Diabète et yeux : ce que les personnes atteintes de diabète et les

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Pratique clinique
Diabète et yeux : ce que
les personnes atteintes de
diabète et les professionnels
de la santé doivent savoir
Paul Chous
La plupart des cas de déficience visuelle majeure dus au diabète sont évitables : c’est une
bonne nouvelle. La mauvaise est que des dizaines de milliers de personnes perdent la vue
chaque année à cause du diabète malgré toutes nos connaissances en matière de prévention
et de traitement. Le diabète est en effet une des principales causes de déficience visuelle
dans le monde. En comparaison avec la population générale, les personnes atteintes de
diabète ont 25 fois plus de risques de souffrir de cécité. La rétinopathie diabétique (lésion
de la membrane photosensible qui tapisse la paroi arrière interne des yeux) est la cause
la plus fréquente de nouveaux cas de cécité chez les adultes en âge de travailler vivant
dans des pays industrialisés. Dans cet article, Paul Chous recommande des stratégies pour
réduire le risque de lésions oculaires liées au diabète – autant d'approches qui pourraient
également contribuer à prévenir d'autres complications du diabète.
L'impact réel du diabète sur les yeux est probablement beaucoup
réduction importante du champ de vision périphérique à 20° du
plus important que les estimations actuelles ne le laissent supposer
champ central) – des déficiences visuelles qui affectent néanmoins
car il est responsable d'une série de maladies oculaires autres
considérablement la qualité de vie de plusieurs autres milliers de
que la rétinopathie, dont plusieurs peuvent provoquer une grave
personnes atteintes de diabète.
déficience visuelle (voir l'encadré). En outre, les statistiques ne
tiennent pas compte des déficiences visuelles moins graves que
Les quelques recommandations ci-dessous visent à réduire le
la ‘cécité légale’ (généralement définie comme une acuité visuelle
risque de maladies oculaires liées au diabète. La plupart de ces
inférieure à 20/200 avec port de lentilles ophtalmiques ou une
stratégies devraient en outre contribuer à prévenir l'ensemble
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Pratique clinique
Souvent, au moment où les
personnes développent les
symptômes d'une maladie
des yeux due au diabète,
les yeux ont déjà subi des
dommages irréversibles.
considérablement le risque de développer des complications oculaires graves
liées au diabète.
Les avantages manifestes d'un contrôle
strict de la glycémie doivent bien évidemment être mis en balance avec le
des complications du diabète – ce qui n'est pas tellement surpre-
risque d'hypoglycémie majeure. Une collaboration étroite avec les
nant dans la mesure où les problèmes oculaires dus au diabète
membres de l'équipe de soins, concernant notamment l'alimentation
vont souvent de paire avec des maladies nerveuses, rénales et
(en particulier le contrôle des portions), l'exercice, les médicaments
cardiovasculaires.
et la mesure régulière du taux de glycémie, permettra d'obtenir
des résultats optima. L'étude DCCT a montré qu'un apport élevé en
Maintenir le taux de glycémie le plus près possible de la normale
acides gras (en particulier des graisses saturées) et le tabagisme
L'hyperglycémie endommage les vaisseaux sanguins les plus petits
augmentent le risque de rétinopathie, tandis qu'une hausse des
et les plus fragiles du corps. Or les yeux en comptent beaucoup.
fibres alimentaires le réduit. Une autre étude a révélé que des taux
Les études DCCT et UKPDS ont toutes deux montré qu'une réduction
élevés de lutéine et de lycopène dans le sang (présents dans les
de 10 % du taux de glycémie moyen – reflété par l'hémoglobine
légumes à feuilles sombres et les tomates, respectivement) réduisent
glycosylée (HbA1c) – diminue le risque de développement d'une
également de manière significative le risque de développer une
rétinopathie diabétique d'environ 60 % et le risque d'aggravation
rétinopathie.1 L'insuline semble quant à elle augmenter le risque
d'une rétinopathie diabétique préexistante de 43 %.
de rétinopathie à court terme, un risque néanmoins contrebalancé
par les avantages à long terme d'un meilleur contrôle glycémique.
“
Une HbA1c d'environ 6 % réduit
considérablement le risque de
Maintenir un bon contrôle de la pression artérielle par
développer des complications oculaires
l'alimentation, l’activité physique et la médication
graves dues au diabète.
”
L'étude UKPDS a montré que le contrôle de l'hypertension chez
les personnes atteintes de diabète de type 2 réduit le risque de
Cela signifie, par exemple, que si votre taux de HbA1c est géné-
rétinopathie et ralentit sa progression dans une mesure plus im-
ralement de 7 % (ce qui équivaut à une glycémie moyenne de
portante qu'un contrôle étroit de la glycémie. Une réduction de
9,4 mmol/l ou 170 mg/dl) et que vous l'abaissez à 6,3 % (soit
la pression artérielle de 10/5 mm (de 150/90 à 140/85, par
une glycémie de 8,2 mmol/l ou 145 mg/dl), vous aurez consi-
exemple) réduit le risque de déficience visuelle grave de près de
dérablement réduit le risque de développer une rétinopathie ;
50 % (cette même réduction de la pression artérielle diminue en
ou, si vous souffrez déjà d'une rétinopathie, vous aurez réduit
outre le risque d'accident cérébrovasculaire de 44 % et de décès
substantiellement le risque d'aggravation. Si vous parvenez à
prématuré de 32 %).2 Une pression artérielle élevée augmente pour
maintenir votre HbA1c autour ou en dessous de 6 %, vous réduirez
sa part le flux sanguin dans l'œil, accélérant ainsi la rétinopathie
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diabétique. Elle augmente également la turbulence du flux sanguin
vers la rétine et le nerf optique, un facteur qui augmente le risque
de coagulation anormale du sang (comme dans la neuropathie
Maladies oculaires associées au diabète
optique ischémique et l'occlusion vasculaire rétinienne).
Rétinopathie diabétique : se manifeste lorsque les minuscules
De nouvelles informations laissent entendre que deux antihyper-
gonflent vers l'extérieur (en formant des micro-anévrismes).
tenseurs courants, l'énalapril et le losartan, réduisent considérablement le risque d'aggravation du diabète, indépendamment de
leur capacité à diminuer la pression artérielle. Ces médicaments
3
doivent être considérés comme un traitement de première ligne
pour les personnes qui souffrent d'hypertension et de rétinopathie.
La plupart des experts recommandent aux personnes atteintes
de diabète de maintenir leur pression artérielle en dessous de
130/80. L'apnée du sommeil augmente également la pression
artérielle et le risque de développer plusieurs maladies oculaires
graves, dont la rétinopathie diabétique, le glaucome et la neuropathie optique ischémique antérieure. Toutes les personnes
capillaires de la rétine photosensible sont endommagés et
Au fil du temps, du sang et des fluides peuvent commencer
à s'échapper de ces vaisseaux sanguins fragiles. Ce premier
stade de lésion rétinienne n'affecte généralement pas la
vision et est connu sous le nom de rétinopathie non proliférante. À mesure que la condition progresse, l'écoulement de
fluides peut affecter la vision (œdème maculaire diabétique)
et de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux peuvent se
développer, saigner et produire un tissu cicatriciel fibro-vasculaire provoquant le détachement de la rétine (rétinopathie
proliférante) et, en l'absence de traitement rapide, la cécité.
4
atteintes de diabète qui présentent une augmentation de la taille
de la nuque ou une tendance au ronflement doivent faire l'objet
d'un dépistage pour cette condition courante.
“
Les personnes atteintes de diabète
doivent impérativement faire examiner
leurs yeux régulièrement.
”
Améliorer le profil lipidique sanguin par l'alimentation, l’activité
physique et la médication
La rétinopathie diabétique est souvent plus grave chez les personnes affichant un taux anormal de lipides sanguins (cholestérol
LDL et triglycérides élevés, en particulier) ; le risque de neuropathie optique ischémique, d'occlusion vasculaire rétinienne et
de cataracte est également plus élevé chez ces personnes. La
réduction de la consommation de graisses saturées et trans ou
hydrogénées et l'augmentation de la consommation de bonnes
graisses (oméga-9 et oméga-3 – présentes dans l'huile de noix
de macadamia, les graines de lin, les poissons d'eaux froides et
l'huile de poisson) et de fibres alimentaires semblent améliorer
les lipides sanguins, à l'instar d'une activité physique régulière
(marcher 30 à 60 minutes par jour, par exemple).
Effectuer un examen annuel de l'œil dilaté chez un spécialiste
ayant une connaissance et une expérience du diabète
D'après les estimations, jusqu'à 50 % des personnes atteintes
de diabète vivant dans des pays développés ne font pas d'examen annuel de l'œil dilaté. C'est là un constat tragique car un
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Cataracte : opacité du cristallin intérieur de l'œil entraînant
la perte de la vue. Cette condition est beaucoup plus courante et se manifeste plus tôt chez les personnes atteintes
de diabète que chez les autres.
Glaucome : lésion du nerf optique associée à une augmentation de la pression oculaire interne, conduisant à une perte
permanente de la vue et caractérisée par des symptômes
rares ou inexistants jusqu'à un stade tardif de la maladie.
Neuropathie optique ischémique antérieure : interruption
brutale de l'approvisionnement du nerf optique en sang
provoquant une déficience visuelle majeure (similaire à une
attaque du nerf optique).
Kératopathie : lésions chroniques de la cornée provoquant
irritation, rougeur, sécheresse oculaire, larmoiement par
réflexe des yeux et, parfois, une visibilité réduite.
Paralysie des muscles oculaires : interruption de l'approvisionnement en sang des nerfs responsables du contrôle
des mouvements coordonnés des deux yeux, avec pour
conséquence une vision double.
Occlusion vasculaire rétinienne : obstruction soudaine des
artères ou des veines desservant la rétine et entraînant
parfois une déficience visuelle majeure.
Pratique clinique
diagnostic précoce et un traitement approprié permettent d'éviter
lité et régulière entre eux. Les personnes atteintes de diabète doivent
la plupart des cas de déficience visuelle grave. Il a par exemple
insister auprès de leur ophtalmologue pour qu'il envoie des rapports
été démontré que le traitement au laser des cas sérieux de rétino-
réguliers aux autres médecins et conseillers en santé et vice versa.
pathie diabétique menaçant la vue réduisait le risque de déficience
visuelle grave de jusqu'à 75 %5,6 et que les médicaments, un
Prévenir et protéger
traitement au laser et/ou une intervention chirurgicale pouvaient
La manière la plus efficace de prévenir les complications du diabète,
prévenir dans une large mesure le glaucome.
dont la cécité, est peut-être de prévenir avant tout le diabète. L'étude
novatrice Diabetes Prevention Program a montré que le fait de sim-
Malheureusement, au moment où les personnes développent des
plement marcher 30 minutes par jour, 5 jours par semaine, réduisait
symptômes de maladie oculaire diabétique, leurs yeux ont très souvent
le nombre de diagnostics de diabète de type 2 chez les personnes
déjà subi des lésions irréversibles, de sorte que les chances de succès
à risque de près de 60 %.8 Mais pour ceux d'entre nous chez qui
du traitement sont faibles. C'est la raison pour laquelle les personnes
le diagnostic a déjà été posé, le risque de complications oculaires
atteintes de diabète doivent impérativement faire examiner leurs yeux
graves peut être réduit de jusqu'à 95 % grâce à une formation, des
régulièrement. Il est important de garder à l'esprit qu'une bonne vue
encouragements et un soutien adéquats, de même qu'en convain-
ne signifie pas qu'il n'y a pas de maladie oculaire diabétique. De
cant les prestataires de soins et les décideurs de prendre toutes les
nombreuses personnes atteintes de rétinopathie diabétique et de
mesures possibles pour inverser le cours du diabète.
glaucome, deux maladies oculaires pouvant conduire à la cécité,
ont une vision de 20/20 ou plus et ne présentent absolument aucun
symptôme au moment du diagnostic. Si vous avez le diabète et attendez de présenter des symptômes de maladie oculaire, il est bien
souvent trop tard. Une étude des Centres américains de contrôle des
maladies montre en outre que la majorité des personnes atteintes
de diabète et de déficience oculaire peuvent bénéficier d'une vue
quasiment normale grâce au port de lunettes ou de lentilles de contact
Paul Chous
Paul Chous est spécialisé dans les soins des yeux diabétiques et
est éducateur en diabète. Il est l'auteur de Diabetic eye disease:
Lessons from a diabetic eye doctor (Fairwood Press, 2003).
Le Dr Chous est atteint de diabète de type 1 depuis 1968.
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8
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incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
corrigées avec soin par un ophtalmologue compétent.7
“
Le savoir est le pouvoir et les personnes
atteintes de diabète ont besoin d'une équipe
de soins qui possèdent les deux.
”
Consulter des professionnels de la santé bien informés, qui
communiquent et défendent la cause
Le savoir est le pouvoir et les personnes atteintes de diabète ont
besoin d'une équipe de soins qui possèdent les deux. Les membres
d'une équipe de soins du diabète doivent expliquer leurs conclusions et leurs recommandations dans un langage compréhensible
et doivent encourager les personnes à poser des questions et à
participer activement à la gestion de leur diabète. Les personnes
atteintes de diabète doivent également apprendre à connaître leur
condition afin de prendre des décisions informées, de poser des
questions pertinentes et de recevoir des soins de meilleure qualité.
Les diagnostics et les traitements établis par un spécialiste affectent
souvent ceux proposés par d'autres. D'où l'importance pour les
membres de l'équipe de soins d'instaurer une communication de qua-
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