Accès rapides aux outils - Université Nice Sophia Antipolis

Année 2015-2016
PLAN PERSONNALISE D’ETUDES ET DE FORMATION (PPEF)
MENTIONS INFORMATIQUES ET LIBERTES
Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques destinés à mettre en
place des aménagements d’études et d’examens. Les destinataires des données sont :
-
La Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap,
Le Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé,
Les chefs de scolarités (données administratives uniquement),
Les enseignants responsables des épreuves faisant l’objet d’aménagement (données
administratives uniquement),
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap
17 Av., Joseph Vallot
Petit Valrose
06103 NICE Cedex 2
tel : 04 92 07 66 29
mail : [email protected]
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant. »
J’accepte que les données que j’ai librement communiquées à l’occasion de ce Plan
Personnalisé d’Etudes et de Formation, comportant des informations médicales ou
paramédicales, puissent faire l’objet d’un traitement informatisé par les destinataires.
Je n’accepte pas.
Dans le cadre de la circulaire n°2011-220 du 27 décembre 2011, et le cadre de notre
convention avec la MDPH, nous vous précisons que toute décision d’aménagement pourra
être transmise à la MDPH 06, selon les situations et avec votre accord.
J’accepte
Je n’accepte pas.
Date :
Signature :
TSVP
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap – Université de Nice Sophia Antipolis
Adresse postale : Grand Château – 28 avenue de Valrose – BP 2135 – 06106 NICE Cedex 2
Tél. 04 92 07 66 29 – mail : [email protected]
1
Année 2015-2016
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES
Etat Civil
Numéro d’étudiant (ce numéro figure sur votre carte étudiante) :
Sexe : F
M
Nom :
Nom d’usage (si différent nom de famille) :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu :
Coordonnées
PARENTS
(si différente de l’adresse de l’étudiant)
ETUDIANT
Adresse
Postale :
Adresse
Postale :
Code Postal :
Code Postal :
Commune :
Commune :
Pays :
Pays :
Téléphone :
Téléphone :
Courriel :
Courriel :
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap – Université de Nice Sophia Antipolis
Adresse postale : Grand Château – 28 avenue de Valrose – BP 2135 – 06106 NICE Cedex 2
Tél. 04 92 07 66 29 – mail : [email protected]
2
Année 2015-2016
Diplôme universitaire
Diplôme préparé, précisez l’année (ex : Licence mathématique 2ème année) :…………………………………….
…………...………………………………………………………………………………………………………………………….
Composante/UFR :………………………………………………………………………………………………..…………
Campus :…………………………………………………………………….………………………………………..………..
Régime des études :
Formation initiale
Formation continue
Modalités pédagogiques de la formation, précisez :
en présentiel
à distance
en alternance (contrat d'apprentissage ou de professionnalisation)
Nom, prénom, coordonnées du responsable pédagogique du diplôme
(http://formations.unice.fr/formation-initiale, http://www.unice.fr/asure/fc/fc.html ou nous contacter).
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom, prénom, coordonnées d’un(e) secrétaire de département
(http://formations.unice.fr/formation-initiale, http://www.unice.fr/asure/fc/fc.html ou nous contacter).
……………………………………………………………………………………………………………………………..………..
Orientation et insertion professionnelle
Pour une aide à l’orientation, vous pouvez contacter les Bureau d’Insertion d’Orientation de votre campus.
Nous pouvons vous aider dans vos démarches.
Pour les néo-bacheliers :
Avez – vous déjà rencontré un conseiller d’orientation pour choisir votre diplôme ?
Oui
Non
Si oui, dans quel type de structure vous êtes – vous rendu(e) ?
Services d’orientation de l’Université Nice Sophia-Antipolis
Centre d’Information et d’Orientation (CIO)
Permanences d’Accueil, d’Information et d’Orientation (PAIO)
Missions locales
Centre d’Information Jeunesse (CIDJ)
Autres (préciser) :
Pour tous :
Souhaiteriez – vous être mis(e) en relation avec un conseiller d’orientation de l’université ?
Oui
Non
Avez – vous réfléchi à votre projet d’insertion professionnelle ?
Oui
Non
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap – Université de Nice Sophia Antipolis
Adresse postale : Grand Château – 28 avenue de Valrose – BP 2135 – 06106 NICE Cedex 2
Tél. 04 92 07 66 29 – mail : [email protected]
3
Année 2015-2016
INFORMATIONS MEDICALES / PARAMEDICALES
Troubles moteurs (dont dyspraxie,…)
Troubles visuels :
Cécité
Autres troubles des fonctions visuelles
Troubles auditifs :
Surdité
Autres troubles des fonctions auditives
Troubles spécifiques du langage et des apprentissages
(dyslexie, dysorthographie, TDA,…)
Troubles intellectuels et cognitifs
Troubles de la santé (maladie chronique invalidante,…)
Autres troubles
Handicap temporaire :
oui
non
Besoins spécifiques quotidiens :
Aides humaines
Les déplacements
Fauteuil roulant
Canne(s), béquille(s)
Difficultés à se déplacer
Aide d’un chien aveugle
Autres (préciser) :
Aides techniques
Ordinateur portable
Aides à la communication
Codage en Langage Parlé
Complété
Clavier Braille
Bloc note Braille
Interprétariat en Langue Française des
des Signes
Loupe grossissante
Interface de communication
Télé agrandissement
Prise de notes
Logiciels
Autres (préciser) :
L’habillage
La toilette
L’élimination : passage aux
Toilettes, à quel rythme…
Synthèse vocale
L’alimentation
Autre (préciser) :
Bénéficiez – vous déjà d’une aide
Extérieure ? (si oui, laquelle)
Les transports
Pour information
Selon vos besoins spécifiques quotidiens, une demande d’accompagnement ou de prise en charge financière devra être déposée
auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) 06, du Conseil général 06 et/ou autre organisme ou
établissement spécialisés.
Pour effectuer des séances de gestion du stress lors de vos études : vous pouvez contacter Sophie Bereny, psychologue du SUMPPS
– tel : 06 25 75 07 69 – mail : [email protected].
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap – Université de Nice Sophia Antipolis
Adresse postale : Grand Château – 28 avenue de Valrose – BP 2135 – 06106 NICE Cedex 2
Tél. 04 92 07 66 29 – mail : [email protected]
4
Année 2015-2016
ACCOMPAGNEMENT ET AMENAGEMENTS
SOUHAITES AUX ETUDES ET AUX EXAMENS
Aménagement des études
Aménagement des examens
Accessibilité des locaux
Accessibilité des locaux
Transports
Temps majoré
Accès pour transporteurs
Place de parking
Secrétaire d’examen
Cheminement avec accompagnateur
Reformulation des sujets
Prise de notes
Salle individuelle
Tutorat et soutien pédagogique
Ordinateur portable
Aides à la communication :
Codeur LPC
Interprète LSF
Autres : ……………………………………
Matériel technique
Préciser :
…………………………………………………………..
Agrandissement des sujets, Gros caractères,
contraste
Autres documents adaptés, précisez :
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
Aides à la communication :
Codeur LPC
Interprète LSF
Autres : ……………………………………
………………………………………………………….
Passage des épreuves en contrôle terminal
Photocopies
Etalement des épreuves sur plusieurs sessions
Dispense d’assiduité, précisez :
Conservation des notes durant 5 ans
cours
TP
TD
Documents adaptés, précisez :
(Attention : certains services de scolarité demandent
de renseigner une fiche spécifique complémentaire ;
vérifier auprès du service dont vous dépendez si elle
est nécessaire pour votre filière).
Autres, précisez :
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
Autres, précisez :
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap – Université de Nice Sophia Antipolis
Adresse postale : Grand Château – 28 avenue de Valrose – BP 2135 – 06106 NICE Cedex 2
Tél. 04 92 07 66 29 – mail : [email protected]
5
Année 2015-2016
AUTRES MESURES DE COMPENSATION
Mesures relevant de la compétence de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes
Handicapées (CDAPH)
Accompagnement par un établissement ou un service médico-social
Accompagnement par un auxiliaire de vie (PCH)
Recours à un mode de transport spécifique
Reconnaissance travailleur handicapée (RQTH)
Allocation Adulte Handicapée (AAH)
Carte d’invalidité
Autres mesures relevant d'une décision de la CDAPH
.……………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Mesures ne relevant pas de la compétence de la CDAPH
Accompagnement par un établissement ou un service sanitaire
Autre professionnel du soin ou de la rééducation
Souhaiteriez – vous être reçu par la MDPH ?
Oui
Non
Si vous avez un dossier en cours avec la MDPH, précisez le département, la date de dépôt et l’objet de
la demande :
.……………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Pour les néo-bacheliers, précisez :
Disposiez – vous d’un projet personnalisé de scolarisation (PPS ou d’un PAI) ?
Etiez – vous en relation avec un enseignant référent handicap ?
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, nom, prénom, coordonnées du référent : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap – Université de Nice Sophia Antipolis
Adresse postale : Grand Château – 28 avenue de Valrose – BP 2135 – 06106 NICE Cedex 2
Tél. 04 92 07 66 29 – mail : [email protected]
6
Année 2015-2016
DIVERS
Acceptez-vous de recevoir des informations de la CAEH ?
Oui
Non
Ces informations vous permettront de suivre l’actualité et les manifestations qui se déroulent sur le thème du handicap.
Merci de nous préciser comment vous avez connu la CAEH :
………………………………………………………….…….…..………………………………………………………
LISTE DES PIECES A FOURNIR
PPEF signé, en double exemplaire
Pour les nouvelles demandes : courrier précisant vos attentes et vos besoins (facultatif)*
Certificat médical à mettre sous enveloppe qui sera transmis au médecin référent du SUMPPS*
Autres documents : copie du PPS, copie du PAI, bilans d’orthophonie, ….
* Documents téléchargeables : http://unice.fr/vie-etudiante/espace-handicap/a-telecharger
Date de réception / signature CAEH :
Date :
Signature étudiant :
Cellule d’Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap – Université de Nice Sophia Antipolis
Adresse postale : Grand Château – 28 avenue de Valrose – BP 2135 – 06106 NICE Cedex 2
Tél. 04 92 07 66 29 – mail : [email protected]
7