Eurofil Emprunteur

Questionnaire Economique et Financier
Eurofil Emprunteur
N° de la proposition :
Afin de préserver la confidentialité des informations communiquées, vous avez la faculté d’adresser le questionnaire ci-dessous directement
à l’assureur à l’adresse suivante :
Mr le Médecin Conseil - service médical - BP 283 - 51687 Reims Cedex 2
Le défaut de réponse aux présentes questions et/ou le non accompagnement des pièces justificatives demandées peut avoir pour
conséquence le non examen du dossier de la personne à assurer.
Les informations recueillies au moyen de ce questionnaire seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises aux règles de
déontologie relatives au respect du secret professionnel.
Préambule
La personne à assurer doit remplir le présent Questionnaire Economique et Financier afin de nous permettre de mieux apprécier son besoin d’assurance.
Dans tous les cas, elle doit compléter les pages 1 et 2 relatives aux renseignements la concernant, quel que soit son besoin en assurance. Ensuite, en
fonction du besoin de couverture souhaitée, il y a lieu de compléter les demandes de renseignements complémentaires s’y rapportant, à savoir :
q Emprunt professionnel : pages 3 et 4
q Emprunt personnel : page 5
TRES IMPORTANT
• ILESTINDISPENSABLEDEJOINDRETOUSLESJUSTIFICATIFSDEMANDES.
• LES JUSTIFICATIFS AYANT PERMIS DE COMPLETER LE PRESENT QUESTIONNAIRE DOIVENT ETRE CONSERVES DANS LA LIMITE DE
CONSERVATIONLEGALE.
• SIDESPRECISIONSCOMPLEMENTAIRESDOIVENTETREAPPORTEES,LAPERSONNEAASSURERPEUTJOINDREUNEANNEXESURPAPIER
LIBRE.
Renseignements relatifs à la personne à assurer
q Monsieur
q Madame
q Mademoiselle
Nom et Prénom de personne à assurer :
Date de naissance :
Nationalité :
.
Situation de famille : q Célibataire
q Marié(e)
q Veuf(ve)
q Divorcé(e)
q Autre :
Profession :
Revenus annuels déclarés à l’administration fiscale au cours des 2 dernières années
Année :
Année :
Revenus du travail (salaire, honoraires, bénéfices non commerciaux, etc.)
€
€
Revenus du patrimoine (revenus de valeurs mobilières, fonciers, etc.)
€
€
Valeur du patrimoine :
Total Actif :
€
Patrimoine évalué en date du
Total Passif :
€
Actif net :
€
Renseignements relatifs à l’adhérent si différent de la personne à assurer
q Personne physique
q Monsieur
q Madame
q Mademoiselle
Nom et Prénom de l’adhérent :
Adresse :
Code postal :
Ville :
q Personne morale
Raison sociale :
Code postal :
Forme juridique : q S.A.
Veuillez compléter et signer la page 2
MI - QEF - 12/2015
Adresse :
Ville :
q S.A.R.L.
q E.U.R.L.
q Autre :
Date de création :
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Renseignements relatifs à l’adhésion
La personne à assurer est-elle actuellement en cours de négociation avec une ou plusieurs compagnies d’assurances pour le même contrat ou d’autres
contrats ?
q Oui
q Non
Si Oui, veuillez préciser pour chaque compagnie :
1ère Compagnie
2ème Compagnie
3ème Compagnie
4ème Compagnie
Nom de la Compagnie
Le montant assuré
Le type de garantie
La durée
La personne à assurer bénéficie-t-elle déjà de garanties en cas de Décès ou d’Invalidité ?
q Oui
q Non
Si Oui, veuillez préciser pour chaque compagnie :
1ère Compagnie
2ème Compagnie
3ème Compagnie
4ème Compagnie
Nom de la Compagnie
Le montant assuré
Le type de garantie
La durée
Reprise à la concurrence
S’agit-il d’une reprise à la concurrence d’un ou plusieurs contrats ?
q Oui
q Non
Si Oui, veuillez préciser pour chaque contrat :
1ère contrat
2ème Contrat
3ème Contrat
Nom de la Compagnie
Date de souscription
Durée initiale
Echéance
Montant de la prime
Conditions d’acceptation
Motif de la reprise
Veuillezjoindreimpérativementunecopieduoudescontratsactuellementencours
Je certifie qu’à ma connaissance les présentes déclarations sont exactes et complètes et que je n’ai omis aucune information pouvant influer sur l’évaluation ou
l’acceptation de la présente demande. Je déclare reconnaître que ce questionnaire fera partie intégrante de ma proposition d’assurance et que les renseignements
fournis serviront de base à l’évaluation de l’assureur.
Je suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion, ou la réduction des garanties, conformément aux articles
L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
La personne concernée peut exercer ses droits d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes prévus par la Loi dite «Informatique et Libertés» du
06/01/1978 modifiée, à l’adresse suivante : Mr le Médecin Conseil - service médical - BP 283 - 51687 Reims Cedex 2.
le
Signature de la personne à assurer
Signature ou cachet de l’adhérent
(Si différent de la personne à assurer)
MI - QEF - 12/2015
Fait à
AVIVA VIE
Siège social : 70 avenue de l’Europe
92273 Bois-Colombes cedex
Société Anonyme d’Assurance Vie et de Capitalisation
Entreprise régie par le Code des Assurances
Capital social de 655 481 225,46 euros.
732 020 805 RCS NANTERRE
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Renseignements complémentaires relatifs aux Emprunts Professionnels
•Renseignementsrelatifsàl’entreprise
(si rachat, Il s’agit de l’entreprise créée pour racheter la société cible)
Dénomination sociale :
Pourcentage du capital social détenu directement ou indirectement par la personne à assurer :
%
Fonction dans l’entreprise de la personne à assurer :
•Chiffresclefsdel’entreprisedes3dernièresannéesdisponibles
Année
Chiffre d’affaires
Résultat courant avant impôt
Résultat net
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Attention :
- Si les chiffres sont indisponibles en raison de la création récente de la société, veuillez joindre une copie du « business plan » / projet
d’entreprise.
- En cas de résultat négatif, veuillez joindre un document explicatif
• Renseignementsrelatifsauprêtprofessionnel
Destination des fonds :
q Acquisition de biens d’exploitation (machines-outils, véhicules de transport, etc.)
Montant de l’acquisition
€
q Acquisition d’immobilier d’entreprise (bâtiments d’exploitation, murs d’hypermarché, etc.)
Montant de l’acquisition
€
q Autres :
Montant de l’acquisition
€
Type d’acquisition :
• Le bien immobilier est-il acquis par le biais d’une SCI patrimoniale ?
q Oui
q Non
Si Oui : Dénomination sociale :
%
Pourcentage de détention directe et indirecte de la personne à assurer :
Identité des autres détenteurs de parts :
Nom
Prénom
Lien de parenté
% de détention directe
et indirecte
1er détenteur
2ème détenteur
3ème détenteur
4ème détenteur
• Existe-t-ilunlienentrelevendeuretl’acheteur?
S’agit-il de la même personne ?
q Oui
q Oui
q Non
q Non
S’il ne s’agit pas de la même personne, indiquez la nature du lien :
• Modalitésduprêt:
Montant du financement
Montant de la couverture d’assurance
€
La souscription d’un contrat d’assurance-décès a-t-elle été exigée par l’organisme prêteur ? q Oui
€
q Non
Si Non, indiquez la motivation de la souscription :
Si Oui, indiquez le pourcentage :
La personne à assurer est-elle caution du prêt ?
%
Personne à assurer :
q Oui
q Oui
q Non
q Non
Autres :
Montant de la caution :
%
€
MI - QEF - 12/2015
La couverture d’assurance repose-t-elle sur la tête de plusieurs personnes ?
Veuillez compléter et signer la page 4
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Renseignements complémentaires relatifs aux Emprunts Professionnels (suite)
Clause bénéficiaire au profit de l’établissement financier
q Oui
q Non
Si Non, indiquez le libellé de la clause :
Si le capital à assurer est supérieur ou égal à 1.500.000 € ou si le cumul du capital à assurer avec les montants déjà souscrits auprès de Multi-Impact est
supérieur ou égal à 1.500.000 €, veuillez joindre impérativement :
- Le contrat de prêt ou à défaut une attestation de l’établissement financier précisant l’identité de l’emprunteur, le montant prêté, le type de
remboursement, la demande d’assurance, la durée, la destination et la date de déblocage des fonds et le taux de couverture d’assurance exigé.
- La derniere liasse fiscale de l’entreprise et le cas échéant un document expliquant le déficit.
- Si les chiffres sont indisponibles en raison de la création récente de la société, veuillez joindre une copie du «business plan» / projet d’entreprise.
Attention :
En fonction de l’importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l’assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs
complémentaires.
Danslecadred’unrachatd’entreprise(ycomprisLBO/MBO),veuillezégalementcomplétercettepartieduquestionnaire:
•Renseignementsrelatifsàl’entrepriserachetée(cible)
Dénomination sociale :
Forme juridique :
q S.A.
q S.A.R.L.
q E.U.R.L.
q Autre :
Nature de l’activité :
Date de création :
Nombre de salariés :
Chiffres clefs de l’entreprise des 3 dernières années disponibles
Année
Chiffre d’affaires
Résultat courant avant impôt
Résultat net
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Attention : En cas de résultat négatif, joindre un document justificatif.
• Renseignementsrelatifsaurepreneur
La personne à assurer détient-elle directement ou indirectement déjà une partie du capital social ?
q Oui
q Non
Si Oui, indiquez le pourcentage :
%
Fonction exercée dans l’entreprise rachetée par la personne à assurer :
Rémunération annuelle brute dans la nouvelle structure :
€ Nouvelle structure = entreprise qui rachète + entreprise rachetée
Si le capital à assurer est supérieur ou égal à 1.500.000 € ou si le cumul du capital à assurer avec les montants déjà souscrits auprès d’Aviva Vie est
supérieur ou égal à 1.500.000 €, veuillez joindre impérativement :
- Un mémorandum de l’apporteur précisant le mécanisme de l’opération.
- Les statuts de la holding de reprise.
- La derniere liasse fiscale de la société cible.
- Le contrat de prêt Senior.
- Une copie du « business plan » / projet d’entreprise en raison de la création récente de la société
Attention :
En fonction de l’importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l’assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs
complémentaires.
Je certifie qu’à ma connaissance les présentes déclarations sont exactes et complètes et que je n’ai omis aucune information pouvant influer sur l’évaluation ou
l’acceptation de la présente demande. Je déclare reconnaître que ce questionnaire fera partie intégrante de ma proposition d’assurance et que les renseignements
fournis serviront de base à l’évaluation de l’assureur.
Je suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion, ou la réduction des garanties, conformément aux articles
L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
La personne concernée peut exercer ses droits d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes prévus par la Loi dite «Informatique et Libertés» du
06/01/1978 modifiée, à l’adresse suivante : Mr le Médecin Conseil - service médical - BP 283 - 51687 Reims Cedex 2.
le
Signature de la personne à assurer
Signature ou cachet de l’adhérent
(Si différent de la personne à assurer)
MI - QEF - 12/2015
Fait à
AVIVA VIE
Siège social : 70 avenue de l’Europe
92273 Bois-Colombes cedex
Société Anonyme d’Assurance Vie et de Capitalisation
Entreprise régie par le Code des Assurances
Capital social de 655 481 225,46 euros.
732 020 805 RCS NANTERRE
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Renseignements complémentaires relatifs aux Emprunts Personnels
Important:siplusieursprêtsfontl’objetd’unedemandedecouverture,veuillezcompléterunquestionnairepourchacundesprêts.
• Destinationdesfonds:
q Immobilier – résidence principale
Montant de l’acquisition :
€
q Immobilier – résidence secondaire
Montant de l’acquisition :
€
q Immobilier locatif – le prêt est remboursé par la perception de loyers :
Montant de l’acquisition :
€
Montant annuel des loyers :
€
q Immobilier locatif – le prêt n’est pas remboursé par la perception de loyers :
Montant de l’acquisition :
€
q Autres :
Montant de l’acquisition :
€
nature du bien :
Précisions éventuelles :
• Lebienimmobilierest-ilacquisparlebiaisd’uneSCIpatrimoniale?
Si Oui :
q Oui
q Non
Dénomination sociale :
Pourcentage de détention directe et indirecte de la personne à assurer :
Identité des autres détenteurs de parts :
Nom
%
Prénom
Lien de parenté
% de détention directe
et indirecte
1er détenteur
2ème détenteur
3ème détenteur
4ème détenteur
5ème détenteur
• Existe-t-ilunlienentrelevendeuretl’acheteur?
q Oui
q Non
Si Oui, nature du lien :
• Lasouscriptiond’uncontratd’assurance-décèsreposantsurlatêtedel’emprunteura-t-elleétéexigéeparl’organismeprêteur?q Oui
q Non
Si Non, indiquez la motivation de la souscription :
• Leprêta-t-ilétécontractéparplusieurspersonnes?
Si Oui, indiquez le pourcentage :
q Oui
q Non
q Oui
q Non
Personne à assurer :
• Clausebénéficiaireauprofitdel’établissementfinancier? %
Autres :
%
Si Non, indiquez le libellé de la clause :
Si le capital à assurer est supérieur ou égal à 1.500.000 € ou si le cumul du capital à assurer avec les montants déjà souscrits auprès d’Aviva Vie est
supérieur ou égal à 1.500.000 €, veuillez joindre impérativement :
- Les deux derniers avis d’imposition ou de déclaration de revenus.
- Une copie de chaque offres ou acte de prêt ou une attestation de la banque reprenant toutes les caractéristiques du prêt (le taux de couverture
d’assurance notamment).
- Le tableau d’amortissement de chaque emprunt, notamment lorsqu’il s’agit d’un encours non assuré jusqu’à maintenant ou d’une reprise à la
concurrence.
- L’échéancier des loyers en cas de crédit-bail.
Attention : En fonction de l’importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l’assureur se réserve la possibilité de demander des
justificatifs complémentaires.
Je certifie qu’à ma connaissance les présentes déclarations sont exactes et complètes et que je n’ai omis aucune information pouvant influer sur l’évaluation ou
l’acceptation de la présente demande. Je déclare reconnaître que ce questionnaire fera partie intégrante de ma proposition d’assurance et que les renseignements
fournis serviront de base à l’évaluation de l’assureur.
Je suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion, ou la réduction des garanties, conformément aux articles
L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
La personne concernée peut exercer ses droits d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes prévus par la Loi dite «Informatique et Libertés» du
06/01/1978 modifiée, à l’adresse suivante : Mr le Médecin Conseil - service médical - BP 283 - 51687 Reims Cedex 2.
le
Signature de la personne à assurer
Signature ou cachet de l’adhérent
(Si différent de la personne à assurer)
MI - QEF - 12/2015
Fait à
AVIVA VIE
Siège social : 70 avenue de l’Europe
92273 Bois-Colombes cedex
Société Anonyme d’Assurance Vie et de Capitalisation
Entreprise régie par le Code des Assurances
Capital social de 655 481 225,46 euros.
732 020 805 RCS NANTERRE
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