Infection par le VIH

ITEM 85
Infection par le VIH
OBJECTIFS
● Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle
du VIH.
● Diagnostiquer une infection à VIH.
● Annoncer les résultats d'une sérologie VIH.
● Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
● Savoir reconnaître les principales infections opportunistes.
● Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l'infection par VIH.
LIENS TRANSVERSAUX
䉴
ITEM 1
La relation médecin-malade. L'annonce d'une maladie grave. La formation du
patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge
médicale.
䉴
ITEM 4
Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.
ITEM 17
Principales complications de la grossesse.
ITEM 20
Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.
ITEM 76
Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.
ITEM 77
Angines et pharyngites de l'enfant et de l'adulte.
ITEM 81
Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé.
ITEM 83
Hépatites virales.
asymptomatique.
ITEM 84
Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte immunocompétents.
ITEM 86
Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
ITEM 95
Infections sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.
ITEM 96
Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l'enfant et chez l'adulte.
ITEM 100
Parasitoses digestives : lambliase, téniasis, ascaridiose, oxyurose, amœbose,
hydatidose.
ITEM 102
Pathologie infectieuse chez les migrants.
ITEM 106
Tuberculose.
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
ITEM 115BIS
Anomalies
biologiques
hépatiques
chez
un
sujet
Déficits immunitaires.
ITEM 120
Pneumopathie interstitielle diffuse.
ITEM 138
Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.
ITEM 139
Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.
ú
115
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ITEM 85
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
䉴
Sujets tombés
ITEM 147
Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin.
ITEM 164
Lymphomes malins.
ITEM 173
Prescription et surveillance des anti-infectieux.
ITEM 178
Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications.
Hémovigilance.
ITEM 181
Iatrogénie. Diagnostic et prévention.
ITEM 183
Accueil d'un sujet victime de violences sexuelles.
ITEM 187
Anomalie de la vision d'apparition brutale.
ITEM 188
Céphalée aiguë et chronique.
ITEM 193
Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l'enfant et de l'adulte. Corps
étranger des voies aériennes supérieures.
ITEM 198
Dyspnée aiguë et chronique.
ITEM 199
État confusionnel et trouble de conscience.
ITEM 202
Exposition accidentelle aux liquides biologiques.
ITEM 203
Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome
infectieux.
ITEM 291
Adénopathie superficielle.
ITEM 295
Amaigrissement.
ITEM 316
Hémogramme : indications et interprétations.
ITEM 334
Syndrome mononucléosique.
Sujets tombés au concours de l'Internat et aux ECN : 1993, 1995, 2000, 2001,
2003, 2009, 2010
Chapitre hautement « tombable » aux ECN :
– récemment tombé en 2009 et 2010 avec une première partie de prise en charge d'une infection opportuniste puis une seconde de mise en place du traitement antirétroviral ;
– nombreuses questions transversales possibles : annonce du diagnostic, déclaration obligatoire, 100 %,
effets secondaires des anti-infectieux, etc.
●
1993, Sud : Déficit neurologique chez un patient séropositif pour le VIH.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
●
1995, Nord : Dyspnée et toux fébrile chez un patient séropositif pour le VIH.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
●
Diagnostics à envisager.
Arguments en faveur de la pneumocystose pulmonaire.
Conduite à tenir immédiate.
Examen complémentaire permettant le diagnostic de la pneumocystose et conditions de réalisation.
Modalités et durée du traitement de la pneumocystose.
Risques toxiques du traitement prescrit.
Modalités de la prophylaxie secondaire anti-pneumocystose.
2000, Sud : Dyspnée fébrile chez un patient séropositif pour le VIH.
1)
2)
3)
4)
5)
●
Mécanismes physiopathologiques responsables du tableau clinique.
Diagnostics étiologiques à envisager.
Diagnostic définitif.
Diagnostic scannographique. Arguments supplémentaires à rechercher en faveur du diagnostic.
Traitement et effets indésirables les plus fréquents.
Traitement médicamenteux à instaurer après un mois de traitement.
Diagnostic principal d'une dyspnée fébrile chez un patient VIH.
Examens paracliniques de première intention.
Examens paracliniques permettant le diagnostic étiologique.
Traitement médicamenteux de la candidose buccale.
Agents opportunistes justifiant une prophylaxie chez un patient VIH.
2001, Nord : Toux et dyspnée fébrile chez un patient séropositif pour le VIH.
1)
2)
3)
4)
5)
Diagnostics probables.
Examens complémentaires permettant le diagnostic étiologique.
Traitements anti-infectieux de la pneumocystose.
Traitement de seconde intention en cas d'allergie.
Durée de traitement de la pneumocystose.
116
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Infection par le VIH
● 2001, Sud : Fièvre résistant aux antibiotiques et éruption cutanée chez un patient
homosexuel.
1)
2)
3)
4)
5)
●
Arguments en faveur d'une primo-infection à VIH.
Arguments en faveur d'une mononucléose infectieuse.
Étiologie d'un syndrome mononucléosique.
Examen complémentaire permettant le diagnostic de primo-infection à VIH.
Autres agents sexuellement transmissibles à rechercher.
2003, Sud : Crise convulsive généralisée chez un patient séropositif pour le VIH.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Diagnostic à évoquer en priorité.
Autres causes possibles.
Conduite à tenir immédiate diagnostique et thérapeutique.
Éléments permettant de confirmer le diagnostic.
Diagnostic et attitude thérapeutique devant une éruption fébrile à 10 jours de traitement.
Recommandations thérapeutiques et prophylactiques après 3 semaines de traitement.
2009 : Altération de l'état général et signes respiratoires évoluant depuis 4 mois chez
un patient séropositif pour le VIH.
●
1)
2)
3)
4)
5)
6)
●
Signes de gravité d'une pneumopathie.
Description de la radiographie de thorax [syndrome interstitiel].
Hypothèses diagnostiques [pneumocystose et tuberculose pulmonaire].
Traitements de ces deux pathologies.
Prise en charge d'une péricardite.
Mise en place du traitement antirétroviral.
2009 : Prise en charge d'une jeune fille ayant subi un abus sexuel.
Bilan des IST. Trithérapie antirétrovirale préventive.
●
2010 : Crise convulsive fébrile chez un homme de 35 ans ancien toxicomane IV.
1)
2)
3)
4)
5)
Diagnostic de toxoplasmose cérébrale révélant un SIDA.
Bilan de toxoplasmose cérébrale et du VIH des 24 premières heures.
Traitement anti-toxoplasmose cérébrale.
Annonce du diagnostic du VIH.
Principes thérapeutiques du VIH.
CONSENSUS
● Circulaire n° DGS/DHOS/SD3/2006/11 du 11 janvier 2006 de la DRASS.
http://ile-de-france.sante.gouv.fr/img/pdf/2006-11.pdf
● Dépistage de l'infection par le VIH en France – Stratégies et dispositif de dépistage.
HAS, octobre 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-10/synthese_
depistage_vih_volet_2_vfv_2009-10-21_16-48-3_460.pdf
● Dépistage de l'infection par le VIH en France – Modalités de réalisation des tests de
dépistage. HAS, octobre 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/recommandations_-_depistage_de_linfection_par_le_vih_en_france – -_modalites_de_realisation_des_
tests_de_depistage_2008-10-22_11-55-8_316.pdf
● Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH sous
la direction du Pr. Patrick Yéni.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2010_sur_la_prise_en_charge_medicale_des_
personnes_infectees_par_le_VIH_sous_la_direction_du_Pr-_Patrick_Yeni.pdf
● Guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults in Europe.
European AIDS Clinical Society (EACS), juin 2008.
http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/1_treatment_of_
hiv_infected_adults.pdf
● Guide ALD – Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). HAS, décembre 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/vih_guidemedecin_
version_web.pdf
117
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ITEM 85
POUR COMPRENDRE…
■
Le SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise) est l'ensemble de symptômes
consécutifs à la destruction de cellules du système immunitaire par un rétrovirus, le
VIH (virus de l'immunodéficience humaine).
■
On situe son origine en Afrique de l'Ouest.
■
Premiers cas probablement apparus dès les années 1950, l'épidémie à la fin des
années 1970.
■
Premiers cas cliniques rapportés aux États-Unis au début des années 1980 avec
pneumocystose pulmonaire (maladie jusque-là pratiquement inconnue) et sarcome
de Kaposi chez des patients homosexuels masculins sans comorbidité évidente.
■
Virus isolé en 1983 par l'équipe française du professeur Luc Montagnier de l'Insti-
tut Pasteur.
■
Pendant plusieurs années, a été étiqueté la « maladie des quatre H » pour
Homosexuels, Hémophiles, Héroïnomanes et Haïtiens ; puis la maladie s'est répandue dans tous les pays, toutes les classes sociales et chez les hétérosexuels.
■
La pandémie du VIH est le premier enjeu de santé publique mondiale en ce qui
concerne les maladies infectieuses : depuis 1981, environ 25 millions de morts.
■
Jusqu'à la fin des années 90 et l'avènement des nouveaux antirétroviraux puis-
sants, la mortalité de la maladie était considérable.
■
Au niveau mondial (fig. 85-1) :
– 33,2 millions de personnes vivant avec le VIH en 2007 dont 15,4 millions de femmes et 2,5 millions d'enfants < 15 ans ;
– 2,5 millions de nouveaux cas en 2007 (contre 3 millions de nouvelles infections
par an dans les années 90) ;
– chaque jour, 6 800 nouveaux cas diagnostiqués et 5 700 décès par SIDA.
■
En Afrique :
– l'Afrique subsaharienne est la région du monde la plus affectée, avec plus
des deux tiers des séropositifs mondiaux (dont 61 % de femmes), 90 % des
Europe de l’Ouest et
Centrale
Europe de l’Est et Asie
Centrale
73 0 0 00
Amérique du Nord
1.5 m illio n
Extrême-Orient
1.2 million
Caraïbes
74 0 0 00
Moyen-Orient et Afrique du
Nord
230 000
38 0 0 00
4.2 m illio ns
Amérique Latine
1.7 m illio n
[1.5 – 2.1 million]
Asie du Sud
et du Sud-Est
Afrique subsaharienne
22 .0 million s
Océanie
74 0 0 0
Fig. 85-1. Adultes et enfants estimés vivre avec le VIH en 2007.
Source : OMS 2011.
118
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Infection par le VIH
enfants séropositifs, trois quarts des décès par SIDA et trois quarts des nouveaux cas ;
– le SIDA y est la première cause de mortalité ;
– le sud de l'Afrique est particulièrement touché : huit pays où la prévalence du
VIH est supérieure à 15 % (Swaziland, 33 % ; Botswana, 25 %).
– l'épidémie est généralisée à toute la population, contrairement au reste du
monde où elle est concentrée dans les groupes à risque : homosexuels masculins, usagers de drogues injectables, prostitué(e)s.
■
Dans les pays développés, malgré presque trente ans d'efforts de prévention, le
nombre de nouveaux cas continue à stagner dans certaines catégories sociales,
en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes
(HSH), où l'usage du préservatif s'est considérablement relâché par disparition de la
peur de cette maladie.
■
En France :
– environ 100 000 à 130 000 personnes infectées par le VIH ;
– environ 7 000 nouveaux cas par an ;
– environ 50 000 personnes qui ne se savent pas infectées ;
– incidence (InVS, 2008) : 10/1 000 par an chez les hommes ayant des rapports
sexuels avec d'autres hommes, 0,9/1 000 par an chez les usagers de drogue
intraveineuse, 0,5/1 000 par an chez les femmes étrangères, 0,4/1 000 par an chez
les hommes étrangers, 0,04/1 000 par an chez les femmes hétérosexuelles françaises et 0,06/1 000 par an chez les hommes hétérosexuels français ;
– les contaminations par les rapports homosexuels augmentent, ce qui témoigne
en partie d'un relâchement de la prévention ;
– la moitié des découvertes de séropositivité sont chez des personnes originaires
d'Afrique subsaharienne.
I. VIROLOGIE
■
Virus à ARN monocaténaire linéaire, de la famille des rétrovirus, classe des
lentivirus.
■
On distingue deux virus : VIH-1 (diffusion mondiale) et VIH-2 (circonscrit à l'Afri-
que de l'Ouest).
A. Morphologie (fig. 85-2)
■
Enveloppe formée de deux glycoprotéines, gp120 et gp41, et une matrice (pro-
téine MA).
■
Capside formée par l'assemblage de la protéine CA p24.
■
La capside contient des enzymes virales (transcriptase inverse, ou reverse trans-
criptase en anglais, intégrase et protéase) et le génome viral :
– le gène gag donne des protéines de structure ;
– le gène pol code les trois enzymes : la transcriptase inverse, l'intégrase et la
protéase ;
– le gène env code les protéines d'enveloppe.
119
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ITEM 85
gp160
(précurseurs
protéines
ENV)
gp12
gp4
p55
(précurseurs
Protéines
GAG)
Produits
du g èn e
POL
2 mol écu les d 'ARN
simple bri n
associé es à d es
enzymes virales
p1
p2
p11
p31
p68/51 (transcriptase inverse)
Fig. 85-2. Représentation schématique du VIH-1.
D'après A. Gautheret-Dejean.
B. Cycle de multiplication (fig. 85-3)
■
Important pour comprendre les mécanismes d'action des différentes classes
d'antirétroviraux.
■
Fixation du virus à la cellule (1) : fixation de la protéine gp120 au récepteur CD4 à
l'aide du corécepteur CCR5.
■
Pénétration par fusion (2) : à l'aide de la glycoprotéine gp41.
■
Décapsidation dans le cytoplasme et libération du génome.
■
Réplication dans le cytoplasme de la cellule-hôte (3) grâce à la transcriptase
inverse (TI) virale : ARN → ADN simple brin → ADN bicaténaire.
■
Circularisation de l'ADN viral après transport dans le noyau avec l'intégrase virale.
■
Intégration de l'ADN viral à l'ADN de la cellule hôte par l'intégrase, donnant le pro-
virus (forme intégrée) (4).
■
Transcription en ARN par l'ARN polymérase cellulaire et réplication (6).
■
Le transcrit primaire ARN fournit les glycoprotéines virales et l'ARN génomique.
■
Formation des nouveaux virions qui bourgeonnent et qui seront maturés par la
protéase virale (7), puis vont infecter d'autres cellules.
Fig. 85-3. Cycle de réplication du VIH.
Schéma : Marie Schmitt.
120
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Infection par le VIH
C. Physiopathogénie (fig. 85-4)
■
Cellules cibles : lymphocytes T4 auxiliaires et macrophages.
■
Elles sont concentrées dans les organes lymphoïdes (ganglions ++), où le VIH va
se multiplier.
■
Réponse immunitaire de l'organisme au VIH :
– humorale : apparition d'anticorps anti-VIH, parmi lesquels les anticorps antigp120 qui se fixent aux spicules et empêchent la fixation des particules virales
aux cellules cibles ;
– cellulaire : lymphocytes T8 cytotoxiques qui reconnaissent les lymphocytes T4
infectés et les détruisent.
■
Destruction progressive des T4, entraînant une diminution des défenses vis-à-vis
du VIH et d'autres agents infectieux → Apparition d'infections opportunistes.
■
Lors de la primo-infection, multiplication intense du virus puis diminu-
tion progressive, liée aux effets de la réponse immunitaire (lymphocytes T8 et
anticorps).
■
Le virus « disparaît » du sang et « se réfugie » dans les tissus lymphoïdes (ganglions
et rate), où il se réplique activement : réservoir du virus.
■
L'éradication du virus est impossible car les antirétroviraux n'ont pas d'action sur
ce réservoir du virus.
■
Longue période de latence clinique qui masque la lutte permanente entre le VIH
et le système immunitaire.
■
L'apparition du sida est la conséquence de la destruction du système immunitaire
1200
Première
infection
Syndrome de l’infection aiguë par le VIH
Vaste dissemination du virus dans l’organisme
Duplication du VIH dans les organes lymphoïdes
Mort
107
1100
Maladies
opportunistes
1000
Latence clinique
900
106
800
Symptômes
généraux
700
105
600
500
104
400
300
ARN viral par mL de plasma
Nombre de CD4 + Lymphocytes T (cell./mm3)
par le VIH.
103
200
100
0
0
3 6 9
Semaines
12
1
2
3
4
5 6 7
Années
8
9 10
11
102
Fig. 85-4. Évolution des CD4, de la charge virale et de la réponse immunitaire au cours de
l'infection par le VIH en l'absence de traitement.
D'après Ho et al. Nature, 1995.
121
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ITEM 85
II. TRANSMISSION
■
Le VIH est isolé dans la plupart des liquides biologiques : sang, sperme, sécré-
tions vaginales, lait maternel, salive, larmes, liquide cérébrospinal, urine, etc.
■
C'est un virus enveloppé, c'est-à-dire fragile et qui nécessite des contacts interhu-
mains « rapprochés ».
■
Trois principaux modes de transmission du VIH :
– sexuel ;
– sanguin ;
– maternofœtal.
A. Transmission par voie sexuelle
1. Généralités
■
Mode de transmission prédominant, par rapports sexuels non protégés.
■
Hétérosexuels et homosexuels.
■
A lieu par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang) contaminées et les
muqueuses génitales, rectales ou buccales.
■
Rapports orogénitaux très rarement contaminants.
Probabilité de transmission
La probabilité de transmission varie :
■
selon le type de rapport sexuel (anal > vaginal > oral ; réceptif > insertif ; traumatique ou non) :
de 0,03 % (rapport vaginal insertif non traumatique) à 3 % (rapport anal réceptif traumatique) ;
■
si présence de sang (règles) ;
■
si présence de lésions génitales préexistantes (lésions vaginales ulcérantes) ;
■
si IST concomitante (syphilis, gonocoque) ;
■
selon le statut virologique du partenaire infecté (risque plus élevé en cas de charge virale élevée).
2. Prévention
a) Préservatif
■
Le meilleur moyen de protection est le préservatif (masculin et féminin).
■
Taux d'efficacité de 90 % à 95 % s'il est bien utilisé.
■
Facilité d'accès dans les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG).
b) Autres modes de prévention, plus ou moins controversés
■
Circoncision masculine : plusieurs études en Afrique ont montré un risque moin-
dre de transmission du VIH chez les hommes circoncis ; l'effet est moins évident
chez les partenaires féminines des hommes circoncis.
■
Prophylaxie pré-exposition (PreP, Pre-Exposure Prophylaxy)1 : traitement antiré-
troviral au long cours chez des personnes non infectées mais avec risque important
d'infection ; diminution de la transmission du VIH, mais hautement controversé.
1
Étude iPrex (2010) : Truvada 1 cp. par jour chez 2 500 personnes dans la communauté gay et transgenre
au Pérou, Brésil, Équateur, États-Unis, Afrique du Sud et Thaïlande.
Étude Caprisa 004 (2010) : gel de ténofovir avant chaque rapport sexuel chez des femmes en Afrique du Sud.
122
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Infection par le VIH
■
Prophylaxie post-exposition : études en cours.
■
Traitement comme prévention :
– TasP (Treatment as Prevention) : plusieurs études suggèrent de traiter tous les
patients séropositifs quel que soit leur statut immunovirologique : la diminution
de la charge virale chez un maximum d'individus permettrait une diminution de
la transmission du VIH e t donc une diminution globale des nouveaux cas ; des
études ont démontré une nette diminution de la transmission du VIH chez les couples sérodiscordants (1 séropositif, 1 séronégatif) en cas de traitement antirétroviral systématique du partenaire infecté ;
– « Test and treat » : dépistage universel et traitement immédiat.
■
Vaccins anti-VIH : à l'étude, réduction modeste du risque de contamination dans
un essai en Thaïlande en 2009.
B. Transmission par voie sanguine
■
Concerne les situations suivantes :
– usagers de drogues injectables (+++) ;
– tatouages, piercings : contamination par aiguilles souillées, non ou mal
désinfectées ;
– soins médicaux en Afrique, en Asie, en Europe de l'Est ;
– piqûre par aiguille souillée (toilettes publiques, récipients à déchets, jardins
publics…) ;
– professionnels de santé : risque de 0,3 % avec aiguille souillée par du sang
contaminé 䉴
ITEM 202
;
– hémophiles, transfusés, receveurs d'organes : en cas de transfusion sanguine,
le risque résiduel est estimé à 1 pour 500 000 poches de sang en raison de la phase
présérologique 䉴
■
ITEMS 178, 181
.
Prévention :
– dons de sang : recherche systématique sur dons de sang (1985) par détection
du génome viral (2001) + inactivation virale ;
– suppression des sérologies pré- et post-transfusionnelles systématiques depuis
2006 (circulaire du 11 janvier 2006) ;
– pour les professionnels de santé :
• matériel à usage unique, stérilisation, gestion des déchets contendants ;
• prise en charge des accidents d'exposition au sang ;
– prise en charge des toxicomanes : shooting-rooms (chambres à drogue), seringues à usage unique, substitution, sevrage.
C. Transmission maternofœtale 䉴
■
ITEMS 17, 20
Survient dans les dernières semaines de la grossesse et au moment de
l'accouchement.
■
En l'absence de traitement, le taux de transmission est d'environ 20 %.
■
Si traitement antirétroviral + césarienne : taux < 2 %.
■
Transmission possible par allaitement ∼ 5 %, (déconseillé en cas d'infection de la
mère).
123
0001342838.INDD 123
4/3/2012 3:20:38 PM
ITEM 85
■
Prévention :
– dépistage systématique mais volontaire des femmes enceintes ;
– dépistage proposé au conjoint d'une femme enceinte car, en cas d'infection
méconnue, une séroconversion pendant la grossesse entraîne un risque très élevé
de transmission du virus à l'enfant ;
– prise en charge spécifique des couples sérodiscordants avec un désir d'enfants
(procréation naturelle ou assistance médicale à la procréation) ;
– prise en charge spécifique de la transmission mère-enfant (voir infra).
CONSENSUS
Rapport Yéni (2010)
Le dépistage chez les deux membres du couple doit être encouragé à toute consultation ayant
trait à la procréation : grossesse, consultation préconceptionnelle, en cas d'infertilité, discussion de la contraception ou lors d'une IVG.
Stratégies et dispositif de dépistage (HAS, 2009)
■
La HAS rappelle l'importance qu'un test de dépistage de l'infection par le VIH soit proposé
par tout professionnel de santé à toute femme enceinte au moment de la première consultation prénatale. Cette proposition pourra intervenir dans le cadre du bilan biologique réalisé de
façon systématique dès lors qu'une information générale aura été préalablement effectuée et
que la possibilité d'un refus aura été évoquée.
■
Le test de dépistage devra être à nouveau proposé au cours du troisième trimestre de la
grossesse aux femmes séronégatives exposées à un risque (usagers de drogues injectables,
femmes en situation de prostitution, partenaires sexuelles de personnes infectées par le VIH,
nouveau ou plus d'un partenaire sexuel au cours de la grossesse).
■
La HAS insiste également sur l'importance qu'un test de dépistage soit proposé aux conjoints
et futurs pères avant la naissance.
D. Lieux communs à éclaircir
Pas de risques de contamination en cas de :
■
contacts sociaux : poignée de mains, bises ;
■
usage de lieux publics : toilettes publiques, réfectoires…
III. DIAGNOSTIC CLINIQUE (tableau 85-I)
A. Catégorie A 䉴
ITEMS 77, 81, 291, 295
1. Primo-infection
■
Souvent asymptomatique (50 %).
■
Période d'incubation : 10 à 15 jours après la contamination (extrêmes : 5 à
60 jours).
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Tableau clinique peu spécifique.
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Durée des signes : environ 15 jours puis disparaissent spontanément.
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Infection par le VIH
Tableau 85-I. Classification du CDC 1993
Catégorie A
Catégorie C
• Infection VIH asymptomatique
• Lymphadénopathie persistante
généralisée
• Primo-infection symptomatique
Catégorie B
• Angiomatose bacillaire
• Candidose oropharyngée
• Candidose vaginale, persistante,
fréquente, ou qui répond mal au
traitement
• Dysplasie du col (modérée ou grave),
carcinome in situ
• Syndrome constitutionnel : fièvre
(38,5 °C) ou diarrhée supérieure à 1 mois
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Zona récurrent ou envahissant plus
d'un dermatome
• Purpura thrombocytopénique
idiopathique
• Listériose
• Neuropathie périphérique
• Salpingite, surtout si complication par
des abcès tubo-ovariens
• Dermite séborrhéique de la face et du
cuir chevelu
• Prurigo chronique et récidivant
• Folliculites (fréquentes sur peau noire)
• Verrues Molluscum contagiosum,
condylomes
• Candidose bronchique, trachéale ou
extrapulmonaire
• Candidose de l'œsophage
• Cancer invasif du col
• Coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire
• Cryptococcose extrapulmonaire
• Cryptosporidiose intestinale > 1 mois
• Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions)
• Rétinite à CMV
• Encéphalopathie due au VIH
• Infection herpétique cutanée avec ulcères
chroniques durée > 1 mois ou bronchique, pulmonaire
ou œsophagienne
• Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
• Isosporose intestinale chronique (> 1 mois)
• Sarcome de Kaposi
• Lymphome de Burkitt
• Lymphome immunoblastique
• Lymphome cérébral primitif
• Infection à M. tuberculosis, quelle que soit la
localisation (pulmonaire ou extrapulmonaire)
• Infection à mycobactérie identifiée ou non,
disséminée ou extrapulmonaire dont M. avium
ou M. kansasii
• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci
• Pneumopathie bactérienne récurrente
• Leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP)
• Septicémie à salmonelle non typhi récurrente
• Syndrome cachectique dû au VIH
• Toxoplasmose cérébrale
a) Clinique
■
Signes généraux : fièvre (90 %), syndrome pseudogrippal.
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Signes cutanéo-muqueux (70 %) :
– éruption cutanée : exanthème maculeux papuleux (tronc/face) quelques jours
après la fièvre ;
– pharyngite, angine érythémateuse ou pseudomembraneuse ;
– ulcérations cutanéo-muqueuses buccales ou génitales.
■
Polyadénopathie (50 %), 2e semaine :
– infracentimètrique, mobile, superficielle et peu sensible ;
– aires cervicales (++), axillaires, inguinales ;
– peuvent parfois persister plusieurs mois.
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Signes digestifs (30 %) : diarrhées, douleurs abdominales, candidose orale.
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Signes neurologiques (10 %) : méningite lymphocytaire, méningoencéphalite,
paralysie faciale périphérique.
b) Biologie standard 䉴
ITEM 334
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1re semaine : thrombopénie, lymphoneutropénie.
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2e semaine : syndrome mononucléosique (++), cytolyse hépatique.
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