Synthèse sur les conditions de travail et les actions de

ETUDE
Les dossiers
de l'ARACT Nord-Pas de Calais
7
Septembre 2009
Etablissements d’Hébergement pour
Personnes Agées Dépendantes
Synthèse sur les conditions de
travail et les actions de prévention
Isabelle ROGEZ
S OMMAIRE
Introduction......................................................................p 2
1. Le Contexte et la problématique des EHPAD..............................................................p 4
Un vieillissement démographique et un vieillissement de la population accueillie...p 5
Une évolution réglementaire........................................................................................p 5
Un travail soumis à des niveaux de prescription multiples .......................................p 6
2. Les Conditions de travail et la santé.............................................................................p 9
Du point de vue de la santé et des demandes............................................................p 9
Les conditions de travail...............................................................................................p 9
3. Conclusion et pistes d'action......................................................................................p 20
Introduction
Ce document est le fruit d’un travail collectif. Il est issu d’une synthèse de différentes actions de prévention menées dans
ce secteur, d’entretiens tant avec les acteurs de ces établissements, que des partenaires institutionnels et de santé au
travail, ainsi que de l’analyse de différents documents (enquêtes, travaux de recherche, textes réglementaires, interventions…).
Nous remerçions particulièrement le Dr Lydie Lebas et Melle Virginie Laporte du Service de Santé au Travail de Boulogne
pour le matériau qu’elles nous ont procuré et le temps accordé,
Nous remerçions également l’ensemble des directions et des salariés, des représentants du personnel que nous avons
eu l’occasion d’interviewer, en espérant que ce travail sera l’amorce d’actions d’amélioration.
Nous remerçions encore les collègues du réseau Anact ainsi que les partenaires institutionnels, membres du comité de
pilotage qui ont bien voulu nous accorder un peu de temps pour nous aiguiller sur le contexte dans lequel évoluent ces
établissements, nous pensons en particulier à Mme Marguerite-Marie.Defebvre de la DRASS.
Nous remerçions enfin le Dr Anne Damblemont qui a bien voulu nous a apporter son expérience en tant que médecin du
travail d’EHPAD et aussi son expérience personnelle.
Le contexte et les objectifs de cette synthèse
Partant d’une demande de la CFDT pour le financement d’une action sur l’amélioration des conditions de travail dans les
EHPAD, la DRTEFP souhaite élargir le champ de son intervention sur le secteur en y associant les tutelles et les acteurs
de la prévention concernés par la problématique. Cette synthèse des actions menées par les partenaires (CFDT, service
de santé au travail, Cram, réseau Anact) pourrait constituer le point de départ des actions à entreprendre. Il s’agit dans un
premier temps de mettre en débat et de partager un état des lieux du point de vue des conditions de travail.
L’articulation avec le plan métier porté par l’Etat et la Région sera recherchée.
Cette synthèse a été validée par l’ensemble du comité de pilotage de l’action .
Son contenu
Ce travail est construit à partir d’une analyse de la problématique de ces établissements et des actions mises en œuvre
mais il est aussi produit du point de vue des acteurs. Nous avons tenté de rendre le point de vue :
- des institutionnels et des gestionnaires,
- des acteurs de l’organisation du travail ,
- des acteurs du terrain et du dialogue social.
- Des bénéficiaires du service (les résidents).
Nous sommes partis de l’hypothèse selon laquelle le point de vue de l’ensemble de ces acteurs a un lien avec les conditions de travail, et que les conditions de travail ont elles-mêmes un lien avec la qualité du service rendu. Nous avons tenté
de relier les contraintes du secteur à l’organisation des moyens en prenant en compte le point de vue des salariés, et la
qualité de service (du point de vue des usagers, cette vision est toutefois partielle).
Après un exposé introductif situant la problématique, une seconde partie est consacrée aux conditions de travail et une
dernière à des pistes d’amélioration en matière de prévention des risques professionnels et de gestion des compétences.
Compte tenu du temps et des données disponibles, notre objectif n’était pas de révéler des faits incontestables mais d’apporter une analyse transversale des interventions réalisées dans le secteur à la lumière des évolutions en cours, enrichie
d’entretiens avec des acteurs de ce secteur (dont les bénéficiaires du service) ainsi que des travaux de recherche.
Ce travail a été présenté une première fois aux partenaires de l’action et se trouve dans cette deuxième version enrichi
par le débat.
Le matériau utilisé
- Des données sur le secteur : évolution démographique, évolution en terme de politiques publiques, évolution de l’état
de santé dans les EHPAD, évolution de la réglementation (loi 2002-2) et de la tarification,
- Des interventions dans le secteur (7 interventions réalisées par le service de santé au travail de Boulogne, 4 interventions de l’Aract Nord Pas de Calais, une action collective sur 10 EHPAD de l’Aract Ile de France), des études sur la santé
psychique et la prévention des risques dans le secteur.
- Des entretiens : DRASS, CFDT, Service de Santé au travail de Boulogne, Dr Anne Damblemont (médecin pour 7 EHPAD
dans la fonction publique hospitalière), rencontre des acteurs (direction, salariés, IRP) de 3 établissements pour des
entretiens complémentaires,
- Un film documentaire de René Baratta réalisé à partir d’une action de l’Aract IDF : « les enjeux de la gestion des âges
en entreprise » ,
- Un agenda de liaison entre la famille d’une personne âgée et le personnel, sur deux années, commenté par l’une des
auteurs,
- Une étude ethnographique qui se place du point de vue de l’usager du service (5 établissements) : « l’EHPAD, pour finir
de vieillir , ethnologie comparée de la vie quotidienne en institution gériatrique » - Nicolas Jaujou, Eric Minaërt, Laurent
Riot – mars 2006.
En guise d’introduction
Travailler en maison de retraite …
Extrait de : « EHPAD, pour finir de vieillir »
L’aide soignante : « on va au WC ? »
La résidente : ben, vous m’y amenez, j’y vais…
L’AS : c’est terrible, on est méchant !
La résidente : j’ai pas dit ça !
Exprimé du point de vue de l’usager du service,
ce bref échange exprime la partie sensible de la
problématique des EHPAD, un « conflit de logique » entre une organisation des services, collective par définition et les besoins des résidents,
singuliers par nature. L’auteur de cette étude
ethnologique explique que des conflits entre les
résidents et le personnel tiennent à un rapport
au temps en complète dysharmonie : « Tandis
que les uns (personnels) sont pressés par le
temps, les autres le passent à attendre ». Il précise : « Les déplacements en maison de retraite
n’ont pas de rapport immédiat avec l’envie ou la
volonté de se rendre quelque part : les résidents
ne sont pas les acteurs de leur mobilité ». En
institution c’est l’organisation du travail qui programme les déplacements des résidents et des
personnels.
C’est au niveau du terrain et des situations de
travail que les conflits de logiques se révèlent ou
prennent du sens.
C’est à cette question des moyens, de leur organisation, parfois de la compatibilité entre des
critères de gestion et des exigences de projet individuel que sont confrontés les EHPAD.
Nous avons trouvé l’expression de cette problématique sous des formes multiples tant au niveau des directions et de l’encadrement que des
acteurs de terrain.
Ainsi s’intéresser aux conditions de travail dans
les maisons de retraite, c’est d’abord s’intéresser au travail des salariés du point de vue de la
relation de service, de la qualité de service telle
que définie avec et pour les bénéficiaires.
Le travail dans la relation de service fait l’objet
d’une co-construction1, il est la résultante de la
prise en compte des attentes du destinataire.
On pourrait dire que la spécificité et la variabilité sont la matière première de ce travail. Et que
dire de la spécificité du bénéficiaire de ce service en EHPAD ? Il réside. Il est assisté selon sa
dépendance (son incapacité à prendre en charge
certains actes de la vie quotidienne), il bénéficie
d’actes de soins selon son état de santé. La prise
en charge doit aussi être construite en fonction
de son propre projet de vie (souvent au regard de
son mode de vie passé).
C’est l’objet du projet individuel établi avec lui et
ses proches, qui est aussi une obligation renforcée de la loi de 2002-2. A cette logique d’exigence de service répond une logique d’organisation
collective du service, c’est-à-dire de définition
des moyens et de leur allocation ; une logique de
gestion et d’affectation budgétaire.
1
Voir en particulier les travaux de Jean Gadrey ou de Philippe Zarifian
--
1. Le contexte et la problématique des EHPAD
La question de la santé physique et psychique des salariés, des conditions de travail
dans les EHPAD, objet de ce premier travail de synthèse ne fait-elle pas écho à la question de la maltraitance pour les personnes âgées, objet de recommandations précises
du côté des prescripteurs et sujet éminemment d’actualité ?
Nous partirons du postulat selon lequel le travail produit des effets sur la santé (positifs
ou négatifs) et sur la qualité de service pour les usagers et par conséquent la dégradation des conditions de travail a un lien avec la qualité du service rendu.
Pour comprendre les problématiques spécifiques des établissements que nous avons
pu enquêter ou conseiller, il convient de reprendre quelques éléments du contexte en
lien avec l’évolution des conditions de travail des salariés. L’actualité et les demandes
relatives à ces établissements sont semble t-il en augmentation sensible (en lien avec
la demande de la CFDT à la DRTEFP, l’actualité ou les interventions du réseau de l’Anact
par exemple).
Avant toute autre considération, le champ d’intervention couvert par cette synthèse se
limite à l’accueil collectif des personnes âgées. Sous cette appellation générale, il existe
de nombreux critères de différenciation de ces établissements :
- leur structure juridique (et leur mode de financement) : public (fonction publique hospitalière), privé à but non lucratif, privé à but lucratif,
- degré de prise en charge des personnes,
- existence ou non d’un Cantou (Centre d’Activité Naturelles Tirées d’Occupations Utiles),
- situation géographique des établissements (urbain/rural),
-histoire des établissements, dimension architecturale et provenance des résidents,
- taille de la structure,
- des différences entre bassins de vie (GIR plus dans les Flandres qu’en métropole lilloise…),
-
…
Ces différences ne sont pas sans conséquences sur le mode de financement, de gestion
ou de management. Nous avons tenté de comprendre ces paramètres avec toutefois la
limite du matériau étudié. Ces spécificités mériteraient d’être creusées.
--
Un vieillissement démographique et un
vieillissement de la population accueillie
Une évolution réglementaire
Le vieillissement de la population est une
tendance lourde aujourd’hui. Il est de plus
en plus lié au concept d’espérance de vie en
bonne santé. Dans ce contexte, la volonté des
pouvoirs publics est de permettre un maintien au domicile des personnes âgées le plus
longtemps possible grâce au développement
de divers services d’aides à la personne. A
l’inverse, les systèmes de prise en charge
par les familles (accueil physique des aïeuls)
se réduisent. Ainsi l’âge d’entrée en EHPAD
tend à augmenter et de façon plus générale le
vieillissement des résidents s’accentue, leur
état de santé a par conséquent tendance à se
dégrader.
Depuis 2005, la Maison de Retraite a changé
de statut et s’appelle maintenant un Etablissement d’Hébergement pour Personnes
Agées Dépendantes (EHPAD). Ce nouveau
statut défini des conditions de fonctionnement et de financement qui aboutissent à
une triple tarification :
Le vieillissement démographique
Selon les estimations de l’INSEE, la population de
France métropolitaine, qui totalisait 60, 2 millions en
2004 en comptera 67,2 en 2030 soit une augmentation
de 11,6%. Dans le même temps, le nombre de personnes âgées de 65 ans ou plus passera de 9,8 millions
à 15,6 millions (+ 58,9%). La part des plus de 65 ans
passera de 16, 3% en 2004 à 23,3% en 2030 et celle
des plus de 85 ans passera de 1,8 à 2,3% en 2030 soit
plus de 2,2 millions de personnes.
L'état de santé des résidents.
Une étude de la DRESS de juin 2006 renseignée par
un médecin pour environ 4500 résidents (2003) dans
les EHPA montre que :
85 % des résidents présente une affection neuropsychiatrique.
20 % des résidents des EHPA se trouve dans un état
grabataire (dépendance complète, confiné au lit, incapable de subvenir sans aide à ses besoins alimentaires, d’hygiène personnelle, d’élimination, de transfert et de déplacement).
Il s’agit notamment d’état dépressifs ou de syndromes
démentiels qui concernent chacun environ un tiers
d’entre eux. Les maladies cardiovasculaires touchent
les trois quarts des personnes âgées vivant en établissement, l’hypertension artérielle étant en particulier
au premier rang des pathologies rencontrées, avec 47
% des personnes atteintes. La moitié des résidents
présentent par ailleurs au moins une affection ostéoarticulaire, surtout les femmes. Enfin les affections
uro-néphrologiques et gastroentérologiques atteignent environ un tiers des personnes âgées. Globalement, les résidents cumulent en moyenne sept pathologies diagnostiquées, mais huit ou plus pour un tiers
d’entre eux, et près de la moitié de ceux accueillis en
unité de soins de longue durée. Ils consomment en
moyenne 6,4 médicaments par jour, ce nombre atteignant 7,4 pour les personnes atteintes d’au moins huit
pathologies.
--
La tarification
- tarif hébergement à la charge de l’usager
ou de l’aide sociale hébergement
- tarif soins à la charge de l’assurance maladie
- tarif dépendance à la charge de l’usager et
de l’APA (Allocation Prestation Autonomie).
Depuis la réforme de la tarification en 1999,
les EHPAD signent une convention tripartite pour cinq ans avec le Conseil Général
et l’autorité compétente pour arrêter le tarif de soin. Ce document est établi à partir
d’un cadre national, il définit les conditions
de fonctionnement de l’établissement sur le
plan budgétaire et en matière de qualité de
la prise en charge des personnes âgées. La
convention formalise les engagements pris
par l’institution dans le cadre de la démarche
qualité.
La loi de 2002-2 apporte des exigences tant
du point de vue de la gestion que de celui du
service rendu. Ainsi, il spécifie que l’habilitation peut être refusée pour tout ou partie
de la capacité prévue, lorsque les coûts de
fonctionnement sont manifestement hors de
proportion avec le service rendu ou avec ceux
des établissements fournissant des services
analogues. Par ailleurs, qu’il sera possible
d’organiser la fermeture d’un établissement
lorsque la santé ou le bien-être physique ou
moral des personnes bénéficiaires se trouve
compromis par les conditions d’installation,
d’organisation et de fonctionnement de l’établissement ou du service ou par un fonctionnement des instances de l’organisme
gestionnaire non conforme à ses propres
statuts.
La tarification
- Le tarif hébergement comprend les prestations non liées à l'état de dépendance.Il est arrêté pour chaque
établissement par le président du Conseil Général. Il couvre les dépenses d'administration, d'hôtellerie, de restauration, d'entretien, de vie sociale. Il est à la charge de la personne âgée, avec éventuellement l'Aide sociale
à l'hébergement.
- Le tarif-dépendance comprend les prestations d'aide et de surveillance liées à l'état de dépendance. Il est arrêté par le Président du Conseil Général : sur proposition de l'établissement, après validation par les médecins
du Conseil Général et de l'Assurance maladie. Il est établi sur la base du total des points de l'établissement
dans ses groupes iso-ressources. Il est à la charge de la personne âgée, éventuellement aidée par l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) en fonction du GIR de la personne (GIR 1, GIR 2, GIR 3, GIR 4, GIR 5, GIR 6).
Il couvre les dépenses : d’emploi de personnel assurant l'aide et le soutien aux personnes âgées dépendantes,
fournitures et prestations hôtelières permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son
aggravation. Le degré de dépendance de la personne âgée accueillie est évalué à l'aide de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressource), qui permet de répartir les personnes en groupes Iso-ressources
(ou GIR). Grille AR – GIR : Autonomie Gérontologie – Groupe Iso-Ressources. La grille classe les personnes en
six niveaux de perte d’autonomie à partir du constat des activités ou de gestes de la vie quotidienne réellement
effectués ou non par la personne. Ils ont trait à la cohérence, l’orientation, la toilette, l’habillage, l’alimentation,
l’élimination, les transferts, les déplacements à l’intérieur, les déplacement à l’extérieur et la communication
à distance. Un groupe ISO ressource comprend des personnes qui nécessitent une même mobilisation des ressources pour faire face à leur dépendance. Le groupe 1 correspond à la dépendance maximale, le groupe 6 à
l'absence de dépendance. Il y aura donc trois tarifs dépendance (GIR 1-2 ; GIR 3-4 ; GIR 5-6). Le résident prendra
à sa charge le tarif dépendance correspondant à son GIR, y compris les personnes GIR 6.
- Le tarif journalier afférent aux soins, ou tarif soins recouvre l'ensemble des prestations de "soins techniques
et de soins de base". Il est à la charge de l'Assurance Maladie et sera modulé en fonction du groupe iso-ressources. Il couvre : les soins techniques : prestations médicales et paramédicales pour la prise en charge des
affections somatiques et psychiques ; les soins de base : prestations paramédicales pour les soins liés à l'état
de dépendance des personnes accueillies, avec financement à 70% des charges de personnel relatives aux
aides-soignantes et aux Aides Médico-Psychologiques (AMP) avec quelques exceptions.Il y a donc 6 tarifs soins.
Le tarif journalier est arrêté par l'autorité compétente pour l'Assurance Maladie, le Préfet (la DDASS) pour les
EHPAD recevant des bénéficiaires de l'aide sociale, la CRAM (Caisse Régionale d'Assurance Maladie) pour les
EHPAD n'en recevant pas.
La maltraitance
- évaluation de leur activité et de la qualité de la prestation qu’ils délivrent au
regard des procédures de référence et
des recommandations des bonnes pratiques
La loi 2002-2 vient renforcer la prévention
de la maltraitance. Ce renforcement réglementaire fait suite à plusieurs études
(nationales et internationales) qui montrent que la maltraitance touche environ
5 % des plus de 65 ans et 15 % des plus
de 75 ans. Elle prend des formes multiples (psychologique, physique, financière,
civique) à des degrés différents (infantilisation, spoliation). Elles ne prennent pas
du tout les mêmes proportions selon que
les personnes sont ou non en établissement spécialisé. C’est la maltraitance «
par négligence » qui est sensiblement
plus présente dans ces derniers (environ
trois fois plus).
professionnelles, évaluation par des organismes externes,
Un travail soumis à des niveaux de
prescription multiples.
Les sources de la prescription du travail
sont nombreuses, elles viennent ajouter
autant de contraintes pour les personnels et peuvent parfois être contradictoires.
- le résident lui-même,
- sa famille
- le personnel médical (la prescription
médicale),
- les financeurs et l’institution (critères
de gestion et contrôle du respect des
exigences de qualité, des exigences sanitaires…),
La loi vient ajouter (ou renforcer) un certain nombre d’exigences en terme de prise en charge des personnes accueillies :
- mise en place de conseil de vie sociale
ou d’autre forme de participation des bénéficiaires au fonctionnement de l’établissement,
- projet d’établissement, projet individuel
--
La prescription, du point de vue des
résidents : entre dépendance et projet de vie.
tante moins le poids des exigences se
fait ressentir (connaissance du personnel et du travail, dialogue, participation
aux actes de la vie courante…). Néanmoins, ils précisent que la famille est
de moins en moins présente et participe
peu aux actes de la vie courante. Enfin,
l’évolution de la société et la possibilité
plus grande de faire entendre leur point
de vue et leur droit est aussi un facteur
qui accroît l’exigence. la plainte, parfois
directement aux organismes de tutelle,
est beaucoup plus fréquente : « il peut
s’agir parfois de traces trouvées sur le
sol de la chambre » (un directeur). Les
exigences de la famille ne sont pas toujours en cohérence avec celles des résidents (participation aux activités par
exemple).
La première spécificité de ce point est que
le choix d’intégrer une maison de retraite
ne relève pas toujours du choix de la personne âgée mais d’une nécessité. Ce sont
ensuite des personnes dont le niveau de
dépendance tend à s’élever. L’acceptation
du placement et de la dépendance sont
des éléments importants à prendre en
compte dans la relation de la personne
âgée au personnel soignant. Ainsi l’étude
ethnologique sus-citée insiste les problèmes en lien avec cette question : « la peur
du refus et de l’oubli est si forte chez certains invalides qu’elle peut les conduire à
s’abstenir de toute demande et à renoncer à une certaine vie sociale (cas du refus d’assister à certaines animations pour
ne pas avoir à être raccompagné). Outre
ces répercussions sur la vie sociale, cette
peur menace l’estime de soi déjà fragile
ou déficitaire dont souffre le résident (cas
des personnes préférant porter une couche pour ne pas avoir à demander un bassin) ». Elle souligne l’importance de bien
connaître les personnes âgées, leur vie
précédente, leur rythme afin d’assurer au
mieux leur service et de ne pas les mettre
inutilement en position de demande en ce
qui concerne leur besoin et, a contrario
de ne pas leur imposer des choses qui ne
correspondent pas à leur mode de fonctionnement, ainsi : « L’inactivité fait partie de la vie des personnes âgées. Ainsi
l’appréhension de l’envie ou de la motivation des résidents pose un problème
fondamental ». L’étude souligne enfin que
la demande de soin relève souvent d’une
demande de présence, ce dernier ne faisant pas partie du travail du personnel de
soin en tant que tel.
La prescription du point de vue des
financeurs et de l’institution.
Il s’agit d’une prescription du point de
vue l’allocation des ressources et de leur
organisation dans le respect des obligations réglementaires. C’est pourquoi
nous regroupons ces deux acteurs, tout
en sachant que les enjeux des uns et
des autres ne se rejoignent que partiellement. Les directions d’établissement
négocient les moyens avec les financeurs
et gèrent au quotidien des ressources limitées et leur variabilité en fonction des
besoins.
Une prescription en lien avec la
question de la dépendance
A son entrée en établissement, le niveau
de dépendance de la personne âgée est
définie à l’aide de la grille GIR (Groupe
Iso-Ressources ) qui permet de définir
son niveau d’autonomie (versus dépendance). Ce classement est en corrélation, partiellement au moins, avec la
charge de travail pour le personnel des
EHPAD. A une exception près, ce niveau
de dépendance tend à croître dans les
établissements enquêtés, sans qu’il n’y
ait de lien automatique et proportionnel
avec les ressources allouées (source directions interviewées).
Les ratios de personnel sont très inférieurs à ceux du secteur handicapé,
alors que les personnes reçues sont de
plus en plus grabataires. Le taux d’encadrement dans la région et de 0,6 (0,6
salarié/personne hébergée).
La prescription du point de vue de la
famille
Les études et les entretiens soulignent
l’importance de la culpabilité de la part des
familles. L’exigence vis à vis du personnel
soignant s’en ressent. En effet, au sentiment de culpabilité d’abandon répond une
exigence de prise en charge irréprochable. On assiste à un double processus : les
familles ont tendance à diminuer la dépendance réelle qui affecte leur parent …
tout en la mettant en avant pour justifier,
de façon déculpabilisante, leur décision
de le placer en institution. Les entretiens
réalisés montrent que, tendanciellement,
plus la présence des familles est impor--
La grille AR-GIR
Les 6 niveaux de la grille
Le GIR 1 comprend les personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, et qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.
Le GIR 2 est composé de 2 sous-groupes : d’une part les personnes confinées au lit ou
au fauteuil mais dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge de la plupart des activités de la vie courante ; d’autre part,
celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leur capacités
motrices. Les personnes appartenant à ces deux niveaux de dépendance sont considérées comme très dépendantes.
Le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement
leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour
leur autonomie corporelle.
Le GIR 4 comprend les personnes qui n’assument pas seules leur transfert mais qui,
une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent être aidées
pour la toilette et l’habillage. Les personnes appartenant à ces deux niveaux de dépendances sont considérées comme modérément dépendantes.
Le GIR 5 est composé de personnes autonomes dans leur déplacement chez elles qui
s’alimentent et s’habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la
toilette, la préparation et le ménage.
Le GIR 6 regroupent les personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes
discriminants de la vie quotidienne. Les personnes appartenants à ces deux niveaux de
dépendance sont considérées comme peu ou pas dépendantes.
Un renforcement des exigences en
terme sanitaire et de sécurité.
Les ethnologues notent la place de plus en
plus importante occupée par les normes
(de sécurité ou sanitaire). Ce point est souligné par la majorité des personnes rencontrées en entretien. Ce renforcement est
parfois contesté dans son fondement (lourdeur des protocoles en lien avec la canicule
alors que la région ne déplore pas de décès
dans les établissements en 2003 (direction
d’établissement) mais c’est surtout son
ampleur au regard des moyens globaux
d’un établissement qui est questionné. Les
directeurs soulignent que l’évolution est
très importante, qu’elle a des incidences
sur tous les services et corps de métier, de
soin mais aussi sur la charge de travail des
services administratifs.
La prescription médicale
Elle est directement en lien avec l’état de
santé des personnes que nous avons développé ci-dessus.
A l’aune de ces éléments de contexte et au
regard des plaintes en termes de conditions de travail, nous formulons l’hypothèse selon laquelle l’exigence à l’égard du
personnel s’accroît sans que les moyens et
les sources de reconnaisance n’évoluent
proportionnellement.
--
2. Les conditions de travail et la santé
Du point de vue de la santé et des
demandes.
du travail, des risques professionnels ainsi
que de l’usure au travail. L’analyse des
structures d’âges permettrait de prendre
en compte la question du vieillissement,
de ses liens avec les conditions de travail
et de ses effets. Les médecins du travail
soulignent les inaptitudes liées à l’usure,
la difficulté de reclassement et souvent la
perte de compétences (cf. film de R. Baratta également).
Sans que nous n’ayons pu traité de données précises, les différentes interventions et études montrent que les principales pathologies développées dans le
secteur des EHPAD sont :
- les TMS (Troubles Musculo-Squelettiques), en lien avec la pénibilité physique
du travail. Ils sont la cause de nombreux
arrêts de travail (lombalgies, sciatiques,
douleurs musculaires et dorsales) et
d’inaptitudes au travail. On relève également de nombreux accidents de manutention ou des chutes.
- les troubles psychologiques ou associés
Les conditions de travail
La charge de travail
Cette question revient de façon massive et
prioritaire dans la majorité des établissements. On distinguera la charge prescrite
(celle qui est liée à l’organisation formelle
du travail), la charge réelle (qui prend en
compte les variabilités), de la charge vécue (telle que perçue par les salariés) en
référence au modèle d’analyse posée par
l’Anact.
Dans l’une des études analysées, les
données de santé montrent que 67 %
du personnel souffre de troubles du
sommeil. On peut rattacher cette donnée tant aux effets du travail en horaires atypiques que de l’exposition à des
risques psychosociaux. Les causes
évoquées ont trait à l’ambiance de travail (relations conflictuelles, absence de
confiance), la surcharge de travail (peur
d’avoir oublié de transmettre quelque
chose), la « culpabilité quant à la lenteur de son travail ».
Dans l’un des établissements, l’infirmière coordinatrice souligne la prégnance
de l’usure psychique sur les problèmes
physiques en terme de plaintes et d’arrêts de travail.
Dans l’action collective de Boulogne,
l’intervention du service de santé au travail fait suite à des plaintes massives du
personnel à propos de la charge de travail et à une dégradation importante de
l’état de santé par rapport à la dernière
série de visite (problèmes de dos, santé
psychique).
Dans l’une des interventions de l’Aract,
ce sont le stress et le turn over qui sont
à l’origine de la demande, dans une
autre encore, la charge de travail et le
stress.
Dans une action collective du réseau, ce
sont les problèmes de TMS qui sont à
l’origine d’une aide pour une démarche
collective financée par l’OETH (Obligation d’Emploi des Travailleurs Handicapés).
Cet aspect mériterait d’être analysé
plus finement afin d’enrichir la compréhension des conditions et de la pénibilité
La charge du point de vue de la quantification
La question de la charge de travail réelle
et ressentie peut être appréciée à travers
l’ensemble des paramètres qui l’influe :
- les effectifs,
- leur répartition (définition de fonctions),
- les espaces et les moyens de travail,
- les exigences des résidents et de leur famille , et de l’administration
- les caractéristiques des agents et notamment leur âge et leur expérience,
- l’absentéisme (qui va être un facteur aggravant souvent conséquence de la pénibilité du travail et aussi cause de la surcharge par des phénomènes de cercles
vicieux).
L’étude menée par le service de santé au
travail de Boulogne dans 7 établissements
(47 à 114 résidents) travaille sur cette
question à partir d’une analyse ergonomique d’une matinée de travail des soignants
(Aides Soignants ou Aides Médico-Psychologiques et parfois Agents de Service
Hospitalier). L’analyse est centrée plus
précisément sur les soins d’hygiène et de
confort dispensés le matin : toilette, habillage et mise au fauteuil. Si elle se limite
à une demi-journée d’observation, elle a
le mérite d’avoir utilisé le même protocole
dans chaque établissement et de permettre, de ce fait, une base comparative. Les
--
directeurs soulignent l’intérêt de l’analyse
tout en précisant qu’il serait utile d’élargir le champ de l’analyse (temps d’observation, observations plus ciblées afin de
prendre en compte la charge de travail
dans sa globalité).
Chaque type de toilette, au lavabo, au lit,
au lit avec lève malades, douche, bain, a
fait l’objet d’un relevé du temps d’intervention (en réel), qui sert de référence « prescrite ». Dans chaque établissement et sur
cette base, l’addition des temps prescrits
en fonction des types et des quantités de
toilettes à réaliser dans un poste donné,
fait apparaître un manque allant de 30 mn
à 3h15. Dans ces temps, les autres activités : recueil d’urine pour ECBU, appel de
l’infirmière pour un soin, accueil de stagiaires, aide à la prise des petits déjeuners, réponse aux sonnettes, rangement
de l’environnement, entrées et sorties
ne sont pas comptabilisées. Autrement
dit les salariés sont contraints à réaliser
des compromis entre la prescription et
ce qu’elles peuvent faire compte tenu du
temps alloué réellement.
cisément du rapport personnel soignant/
résidents. Les intervenants soulignent
l’impact de l’utilisation des temps partiels
pour gérer l’affectation des ressources en
fonction de la charge (plus de souplesse).
Ce qui est validé par les directeurs.
L’un des établissements audités a mis en
place un outil de gestion de la charge intégrant des paramètres « enrichis » sur
la base des tâches évaluées dans chaque
chambre, réactualisé avec l’aide du personnel. Dans cet établissement l’écart
entre temps théorique et temps réel est
l’un des plus faible (35mn), on notera que
c’est aussi l’établissement où le rapport
personnel soignant/résident et le meilleur.
S’il est peut être considéré comme un
outil de gestion enrichi, les salariés (mais
aussi la direction) le juge toutefois insuffisant à rendre compte de la charge réelle
de travail: « on ne peut pas faire rentrer
notre travail dans des cases » (infirmière coordinatrice). Cette remarque vaut
pour les autres activités d’ailleurs : « les
chambres à nettoyer sont considérées
en fonction des m2 mais une chambre de
résidents comporte de multiples bibelots
et objets personnels… » (responsable du
service de nettoyage).
L’étude montre également que l’évaluation du score GMP ne prend pas en
compte l’évaluation de la charge réelle de
travail liée aux soins et à la dépendance.
Ce qui est globalement confirmé dans les
entretiens avec les directions des établissements. Ces derniers précisent que
qu’une nouvelle grille de calcul du GIR a
été mise en place, qu’elle prend mieux en
compte la charge de travail liée au soin
mais qu’il serait important que les moyens
supplémentaires. Ainsi dans l’un des établissements la remise à jour du GIR fait
apparaître une nécessité d’augmenter le
budget soin de 30 %. Son évolution réelle
dépend, aux dires des financeurs, « des
possibilités d’affectation budgétaire» (un
directeur).
On rencontre également différentes méthodes pour l’évaluation du GIR dans les
établissements, en particulier du point
de vue des acteurs impliqués (médecin
coordinateur, infirmière coordinatrice et
personnel soignant). La démarche est
plus ou moins participative, elle peut être
réalisée en deux temps : à l’entrée de la
personne et finalisée après une phase
d’observation. Dans l’un des cas, le personnel soignant n’est pas du tout impliqué dans l’analyse.
L’étude montre par contre un lien entre
les effectifs affectés à la toilette au prorata des résidents à charge, et plus pré-
Des facteurs facilitant ou aggravant la
charge de travail
- les locaux : leur conception et leur état.
- Les équipements plus ou moins adaptés,
- Les aides à la manutention du point de
vue de la quantité et des conditions d’utilisation.
- Les sanitaires : adéquation et équipements,
- Les entre aides et les coopérations (toilettes lourdes et manutentions),
- La participation du personnel à la définition et à l’organisation du travail (y compris dans le positionnement dans la grille
GIR),
- L’absentéisme : il est important dans
quelques établissements. Dans certains
d’entre eux, on le considère « normal »
tout en précisant : « certains ne s’arrêtent
pas lorsque ça serait nécessaire pour ne
pas laisser la charge à leurs collègues ».
- L’état de dépendance des personnes :
hormis la déficience physique, les déficiences mentales ou psychiques accentuent la charge, non seulement mentale
mais aussi physique : une personne peut
se déshabiller plusieurs fois dans la journée, il peut être nécessaire d’effectuer la
- 10 -
toilette à plusieurs reprises en raison de
différents accidents occasionnés par son
comportement. Ces personnes sont de
plus en plus nombreuses en maison de
retraite.
l’idée que nous sommes essentiellement
au stade de l’injonction paradoxale.
Des compromis ?
- des impasses sur les différentes activités : sur les activités de soin « de confort
» ou des temps d’écoute, ou des sorties ?
quid du maintien de la vie sociale des personnes âgées ?
- des compromis sur la qualité/ durée
des tâches : une aide à la toilette est plus
coûteuse en temps qu’une toilette réalisée directement par le personnel : quid
de la question du maintien de l’autonomie des personnes âgées ? l’analyse
d’un agenda de liaison d’une personne
âgée montre que ces compromis peuvent
avoir, de façon pernicieuse des incidences sur le comportement des résidents :
incontinence générée par le manque de
temps. Il est moins coûteux en temps de
placer une protection urinaire en lieu et
place de l’accompagnement aux toilettes
de personnes à mobilité réduite… L’étude
ethnologique souligne que ce sont parfois
les personnes âgées elles-mêmes qui
cessent de solliciter, d’attendre car cela
les renvoient en permanence à leur état
de dépendance.
- Des choix en fonction de la situation des
usagers : on négligera ainsi certaines tâches de ménage pour des personnes en
fin de vie pour passer un peu de temps à
entourer la personne :
- Une intensification du travail : « j’ai pris
mon temps, j’ai pas mangé » (infirmière
coordinatrice à propos des salariés).
- La non utilisation de certaines aides à la
manutention pour un gain de temps … au
prix de sa santé.
-
…
La charge de travail du point de vue de sa
perception par les acteurs
On pourrait la résumer en deux phrases :
- « Elles se sentent toujours coincées par
la pendule… une toilette en minutes, ben
ça ça ne passe pas » (infirmière coordinatrice)
- « Ça dépend de la représentation que
les personnes ont de leur travail » (une
ancienne aide soignante, 18 ans d’expérience).
Des impasses sur certaines activités
Du haut de la hiérarchie au terrain, on s’accorde sur le fait que les activités d’écoute, les animations ou encore les sorties
sont les variables d’ajustement : « Nous
n’avons plus de possibilité de sortie, sauf
la piscine » (direction), « Pour une sortie,
nous avons un minibus de huit places, et
il faut deux personnes pour prendre en
charge un groupe, vous comprenez si une
personne fugue, s’il n’y a qu’un accompagnant ; il reste avec le groupe ou recherche la personne ? » (direction).
La prise des douches, des bains, les soins
des cheveux ou des ongles sont aussi
fonction des effectifs : « un bain de confort
c’est une demi-heure, trois quart d’heure, à une ou deux personnes présentes :
comment voulez-vous ? ». Ces activités
de soin réapparaissent lorsque l’établissement parvient à obtenir des effectifs supplémentaires, ceci est souligné par certaines directions. L’une d’entre elles confiait
déjà la limite avec la maltraitance : lorsque
l’on ne peut assurer un bain ou lorsque le
personnel est tellement fatigué que la patience ne peut plus être entière. Dans l’un
des établissements, c’est l’organisation
des activités qui est remise en cause : en
accord avec les familles, ces bains sont
pris dans l’après midi.
Certains compromis sont sans doute
tout à fait acceptables du point de vue
de la qualité de service et de la santé de
la personne, ils dépendent de la bonne
connaissance des résidents, de la compétence des salariés et donc de leur bonne
organisation du travail, des variabilités et
des moments de la journée (« c’est plus
facile l’après midi que le matin » une aide
soignante).
Des régulations, des compromis aux injonctions paradoxales
Les compromis sont partie intégrante du
travail puisque la réalité est faite de multiples facteurs de variabilité. La question est
de savoir sur quelles bases ils peuvent être
construits et à quel prix pour les usagers
et pour les salariés ? les représentants des
établissements insistent fortement sur
- 11 -
Aux injonctions paradoxales
Mais les salariés sont souvent pris dans
des injonctions paradoxales :
- Prendre en compte la spécificité des personnes et ne pas avoir le temps : « Pour
les personnes Alzheimer, on nous dit il
prendre le temps avec les gens mais on
ne peut pas passer une heure par personne », « parler doucement, bien en face
» (infirmière coordinatrice). Une situation
vécue est citée par un directeur : « un
jour, pour calmer un résident atteint de
la maladie d’Alzheimer, un médecin, dont
c’est pourtant la compétence a mis un
quart d’heure, chaque salarié dispose en
moyenne de 40 mn par résident …».
- Favoriser le maintien de l’autonomie
dans un temps contraint : « il faut plus de
temps pour « faire faire » que pour « faire
».
- Accompagner les personnes et justifier
« comptablement » de chaque activité :
« Tout est protocolarisé, il faut justifier
chaque geste ». Nous avons surpris une
infirmière qui nous disant, à propos d’un
salarié : « elle ne fait rien … mais c’est du
travail », le « rien » en question était relatif
à l’accompagnement d’une personne pour
une petite sortie dans le jardin de l’établissement. Et de préciser « il faut le noter
comme un travail ».
- Stimuler ou respecter la volonté des personnes, cette dernière pouvant elle même
être différente de la volonté des familles :
« Les familles veulent tout « il faut l’emmener à l’animation » mais parfois, la
personne âgée, elle ne veut pas ».
- Favoriser la vie sociale des personnes et
être dans une impossibilité grandissante
de les faire participer à des tâches de la
vie quotidienne de l’établissement : « on
ne peut pas leur faire éplucher les carottes, sinon on doit les jeter, compte tenu
des normes vétérinaires ».
L’étude ethnologique, le souligne du point
de vue des résidents : « La demande de
soin relève parfois surtout une demande
de présence. Chez les soignants, la relation entre la présence et l’activité semble
indéfectible. Aussi en vient-on a se demander s’il est possible de répondre à ce
besoin de présence sans le recouvrir sous
une activité particulière ? On parle ensemble pendant une toilette, la réfection d’un
lit, ou l’attente d’un chariot repas ; mais
peut-on se parler sans justifier cette discussion par le soin ou le travail ? Peuton rester à bavarder à ne rien faire avec
- 12 -
un résident ? Donne t-on les moyens à
l’institution de répondre à ce besoin de
présence sans le justifier par un acte de
type soignant (aide à la marche, toilette
ou prise de repas, etc.) ? ».
Une accentuation de la responsabilité
Les injonctions paradoxales sont d’autant
plus mal vécues, que les salariés ressentent une accentuation de la responsabilité par le biais des démarches
qualité (dans une acception large) : « On
demande beaucoup à chacune, il faut signer les transmissions, on ne peut pas
revenir en arrière, c’est culpabilisant,
on ressent un flicage » et de conclure : «
Le travail est plus psychique que physique » (infirmière coordinatrice).
Cette question vaut aussi pour les directeurs qui ressentent plus fortement la
responsabilité (y compris pénale).
Dans l’un des établissements rencontrés, des réunions de service ont lieu
toutes les semaines (1/2 heure), le premier quart d’heure est consacré à une
expression libre des problèmes. La majorité des plaintes a trait à ce que nous
pourrions nommer des pertes de repère.
L’infirmière coordinatrice insiste fortement sur cet aspect : « c’est dur, qu’estce qu’on met derrière le temps, derrière
le travail ?». Plus concrètement, on ne
sait plus que faire dans certaines situations : « pour le stimuler, il faut rabacher, le forcer ? s’il ne veut pas se lever
? s’il ne veut pas aller à l’animation ?
... ». Selon elle la suspicion plane sur le
personnel et génère de la peur. Elle met
l’accent sur une perte de confiance quant
au professionnalisme, certains salariés
nous disent « avant, on était soignant ».
La responsabilisation individuelle dans
un contexte de manque de moyen ou de
repère est délétère pour les salariés.
Ces lieux sont des lieux des lieux de « réorganisation du travail », à partir des questions sur l’évolution du travail, l’évolution
de l’état de santé des personnes, les différences entre le travail des anciens et
des nouveaux…
Dans cet autre établissement public,
la divergence de représentation sur la
qualité est à ce point importante que la
confrontation entre la DRH et ses représentants du personnel (dont du personnel soignant) aboutit à une crise de
larme de la part d’une infirmière :
- la DRH : si vous avez trop de travail
c’est que vous faite de la « sur-qualité »
- larmes
- Une collègue : « on ne fait pas de la surqualité, on ne fait même pas de l’hygiène
de base, lorsque nous pouvons faire les
ongles et les oreilles, nous sommes ravis
».
compétences, des qualifications et de la
reconnaissance (peut-être perçu comme
un manque de reconnaissance ou une
dévalorisation pour les unes ou pour les
autres).
- L’ambiance de travail et les coopérations
: « une mauvaise ambiance peut faire perdre 20 % de productivité » selon un directeur interviewé.
On trouve ici une opposition classique entre la qualité du point de vue de la norme
(protocoles et modes opératoires prescrits) et la qualité vue par des professionnels. Il ne s’agit pas ici d’opposer les deux
mais au contraire de les rendre compatibles :
Conclusion et débat
Si l’ensemble des acteurs s’accorde sur le
diagnostic global de la charge et du métier, l’accent n’est pas mis sur les mêmes
aspects, il nous semble pourtant essentiel de partager une représentation commune, il en va de la pertinence des pistes
d’amélioration à venir. Nous souhaitons à
ce stade, poser ici les éléments du débat.
Jusqu’où la norme en tant que garantie
du service et aide au travail ? Jusqu’où
la confiance dans le professionnalisme
des personnes pour réaliser les meilleurs
choix en fonction des situations ? Quelles
sont les conditions de possibilité pour réaliser des compromis favorables à la qualité de service et à la santé des salariés ?
La spécificité de l’idée soin en maison de
retraite est largement débattue, il s’agirait
plutôt du « prendre soin » que l’on pourrait rapprocher de « l’éthique du care »
(travaux de Pascale Molinier entre autre).
L’ambiguïté du mot est soulignée : le soin
renvoie le plus souvent à une terminologie
"médico-médicale", c'est à dire très technique, protocolisée... Or qu'est ce que le
soin quand il est dispensé à des personnes âgées plus ou moins dépendantes?
Ce n'est pas le plus souvent "soigner" au
sens de "traiter", mais plutôt "prendre
soin de ", "entourer" et ceci est fondamentalement différent en terme de représentations pour les différents acteurs du
secteur (directions, salariés, familles, institutionnels...). Les éléments de référence sont essentiellement sanitaires, hospitaliers, et ceci se retrouve également sur
les questions de l'hygiène. Le « prendre
soin » c’est aussi « à l’occasion » de la toilette, des bains de confort ou les soins de
manucure ou les cheveux qui ne sont donc
pas réductibles à des actes d’hygiène.
Les salariés de l’un des établissements
avaient souligné à ce propos l’intérêt des
toilettes faites avec du lait pour le « bienêtre » des personnes.
Pourtant, selon la DRASS, l’analogie avec
le secteurs de la santé est proche et elle
peut générer des comportements « hygiénistes », elle est parfois renforcée par
le manque de formation à la gériatrie, y
compris de la part de certains médecins
intervenant en EHPAD.
Les directeurs, de leur côté, insistent sur
Des facteurs facilitant ou aggravant la
charge de travail
- La bonne coordination directeur/médecin coordinateur/infirmière coordinatrice
- Une élaboration collective des compromis et des points de repère,
- Une démarche participative qui permette une organisation souple et évolutive en
fonction des problèmes rencontrés,
- Des marges de manœuvre et une liberté
dans l’organisation du travail.
- Des glissements de tâches entre les
fonctions favorables à l’entraide : nous
avons constaté des grandes disparité dans
la répartition des personnels soignants :
entre AS, AMP et ASH. Dans certains établissements, les glissements de tâches
(hormis pour certaines tâches comme la
distribution des médicaments) sont plus
pratiqués que dans d’autres. Par exemple, les pansements escarres doit être
fait après la toilette, les deux tâches se
feront en binôme : infirmière et AS.
Ces compromis se font sous conditions :
o des possibilités formelles offertes par
l’organisation, de la conception des espaces,
o des caractéristiques et des compétences
du personnel (en particulier des conditions du brassage jeunes et anciens),
o du fonctionnement des collectifs.
o De la prise en compte de la question des
- 13 -
les exigences des familles et de la DDASS
concernant l’hygiène, y compris la propreté des chambres. Ils précisent que les
familles n’hésitent pas à porter plainte,
ce qui renforce le côté « aseptisé » des
établissements. Ils considèrent souvent
ne plus être au niveau du compromis acceptable mais de l’injonction paradoxale
(c’est-à-dire ayant un impact négatif sur
la qualité de service et/ou la santé). Plusieurs personnes insistent sur la communication et même le « suivi » des familles
en « prévention des problèmes « et sur le
besoin de définir une norme socialement
acceptée dans ce domaine qui permette
d’allier les besoins des personnes et la
réalité du travail.
Ces débats mettent en évidence des représentations différentes et la nécessité de les
confronter à la réalité du terrain pour une
meilleure « objectivation ». Nous en sommes au stade des hypothèses, personne
ne conteste fondamentalement l’analyse
mais chacun met l’accent (et donc les pistes d’amélioration) sur l’un des aspects.
Cette phase d’analyse plus fine est véritablement le point de départ de toute action.
Il y va d’un véritable dialogue constructif
avec les partenaires de ce secteur : il est
selon nous nécessaire de mettre au centre
de la réflexion le travail réel, les conditions
de sa réalisation afin de permettre un vrai
débat outillé sur le projet (et donc les métiers), les exigences des différents acteurs,
la charge, et les moyens à mettre en place
dans les établissements.
- 14 -
La question de la santé psychique
La charge psychique et émotionnelle est
inhérente au travail en relation d’aide, on
peut néanmoins poser cette question à
l’aune des conflits éthiques posés ci-dessus. Un médecin du travail interviewé a
accompagné un travail dans certains établissements sur cette question : « c’est
quoi être soignant en maison de retraite ? ». Dans les enquêtes sur la santé
psychique, la question « avez-vous les
moyens de faire un travail de qualité ? »
est souvent posée. La réponse négative à
cette question renvoie tant à la question
de la qualité de service qu’à la santé psychique pour les salariés. Le renforcement
de la responsabilité sans que les moyens
ne suivent est délétère pour les salariés,
il génère un sentiment de culpabilité et
d’impuissance d’action.
Dans les EHPAD étudiées, c’est tant la
question des moyens que celle des points
de repère qui semble essentielle. Elle
renvoie au stress, à des conflits éthiques
et aussi à la question de la reconnaissance.
Ne pas avoir les moyens de faire un
travail de qualité
Elle est directement en lien avec la question de la charge de travail, à la perception de ne pas être en « capacité de faire
face » ou « ne pas avoir les moyens de
faire un travail de qualité ». C’est la cause essentielle du malaise trouvé dans les
établissements pour personnes âgées.
Les modèles d’appréhension de la santé
psychique pointent autant le « trop » que
le « trop peu » de travail : ne pas pouvoir faire ce qu’on pense être bien. Une
salariée rencontrée nous confiait « Avant
j’ai travaillé à la chaîne et c’était moins
pénible … ce n’était pas de l’humain ».
L’ensemble du matériau recueilli nous
permet de poser l’hypothèse selon laquelle cet élément constitue le premier
facteur de risque pour la santé psychique.
L’étude met la focale sur le personnel directement en lien avec les résidents mais
selon les directeurs cette question vaut
également pour les personnels administratifs (impact de l’alourdissement des
procédures) ainsi que pour les directions.
Selon certains directeurs, la loi 2002-2 a
multiplié au moins par dix la quantité de
papiers traités.
L’insuffisance de reconnaissance
présence suffisant peut également assumer ce rôle .
Elle prend des formes multiples :
- ne pas se reconnaître dans son travail :
la question de la perte de sens
- ne pas se sentir reconnu dans les difficultés du travail ou l’insuffisance des
moyens, ou encore le renforcement et/ou
la rigidité des procédures,
- ne pas se sentir reconnu (ou soutenu)
de sa hiérarchie, de son institution, au niveau de l’opinion publique (via les médias
ou la question de la maltraitance),
- ne pas se sentir reconnu des familles
(plus exigeantes et plus enclines à revendiquer pour la moindre chose au motif du
coût élevé de la prestation),
Le manque de reconnaissance est soulignée dans un établissement (par l’encadrement) comme la première source de
souffrance du personnel.
L’impact de la confrontation à la
mort est quant à lui très lié aux circonstances :
- la personne a elle été bien entourée ?
la mort dans l’établissement est parfois
mieux vécue que le départ et le décès à
l’hôpital.
- l’accompagnement a t-il été géré collectivement ?
Ces questions sont essentielles du point
de vue de la santé psychique compte tenu
des risques d’épuisement dans le temps
(burn out). Certains salariés anciens soulignaient les risques plus importants pour
les jeunes.
La confrontation à des pathologies
psychiques lourdes
L’organisation du travail et du temps
de travail
La source principale de reconnaissance
dans les établissements demeure celle
de l’usager du service. Elle s’amenuise
avec la lourdeur des déficiences. Les
échanges avec ces personnes âgées sont
plus complexes. Ces types de pathologies peuvent aussi générer des formes
d’agressivité parfois difficiles à gérer et à
vivre. De façon plus globale la dépendance ou les formes d’inactivité subies sont
à l’origine d’agressivité : « les personnes s’ennuient, il faut qu’elles s’expriment » (une salariée). La confrontation
à des personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer est difficile à tenir dans le
temps, surtout lorsque les salariés se
trouvent seuls dans une unité de vie :
« ne pas pouvoir tenir une conversation normale pendant toute une journée
c’est très difficile » (directrice, personnel
soignant, infirmière coordinatrice), devoir
faire et refaire les mêmes choses (changer et habiller plusieurs fois par jour les
personnes)…
L’embauche de psychologues afin de
réaliser une forme de « médiation », de
« traduction » entre les personnes âgées
atteintes de ce type de pathologies est
expérimentée dans certains établissements, elle semble être une piste intéressante tant pour améliorer la communication, l’inter-compréhension et donc
le service à la personne que pour faciliter le travail des soignants, prendre en
charge leur difficultés et in fine alléger
leur charge psychique. Le médecin-coordinateur lorsqu’il dispose d’un temps de
Les différences en terme d’organisation
sont liées à la spécificité de chaque établissement, nous soulignons toutefois
quelques aspects qui ont un impact sur
les conditions de travail et la perception
des salariés.
Le mode de management et d’implication des salariés dans l’organisation
De l’absence quasi-totale d’implication
(semble plus être des pratiques dans les
grands établissements publics, avec une
culture hospitalière et des prescriptions
descendantes – médecin du travail de la
fonction publique), à une implication des
représentants du personnel dans la majorité des compromis réalisés (avec dans
ce cas l’idée pour la direction que leur implication leur permet de mesurer la difficulté à réaliser les compromis avec les
ressources disponibles) en passant par
une association régulière à l’organisation
du travail (« l’organisation n’est pas fixée,
elle est l’objet d’une concertation », une
directrice), l’éventail des pratiques est
multiple. Il va sans dire que l’implication
des personnels est essentiel pour l’amélioration de l’organisation et les fonctionnements collectifs.
Le temps de présence et l’implication du médecin coordinateur, le
rôle de l’infirmière coordinatrice
Il est parfois difficile d’obtenir un implication forte du médecin coordinateur, qui
- 15 -
est souvent à temps partiel et peut exercer une activité libérale par ailleurs. Dans
les grands établissements, la question est
moins prégnante car le temps de présence
est plus important.
Concernant les infirmières, les acteurs de
la branche soulignent le turn over important à ce niveau, il est en effet nécessaire
d’avoir exercé deux ans en milieu fermé
pour pouvoir s’installer en libéral.
La présence dans un cas d’une « équipe
volante »
Elle est susceptible d’assurer les renforts
en cas de manque d’effectif ou de surcharge de travail. Ce qui suppose un établissement de taille suffisante.
L’utilisation de contrats à temps partiel (80 %)
Il semble se développer dans la majorité
des établissements rencontrés. Ce type de
contrat permet une organisation plus flexible de l’organisation (affectation de quantité de salariés plus ou moins importante
en fonction de la charge dans les différentes plages horaires). Il s’agit de limiter les
coupures dans les horaires et de permettre
l’octroi de plus de week-end. La possibilité
d’augmenter ce temps pour des remplacements est parfois offerte aux salariés. Il y
a évidemment des incidences sur le niveau
des revenus.
La question des compétences et de
l’intégration des nouveaux embauchés.
L’évolution des exigences et du cadre réglementaire impactent directement la formation et les représentations de la nouvelle
génération de salariés, ceci est largement
constaté dans les établissements dans lesquels il existe un brassage jeunes-anciens.
: « c’est plutôt la façon d’accompagner
qui change : traçabilité, maltraitance,
transmission sur ordinateur, il y a moins
de temps pour s’occuper des résidents
et plus pour la traçabilité» (un directeur).
Un médecin du travail (fonction publique
hospitalière) de préciser : « ils ne sont pas
formés à la gériatrie, ils ont une approche conventionnelle : on donne le soin et
le patient n’a qu’à obéir. Les formations
à « l’humanitude » prônent le respect du
rythme de la personne âgée, il y a un changement de pratique et une absence de formation ».
- 16 -
Dans un autre établissement, un directeur souligne la nécessité de faire évoluer la formation des ASH en y intégrant
des éléments liés aux activités d’animation, précisant que certaines tâches des
ASH ont tendance à disparaître et que les
conditions de partage des tâches avec le
personnel soignant tend à ce restreindre.
D’autres acteurs soulignent parfois l’insuffisance de formation des aides-soignantes à certains soins en cas de glissement de tâches (souligné pour la fonction
publique hospitalière). Enfin, dans l’un
des établissements, la directrice pointait
l’insuffisance de formation aux nouveaux
outils de gestion et en particulier ceux gérant les transmissions.
Dans ces établissements où nous avons
trouvé un brassage entre les générations,
nous avons tenté de percevoir ce que pouvait recouvrir ces questions : sont-elles
seulement liées à des compétences différentes à acquérir ou également à d’autres
paramètres ? De prime abord la question
du rapport au travail est mise en avant par
les différents acteurs. Mais la variable déterminante semble celle de la représentation. Les nouvelles recrues ont reçu une
formation très axée autour de l’accompagnement des personnes : « Les jeunes s’intéressent plus à l’humain , elles
partiraient beaucoup plus en déprime à
cause de cela. Pour les anciennes, avant
il fallait dépoter ». On retrouve ici le cœur
de la problématique : une autre approche
du travail dans un contexte d’insuffisance
de temps. La base pour la construction
des compromis évolue sans que de nouveaux points de repères ne puissent se
construire collectivement.
La représentation influe sur la façon de
travailler : « les nouvelles ne s’en sortent
pas, les anciennes beaucoup mieux. Les
anciennes gèrent mieux les imprévus et
la variabilité, peut-être au détriment de
l’humain ». Cette représentation aura un
impact d’autant plus fort qu’il sera renforcé par l’organisation formelle du travail, et
en particulier le cloisonnement entre les
métiers via les fiches de postes : « les ASH
se sentent dévalorisées, les jeunes AS le
font sentir » (une syndicaliste), certaines
aides soignantes refusent de réaliser des
taches de ménage « je ne touche pas au
balai ». Dans cet établissement, on trouve
un turn over important chez les jeunes.
On touche ainsi du doigt la question de la
formation et de la reconnaissance (tant
au niveau des Aides soignantes que des
ASH).
En d’autres termes, elle ne favorise pas
la construction de repères collectifs (« les
règles de métier ») et donc une culture de
travail commune, et le partage des compromis et des ficelles du métier. L’analyse précise que ce travail nécessite une
autonomie qui permette de s’adapter aux
résidents en fonction de leur état, de leur
histoire, de leurs habitudes ).
Dans l’étude menée par le service de
santé au travail de Boulogne, l’intégration
des nouveaux est de plus vécue comme
une charge de travail supplémentaire.
C’est le cas également dans le diagnostic
de l’Aract qui constate que les quelques
temps de doublonnage sont insuffisants
pour transmettre les savoirs permettant
de faire face à la variété des situations et
au travail dans un temps contraint. L’analyse conclut que les nouveaux sont régulièrement livrés à eux-mêmes dans des
situations de débordement, on pourra
aisément faire le lien avec les situations
de stress, amplifiées par le poids des responsabilités.
La question de l’intégration des nouvelles
est à l’origine de l’une des interventions
de l’Aract. Cette intervention montre que
la question des compétences en maison
de retraite relève d’une capacité de prise
en charge active : être capable de « faire
faire » et non de « faire à la place » à chaque fois que cela est possible. C’est sur le
terrain que cette compétence se construit
ainsi que dans des formations spécifiques de type « humanitude ». Cette exigence dans le travail est sous contrainte
de temps. Il faut solliciter une personne
pour la toilette alors qu’on est en retard,
solliciter à manger alors que les autres
résidents attendent…
L’analyse souligne que la « multiplicité
des injonctions allongent les temps d’apprentissage nécessaires à la maîtrise du
poste de travail ».
Elle ajoute que : « pour les nouveaux qui
ne maîtrisent pas toutes les activités à
effectuer, ne possèdent pas toutes les
informations et les connaissances nécessaires , la charge de travail est amplifiée,
(notamment le matin). Ils déclarent qu’
»il y a beaucoup de choses à faire ». Ainsi
la charge de travail leur semble « lourde
» et parfois « insurmontable » au point de
quitter l’établissement ».
Dans cet établissement, les fiches de
postes sont très exhaustives et énoncent
l’enchaînement des opérations à réaliser
au cours des différents postes pour les
aides soignantes et les auxiliaires de vie.
Cette prescription est insuffisante à aider
les nouveaux à acquérir les subtilités et
les astuces du métier. Autant d’astuces
qui permettent de tenir le poste sans être
en situation de débordement. Cette forte
prescription produit des effets néfastes
tant pour le bon fonctionnement de la
maison de retraite que pour l’intégration
des nouveaux. :
L’intégration des nouveaux vient réinterroger la nature des compromis réalisés
en fonction des représentations du travail et des moyens en temps disponibles.
Dans ce sens, l’étude ethnologique précise que les recherches « s’accordent sur
le fait que les problèmes perçus ne mettent quasiment jamais en cause les compétences des différents corps de métier,
mais renvoient notamment aux représentations que ces derniers ont du bien être
des résidents et la part de culpabilité vécue dans l’organisation de leur temps de
travail ». Ainsi la question des nouvelles
formations vient percuter les représentations mais aussi les systèmes de défense
mis en place par les salariés. Les formations à la « bien-traitance », à « l’humanitude » ou à certaines pathologies comme
Alzheimer sont parfois mal vécues par les
salariés :
« la formation sur la bien-traitance, ça
fait peur, ensuite on se demande, a t-on
bien fait ? »
« La formation « maltraitance », c’est
comme un coup de massue, on se dit :
ça fait 20 ans qu’on maltraite… » ou « on
nous apprend à faire des toilettes avec
du lait pour le bien-être des personnes,
on expérimente, c’est très bien pour les
personnes âgées et au bout de deux mois
on nous dit, il n’y a plus de budget pour le
- l’absence de hiérarchisation : elle dilue
les activités essentielles dans les activités
plus secondaires, accentuant ainsi la sensation d’une charge de travail insurmontable : « on sait plus très bien comment
faire »,
- elle individualise le travail et affaiblit le
collectif par une baisse des coopérations
spontanées (qui favorisent l’apprentissage) et produit des tensions dans le collectif.
- 17 -
lait… », « La formation Alzheimer, c’est
bien mais jamais on aura le temps ».
Il convient donc pour comprendre la question des compétences de la mettre en lien
avec leurs possibilités de construction et
de mise en œuvre :
- le partage des représentations et la
construction d’une représentation collective sur le travail (des règles de métier)
partagées dans un projet collectif,
- un temps suffisant de tutorat permettant
d’appréhender les astuces et les ficelles,
et les meilleurs modes d’organisation.
- le temps de l’apprentissage et le temps
de la mise en œuvre,
- des conditions d’organisation suffisamment souples qui permettent des entraides par glissements de tâches…
Les espaces de travail
La conception et l’aménagement des espaces de travail est un déterminant essentiel du travail. En effet, il facilite ou
dégrade les conditions de travail de nombreuses façons :
- déplacements des personnels en termes de distances parcourues,
- conditions d’utilisation des fauteuils et
des outils,
- adéquation des lieux aux activités : toilettes, repas,
- conditions de manutentions et de déplacement des personnes âgées : couloirs,
ascenseurs, lieux communs…
- conditions de visibilité et de surveillance
des personnes,
-
…
Si l’on imagine aisément les problèmes
posés par les locaux anciens, on trouve
pourtant aussi de nombreux points noirs
dans les conceptions actuelles.
Dans cette intervention réalisée par
l’Aract, la demande porte sur la charge
de travail et le stress. L’établissement est
neuf et le nouvel environnement de travail diffère sensiblement en raison de la
nouvelle configuration des espaces et la
nouvelle organisation du travail. Non seulement les espaces ont été multipliés par
trois mais leur implantation est différente.
Les chambres, précédemment disposées
le long d’un vaste couloir sur deux étages,
sont maintenant reparties sur 4 ailes et
trois étages. Cela impacte directement les
conditions de réalisation du travail, non
- 18 -
seulement du point de vue des déplacements mais également du point de vue
des communications, des coopérations
et de la charge de travail. La reconfiguration des espaces ne permet plus les
coopérations entre les salariés comme
précédemment, ce qui renvoie directement à la pénibilité du travail : anticipation, réduction de la charge (il est moins
pénible de porter deux patients à deux
que un patient seul etc…). Les chambres
pour les rédents sont aujourd’hui essentiellement individuelles, ce qui n’était
pas le cas précédemment. L’espace de
travail est également pointé par les cadres comme un facteur dégradant les
relations entre le personnel et les cadres
de service : «toute une matinée, une aide
soignante peut travailler sans voir le cadre ». Ils sont aussi un élément de dégradation des fonctionnements collectifs
et du climat social.
Dans cet autre établissement, l’unité de
vie Alzheimer est conçue sur deux étages. Ce qui ne favorise ni la répartition
des effectifs (les salariées sont parfois
seules sur leur étage), ni les déplacements des personnes.
C’est aussi l’implantation des équipements qui est parfois en cause : « de
longs couloirs et un seul ascenseur placé à l’extrémité induisent de longs déplacements » (intervention Aract).
C’est au moment de la conception des
espaces de travail que les marges de
manœuvre sont les plus importantes, il
convient donc d’associer des ergonomes
lors de la conception des espaces de travail afin de mieux prendre en compte les
conditions de travail futures des personnels.
Les moyens matériels de travail
Du point de vue des moyens matériels,
chacun s’accorde à dire que la tendance
est à l’amélioration : plus d’aides à la
manutention, une tendance à la généralisation des lits médicalisés (tant pour
les personnes âgées que pour les conditions de travail des personnels), des
verticalisateurs, un aménagement des
salles de bains … Dans les secteurs périphériques au soins également : amélioration des chariots de ménages et de
linge, des locaux fonctionnels (lingeries,
restauration…).
L’étude du service de santé au travail pointe certaines difficultés dans les 7 établissements étudiés :
- les chariots utilisés pour la tournée des
soins sont inadaptés ou en quantité insuffisante,
- les lèves malades ne sont pas toujours
utilisés faute de temps,
-les sanitaires : baignoires et bacs à douches sont insuffisamment utilisés :
- non adaptés aux déficiences des
résidents,
- non fonctionnels : anciens, baignoires neuves sans équipements de
transfert, douches neuves sans sièges.
- Manque de temps du personnel.
L’action collective menée par l’Aract Ile de
France sur 10 établissements relève également ces questions et souligne l’importance :
- du choix du matériel en concertation
avec le personnel,
- de l’adéquation matériel/espace de travail,
- de la présence du matériel en quantité
suffisante,
- d’une organisation adéquate : temps
pour l’utilisation, présence de deux personnes pour certains matériels (lèves malades),
- de la sensibilisation des résidents (parfois réticents) pour l’utilisation des aides à
la manutention,
- de la formation du personnel.
Nous soulignerons ici l’importance de la
prise en compte du point de vue des utilisateurs de ces matériels ainsi que leurs
conditions d’utilisation.
- 19 -
3. Conclusion et pistes d'action
L’hypothèse posée au départ d’un accroissement des exigences et d’une réduction
des marges de manœuvre pour les salariés semble validée à partir du matériau
disponible. Les questions relatives à la
charge de travail renvoient évidemment
à la cohérence entre les objectifs et les
moyens, à l’insuffisance des moyens, accentuée par l’absentéisme (effet et cause
de la surcharge par des mécanismes de
« cercles vicieux »), par l’usure au travail
aussi, effet de la durée d’exposition (pour
le personnel vieillissant mais aussi pour le
personnel jeune du point de vue de l’usure
psychique). Différents éléments liés à l’organisation des moyens de travail viendront
eux aussi accentuer cette charge pour le
personnel, ce qui est parfaitement montré dans l’étude réalisée par le service de
santé au travail de Boulogne.
Les directeurs ne remettent pas en cause
les évolutions du travail, du métier, ni le
« plus » de travail mais la cohérence entre les exigences et les moyens ainsi
que la nécessaire cohérence entre les exigences et les critères de l’évaluation et du
contrôle. Ils insistent sur les contradictions entre le « trop de procédures » ou du
« tout aseptisé » et l’idée d’un lieu de vie.
La question du métier ou le fait « d’avoir
les moyens de faire un travail de qualité » est le pendant de la précédente :
« la charge de travail, c’est qu’on fait ce
qu’on voudrait faire, ce qu’on ne peut
pas faire » (Y. Clot).
On peut donc affirmer que la question des
pertes de repère et un manque de reconnaissance sont directement en lien avec
la question de la charge. Les nombreuses
évolutions en cours viennent percuter la
façon de travailler dans les maisons de retraite, accentuant la responsabilité individuelle qui pèse sur les salariés. Il semble
nécessaire de travailler à la reconstruction
de points de repère communs validés par
les directions et par un mode d’organisation et de management adéquat.
Ce travail peut se faire dans le cadre de la
réflexion de l’articulation entre les projets
d’établissement (centré sur le service aux
résidents) et les moyens organisationnels
et humains, c’est pourquoi nous en faisons la première piste d’action.
- 20 -
1. Produire un travail approfondi sur
la question des projets d’établissement en lien avec les ressources, les
moyens mis en œuvre et leur allocation.
Il doit se faire à partir d’un travail de terrain qui prenne en compte les problématiques posées au quotidien dans les
établissements et non en édictant des
objectifs de façon descendante sans reconnaissance de ces problèmes.
Ce travail pourrait se faire sur plusieurs
établissements (base comparative comme cela a été réalisé à Boulogne) et aidé
par le FACT et ou le travail de la CFDT. Un
travail avec le FACT permettrait une vraie
articulation projet et conditions de travail
(charge).
Ce travail devrait se faire de façon participative et en concertation avec les instances représentatives du personnel lorsqu’elles existent.
Il permettait encore de creuser les différentes questions autour du métier, du
« prendre soin », des compétences (et de la
reconnaissance).
Ce travail comparatif permettra encore de
« peser » les éléments de variabilité ainsi
que les formes d’organisation (ce qui permettrait aussi de relever des éléments de
bases en terme de « bonnes pratiques »
dans ces établissements. Ceci est fortement souligné dans lors de la restitution
aux établissements.
Les autres pistes porte sur les différents
aspects contenus dans le rapport, essentiellement liés au mode d’organisation et
de management.
2. Un mode de management participatif qui permette une souplesse et
une réactivité dans l’organisation du
travail et la prise en compte des problèmes du terrain.
Cela va du choix des équipements à la
remise en cause de l’organisation du
travail. Le rapport des ethnologues qui
analyse à partir du point de vue des résidents va même jusqu’à recommander
une application sélective des normes en
précisant : « il semble important de noter
qu’aucune de ces normes ne peut assurer un « bien-être » en institution. Dans
cette perspective, le protocole d’ethnolo-
gie propose de permettre aux direction ne
pas appliquer certaines normes notamment lorsqu’elles mettent en péril la vie
sociale de l’établissement ».
Les salariés et leurs représentants doivent également être associés, aux projets
individualisés, ainsi qu’à l’analyse de la
dépendance lors de l’intégration des personnes.
3. Un travail d’échange de pratiques
entre les professionnels
Nous l’avons vu, à propos des réunions
de service dans l’un des établissements
rencontrés, lors du temps d’expression
libre, ce sont les questions autour des
pertes de repère qui sont les plus présentes. Un travail à partir des situations
rencontrées permet non seulement de les
traiter mais de se construire des points de
repères collectifs (élaboration collective
des compromis). Elle permet de définir
les contours de la prestation de service de
façon collective et en situation. Ce travail
permet non seulement de régler les problèmes mais aussi de prévenir l’usure au
travail et permettre la construction d’une
compétence individuelle et collective. Elle
évite la culpabilisation (ou auto-culpabilisation) extrêmement délétère pour la
santé des salariés. Elle permet la reconstruction d’une identité collective.
Au delà de cette expérience, un véritable
travail sur les pratiques professionnelles
serait essentiel pour les personnels.
L’analyse des pratiques professionnelles
peut-être définie de la façon suivante. Il
s’agit « d’une activité organisée dans un
cadre institutionnel de formation professionnelle, initiale ou continue. Elle
concerne notamment les professionnels qui exercent des métiers (…) ou des
fonctions comportant des dimensions
relationnelles dans des champs diversifiées ». « Les sujets participants
à un dispositif de ce type sont invités à
s’impliquer dans l’analyse, c’est à dire à
travailler à la co-construction du sens de
leurs pratiques professionnelles. Cette
élaboration en situation interindividuelle,
le plus souvent groupale, s’inscrit dans
une certaine durée et nécessite la présence d’un animateur, en général professionnel lui-même dans le domaine des
pratiques professionnelles, garant du dis-
positif en lien avec les pratiques affirmées
» (source CNAM). Le but de l’action est non
seulement l’évolution de chacun mais le
changement de tout un collectif de travail.
Cet espace d’échange permet donc de
s’exprimer sur la façon dont chacun réalise
son travail, sur les doutes qu’il peut avoir.
C’est un lieu qui permet de donner ou de
retrouver du sens au travail que l’on exerce
et qui va dans le sens de la démarche qualité de l’établissement.
4. Un travail d’échange sur les pratiques et l’organisation inter-établissements
L’analyse des différentes situations dans
les établissements montrent des différences d’organisation. Il convient de ne pas
plaquer un « modèle » d’une situation à
l’autre car nous l’avons vu, les situations
diffèrent sur de nombreux aspects. Là encore l’échange de pratiques peut permettre d’exploiter des expériences d’autres
établissements. Cet échange permettrait
alors d’enrichir les modes d’organisation
formel (organisation du travail et du temps
de travail, effectifs en quantité mais aussi
en qualité, matériel, conception…).
Cela a été clairement réclamé dans certains établissements rencontrés (directeurs, infirmières coordinatrice).
5. Une meilleure intégration des nouveaux embauchés
Les connaissances et compétences des
anciens et des nouveaux embauchés sont
complémentaires. L’acquisition des compétences d’organisation en particulier se
fait sur le terrain et nécessite temps et accompagnement :
- d’abord l’apprentissage du geste professionnel,
- ensuite la compréhension de l’environnement de travail (connaissance des résidents, connaissance des lieux, des informations),
- construction de la meilleure organisation
du travail par anticipation, capacité de hiérarchisation et de choix,
- apprentissage de la rapidité dans le travail.
Ces différentes étapes doivent être dissociées, elles sont chronologiques et supposent d’être maîtrisées étape après étape.
La question du tutorat est essentielle dans
la réalisation de ce travail.
- 21 -
6. Des formations qui aident à la professionnalisation sans renforcer la
culpabilité.
Au regard du matériau recueilli, nous pouvons affirmer que les formations peuvent
être très destabilisantes compte tenu des
conditions de possibilités de leur mise en
œuvre dans les établissemen
C’est pourquoi, nous préconiserons (nous
faisons ici l’analogie avec les formations
gestes & postures) que ces conditions de
possibilité soient réfléchies avant de les
dispenser. Dans le cas contraire, l’échange des pratiques professionnelles avec
des animateurs permettra de réfléchir aux
questions de la bien-traitance et de leurs
conditions de l’application pratiques. Cette
réflexion étant collective et en situation,
elle permettra de déculpabiliser et de réfléchir collectivement (à partir de retours
d’expérience), de construire des compromis collectifs lorsque dans l’autre cas, elle
viendra renforcer la culpabilité.
Par ailleurs, une meilleure compréhension
de certaines pathologies et en particulier
de la maladie d’Alzheimer et des pathologies de fin de vie serait un plus pour un
meilleurs service et un allégement de la
charge mentale.
L’idée de recruter des psychologues ou de
renforcer le rôle du médecin coordinateur
sur le terrain afin d’améliorer la compréhension, la communication et la prise en
charge de certaines personnes âgées est
de nature à enrichir la qualité de service et
à prévenir l’usure pour les professionnels.
Pour certains salariés, les compromis se
font à partir de la question de l’autonomie
de la personne. C’est elle qui est à l’origine
de la stratégie pour tenter de la maintenir.
L’analyse d’un agenda de liaison durant
deux ans entre la famille d’une résidente
et le personnel montre bien cette tendance, mais ceci au grand désespoir de la
famille.
7. Un travail ergonomique en conception des situations de travail
Si les caractéristiques de résidents sont
appréhendées dans la conception des lieux
de travail, il convient d’enrichir cette étape
de conception par la prise en compte des
conditions réelles de travail. C’est au moment du cahier des charges que cela peut
se faire, cela pourrait être une conditions
pour l’octroi de financement.
- 22 -
8. La réalisation de l’évaluation des
risques dans chaque établissement
Elle permettrait d’approfondir l’état des
lieux et la hiérarchisation des problèmes
en situation.
Autres pistes pour un FACT de branche
1/ Analyse de la charge de travail au regard du projet : du point de vue de l’ensemble des paramètres de variabilité et
de l’organisation des moyens,
2/ Travail sur les données de santé, sur
l’absentéisme,
3/ Analyse des conditions de mise en place d’un échange de pratiques,
4/ Travail sur l’intégration des nouveaux
embauchés,
5/ Aide à la mise en œuvre de l’évaluation
des risques.
- 23 -
Liste des membres du comité de pilotage
- Chantal Coulange (DRTEFP),
- Dr Anne Damblemont (CH Bailleul, CH Lens)
- Dr Marie-Marguerite Defebvre (DRASS)
- Dr Nathalie Delatre (CRAM)
- Delphine Durieux (ARACT)
- Yves-Alain Durteste (URI CFDT)
- Josette Gros (DRTEFP)
- Virginie Lapôtre (Astil 62)
- Dr Lydie Lebas (Astil 62)
- Philippe Lemaire (DRTEFP)
- Cindy Lemettre (ARACT)
- Dr Béatrice Letourneau (DDASS Nord)
- André-Marie Loock, (CRAM)
- Nicolas Martinet (Maison de retraite Saint Antoine à
Desvres)
- Dorothée Metta (ARACT)
- Mathieu Raybois (AST 62-59)
- Isabelle Rogez (ARACT)
- Dr Christine Thévenard (DRTFP).
Pour nous contacter
Aract Nord-Pas de Calais
197, rue Nationale - 59000 LILLE
Téléphone : 03 28 38 03 50
Télécopie : 03 28 38 03 51
E mail :[email protected]
www.npdc.aract.fr
www.anact.fr
Pour une évolution concertée du travail et de la performance dans l’entreprise