 2011;124:1477-1480
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.974212
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Actualización clínica
Síndrome X y disfunción coronaria microvascular
C. Noel Bairey Merz, MD; Carl J. Pepine, MD
P
resentación del caso. Una mujer
de 44 años es remitida por un dolor torácico que ha venido empeorando
desde 2007, con una prueba de esfuerzo anormal, en mayo de 2008, tras la
cual, en junio de 2008, se le practicó
una angiografía coronaria. Previamente, la paciente había sido hospitalizada
varias veces para evaluar un posible
infarto de miocardio, y en una ocasión,
en el año 2001, se había observado una
elevación del nivel de troponina. Tenía
antecedentes de cáncer de mama en
2007. En la actualidad refiere presentar diariamente un dolor retrosternal
con el esfuerzo, que irradia al brazo y
la mano izquierdos y que cede con el
reposo. Trabaja de policía secreta, con
frecuencia tiene que perseguir a sospechosos, y le preocupa poder continuar
trabajando. La búsqueda de factores de
riesgo cardiacos da resultados negativos. Toma tamoxifeno junto con vitaminas, y la exploración física y el ECG
en reposo son normales. El examen de
la angiografía coronaria previa confirma la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva y la existencia de una
función ventricular izquierda normal.
Para evaluar mejor el origen de los
síntomas, se realizó una prueba de vaso-
rreactividad coronaria (PRC), que puso
de manifiesto una reserva de flujo coronario (RFC) limitada frente a la adenosina; y una reserva de flujo coronario
(Figura 1), así como una constricción
arterial coronaria, con la acetilcolina,
indicativas de una disfunción endotelial (Figura 2). La resonancia magnética cardiaca de estrés con adenosina fue
compatible con una disfunción coronaria microvascular (DCM; Figura 3).
La DCM define un subgrupo
de alto riesgo para
el síndrome X cardiaco
El manejo de los pacientes con angina y
evidencia de isquemia miocárdica en las
pruebas de estrés, sin enfermedad coronaria oclusiva en la angiografía (a lo que
anteriormente se denominaba síndrome
X cardiaco o SXC) constituye un verdadero reto. Los pacientes con este síndrome pueden presentar un dolor torácico
persistente, signos de angina y depresión
del segmento ST de tipo isquémico o una
perfusión no invasiva o anomalías del
movimiento de la pared durante la prueba de estrés. El conocimiento general,
basado en los primeros artículos, sugirió
un pronóstico benigno; sin embargo, los
datos del documento del National Heart,
Lung, and Blood Institute (NHLBI)Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) ponen de manifiesto que
hasta un 50% de estos pacientes pueden
presentar una DCM, la cual se asocia a
un mal pronóstico1. Según la experiencia
del WISE1, la cohorte más amplia y la investigada de manera más completa, formada por mujeres de mediana edad con
este síndrome, las pacientes con DCM
presentan con frecuencia aterosclerosis
en la ecografía intravascular coronaria2
y se ven afectadas por una tasa anual de
eventos cardiacos del 2,5%, que incluye
episodios de infarto de miocardio, ictus,
hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita cardiaca3,4. Así pues, la DCM parece definir un
subgrupo de alto riesgo dentro del SXC.
En ausencia de enfermedad coronaria
obstructiva, las arterias pequeñas y arteriolas distales de las arterias coronarias
epicárdicas son los principales lugares
de resistencia al flujo sanguíneo miocárdico. La estructura y la función de estos
microvasos desempeñan un papel en la
perfusión miocárdica y en su distribución regional en el miocardio y transmuralmente. La disfunción microvascular
puede incluir lo siguiente, de manera aislada o en combinación: (1) alteración del
Women’s Heart Center, Cedars-Sinai Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (C.N.M.B.), y Division of Cardiovascular
Medicine, University of Florida, Gainesville, FL (C.J.P.).
Remitir la correspondencia a C. Noel Bairey Merz, MD, Women’s Heart Center, 444 S San Vicente Blvd, Suite 600, Los Angeles, CA 90048. Correo
electrónico [email protected]
(Traducido del inglés: Syndrome X and Microvascular Coronary Dysfunction. Circulation. 2011;124:1477-1480.)
proof prueba Circulation se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org 52
prova
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.974212
Bairey Merz y Pepine Síndrome X y disfunción coronaria microvascular 53
Diagnóstico invasivo
de la DCM
Figura 1. Ondas de velocidad del flujo sanguíneo por Doppler intracoronario en respuesta
a la adenosina y la acetilcolina intracoronarias. La reserva de flujo coronario (RFC) es el cociente entre las velocidades máximas medidas antes y después de la adenosina. La reserva
de flujo sanguíneo coronario (FSC) es el cociente entre el FSC máximo medido antes y después de acetilcolina.
tono del músculo liso vascular en reposo
como consecuencia de una disfunción
endotelial o de las células de músculo
liso; (2) alteración de las respuestas a
los estímulos constrictores o dilatadores;
(3) reducción del número de arteriolas y
capilares (por ejemplo, rarefacción); y (4)
alteraciones estructurales que contribuyen a reducir el tamaño de la luz, aumento de la relación pared/luz, aumento de la
rigidez y remodelado. La rarefacción capilar miocárdica se ha descrito en la miocardiopatía dilatada5 y en la vasculopatía
del trasplante cardiaco6 y está presente en
los vasos sanguíneos no cardiacos tanto
en la hipertensión7 como en el SXC8.
Recientemente se ha demostrado que las
células del músculo liso vascular ejercen
una profunda influencia en la biología de
las células endoteliales, lo cual sugiere
una interacción reguladora que anteriormente no se había apreciado9. Las anomalías de la microcirculación coronaria
son factores determinantes importantes
del pronóstico en los síndromes coronarios agudos y crónicos10, así como en la
diabetes, la miocardiopatía hipertrófica y
la vasculopatía del trasplante cardiaco11 y
en el SXC según nuestros estudios en el
WISE4.
Figura 2. La acetilcolina (ACH) intracoronaria muestra una constricción de las arterias coronarias (flecha) y la angiografía coronaria con nitroglicerina (NTG) intracoronaria muestra
una dilatación.
proof prueba El éxito terapéutico gira alrededor de
la certeza diagnóstica. Para la estratificación del riesgo y la planificación de
una estrategia terapéutica óptima, debe
contemplarse el uso de la PRC con infusiones intracoronarias de adenosina,
acetilcolina y nitroglicerina, para evaluar la función endotelial y no endotelial microvascular y macrovascular
(epicárdica), en los individuos que presentan signos y síntomas de isquemia,
cuando no se identifica una enfermedad coronaria obstructiva. Con un protocolo de adenosina-Doppler estándar,
tal como se utiliza para la determinación de la RFC12, una coronariografia
cuantitativa y cualitativa, y la administración intracoronaria de acetilcolina
y nitroglicerina3, pueden evaluarse
las posibles vías de producción de la
DCM12. El beneficio aportado por esta
prueba diagnóstica compensa probablemente el riesgo de una incertidumbre diagnóstica y la ausencia de tratamiento para reducción del riesgo4. Sin
embargo, pueden producirse complicaciones potencialmente graves, como la
disección arterial coronaria, por lo que
la PRC sólo debe ser realizada por cardiólogos intervencionistas experimentados y en los adecuados individuos en
riesgo. También es importante tener
presente que la RFC, el principal parámetro no dependiente del endotelio
medido en la PRC, se ve influido por
la demanda de oxígeno miocárdico. En
consecuencia, las determinaciones de
la RFC deben tener en cuenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial y
la presión de llenado y la contractilidad
del ventrículo izquierdo13.
Nuestra paciente presenta datos de
disfunción endotelial en las coronarias epicárdicas (por ejemplo, constricción frente a la acetilcolina). Esta
disfunción se extiende probablemente a los vasos de la microcirculación,
y la paciente presenta también signos
de disfunción arteriolar (por ejemplo,
RFC baja con la adenosina). Su respuesta dilatadora coronaria epicárdica a la nitroglicerina exógena parece
normal.
prova
54 Circulation Abril, 2012
Figura 3. Resonancia magnética cardiaca del ventrículo con perfusión de estrés con adenosina (izquierda) y resonancia magnética cardiaca del ventrículo con perfusión en reposo
(derecha). Las flechas indican áreas de reducción de la perfusión miocárdica, con agravamiento durante el estrés (izquierda).
Diagnóstico no invasivo
de la DCM
Aunque la evidencia de una perfusión
miocárdica anormal secundaria a una
PRC anormal puede detectarse con métodos no invasivos mediante tomografía
computarizada de emisión fotónica única,
Tabla. Tratamiento de individuos con
angina, evidencia de isquemia miocárdica
y ausencia de enfermedad coronaria
obstructiva
Disfunción coronaria microvascular
Función endotelial anormal
Inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina
Estatinas
Suplemento de L-arginina
Ejercicio aerobio
Contrapulsación externa mejorada
Función no endotelial anormal
Betabloqueantes/alfabetabloqueantes
Nitratos
Antianginosos/antiisquémicos
Ranolazina
Derivados de xantina
Función del músculo liso anormal (angina de
Prinzmetal)
Calcioantagonistas
Nitratos
Nocicepción cardiaca anormal
Fármacos tricíclicos a dosis bajas
Estimulación de la médula espinal
Terapia cognitiva conductual
proof Reproducido de Mehta y Merz20 con permiso.
pruebas de emisión de positrones y resonancia magnética cardiaca de estrés1, la
sensibilidad y especificidad de estos métodos de valoración no han sido todavía
completamente caracterizados. El patrón
de referencia para el diagnóstico de la
DCM continúa siendo la PRC invasiva.
En el WISE Ancillary Study que se está
realizando actualmente bajo el patrocinio
del NHLBI, se investiga la utilidad de la
resonancia magnética cardiaca en el diagnóstico y el establecimiento del pronóstico (evaluación del riesgo) de la DCM en
las mujeres14. Si los informes preliminares14–16 se confirman, la resonancia magnética cardiaca será el único método actualmente aplicable en el uso clínico para
evaluar la distribución transmural (por
ejemplo, endocárdico frente a epicárdico)
del flujo sanguíneo coronario.
Tratamiento del SXC
y la DCM
Las guías actuales sobre angina/SXC no
abordan específicamente la DCM17,18. El
tratamiento debe centrarse en 2 objetivos
principales: (1) tratamiento antiaterosclerosis y antiisquemia para reducir el
riesgo de eventos cardiacos y (2) alivio
de la angina para mejorar la calidad de
vida. Dada la elevada prevalencia de la
aterosclerosis coronaria y el pronóstico
adverso observado en estos pacientes,
nosotros incorporamos también la guías
de práctica clínica del panel de expertos
del National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III)19 relativa al cambio de estilo de vida20, ácido
prueba acetilsalicílico a dosis bajas, y tratamiento con estatinas en estos pacientes como
equivalentes a la enfermedad coronaria.
La evidencia aportada por los ensayos clínicos respalda el uso de betabloqueantes, inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina, nitratos,
calcioantagonistas, ranolazina, derivados
de xantina como aminofilina, contrapulsación externa mejorada, terapia cognitivo-conductual, antidepresivos tricíclicos
en dosis bajas y neuroestimulación para
mejorar los síntomas de angina, los parámetros de la prueba de estrés y la función
endotelial (Tabla). Es de destacar que el
alfabloqueante, doxazosina, no aporta un
efecto beneficioso, y su asociación con
un aumento del riesgo de ictus e insuficiencia cardiaca en el ensayo ALLHAT
(Antihypertensive and Lipid-Lowering
treatment to prevent Heart Attack Trial)
debe hacer que se descarte el uso de este
fármaco aun cuando la paciente presente
hipertensión. La hormonoterapia a dosis bajas1 no parece resultar eficaz y los
suplementos de L-arginina tuvieron un
efecto adverso en pacientes que habían
sufrido un infarto de miocardio, a pesar
de mejorar los signos y síntomas en una
población con SXC. Diltiazem no mejora la RFC en estos pacientes. Sin embargo, los betabloqueantes muestran de manera uniforme una superioridad respecto
a los nitratos y los calcioantagonistas
en los ensayos clínicos aleatorizados. En
el examen exploratorio del WISE Ancillary Trial, en el que se evaluó el uso de
sildenafilo en este grupo de pacientes, se
sugirió una mejora de la RFC.
Conclusiones
En los pacientes con un SXC, definido
por la presencia de síntomas torácicos
persistentes que sugieren angina, evidencia de isquemia y ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, la DCM tiene
una elevada prevalencia y se asocia a un
pronóstico adverso. La PRC continúa
siendo el patrón de referencia para el
diagnóstico; actualmente se encuentran
en fase de investigación exploraciones no
invasivas para determinar la DCM que
parecen prometedoras. Se recomienda el
cambio de estilo de vida terapéutico, el
empleo de ácido acetilsalicílico a dosis
prova
bajas y el tratamiento hipolipemiante,
dada la elevada prevalencia de aterosclerosis coronaria y el aumento del riesgo de
eventos cardiovasculares. La evidencia
limitada proporcionada por los ensayos
clínicos sugiere que el empleo de un tratamiento antiisquemia y antiangina, y de
manera consistente con betabloqueantes,
puede mejorar los síntomas, los parámetros de las pruebas de estrés y la función
coronaria endotelial y/o microvascular.
Aunque se están planificando ensayos
clínicos de gran tamaño con variables de
valoración clínicas en los pacientes con
DCM, existen ya datos suficientes, aunque en evolución, para poder incorporar
recomendaciones específicas para esta
población en las guías sobre la angina y
el síndrome coronario agudo. Los puntos
clave para el clínico incluyen la identificación de la isquemia y la aplicación del
tratamiento avalado por las guías para la
angina y la reducción de los factores de
riesgo cardiaco.
Seguimiento y desenlace
del caso
Se prescribió a la paciente simvastatina 40 mg por vía oral al día, ácido
acetilsalicílico 81 mg por vía oral al día,
carvedilol 6,25 mg por vía oral dos veces
al día, y nitroglicerina 0,4 mg sublingual
según fuera necesario y antes de realizar
un ejercicio físico. En el seguimiento
realizado a los 2 años, la paciente refiere
una disminución de los síntomas, ha conservado su trabajo y no ha tenido que ser
hospitalizada de nuevo por angina o por
sospecha de síndrome coronario agudo.
Fuentes de financiación
Este trabajo fue financiado mediante contratos del NHLBI (números N01-HV-68161,
N01-HV-68162, N01-HV-68163 y N01-HV68164); una subvención de los General Clinical Research Centers (MO1-RR00425)
del National Center for Research Resources;
y subvenciones de la Gustavus and Louis
Pfeiffer Research Foundation, Denville, NJ,
el Women’s Guild of Cedars-Sinai Medical
Center, Los Angeles, CA, la Edythe L. Broad
Women’s Heart Research Fellowship, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA,
y el Barbra Streisand Women’s Cardiovascular Research and Education Program, Cedars-
proof Smith KM, Olson MB, Johnson BD, Sopko
Abnormal coronary vasomotion as a prognostic indicator of cardiovascular events in
results from the National Heart,
Bairey Merz y Pepine Síndrome X y disfunción women:
coronaria
microvascular 55
Sopko G, Bairey Merz CN. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts
Sinai Medical Center, Los Angeles, CA. El
Dr. Pepine cuenta con el apoyo de las subvenWISE (Women’s Ischemia Syndrome Eval1480 de NIH/NHLBI
Circulation
September 27, 2011
ciones
5 U01 HL087366-04,
uation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:
5 R01 HL091005-03, 5 R01 HL090957-03,
2825–2832.
5. Tsagalou EP, Anastasiou-Nana M, Agapitos
y 2 U01 GM074492-06; la subvención de
E, Gika A, Drakos SG, Terrovitis JV,
NIH/AG (National Institute on Aging) 3 U01
AG022376-05A2S1; y la subvención de NIH/
National Center for Research Resources 5
heart failure due to idiopathic dilated cardioUL1 RR029890-02.
myopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;52:
1391–1398.
Declaraciones de conflictos
6. Escaned J, Flores A, Garcia-Pavia P,
de intereses
Segovia J, Jimenez J, Aragoncillo P, Salas C,
El Dr. Bairey Merz ha recibido subvenJimenez-Quevedo P, Banuelos C, Alonsociones de investigación de WISE (NIH/
Pulpon L, Macaya C. Assessment of microNHLBI 5 R01 HL090957); honorarios de la
circulatory remodeling with intracoronary
Women-Heart Coalition, Los Robles Mediflow velocity and pressure measurements:
validation with endomyocardial sampling in
cal Center, Monterey Community Hospital,
cardiac allografts. Circulation. 2009;120:
Primed, Los Angeles OB-GYN Society, y
1561–1568.
la North American Menopause Society;
7. Rakusan K, Flanagan MF, Geva T, Southern
J, Van Praagh R. Morphometry of human
y pagos por consultoría del NHLBI. El
coronary capillaries during normal growth
Dr. Pepine ha recibido subvenciones de
and the effect of age in left ventricular
investigación de WISE (NIH/NHLBI U01
pressure-overload hypertrophy. Circulation.
HL6489 y NIH/NHLBI 5 R01 HL090957).
1992;86:38 – 46.
8. Antonios TF, Kaski JC, Hasan KM, Brown
SJ, Singer DR. Rarefaction of skin capilBibliografía
laries in patients with anginal chest pain and
normal coronary arteriograms. Eur Heart J.
2001;22:1144 –1148.
9. Balcells M, Martorell J, Olive C, Santacana M,
Chitalia V, Cardoso AA, Edelman ER. Smooth
muscle cells orchestrate the endothelial cell
Sopko G. Insights from the NHLBIresponse to flow and injury. Circulation. 2010;
sponsored Women’s Ischemia Syndrome
121:2192–2199.
Evaluation (WISE) study, part II: gender dif10. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM.
ferences in presentation, diagnosis, and
outcome with regard to gender-based pathodysfunction on adverse long-term outcome
physiology of atherosclerosis and macroof coronary heart disease. Circulation. 2000;
vascular and microvascular coronary
101:1899 –1906.
11. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular
S21–S29.
830 – 840.
12. Phan A, Shufelt C, Merz CN. Persistent
chest pain and no obstructive coronary artery
disease. JAMA. 2009;301:1468 –1474.
13. Kern MJ, Lerman A, Bech JW, De Bruyne
analysis in women experiencing chest pain in
the absence of obstructive coronary artery
disease: a substudy from the National Heart,
M, Spaan JA. Physiological assessment of
coronary artery disease in the cardiac catheWomen’s Ischemia Syndrome Evaluation
terization laboratory: a scientific statement
from the American Heart Association Com3. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR,
mittee on Diagnostic and Interventional
Cardiac Catheterization, Council on Clinical
Cardiology. Circulation. 2006;114:1321–
1341.
Abnormal coronary vasomotion as a prog14. Shufelt C, Kar S, Slivka M, Thomson L,
nostic indicator of cardiovascular events in
women: results from the National Heart,
2008;51:A231.
15. Ishimori ML, Martin R, BErman DS,
Sopko G, Bairey Merz CN. Coronary microPJ, Thomson LE, Schapira J, Yang Y,
vascular reactivity to adenosine predicts
WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:
prueba prova
56 Circulation Abril, 2012
16.
17.
18.
19.
20.
Imaging. 2011;4:2733.
DJ. Abnormal subendocardial perfusion in
cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl
J Med. 2002;346:1948 –1953.
Fraker TD Jr, Fihn SD, Gibbons RJ, Abrams
2762–2772.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM,
Medicine. Circulation. 2007;116:e148 – e304.
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
3143–3421.
Mehta PK, Bairey Merz CN. Treatment of
PA: Elsevier; 2011.
proof 17. Fraker TD Jr, Fihn SD, Gibbons RJ, Abrams
2762–2772.
18. Anderson JL, Adams CD, Antman EM,
Medicine. Circulation. 2007;116:e148 – e304.
19. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
3143–3421.
20. Mehta PK, Bairey Merz CN. Treatment of
PA: Elsevier; 2011.
prueba Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED,
Medicine. Circulation. 2007;116:e148–e304.
19. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
3143–3421.
PA: Elsevier; 2011.
prova
Page 173
Syndrome X cardiaque et dysfonction
coronaire microvasculaire
C. Noel Bairey Merz, MD ; Carl J. Pepine, MD
bservation clinique : Une femme
de 44 ans est adressée par son
médecin pour aggravation progressive
d’une douleur thoracique présente
depuis 2007, ayant conduit à pratiquer
en mai 2008 une épreuve d’effort
qui s’était révélée anormale, celle-ci
ayant été suivie d’une coronarographie
en juin 2008. Cette patiente avait
précédemment été hospitalisée plusieurs fois pour rechercher un éventuel
infarctus du myocarde, un taux élevé
de troponine ayant été mis en évidence
en 2001 à l’occasion d’une de ces
hospitalisations. Un cancer du sein
avait, par ailleurs, été découvert chez
elle en 2007. Actuellement, elle
présente quotidiennement une douleur
thoracique rétrosternale d’effort qui
irradie dans le bras et la main gauches
et disparaît au repos. Elle exerce la
fonction d’agent de police, ce qui la
conduit fréquemment à devoir poursuivre des suspects, de sorte que sa
crainte est de ne plus pouvoir effectuer
son travail. La recherche de facteurs de
risque cardiovasculaire est négative.
Cette femme prend du tamoxifène et
des vitamines ; l’examen physique et
l’ECG pratiqué au repos sont tous
deux normaux. L’analyse de la coronarographie précédemment réalisée
confirme l’absence de coronaropathie
obstructive et la normalité de la
fonction ventriculaire gauche.
Pour déterminer l’origine des
symptômes invoqués par cette patiente,
une étude de la réactivité coronaire
(ERC) est pratiquée, qui met en
évidence une réserve coronaire (RC)
déprimée en réponse à l’injection
O
d’adénosine et une réduction du flux
de réserve coronaire (Figure 1) ainsi
qu’une constriction du réseau artériel
coronaire après injection d’acétylcholine, ces anomalies étant en
faveur d’une dysfonction endothéliale
(Figure 2). L’imagerie par résonance
magnétique cardiaque sous épreuve à
l’adénosine suggère l’existence d’une
dysfonction coronaire microvasculaire
(DCM ; Figure 3).
La DCM est un sous-type
à haut risque du
syndrome X cardiaque
Les patients angineux qui présentent
des signes d’ischémie myocardique à
l’épreuve d’effort en l’absence de toute
lésion coronaire occlusive à l’angiographie (trouble autrefois désigné sous
le nom de syndrome X cardiaque, ou
SXC) posent un problème de prise en
charge majeur. Chez les individus
atteints d’un tel syndrome, celui-ci peut
se traduire par une douleur thoracique
persistante,
des
manifestations
angineuses et un sous-décalage du
segment ST de type ischémique ou un
trouble spontané de la perfusion ou de
la mobilité pariétale du myocarde
pendant l’épreuve d’effort. L’opinion
qui prévalait jusqu’alors sur la base des
premiers travaux était que ce syndrome
avait un pronostic bénin ; toutefois,
les données de l’étude WISE (Women’s
Ischemia
Syndrome
Evaluation
[évaluation des syndromes ischémiques
de la femme] menée à l’instigation
du National Heart, Lung, and Blood
Institute (Institut Américain de
cardiologie, de pneumologie et
d’hématologie) montrent que jusqu’à
50 % de ces patients pourraient être
atteints d’une DCM, celle-ci ayant un
pronostic péjoratif.1 Des observations
émanant de WISE,1 qui est l’étude la
plus vaste et la plus complète jamais
menée chez la femme d’âge moyen
affectée de ce syndrome, il ressort que,
chez les patients présentant une DCM,
l’écho-Doppler intravasculaire met
fréquemment en évidence la présence
de lésions d’athérosclérose coronaire2
et que le taux annuel d’événements
cardiaques atteint 2,5 %, ces événements consistant en des infarctus du
myocarde, des accidents vasculaires
cérébraux, des hospitalisations pour
insuffisance cardiaque congestive et
des morts subites.3,4 La DCM apparaît
donc comme un sous-type à haut
risque du SXC.
En l’absence de coronaropathie
obstructive, les artères de faible calibre
et les artérioles siégeant en aval des
artères coronaires épicardiques sont les
principaux sites de résistance au flux
sanguin myocardique. La structure et
la fonction de ces microvaisseaux
jouent un rôle dans la perfusion
myocardique et sa distribution
régionale au sein du myocarde et dans
son épaisseur. La dysfonction microvasculaire peut se manifester par les
anomalies ci-après, présentes isolément
ou de façon conjointe : (1) une altération du tonus de repos des cellules
musculaires lisses vasculaires secondaire à la dysfonction de ces
dernières ou à celle des cellules
endothéliales,
(2)
une
réponse
Women’s Heart Center, Institut Cardiologique Cedars-Sinai, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Californie (C.N.M.B.) et Service de Médecine
Cardiovasculaire, Université de Floride, Gainesville, Floride, Etats-Unis (C.J.P.).
Correspondance : C. Noel Bairey Merz, MD, Women’s Heart Center, 444 S San Vicente Blvd, Suite 600, Los Angeles, CA 90048, Etats-Unis.
E-mail : [email protected]
(Traduit de l’anglais : Syndrome X and Microvascular Coronary Dysfunction. Circulation. 2011;124:1477–1480.)
Circulation est disponible sur le site http://circ.ahajournals.org
173
16:00:20:04:12
Page 173
Page 174
174
Circulation
Mai 2012
Figure 1. Profils des ondes de vélocité du flux sanguin coronaire objectivés par le Doppler
intracoronaire après injections intracoronaires d’adénosine et d’acétylcholine. La réserve
coronaire (RC) est le rapport des pics moyens de vélocité avant et après injection
d’adénosine. Le flux de réserve coronaire (FRC) est le rapport des pics moyens de FRC
mesurés avant et après injection d’acétylcholine.
vaisseaux et de provoquer leur remodelage. Une raréfaction des capillaires
myocardiques a été décrite dans la
cardiomyopathie dilatée5 et l’angiopathie d’allogreffe cardiaque,6 mais elle
peut également intéresser les vaisseaux
non cardiaques dans un contexte
d’hypertension artérielle7 ou de SXC.8
Il a récemment été établi que les
cellules musculaires lisses vasculaires
interviennent puissamment dans la
biologie des cellules endothéliales, ce
qui semble témoigner de l’existence
d’une interaction régulatrice qui
n’avait pas été perçue jusqu’alors.9
Les troubles de la microcirculation
coronaire exercent une importante
influence pronostique dans les
syndromes
coronaires
aigus
et
chroniques,10 mais aussi dans le
diabète, la cardiomyopathie hypertrophique et l’angiopathie coronaire
d’allogreffe,11 ainsi que dans le SXC
comme il ressort des données de l’étude
WISE.4
Diagnostic invasif de la DCM
Figure 2. Images coronarographiques montrant la constriction des artères coronaires
(flèche) induite par l’injection intracoronaire d’acétylcholine (ACH) et la dilatation provoquée
par l’injection intracoronaire de trinitrine (TN).
Figure 3. Clichés d’imagerie par résonance magnétique cardiaque montrant la perfusion
ventriculaire sous épreuve de stress à l’adénosine (à gauche) et à au repos (à droite).
Les flèches signalent les zones dans lesquelles la perfusion myocardique est diminuée,
le trouble s’aggravant sous épreuve de stress (à gauche).
anormale aux stimuli constricteurs ou
dilatateurs, (3) une diminution du
nombre des artérioles et des capillaires
(raréfaction) et (4) des anomalies
16:00:20:04:12
structurales ayant pour effets de
réduire le diamètre des lumières
vasculaires, d’augmenter le rapport
paroi/lumière, d’accroître la rigidité des
Page 174
Le succès du traitement est subordonné à l’acquisition d’une certitude
diagnostique. Chez les individus
présentant des signes et symptômes
d’ischémie, la stratification des risques
et l’élaboration de la stratégie de prise
en charge optimale exigent une étude
de la réactivité coronaire (ERC) fondée
sur des perfusions intracoronaires
d’adénosine, d’acétylcholine et de
trinitrine de manière à évaluer les fonctions endothéliale et non endothéliale
des structures tant micro- que macrovasculaires (épicardiques), après s’être
assuré de l’absence de lésion coronaire
obstructive. La mise en œuvre d’un
protocole standard d’exploration par
sonde Doppler et administration
d’adénosine, tel qu’utilisé pour
mesurer le FRC,12 dans les coronarographies quantitatives et qualitatives
et dans les épreuves par perfusion
intracoronaire d’acétylcholine et de
trinitrine,3 permet d’explorer les
possibles mécanismes à l’origine de la
DCM.12 L’apport de cette enquête
diagnostique l’emporte probablement
sur les risques d’incertitude diagnostique et d’échec du traitement visant à
réduire le risque.4 Toutefois, dans la
mesure où elle peut être grevée de
complications potentiellement graves
Page 175
Bairey Merz et Pepine
telles qu’une dissection d’artère
coronaire, l’ERC ne doit être pratiquée
que par des cardiologues interventionnels expérimentés chez des patients
reconnus à risque. Il importe également d’avoir à l’esprit que le FRC,
qui est le principal paramètre non
dépendant de l’endothélium mesuré
par l’ERC, est influencé par la
demande myocardique en oxygène. De
ce fait, son évaluation doit tenir
compte de la fréquence cardiaque, de
la pression artérielle ainsi que de la
pression de remplissage et de la
contractilité du ventricule gauche.13
La patiente qui nous occupe
présente des signes de dysfonction
endothéliale de ses artères coronaires
épicardiques (qui, notamment, se
contractent en réponse à l’injection
d’acétylcholine). Le trouble s’étend
probablement à la microvascularisation ; de plus, cette femme présente
également des signes de dysfonction
artériolaire (tel qu’un faible FRC
mesuré sous perfusion d’adénosine).
La dilatation de ses artères coronaires
épicardiques en réponse à l’injection de
trinitrine semble par ailleurs normale.
Diagnostic non invasif
de la DCM
Lorsque l’ERC s’avère anormale, il est
possible de rechercher l’existence d’un
trouble de la perfusion myocardique
par une approche non invasive fondée
sur la tomodensitométrie à émission
de simples photons, la tomographie à
émission de positons et l’imagerie par
résonance magnétique cardiaque avec
épreuve de stress1 ; cela étant, la sensibilité et la spécificité de ces techniques
ne sont pas encore parfaitement
établies. La méthode de référence en
matière de diagnostic d’une DCM
demeure l’ERC invasive. Une étude
ancillaire de WISE commanditée par le
NHLBI des Etats-Unis est actuellement menée pour évaluer l’intérêt de
l’imagerie par résonance magnétique
cardiaque dans le diagnostic et le bilan
pronostique (estimation du risque)
de la DCM chez la femme.14 Si
les résultats préliminaires14–16 sont
confirmés, cette technique sera, pour
l’heure, la seule utilisable en pratique
clinique pour évaluer la distribution
transmurale du flux sanguin coronaire
16:00:20:04:12
Syndrome X cardiaque et dysfonction coronaire microvasculaire
(en vue, par exemple, d’une étude comparative entre territoires endocardique
et épicardique).
Traitement du SXC et
de la DCM
Les actuelles recommandations de
prise en charge de l’angor et du SXC ne
proposent pas d’attitude spécifique en
ce qui concerne la DCM.17,18 Le traitement doit viser deux objectifs principaux : (1) combattre l’athérosclérose et
l’ischémie afin de réduire le risque de
complication cardiaque et (2) abolir les
symptômes angineux de manière à
améliorer la qualité de vie du patient.
En raison de la forte prévalence des
lésions d’athérosclérose coronaire et du
mauvais pronostic rapportés chez ces
individus, nous faisons également
nôtres les recommandations formulées
par le comité d’experts du National
Cholesterol Education Program (Programme américain d’éducation sur le
cholestérol) dans son 3ème rapport sur le
traitement de l’adulte,19 consistant
en la mise en œuvre de mesures thérapeutiques visant à améliorer l’hygiène
de vie,20 celles-ci étant complétées par
la prescription d’aspirine à faible dose
et d’une statine en considérant que
le trouble présenté par ces patients
équivaut à une maladie coronaire.
Les données des essais cliniques
montrent que les bêtabloquants, les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine, les dérivés nitrés, les
inhibiteurs calciques, la ranolazine,
les dérivés xanthiques tels que l’aminophylline, la contrepulsion externe
renforcée, la thérapie comportementale
cognitive, les antidépresseurs tricycliques à faible dose et la neurostimulation sont utiles pour améliorer les
symptômes angineux, les paramètres
de l’épreuve d’effort et la fonction
endothéliale (Tableau). Il convient de
noter que la doxazosine est dénuée
d’effet bénéfique et que l’augmentation
des risques d’accident vasculaire
cérébral et d’insuffisance cardiaque
qui lui a été imputée dans ALLHAT
(Antihypertensive and Lipid-Lowering
treatment to prevent Heart Attack
Trial [évaluation des traitements antihypertenseur et hypolipémiant dans la
prévention de l’infarctus du myocarde])
doit conduire à proscrire cet alpha-
Page 175
175
bloquant, y compris chez la femme
hypertendue. L’hormonothérapie à
faible dose1 semble inefficace et la
supplémentation en L-arginine s’est
révélée néfaste chez les patients en
phase de post-infarctus, bien qu’elle ait
amélioré les signes et symptômes dans
une cohorte d’individus atteints de
SXC. Le diltiazem n’améliore pas le
FRC chez ces patients. En revanche, les
bêtabloquants ont régulièrement fait la
preuve de leur supériorité par rapport
aux dérivés nitrés et aux inhibiteurs
calciques dans les essais cliniques
randomisés. Un essai exploratoire
mené dans la continuité de WISE en
vue d’évaluer l’intérêt du sildénafil
chez cette population de patients
semblerait montrer que ce médicament
améliore le FRC.
Conclusions
Chez les sujets présentant un SXC,
défini par la présence de précordialgies
persistantes évocatrices d’un angor et
de symptômes ischémiques en l’absence de lésion coronaire obstructive, il
existe très fréquemment une DCM,
Tableau. Traitement des patients
angineux présentant des
manifestations d’ischémie
myocardique en l’absence de
coronaropathie obstructive
Page 176
176
Circulation
Mai 2012
laquelle a une valeur pronostique
péjorative. L’ERC demeure la méthode
diagnostique de référence ; une
approche non invasive de diagnostic de
la DCM est en cours d’étude et semble
prometteuse. La mise en œuvre de
mesures thérapeutiques destinées à
améliorer l’hygiène de vie et la prescription d’aspirine à faible dose et
d’un traitement hypolipémiant sont
recommandées en raison de la forte
prévalence des lésions d’athérosclérose
coronaire et du risque élevé de complications cardiovasculaires. Des données
limitées émanant d’essais cliniques
suggèrent que la prescription d’un
traitement anti-ischémique et antiangineux (qui, dans ces essais, a le plus
souvent reposé sur l’administration
d’un bêtabloquant) serait susceptible
d’améliorer les symptômes, les paramètres de l’épreuve d’effort ainsi que la
fonction endothéliale et/ou la microcirculation coronaire. Bien que de
vastes études de résultat soient actuellement programmées chez les patients
atteints de DCM, les données aujourd’hui disponibles sont suffisantes,
malgré leur tendance évolutive, pour
incorporer les stratégies spécifiquement préconisées à l’égard de cette
population aux recommandations déjà
existantes en matière de prise en charge
de l’angor et des syndromes coronaires
aigus. Les deux préoccupations
majeures du médecin doivent être
l’identification de l’ischémie et la mise
en œuvre des mesures prônées dans
les recommandations pour traiter
l’angor et réduire les facteurs de risque
cardiaque.
Suivi et évolution de notre
observation clinique
Le traitement prescrit à la patiente a
consisté à associer 40 mg de simvastatine per os par jour, 81 mg
d’aspirine per os par jour, 6,25 mg de
carvédilol per os deux fois par jour et
0,4 mg de trinitrine sublinguale à la
demande et avant tout effort physique.
Au terme de deux ans de suivi, les
symptômes que présentait cette
femme se sont atténués ; elle a pu
conserver son emploi et n’a fait
l’objet d’aucune autre hospitalisation
pour angor ou suspicion de syndrome
coronaire aigu.
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Sources de financement
Cette étude a été financée par des dotations
du NHLBI des Etats-Unis (Nos N01-HV68161, N01 HV-68162, N01-HV-68163
et N01-HV68164), par une bourse des
General Clinical Research Centers (M01RR00425) du National Center for Research
Resources des Etats-Unis et par des bourses
de la Gustavus and Louis Pfeiffer Research
Foundation (Denville, New-Jersey, ÉtatsUnis) ainsi que de la Women’s Guild, de
l’Edythe L. Broad Women’s Heart Research
Fellowship et du Barbra Streisand Women’s
Cardiovascular Research and Education
Program qui sont tous trois rattachés au
Cedars-Sinai Medical Center (Los Angeles,
Californie, Etats-Unis). Le Dr Pepine a
bénéficié de bourses des NIH/NHLBI
(5 U01 HL087366–04, 5 R01 HL091005–03,
5 R01 HL090957–03 et 2 U01 GM074492–
06), d’une dotation 3 U01 AG022376–
05A2S1 du National Institute on Aging et
d’une bourse 5 UL1 RR029890–02 du
National Center for Research Resources,
qui sont deux divisions des National
Institutes of Health.
4.
5.
6.
Déclarations
Le Dr Bairey Merz a bénéficié de bourses de
recherche dans le cadre de l’étude WISE
(NIH/NHLBI 5 R01 HL090957) ; il a, par
ailleurs, été rémunéré par la Women-Heart
Coalition, le Centre Médical Los Robles,
l’Hôpital Communautaire de Monterey,
Primed, l’Association des GynécologuesObstétriciens de Los Angeles et la North
American Menopause Society; il a également été rétribué en qualité de consultant
par le NHLBI. Le Dr Pepine a bénéficié de
bourses de recherche dans le cadre de
l’étude WISE (NIH/NHLBI U01 HL6489
et NIH/NHLBI 5 R01 HL090957).
7.
8.
Références
Sopko G. Insights from the NHLBIsponsored Women’s Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE) study, part II: gender
differences in presentation, diagnosis, and
outcome with regard to gender-based
pathophysiology of atherosclerosis and
macrovascular and microvascular coronary
S21–S29.
analysis in women experiencing chest pain
in the absence of obstructive coronary
artery disease: a substudy from the National
Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored
3. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR,
Page 176
9.
10.
11.
12.
13.
Abnormal coronary vasomotion as a
prognostic indicator of cardiovascular
events in women: results from the National
Heart, Lung, and Blood Institutesponsored Women’s Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE). Circulation. 2004;109:
722–725.
Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL, Reis
SE, Smith KM, Handberg EM, Johnson
BD, Sopko G, Bairey Merz CN. Coronary
microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated
for suspected ischemia: results from the
WISE (Women’s Ischemia Syndrome
Evaluation) study. J Am Coll Cardiol.
2010;55:2825–2832.
Tsagalou EP, Anastasiou-Nana M, Agapitos E, Gika A, Drakos SG, Terrovitis JV,
heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;52:
1391–1398.
Escaned J, Flores A, Garcia-Pavia P, Segovia J, Jimenez J, Aragoncillo P, Salas C,
Jimenez-Quevedo P, Banuelos C, AlonsoPulpon L, Macaya C. Assessment of microcirculatory remodeling with intracoronary
flow velocity and pressure measurements:
validation with endomyocardial sampling
in cardiac allografts. Circulation. 2009;120:
1561–1568.
Rakusan K, Flanagan MF, Geva T,
Southern J, Van Praagh R. Morphometry
of human coronary capillaries during
normal growth and the effect of age in left
ventricular pressure-overload hypertrophy.
Circulation. 1992;86:38–46.
Antonios TF, Kaski JC, Hasan KM,
Brown SJ, Singer DR. Rarefaction of skin
capillaries in patients with anginal chest
pain and normal coronary arteriograms.
Eur Heart J. 2001;22:1144–1148.
Balcells M, Martorell J, Olive C, Santacana
M, Chitalia V, Cardoso AA, Edelman ER.
Smooth muscle cells orchestrate the
endothelial cell response to flow and injury.
Circulation. 2010; 121:2192–2199.
Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM.
dysfunction on adverse long-term outcome
of coronary heart disease. Circulation. 2000;
101:1899–1906.
Camici PG, Crea F. Coronary microvascular
830–840.
Phan A, Shufelt C, Merz CN. Persistent
chest pain and no obstructive coronary
artery disease. JAMA. 2009;301:1468–1474.
Kern MJ, Lerman A, Bech JW, De Bruyne
M, Spaan JA. Physiological assessment
of coronary artery disease in the cardiac
catheterization laboratory: a scientific
statement from the American Heart
Association Committee on Diagnostic and
Interventional Cardiac Catheterization,
Page 177
Bairey Merz et Pepine
14.
15.
16.
17.
16:00:20:04:12
Council on Clinical Cardiology. Circulation.
2006;114:1321–1341.
Shufelt C, Kar S, Slivka M, Thomson L,
2008;51:A231.
Ishimori ML, Martin R, Berman DS,
PJ, Thomson LE, Schapira J, Yang Y,
Imaging. 2011;4:27–33.
DJ. Abnormal subendocardial perfusion
in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging.
N Engl J Med. 2002;346:1948–1953.
Fraker TD Jr, Fihn SD, Gibbons RJ,
Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr,
Gardin JM, O’Rourke RA, Williams SV,
Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD,
Syndrome X cardiaque et dysfonction coronaire microvasculaire
Anderson JL, Buller CE, Creager MA,
Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA,
Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. 2007 Chronic angina
2762–2772.
18. Anderson JL, Adams CD, Antman EM,
Chavey WE 2nd, Fesmire FM, Hochman
JS, Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED,
report of the American College of Cardi-
Page 177
177
ology/ American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the
management of patients with unstable
angina/
non-ST-elevation
myocardial
infarction): developed in collaboration with
the American College of Emergency
Physicians, the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and the
Society of Thoracic surgeons: endorsed by
the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007;116:
e148–e304.
19. Third report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III) final report.
Circulation. 2002;106: 3143–3421.
angina in subjects with evidence of
myocardial ischemia and no obstructive
coronary artery disease. In: Bonow RO,
ed. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2011.

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Quelques références bibliographiques

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