Retard de croissance intra-utérin et grossesse gémellaire

Dossier
D ossier
Retard de croissance intra-utérin
et grossesse gémellaire
Intrauterine growth retardation and twin pregnancy
» R. Le Dû, C. Bohec, C. Jauffret, C. D’Ercole, L. Boubli, F. Bretelle*
L
es grossesses multiples sont associées à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité périnatales.
Ces grossesses ne représentent que 1 à 2,5 % des grossesses, mais sont responsables de plus de 10 % de la mortalité périnatale (1). Les grossesses multiples sont à l’origine de
20 % des hypotrophies et le retard de croissance intra-utérin
(RCIU) en représente la deuxième complication.
Les conséquences de l’hypotrophie d’un jumeau (définie par
un poids inférieur au 10e percentile des courbes de singletons)
sur la morbidité et mortalité périnatale semblent comparables à celles d’un singleton de même poids et de même terme.
L’hypotrophie est responsable de 30 à 50 % des décès dans une
population de jumeaux.
Par ailleurs, une discordance pondérale entre les jumeaux,
sans même qu’il n’y ait de RCIU, est assimilable en termes de
pronostic à une véritable hypotrophie.
La prise en charge d’un RCIU dans une grossesse gémellaire
est délicate, en particulier si l’autre jumeau est eutrophique.
La clé est la détermination de la chorionicité qui joue un rôle
majeur sur la prise en charge.
DÉFINITION
La définition de l’hypotrophie au cours des grossesses gémellaires ne fait pas l’objet d’un consensus parmi les équipes obstétricales. Certains la définissent par rapport au 10e percentile
des courbes de singleton, bien que 12 à 47 % des jumeaux
soient hypotrophiques de par leur poids de naissance (2).
D’autres, constatant des différences de croissance pour les
jumeaux par rapport aux singletons, ont établi des courbes de
croissance spécifiques aux jumeaux. Cette définition limite le
taux de jumeaux effectivement hypotrophiques à 10 % (3).
Quelle que soit la courbe de référence choisie pour la croissance fœtale, la définition du 10e percentile impose en premier
lieu de connaître avec précision la date de début de grossesse
par la mesure de la longueur craniocaudale (LCC) au premier
trimestre.
La définition de discordance pondérale ou d’hypotrophie relative d’un jumeau par rapport à l’autre représente une autre
*Service de gynécologie obstétrique, hôpital Nord, chemin des Bourrelys, 13915 Marseille
Cedex 20.
La Lettre du Gynécologue - n° 316 - novembre 2006
approche du risque périnatal lié au faible poids de naissance.
Le degré de discordance est alors exprimé sous la forme d’un
pourcentage. Elle est dite significative lorsque la différence
pondérale rapportée au poids du jumeau le plus gros est supérieure à 15 % (4). Elle est proportionnellement associée à une
augmentation de la mortalité et de la morbidité périnatales
pour le plus petit des jumeaux (5). Cette discordance de croissance survient dans 10 à 30 % des grossesses gémellaires (6).
L’intérêt d’utiliser une courbe spécifique pour les grossesses
gémellaires est que celle-ci intègre la particularité de la croissance des jumeaux : croissance similaire à celle des singletons
jusqu’à 30 SA environ (7-9), ensuite plus lente à partir de
31-32 SA, notamment pour le périmètre abdominal d’après
Ong (9) (figures 1, 2, 3 et tableaux II, III, IV).
L’échographie, avec la mesure de la longueur fémorale, du diamètre bipariétal et du périmètre abdominal, semble être une relativement bonne manière d’évaluer une discordance de croissance
fœtale supérieure à 20%, avec une sensibilité de 80% (10). Cette
sensibilité est encore plus importante si l’on y inclut le rapport
périmètre céphalique/périmètre abdominal (11).
Ceci permet d’adapter le suivi et de mettre en place une surveillance rapprochée sur un nombre plus restreint de patientes. Il faut noter que peu d’équipes adoptent ces courbes
spécifiques aux jumeaux, la plupart utilisent les courbes destinées aux singletons.
Figure 1. Comparaison du périmètre abdominal entre les grossesses
gémellaires et les grossesses monofœtales (9).
33
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Tableau I. Facteurs de risque de RCIU d’après Norwitz (29).
Causes maternelles
Facteurs démographiques :
• Antécédents d’hypotrophie fœtale
• Race afro-américaine
• Exposition aux drogues et toxiques :
cocaïne, tabac, chimiothérapie,
malnutrition
Maladies chroniques :
• Hyperthyroïdie
• Hémoglobinopathies
• Insuffisance respiratoire chronique
• Insuffisance cardiaque • Anémie
Infections :
• Paludisme • Rubéole
• CMV • HSV • Varicelle
Causes utéro-placentaires
Causes fœtales
Insuffisance utéroplacentaire :
• HTA chronique
• Prééclampsie
• SAPL
• Protéinurie chronique
inexpliquée
Insertion
vélamenteuse
Facteurs génétiques :
• Chromosomiques
• Mosaïque placentaire
• Maladies génétiques
(phénylcétonurie, nanisme)
Malformations fœtales :
• Cardiaques
• Agénésie rénale
• Artère ombilicale unique
Syndrome transfuseurtransfusé
Figure 2. Comparaison du diamètre bipariétal entre les
grossesses gémellaires et les grossesses monofœtales (9).
Figure 3. Comparaison de la longueur fémorale entre les grossesses
gémellaires et les grossesses monofœtales (9).
ÉTIOLOGIES
Il existe des facteurs épidémiologiques fréquemment incriminés pour expliquer des anomalies de croissance fœtale. Ces
étiologies ne sont pas spécifiques des grossesses gémellaires et
sont résumées dans le tableau I.
Devant un RCIU, le cheminement diagnostique est en grande
part identique à celui réalisé lors d’une grossesse unique. Dans
un premier temps, il convient de vérifier avec précision la date
de début de grossesse à partir des clichés réalisés au premier
trimestre.
Ensuite il faut vérifier le diagnostic de chorionicité, qui doit
être réalisé au premier trimestre entre 11 et 14 SA (figures 4 et
5). Mis à part le diagnostic de syndrome transfuseur-transfusé,
la démarche étiologique comportera l’interrogatoire, l’examen
clinique, un bilan viral, la recherche d’un point d’appel échographique et au besoin un caryotype fœtal.
34
Figure 4. Grossesse bichoriale.
FACTEURS PRÉDICTIFS DE DISCORDANCE
PONDÉRALE/RCIU
Au premier trimestre de la grossesse
Une différence de LCC au premier trimestre serait prédictive,
pour certains auteurs, de discordance pondérale, de fausse
couche spontanée ou de mort in utero (12). Pour d’autres
(13), une différence de LCC entre 11 et 14 SA ne serait prédicLa Lettre du Gynécologue - n° 316 - novembre 2006
Tableau II. Évolution du périmètre abdominal dans les grossesses
gémellaires d’après Ong et al. (9).
Terme SA
3e per.
10e per.
50e per.
90e per.
97e per.
26
178
184
199
214
221
27
188
195
210
225
232
28
197
204
220
235
243
29
207
215
230
246
253
30
216
224
240
256
264
31
226
233
250
266
274
32
234
242
260
276
284
33
243
251
268
286
294
34
252
260
277
295
303
35
260
268
286
304
312
36
268
277
295
313
322
37
276
285
303
322
330
38
283
292
311
330
339
39
291
300
319
339
347
40
298
307
327
346
355
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Figure 5. Grossesse monochoriale.
Tableau III. Évolution du diamètre bipariétal dans les grossesses gémellaires d’après Ong et al. (9).
Terme SA
3e per.
10e per.
50e per.
90e per.
97e per.
tive d’anomalies chromosomiques que si cette différence est
majeure avec un des deux fœtus supérieur au 95e percentile de
son âge gestationnel. Ces mêmes auteurs considèrent qu’en cas
de différence de LCC modérée entre les jumeaux, la mesure
de la LCC du plus petit serait celle qui permettrait au mieux
de dater le début de grossesse. La chorionicité n’influence pas
l’issue de ces grossesses présentant une discordance précoce.
Cependant, cette simple différence pourrait également s’expliquer par une différence de date de fécondation ou de sexe
entre les fœtus.
26
56,08
57,79
61,44
65,08
66,79
27
59,05
60,77
64,43
68,9
70,8
28
61,9
63,62
67,3
70,97
72,69
29
64,62
66,35
70,04
73,73
75,45
30
67,21
68,95
72,65
76,35
78,09
31
69,66
71,41
75,12
78,84
80,58
32
71,98
73,73
77,46
81,19
82,93
33
74,14
75,90
79,64
83,39
85,14
Au deuxième trimestre de la grossesse
34
76,16
77,92
81,68
85,44
87,2
À propos d’une série de 219 grossesses gémellaires, 59 % des
grossesses chez lesquelles le taux sérique maternel d’alpha
fœtoprotéine était supérieur à 5 MoM ont eu une issue défavorable (RCIU, fausses couches, fœtus papyrus). Seulement
4 % des grossesses avec une alpha fœtoprotéine maternelle
inférieure à 5 MoM ont ce devenir (14).
35
78,02
79,79
83,56
87,33
89,1
36
79,71
81,49
85,28
89,07
91,84
37
81,52
83,03
86,83
90,63
92,42
38
82,61
84,4
88,21
92,03
93,82
39
83,8
85,59
89,42
93,25
95,05
40
84,8
86,6
90,45
94,29
96,1
ÉTIOLOGIES PROPRES AUX GROSSESSES GÉMELLAIRES
Différence de sexe entre les deux fœtus
Position des fœtus
Les discordances pondérales, de l’ordre de 4 %, seraient expliquées par une simple différence de sexe entre les deux jumeaux
(15).
Nassar et al. observent que, dans 62 % des cas, le fœtus situé
le plus haut dans la cavité utérine est plus petit que le jumeau
situé plus bas (16).
La Lettre du Gynécologue - n° 316 - novembre 2006
35
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Tableau IV. Évolution de la longueur fémorale dans les grossesses
gémellaires d’après Ong et al. (9).
Terme SA
3e per.
10e per.
50e per.
90e per.
97e per.
26
38,76
27
41,2
40,12
43
45,88
47,23
42.58
45,52
48,46
49,84
28
43,56
44,97
47,97
50,98
52,39
29
45,85
47.29
50,35
53.42
54,86
30
48,07
49,54
52,66
55,79
57,26
31
50,21
51,71
54,9
58,1
59,58
32
52,28
53.8
57,05
60,3
51,82
33
54,26
55,81
59,12
62,43
63,99
34
56,16
57,74
61,11
64,48
66,06
35
57.97
59,58
63,01
66,45
68,05
36
59,59
61,33
64,82
68,32
69,96
37
61,32
62,99
66,54
70,10
71,7
38
62,86
54,55
68,17
71,79
73,48
39
64.29
66,02
69,69
73,37
75,1
40
65,63
67,38
71,12
74,86
76,61
Tableau V. Classification de Quintero.
Critères
Stade I
Vessie du donneur encore visible. Dopplers normaux.
Stade II
Anurie au niveau du donneur (vessie non visible). Dopplers normaux.
Stade III
Doppler pathologique
(reverse flow sur le ductus venosus, ou flux pulsatile
de la veine ombilicale, ou diastole nulle, ou reverse flow
sur l’artère ombilicale du donneur.
Stade IV
Anasarque (épanchement péricardique, ascite, pleurésie,
œdème du scalp).
Stade V
Décès d’un ou des deux fœtus.
Insertion cordonale
Victoria et al. (17) observent une discordance pondérale légère
à modérée dans les grossesses bichoriales (BC) avec insertion
vélamenteuse. De même, dans les grossesses monochoriales
(MC), Hanley et al. (18), sur une série de 84 grossesses MC
avec insertion vélamenteuse, observent 46 % de discordance
pondérale modérée à sévère (> 20 %).
Chorionicité
Pour certains auteurs, le poids de naissance moyen des
jumeaux nés de grossesses MC serait significativement plus
bas que celui des jumeaux issus de grossesses BC (19). Ces
différences seraient de l’ordre d’une centaine de grammes
seulement.
36
Réductions embryonnaires
Les grossesses gémellaires BC, issues de grossesses multifœtales avec réduction embryonnaire unique (ou multiple) et précoce, seraient plus exposées au RCIU ou à l’apparition d’une
discordance pondérale. En effet, Audibert (20) retrouve 20 %
de discordance pondérale sur une grossesse BC sans réduction, 28 % sur une grossesse BC issue de la réduction d’une
grossesse triple, et 57 % de discordance ou de RCIU pour une
grossesse BC issue de la réduction d’une grossesse quadruple.
Syndrome transfuseur-transfusé (STT)
Enfin, parmi les grossesses gémellaires monozygotes, les grossesses monochoriales biamniotiques autorisent le développement de communications vasculaires entre les deux placentas.
Un déséquilibre dans le flux sanguin d’un des deux fœtus, le
donneur, vers l’autre, le receveur, à travers ces communications vasculaires, est responsable du STT (20). Ce syndrome
survient dans environ 15 % des grossesses gémellaires monozygotes.
Le diagnostic d’un STT repose tout d’abord sur le caractère
monochorial de la grossesse. Il s’agit donc de deux fœtus de
même sexe. Là encore il n’y a pas de consensus quant au diagnostic. Le critère le plus unanimement reconnu est la discordance de liquide amniotique entre les deux poches, associée à
une oligurie pour le jumeau donneur et une polyurie pour le
receveur. On observe également une discordance biométrique
entre les deux fœtus, puis une anémie du donneur évaluée par
l’accélération du pic systolique du doppler cérébral.
Une classification a été proposée par Quintero (21) pour stadifier la sévérité de cette pathologie (tableau V).
PRISE EN CHARGE
Conduite à tenir en cas d’étiologies fœtales
Les étiologies malformatives, infectieuses et chromosomiques
sont prises en charge après consultation multidisciplinaire.
La réalisation d’une interruption médicale de grossesse reste
accessible pour les grossesses gémellaires, avec les mêmes
indications que pour les singletons lorsqu’il s’agit d’une grossesse BC. Cependant, en cas d’impossibilité d’interruption de
grossesse précoce (avant 16 SA), il serait préférable, pour le
jumeau indemne, de la réaliser de manière tardive. Pour les
grossesses MC, cette interruption médicale de grossesse devra
être réalisée de manière prudente du fait du risque d’atteinte
cérébrale du jumeau survivant.
Conduite à tenir
en cas d’étiologies utéroplacentaires
Ici encore, la prise en charge est identique à celle des grossesses monofœtales, mais l’extraction du fœtus hypotrophique
imposera la prématurité et ses conséquences à son jumeau
eutrophique.
Le terme et le poids de naissance sont des critères incontournables dans la décision d’extraction. L’estimation du poids
La Lettre du Gynécologue - n° 316 - novembre 2006
de naissance est réalisable par la biométrie échographique.
Cependant, la plupart des auteurs estiment que l’erreur absolue moyenne est d’environ 15 % dans les grossesses gémellaires, et de 10 % dans les grossesses monofœtales, même si l’on
utilise des formules adaptées au petit poids (22).
L’arrêt de la croissance fœtale semble être un bon signe de la
souffrance fœtale. Les biométries échographiques doivent être
renouvelées avec un intervalle de temps d’au moins 10 jours, afin
de s’affranchir des incertitudes de mesures liées à la technique
elle-même (23). L’évaluation de la vitalité fœtale est accessible
par le score de Manning, la mesure de la quantité de liquide
amniotique, l’interprétation du RCF et l’analyse automatisée
du RCF avec mesure de la VCT.
De même, la surveillance fœtale repose, comme dans la
grossesse monofœtale, sur la mesure des dopplers fœtaux.
L’utilisation du doppler ombilical systématique améliore les
résultats sur la mortalité périnatale dans cette population à
haut risque.
Les conséquences de l’hypoxie fœtale sur la circulation cérébrale sont connues. La diminution de l’index de pulsatilité du
doppler cérébral permet la surveillance d’une redistribution
vasculaire. Cette redistribution n’est pas synonyme de lésion
neurologique. Il s’agit dans un premier temps d’un phénomène
d’adaptation. Dans une étude récente, Chan montre dans une
série de 74 fœtus à haut risque qu’une redistribution cérébrale
associée à un RCIU sévère n’était pas liée à des séquelles neurologiques à long terme (24).
De nombreux autres sites fœtaux semblent intéressants pour
préciser le degré de souffrance fœtale. Il s’agit principalement
du ductus venosus et, dans une moindre mesure, de la veine
cave inférieure et des valves atrioventriculaires. Cependant,
la supériorité comparée au rapport cérébro-ombilical n’est
pas évidente. Les anomalies du doppler veineux ne doivent
pas entraîner une décision d’extraction fœtale sur ce seul critère.
Il n’existe pas à ce jour d’arbre décisionnel précis prenant en
compte ces multiples critères qui soit validé de façon formelle dans la prise de décision de l’extraction fœtale, cette
extraction imposant par ailleurs également celle de l’autre
fœtus. Cette décision d’extraction doit être discutée au cas
par cas, si possible en réunion multidisciplinaire, en y associant les parents et en mesurant les risques de la prématurité
imposée à l’autre jumeau eutrophique.
Le STT
Le STT est une complication qui ne survient que pour les
grossesses monochoriales biamniotiques. Environ 15 % de ces
grossesses se compliquent d’un STT. Elles nécessitent donc
une surveillance échographique rapprochée afin d’en faire le
diagnostic le plus précocement possible.
Une coagulation sélective des anastomoses artério-artérielles,
artérioveineuses et veinoveineuses est possible après diagnostic précoce dans des centres spécialisés de diagnostic anténatal. Cette possibilité thérapeutique spécifique est réalisable à
partir de 16 SA jusqu’à 24-26 SA.
La Lettre du Gynécologue - n° 316 - novembre 2006
La photocoagulation au laser des anastomoses vasculaires a
prouvé son efficacité en termes de survie dans une récente
étude randomisée par comparaison à l’amniodrainage répété
(25).
Cette photocoagulation au laser des anastomoses n’est actuellement réalisable en France que dans certaines maternités spécialisées (Poissy, Marseille, Clermont-Ferrand, Strasbourg).
Il existe des alternatives thérapeutiques qui visent à équilibrer
les pressions amniotiques. Elles consistent en une ponction
évacuatrice de liquide amniotique chez le jumeau transfusé et
en une septotomie amniotique. Ces deux techniques ne permettent cependant de retarder que de quelques jours l’extraction fœtale.
Dossier
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Le cas de la grossesse MC
Dans le cas de retard de croissance extrême survenant sur
une grossesse MC avec décès in utero du jumeau le plus petit
se pose le problème de la surveillance du jumeau survivant.
En effet, cette mort peut entraîner une hypotension chez le
jumeau survivant. Se pose alors également la question de la
réalisation d’une occlusion du cordon jumeau décédé (26).
La surveillance du jumeau survivant se fera par une analyse
du rythme cardiaque fœtal de manière pluriquotidienne, une
surveillance des dopplers artériels et veineux, et notamment
du doppler de l’artère cérébrale moyenne, à la recherche d’une
anémie aiguë trois fois par semaine (27). Cette surveillance par
le doppler de l’artère cérébrale a une bonne spécificité dans
la recherche d’une anémie fœtale, avec 10 % de faux négatifs
(28). Enfin, en l’absence d’anomalie du rythme cardiaque fœtal
et des dopplers, une surveillance par IRM sera réalisée à la
recherche de lésions cérébrales fœtales.
CONCLUSION
La mise en évidence d’un RCIU dans une grossesse gémellaire
nécessite une prise en charge spécifique. La mise en place d’un
suivi particulier des grossesses gémellaires est indispensable,
même en dehors de toute complication. La surveillance échographique sera mensuelle dans les grossesses BC, et bimensuelle dès le premier trimestre en cas de grossesse MC. La mise
en évidence précoce d’une anomalie est primordiale. Dans
toute décision, l’état du jumeau “sain” sera pris en compte et le
N
risque iatrogène intégré dans la discussion.
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D ossier
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La Lettre du Gynécologue - n° 316 - novembre 2006
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