frais de santé - Comité d`Etablissement ArcelorMittal Fos sur Mer

Transcription

FRAIS DE SANTÉ
ARCELORMITTAL MÉDITERRANÉE
NOTICE D’INFORMATION - 1er Janvier 2014
Ensemble du personnel
SOMMAIRE
IMPORTANT3
Document à signer et à remettre à votre employeur3
DISPOSITIONS GÉNÉRALES6
CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT SOUSCRIT PAR VOTRE ENTREPRISE
6
ACTES DE PRÉVENTION
6
ARTICLE 14 DE L’ACCORD NATIONAL INTERPROFESSIONNEL (ANI) DU 11 JANVIER 2008
6
QUAND BÉNÉFICIEZ-VOUS DE CETTE GARANTIE ?
7
QUI BÉNÉFICIE DES REMBOURSEMENTS ?
7
QUAND ET COMMENT NOUS INDIQUER LES BÉNÉFICIAIRES ?
8
COMMENT JUSTIFIER LA QUALITÉ DE BÉNÉFICIAIRE ?
8
QUELS SONT LES REMBOURSEMENTS ?
8
QUELLES SONT LES LIMITES DES REMBOURSEMENTS ?
9
9
COMMENT OBTENIR UN REMBOURSEMENT ?
11
COMMENT BÉNÉFICIER DU TIERS PAYANT ?
11
CAS PARTICULIERS
12
CONTRÔLE MÉDICAL
12
PRESCRIPTION12
AUTORITÉ DE CONTRÔLE
12
À QUI ADRESSER VOS COURRIERS ?
12
COMMENT CONSULTER VOS REMBOURSEMENTS ?
12
SERVICES MIS À VOTRE DISPOSITION
13
IMPORTANT
Document à signer et à remettre
à votre employeur
Je soussigné(e),
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
reconnais avoir reçu une notice d’information sur les garanties Frais de santé souscrites par mon entreprise
auprès de Malakoff Médéric Prévoyance.
À
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
✂
Signature
Frais de Santé - Notice d’information - 1er Janvier 2014
3
Cette notice d’information, est destinée à vous permettre de connaître la garantie Frais de santé
souscrite auprès de Malakoff Médéric Prévoyance(1) , comprend deux parties :
1. La présente notice exposant les conditions générales de la garantie Frais de santé,
2. Le tableau de garantie exposant les conditions spécifiques de la garantie adoptée par votre
entreprise.
Ce document, qui vous est remis par votre employeur, définit les dispositions réglementaires et
contractuelles organisant les rapports entre ARCELORMITTAL MÉDITERRANÉE, vous-même,
Malakoff Médéric Prévoyance(1).
Cette notice satisfait aux obligations d’information des participants (Article L. 932-6 du Code de la
sécurité sociale)
(1) Malakoff Médéric Prévoyance, est issue de la fusion de Médéric Prévoyance et de Malakoff Médéric Prévoyance
(JO du 15 décembre 2010).
5
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
La présente notice indique les conditions dans lesquelles Malakoff Médéric Prévoyance vous assure ainsi
qu’à votre famille, en contrepartie de cotisations, le remboursement de tout ou partie des frais de santé
engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité.
CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT SOUSCRIT PAR VOTRE ENTREPRISE
En cas de changement de la législation ou de la réglementation de la Sécurité sociale, les garanties seront révisées
sans délai. Jusqu’à la date d’effet des nouvelles conditions, le montant des prestations et leurs modalités de calcul,
déterminés sur la base de ce contrat, demeureront inchangés. Dès lors, les éventuelles conséquences financières
du ou des changement(s) seront mises à la charge des bénéficiaires.
La présente notice satisfait à l’obligation de prise en charge d’au moins deux actes de prévention conformément
à l’article R-871-2 du Code de la sécurité sociale.
ARTICLE 14 DE L’ACCORD NATIONAL INTERPROFESSIONNEL (ANI) DU 11 JANVIER 2008
En cas de rupture de votre contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d’assurance chômage, en
dehors du cas de licenciement pour faute lourde, vous pouvez opter pour le maintien de ces garanties. Ce maintien
est également accordé à vos ayants droit déclarés.
Votre contrat de travail doit avoir été d’une durée au moins égale à un mois. Les droits à garanties doivent avoir
été ouverts avant la rupture du contrat de travail.
Si vous étiez couvert par un autre organisme assureur, antérieurement à la date de prise d’effet du contrat et que
vous avez toujours des droits au titre de l’article 14 de l’ANI du 11 janvier 2008, nous vous accordons les garanties
du contrat si vous remplissez les conditions pour en être bénéficiaire, et sous réserve du versement du financement
de ce maintien.
Le maintien des garanties prend effet au lendemain de la date de la rupture de votre contrat de travail. Votre
entreprise est tenue de nous remettre, les éléments suivants :
-- la demande nominative de maintien des garanties (sous réserve du délai de réflexion de dix jours de
renonciation de votre part) ;
-- le justificatif de prise en charge par le régime d’assurance chômage ;
-- l’information relative à toute modification de votre situation entraînant la cessation du maintien des
garanties ;
-- les dates de début et de fin de la période de maintien.
Le maintien a une durée égale à celle de votre dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite
de neuf mois.
En cas de modification du contrat, vous bénéficiez des modifications de garanties.
Le maintien des garanties cesse à :
-- la date de cessation du versement des allocations payées par le régime d’assurance chômage ;
-- la date de votre reprise d’activité professionnelle ;
-- la date d’effet de votre retraite Sécurité sociale ;
-- l’issue de la durée de maintien à laquelle vous avez droit et ce dans la limite de 9 mois ;
-- la date d’effet de la résiliation du contrat.
Toute suspension des allocations chômage pour cause de maladie ou pour tout autre motif n’a pas pour effet de
prolonger d’autant la période de maintien des garanties.
Nous pouvons, à tout moment, demander à votre entreprise de justifier que vous remplissez les conditions requises
pour bénéficier du maintien des garanties en exigeant notamment la preuve de l’ouverture des droits, de leur durée
et de la prise en charge par le régime d’assurance chômage.
6
QUAND BÉNÉFICIEZ-VOUS DE CETTE GARANTIE ?
Les garanties prennent effet :
-- à la date d’effet de l’adhésion pour tous les salariés présents à cette date,
-- à la date d’embauche ou de promotion postérieurement à l’adhésion.
Les garanties cessent :
-- à la date de prise d’effet de la suspension ou résiliation du contrat,
-- à la date de votre radiation des effectifs de l’entreprise ou de la catégorie de personnel affiliée, sauf en
cas de maintien des garanties dans le cadre de l’article 14 de l’ANI du 11 janvier 2008,
-- à la date de fin de votre maintien des garanties dans le cadre de l’article 14 de l’ANI du 11 janvier 2008,
et ce, dans la limite de neuf mois,
-- à la date à laquelle, en cas de suspension de contrat de travail, vous cessez de percevoir tout salaire de
votre employeur sous réserve des dispositions applicables aux salariés en arrêt de travail indemnisés
par la Sécurité sociale,
-- à la date de prise d’effet de votre retraite de la Sécurité sociale (sauf dans le cas de cumul emploiretraite).
En tout état de cause, votre radiation entraîne à la même date la radiation de votre famille.
En dehors des cas prévus ci-dessus, la garantie cesse pour les membres de la famille à la date à laquelle ils ne
répondent plus aux conditions prévues pour être bénéficiaires.
En cas de cessation de garantie, vous pouvez souscrire un contrat individuel sans formalités médicales.
Vous devez en faire la demande dans les 6 mois qui suivent la cessation de la garantie collective, la garantie
individuelle prenant effet au lendemain de la date d’envoi de la demande, le cachet de la poste faisant foi.
Dans le cas particulier de l’article 14 de l’ANI du 11 janvier 2008, le terme du délai de six mois est reporté à la date
à laquelle le bénéfice du maintien prend fin.
Au cas où vous viendriez à décéder, les personnes garanties de votre chef restent couvertes sans contrepartie de
cotisations pendant une période de 12 mois, sous réserve que :
-- le conjoint ne se remarie pas,
-- le concubin ne se marie pas,
-- les enfants et ascendants continuent de remplir les conditions prévues pour être bénéficiaires,
et que le contrat demeure en vigueur pendant cette période.
Au-delà de cette période de garantie, les bénéficiaires ont la possibilité de souscrire, sans délai d’attente ni formalités
médicales, un contrat individuel. Ils doivent en faire la demande avant l’expiration de la période de garantie précitée.
QUI BÉNÉFICIE DES REMBOURSEMENTS ?
Bénéficient des garanties :
1. vous-même,
2. votre conjoint à charge ou non à charge,
3. à défaut de conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un PACS (pacte civil de solidarité), à défaut
votre concubin célibataire, divorcé ou veuf, à charge ou non à charge sous réserve qu’il réside sous votre toit,
l’adresse figurant sur le décompte de la Sécurité sociale faisant foi,
4. vos enfants non salariés célibataires, ceux de votre conjoint, de votre partenaire lié par un PACS ou de votre
concubin, tant que ces enfants sont à votre charge effective et ce jusqu’à leur 20e anniversaire,
5. les enfants de plus de 20 ans et de moins de 28 ans :
-- élèves ou étudiants, affiliés à la Sécurité sociale des étudiants, et à votre charge effective,
-- apprentis pendant la durée de leur contrat d’apprentissage,
-- lorsque vous ne pourrez pas adresser de justificatif de scolarité, la garantie sera prolongée pendant 18 mois
maximum, aux enfants célibataires :
•inscrits au Pôle emploi,
•salariés bénéficiaires d’un contrat de professionnalisation, d’orientation ou d’adaptation,
•salariés bénéficiaires d’un contrat de travail temporaire,
7
6. vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint, de votre partenaire lié par un PACS ou de votre concubin, à
votre charge, pris en compte par l’administration fiscale pour la détermination du quotient familial, quel que soit
leur âge, s’ils ouvrent droit à l’allocation d’éducation pour enfant handicapé prévue à l’article L. 541-1 du Code
de la sécurité sociale ou perçoivent l’allocation aux adultes handicapés prévue à l’article L. 821-1 de ce code (ou
seraient susceptibles de la percevoir si leurs ressources ne dépassaient pas le plafond prévu par décret) sous
réserve que leur incapacité ait été reconnue avant 20 ans (ou avant 28 ans pour ceux qui poursuivent des
études ou sont placés sous contrat d’apprentissage),
7. les ascendants pris en compte par le fisc pour la détermination de votre quotient familial.
QUAND ET COMMENT NOUS INDIQUER LES BÉNÉFICIAIRES ?
Vous devez nous indiquer les bénéficiaires :
-- lors de votre affiliation en complétant la demande d’affiliation,
-- à chaque modification de votre situation de famille à l’aide du même document.
COMMENT JUSTIFIER LA QUALITÉ DE BÉNÉFICIAIRE ?
Pour votre concubin ou Pacsé
Vous devez nous adresser une attestation de vie maritale délivrée par la mairie ou tout autre document justifiant
d’une adresse commune.
Si vous êtes lié par un PACS, il suffit de nous adresser une copie de la convention de PACS.
Pour vos enfants
-- âgés de moins de 20 ans, aucun justificatif n’est exigé,
-- âgés de 20 à 28 ans, apprentis, vous devez fournir une copie du contrat d’apprentissage,
-- âgés de 20 à 28 ans, étudiants, vous devez joindre un certificat de scolarité et une attestation certifiant
que les enfants sont entièrement à votre charge ou que leurs ressources sont inférieures au SMIC,
-- handicapés avant 20 ans (ou 28 ans s’ils poursuivent des études) et percevant l’allocation d’éducation
pour enfant handicapé prévue à l’article L. 541-1 du Code de la sécurité sociale ou l’allocation d’adulte
handicapé prévue à l’article L. 821-1 de ce code, vous devez joindre une copie du document lui accordant
cette allocation.
QUELS SONT LES REMBOURSEMENTS ?
La nature et le niveau des garanties sont précisés dans le tableau de garantie fourni ci-après.
Les remboursements sont accordés pour les actes médicaux pris en charge par la garantie et relatifs à un accident,
une maladie ou une maternité ayant donné lieu à remboursement de la Sécurité sociale pendant la période de
garantie, la date de soins figurant sur le décompte de prestations de cet organisme faisant foi.
Malakoff Médéric Prévoyance n’intervient pas sur les actes n’ayant pas fait l’objet d’une prise en charge de la Sécurité
sociale, sauf indications contraires mentionnées au tableau de garantie.
Les prestations de Malakoff Médéric Prévoyance sont calculées en fonction de la codification des actes médicaux
et du montant de base du remboursement de la Sécurité sociale et tiennent compte de la législation sociale en
vigueur à la date des soins.
Le montant retenu pour les dépenses engagées est celui déclaré à la Sécurité sociale et figurant sur le décompte de
prestations de cet organisme ou celui facturé aux bénéficiaires, en l’absence de prise en charge par la Sécurité sociale.
Les frais engagés d’une manière occasionnelle à l’étranger sont remboursés s’ils ont été pris en charge par la
Sécurité sociale.
Si vous avez un litige avec la Sécurité sociale, Malakoff Médéric Prévoyance se conformera à la position de cet
organisme.
8
QUELLES SONT LES LIMITES DES REMBOURSEMENTS ?
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d’accès au dossier médical personnel,
la contribution forfaitaire et les franchises médicales conformément à l’article L 871-1 du Code de la sécurité sociale,
ne donnent pas lieu à remboursement de la part de Malakoff Médéric Prévoyance.
Par conséquent, le total des remboursements de Malakoff Médéric Prévoyance, de la Sécurité sociale et de tout
autre organisme complémentaire, ainsi que les pénalités financières, la contribution forfaitaire et les franchises
médicales, ne peut excéder le montant des dépenses engagées telles que définies ci-dessus.
Lorsque le remboursement obtenu par un bénéficiaire, au titre d’un régime particulier autre que le régime local de
Sécurité sociale d’Alsace-Moselle, est différent de celui qui vous aurait été accordé, Malakoff Médéric Prévoyance
calcule ses prestations en tenant compte du remboursement qui vous aurait été alloué par votre régime de Sécurité
sociale.
En application de l’article R. 871 2 du Code de la sécurité sociale, Malakoff Médéric Prévoyance prend en charge
la totalité du ticket modérateur pour les actes de préventions suivants :
-- détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur la base
des soins dentaires SC12),
-- premier bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit, réalisé chez un enfant
de moins de quatorze ans (remboursement sur la base d’un tarif de convention chez un orthophoniste
conventionné AM024),
-- vaccins DT Polio, tous âges.
9
NATURE DES ACTES INDEMNISÉS
PAR MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE
PARTICIPATION DE MALAKOFF MÉDÉRIC
PRÉVOYANCE
Consultations et visites de généralistes
30 % BR
Consultations et visites de spécialistes
30 % BR + 80 % BR (a)
Consultations de psychanalistes, psychothérapeutes,
psychologues
Forfait de 100 € par an
Pharmacie
100 % TM
Radiologie
30 % BR
Analyses
40 % BR
Auxiliaires médicaux
40 % BR
Actes techniques médicaux
30 % BR
Ostéopathie - Chiropratique
Microkinésie - Étiopathie (1)
100 % de la dépense dans la limite de 30 €
Maximum : 3 séances par année civile et par
bénéficiaire pour l’ensemble des spécialités
Hospitalisation en chirurgie, médecine
-- Honoraires
-- Transport
-- Frais de séjour (hors chambre particulière)
Chambre particulière
(en cas d’hospitalisation en secteur conventionné)
Supplément de prix de journée
(en cas d’hospitalisation en secteur non conventionné)
Forfait journalier hospitalier
Frais d’accompagnant
(en cas d’hospitalisation d'un enfant de moins de 12 ans)
Soins dentaires (2) (3)
Inlay - Onlay (sur la base d’un SC17) (4)
Parodontologie
(2) (3)
Implant dentaire
Traitement orthodontique : (2) (3)
-- Remboursé par la Sécurité sociale (jusqu’à 16 ans)
-- Traitement orthodontique non remboursé par la Sécurité
sociale (Adulte)
Prothèse dentaire : (2) (3)
-- Remboursée par la Sécurité sociale
-- Non remboursée par la Sécurité sociale
-- Prothèse auditive
-- Autres prothèses
Optique
-- Monture
-- Par verre
-- Par lentille remboursée par la Sécurité sociale
-- Lentilles non remboursées
par la Sécurité sociale ou lentilles jetables
-- Chirurgie optique par traitement au laser
Cure thermale acceptée par la Sécurité sociale
Maternité (y compris chambre particulière) : (5)
-- Accouchement simple ou gémellaire
Transport
(à l'exclusion de celui relatif à la cure thermale et à l'hospitalisation)
Frais d'obsèques
Décès du conjoint
Décès d'un enfant à charge
100 % de la dépense dans la limite de 600 % BR
100 % de la dépense dans la limite
de 2 % PMSS par jour
100 % de la dépense
100 % de la dépense dans la limite
de 0,5 % PMSS par jour
30 % BR
400 % BR
30 % BR
500 € par implant limité à 1 implant par an
180 % BR
Forfait de 250€
300 % BR
100 % de la dépense dans la limite de 10 % PMSS
400 % BR
105 % BR
100 % de la dépense moins RSS
dans la limite de 4 % PMSS
dans la limite de 800 % BR + 3,5 % PMSS
dans la limite de 12 RSS + 2 % PMSS
dans la limite de 3 % PMSS par an et par bénéficiaire
750 € par oeil et par an
dans la limite de 10 % PMSS
100 % de la dépense dans la limite de 500 €
100 % TM
100 % de la dépense dans la limite de 25 % PMSS
(1) La participation de Malakoff Médéric Prévoyance sera attribuée sur présentation de l’original de la facture acquittée et uniquement si les actes
d’ostéopathie, de chiropratique, de microkinésie, d’étiopathie ont été effectués par des praticiens qualifiés, inscrits au Registre des ostéopathes de
France, ou membres de l’Association Française de Chiropratique ou de l’Institut Français d’Étiopathie.
(2) Actes dentaires réalisés par les chirurgiens dentistes et stomatologistes.
(3) Malakoff Médéric Prévoyance peut soumettre tout dossier dentaire à l’avis de son chirurgien dentiste conseil. Le participant ou ses ayants droit
peuvent être convoqués pour contrôler les travaux effectués.
(4) Les forfaits sont calculés sur la base des codifications SS indiquées entre parenthèses. Les forfaits sont proratisés en cas de codification différente
retenue par la Sécurité sociale.
(5) La participation de Malakoff Médéric Prévoyance est versée en cas de maternité d’une participante, de la conjointe (ou du partenaire lié par un PACS
ou de la concubine) du participant.
(a) Prise en charge des dépassements d’honoraires limitée à 70 % de leur montant.
TM : Différence entre la Base de remboursement de la Sécurité sociale
et le remboursement effectif de cet organisme à l’exclusion des pénalités
financières, de la contribution forfaitaire et des franchises médicales.
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RSS : Remboursement Sécurité sociale
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel Sécurité sociale
MODALITÉS PRATIQUES
COMMENT OBTENIR UN REMBOURSEMENT ?
Pour obtenir votre premier remboursement, votre demande d’affiliation doit nous avoir été adressée par votre entreprise.
Pour vous-même et les membres de votre famille indemnisés sous votre numéro de Sécurité sociale, il existe
une procédure de traitement automatique des remboursements (NOEMIE). Grâce à cette procédure, dès lors que
vous avez adressé une demande de remboursement à la Sécurité sociale, vous n’avez rien à adresser à Malakoff
Médéric Prévoyance, sauf demande expresse de cette dernière.
Dès réception de vos décomptes de la Sécurité sociale, nous vous conseillons de vérifier systématiquement qu’ils
comportent bien la mention «décompte transmis à votre mutuelle» ou une formule similaire :
 OUI: il est inutile d’adresser ce document, ni les factures dentaires ou optiques (Malakoff Médéric Prévoyance
vous les demandera uniquement si nécessaire),
NON: adressez à Malakoff Médéric Prévoyance par courrier, l’original du décompte de la Sécurité sociale pour
remboursement à l’adresse figurant sur votre carte de Tiers payant.
Si, par contre, vous n’avez pas adressé de demande de remboursement à la Sécurité sociale, par exemple
parce que vous n’avez acquitté que le ticket modérateur, vous devrez adresser à Malakoff Médéric Prévoyance
votre reçu des sommes acquittées pour que nous procédions à leur remboursement.
Si, en changeant de domicile, vous changez de Caisse Primaire d’Assurance Maladie, vous devrez adresser
à Malakoff Médéric Prévoyance une photocopie de votre nouvelle attestation de carte Vitale pour continuer à
bénéficier de la procédure NOEMIE.
Pour les membres de votre famille ayant leur propre numéro de Sécurité sociale, vous devrez déclarer sur la
demande d’affiliation si ces derniers sont affiliés ou non à une mutuelle.
En effet, notre intervention diffère selon leur situation :
• s’ils sont affiliés à une mutuelle, ils bénéficieront éventuellement d’un remboursement surcomplémentaire
auprès de Malakoff Médéric Prévoyance après remboursement de leur mutuelle et au vu de l’original du
décompte qui leur aura été adressé par celle-ci,
• s’ils ne sont pas affiliés à une mutuelle, ils bénéficieront de la garantie de Malakoff Médéric Prévoyance et de
la procédure NOEMIE dans les mêmes conditions que vous.
Dans le cas où votre conjoint, votre concubin ou un enfant à charge relève d’un régime particulier tel que :
- - régime étudiant (sauf certains régimes dont la noémisation est possible),
- - régimes de la fonction publique,
- - régimes spéciaux des travailleurs non salariés,
- - régime minier,
il est nécessaire de nous adresser les originaux des décomptes de prestations de ces organismes ou de la mutuelle
dont ils pourraient bénéficier en complément, pour que Malakoff Médéric Prévoyance puisse intervenir à titre
complémentaire ou surcomplémentaire.
IMPORTANT
Vos demandes de remboursement doivent être demandées dans un délai de 2 ans à compter de la date des soins, sous
peine de forclusion.
COMMENT BÉNÉFICIER DU TIERS PAYANT ?
Pour ne pas faire l’avance des frais de santé pour des actes pouvant donner lieu à tiers payant tels les frais occasionnés
en cas d’hospitalisation en établissement conventionné, les dépenses médicales engagées auprès des professionnels
de santé avec lesquels nous avons passé convention, utilisez la Carte Santé qui vous a été adressée.
La Carte Santé vous permet d’éviter d’avancer totalement ou partiellement les frais dans les cas et dans les limites
indiquées sur votre carte.
En cas de radiation des effectifs, vous devrez sans délai retourner à Malakoff Médéric Prévoyance votre Carte Santé.
En cas de non restitution, Malakoff Médéric Prévoyance sera en droit de vous réclamer le montant des sommes
indûment versées.
La carte est d’usage strictement personnel réservée aux bénéficiaires inscrits sur votre carte.
11
CAS PARTICULIERS
• Que faire lors de la pose d’une prothèse dentaire ?
Si les dépenses prévues sont élevées, nous vous conseillons de faire établir un devis par votre chirurgien-dentiste
et de l’adresser à Malakoff Médéric Prévoyance avant le début des travaux.
• Traitement orthodontique
Quand il est refusé par la Sécurité sociale pour un motif administratif, il est pris en charge pour les deux premiers
semestres, le renouvellement ultérieur devra être soumis à l’accord de Malakoff Médéric Prévoyance.
• Cures Thermales
Vous devez adresser le décompte des prestations de la Sécurité sociale comportant la prise en charge du forfait
thermal et des honoraires de surveillance.
CONTRÔLE MÉDICAL
Malakoff Médéric Prévoyance se réserve le droit de faire procéder à un contrôle médical de tout bénéficiaire
demandant des prestations notamment en matière d’art dentaire ou d’optique.
En cas de refus d’un bénéficiaire de répondre à ce contrôle, le paiement des prestations sera refusé.
En cas de contestation de la décision de Malakoff Médéric Prévoyance, vous devrez, sous peine de déchéance,
adresser dans les 30 jours suivant la notification une lettre recommandée mentionnant le nom du médecin chargé
de représenter le bénéficiaire dans une entrevue amiable avec le médecin de Malakoff Médéric Prévoyance.
En cas de désaccord, il sera formé une Commission d’arbitrage comprenant, outre ces deux médecins, un troisième
désigné par leurs soins ou, s’ils n’ont pu s’accorder, par le Président du Tribunal de grande instance de votre résidence,
sur requête de la partie la plus diligente.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ; ceux du troisième médecin ainsi que les frais de sa
désignation sont supportés à parts égales par les deux parties.
PRESCRIPTION
Les actions relatives au contrat sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de l’événement qui y donne
naissance.
Toutefois ce délai ne court :
-- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où Malakoff
Médéric Prévoyance en a eu connaissance,
-- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils
l’ont ignoré jusque là.
AUTORITÉ DE CONTRÔLE
Malakoff Médéric Prévoyance est soumise à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR)
61 rue Taitbout 75009 Paris.
À QUI ADRESSER VOS COURRIERS ?
Tous vos courriers doivent être adressés à votre centre de gestion dont l’adresse figure sur votre Carte Santé
Malakoff Médéric (aucun courrier ne doit être adressé à Viamédis qui est l’organisme gestionnaire du tiers
payant).
N’oubliez pas de nous signaler tout changement d’adresse et de coordonnées bancaires ou postales (indépendamment
de toute information à un autre service de Malakoff Médéric).
COMMENT CONSULTER VOS REMBOURSEMENTS ?
Vous pouvez consulter à tout moment les remboursements effectués sur votre compte par Malakoff Médéric
Prévoyance en consultant l’un des services suivants :
12
SERVICES MIS À VOTRE DISPOSITION
Malakoff Médéric Prévoyance met à votre disposition plusieurs outils d’information pour
obtenir les renseignements dont vous avez besoin :
Votre Espace Client
en vous connectant sur
malakoffmederic.com - Espace client TOUTM
Après votre inscription, vous pourrez consulter vos remboursements santé et avoir accès à vos
données personnelles.
Vous pourrez également vous inscrire pour être informé directement par mail dès qu’un
paiement vous est adressé.
Votre numéro dédié
0 800 800 639
Adressez vos courriers à :
Malakoff Médéric
TSA 90244
78281 SAINT QUENTIN EN YVELINES CEDEX
13
ADIV1402-3403
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale - 21 rue Laffitte - 75009 Paris
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social - 21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67 - malakoffmederic.com

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