hypertension canada - STA HealthCare Communications

HYPERTENSION
CANADA
Rapport annuel du président
Une année de changements
pour la SCHA
par Ross Feldman
Pour la Société canadienne d’hypertension artérielle, 1998 a été une année marquante et ce,
dans plusieurs domaines. Nous avons, par exemple, modifié l’organisation de notre réunion
annuelle. Nous avons également pris la responsabilité d’élaborer une version révisée des recommandations cliniques sur le traitement de l’hypertension. Enfin, nous avons augmenté le nombre de membres du comité de révision par les pairs et avons ajouté d’autres volets à notre programme de bourses.
«Hypertension 1998» aura lieu à Ottawa, du 22 au 25 octobre. La tenue de cet événement concrétise la restructuration importante des activités de notre réunion annuelle pour les
rendre encore plus intéressantes à tous nos membres. Cette réunion se déroulera en partie en
même temps que celle de la Société canadienne de cardiologie (SCC).
Le Dr Frans Leenen et les membres de son comité ont, de concert avec leurs homologues
de la SCC, élaboré un programme scientifique exceptionnel. La réunion commencera par une
séance d’affiches le jeudi 22 octobre 1998. Le programme du vendredi se déroulera conjointement
avec celui de la SCC; les participants assisteront à des conférences, à une séance d’affiches et à
des séances plénières tenues conjointement, notamment la Conférence du Président de la SCHA.
Le samedi matin aura lieu un symposium SCC/SCHA, qui sera suivi de l’assemblée annuelle de la
SCHA. À souligner, la Conférence du Jeune Investigateur ainsi qu’un forum sur les nouvelles
recommandations cliniques seront présentés dans le cadre de ce symposium.
Le Dr Leenen organise également une série de petits déjeuners-causeries («Meet the
Professor») pour donner l’occasion à des étudiants, à des boursiers de recherche et à de jeunes
scientifiques de rencontrer un scientifique chevronné. Ces rencontres porteront sur les nouvelles
frontières et les perspectives futures de la recherche sur l’hypertension artérielle au Canada.
La SCHA consacre également beaucoup d’efforts à la révision des recommandations
cliniques sur l’hypertension artérielle. La dernière mise à jour a été faite en 1992 et la révision
actuelle tient compte de la publication récente des recommandations du JNC VI, des États-Unis.
Les recommandations canadiennes, qui sont fondées sur une revue critique de la littérature
scientifique et sur l’évaluation des résultats d’études cliniques pour déterminer les degrés de
preuve (levels of evidence), sont reconnues au niveau international; elles servent également de
modèle à l’élaboration de lignes directrices sur l’hypertension dans différents pays.
L’élaboration de nouvelles recommandations est un travail de longue haleine; il faut
d’abord recruter des experts chargés de la revue critique de la littérature, puis il faut transmettre le document de travail à une gamme d’experts dans le domaine de l’hypertension artérielle
ainsi qu’à des organismes concernés par ces questions; après une revue officielle, ces experts
nous feront part de leurs commentaires et une conférence de consensus permettra d’élaborer
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Publiée par la :
SOCIÉTÉ
CANADIENNE
D’HYPERTENSION
ARTÉRIELLE
Avec l’aide d'une
subvention à
l’éducation de :
TABLE DES
MATIÈRES
MARS 1998
BULLETIN N° 56
Un nouveau code
d’éthique pour les
chercheurs
canadiens . . . . . . . . 3
Traitement de
l’hypertension en
prévention secondaire
de l’AVC . . . . . . . . . . 4
Stress, tension
artérielle et tensions
domestiques . . . . . . 5
Interactions des
médicaments avec le
jus de pamplemousse :
un problème réel . . . . 7
2
HYPERTENSION CANADA
mars 1998
Société canadienne
d'hypertension artérielle
Comité exécutif
Ross Feldman, président élu
Ellen Burgess, ancien président
Michel Bouvier, président élu
Donald D. Smyth, secrétaire-trésorier
Anciens présidents
George Fodor
Jacques de Champlain
Otto Kuchel
John K. McKenzie
Frans H.H. Leenen
Pavel Hamet
HYPERTENSION
CANADA
est publiée par la
Société canadienne
d'hypertension artérielle
Avec l’aide d’une
subvention à
l’éducation de
Servier Canada Inc.
Martin Myers
R. Brian Haynes
Alexander Logan
S. George Carruthers
Ernesto L. Schiffrin
Richard Ogilvie
Simon W. Rabkin
Pierre Larochelle
Robert Lee
Ellen Burgess
Hypertension
Canada
Une publication de la
Société canadienne
d'hypertension artérielle
Conseil d’administration
Jake Onrot, Vancouver, président
Jean Cléroux, Québec
Tim Dean, Halifax
Louis Laplante, Montréal
Richard Ogilvie, Toronto (ex-officio)
Luc Poirier, Québec
John Smeda, Hamilton
Alain Vanasse, Rimouski
Sudesh Vasdev, St. John’s
Albert Yeung, Edmonton
Kelly Zarnke, London
Bureau de rédaction
Richard Ogilvie, rédacteur en chef
Uwe Ackerman
Bill Balfe
John Floras
Christine Forster
Alexander Logan
Brian O’Kelly
William Schabas, directeur de la publication
Hypertension Canada est une revue trimestrielle, publiée en
français et en anglais par STA Communications Inc., 955,
boul. St-Jean, bureau 306, Pointe-Claire, Québec, H9R
5K3. Toute personne qui s'intéresse à l'hypertension
artérielle peut s'y abonner gratuitement. Les articles publiés
dans Hypertension Canada n'engagent que leurs auteurs et
ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Société
canadienne d'hypertension artérielle, de STA Communications Inc. ou de Servier Canada Inc. © 1998 STA
Communications Inc. Tous droits réservés. Dépôt légal premiere trimestre 1998. Les articles peuvent être soumis en
anglais ou en français au Bureau de rédaction,
Hypertension Canada, The Toronto Hospital (Western
Division), 399 Bathurst St, Toronto, Ontario M5T 2S6 (FAX:
(416) 866-7919; (416) 603-7919). La date de tombée pour
le prochain numéro est le 15 mai. Hypertension Canada est
publiée grâce à une subvention à la formation continue
accordée par Servier Canda Inc. Société canadienne des
Postes. Envois de publications canadiennes, contrat de
vente no 0174610.
Rapport annuel du président
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une version préliminaire des recommandations. Le projet de recommandations sera
diffusé et ensuite étudié lors de la réunion
annuelle de la SCHA, au mois d’octobre.
Soulignons enfin que 1998 a marqué l’expansion du programme de soutien
salarial offert par la SCHA. Notre société
finance actuellement toute une gamme de
bourses individuelles, notamment un programme d’études d’été, un programme de
bourses d’études et un autre d’études
post-doctorales. À compter de 1998, nous
financerons un programme de bourse d’études, conjointement avec le Conseil de
recherches médicales du Canada (CRMC),
pour aider des nouveaux scientifiques à
devenir des chercheurs de carrière indépendants dans le domaine de l’hypertension artérielle.
D’une part, nous avons donc élargi le
rôle de la SCHA dans l’octroi de bourses
d’études, soumises à la révision par les
pairs, et d’autre part, nous avons restructuré le comité des bourses. Cette initiative,
sous la direction du Dr Michel Bouvier, président élu, permettra d’assurer l’efficacité et la
transparence du processus d’octroi des
bourses, une activité qui devient de plus en
plus importante pour répondre aux besoins
de nos membres.
En résumé, j’espère que 1998 sera
non seulement une année très occupée,
mais aussi une année marquante pour la
croissance et le développement de notre
Société. J’anticipe avec plaisir l’occasion de
vous rencontrer et de vous faire part du travail accompli pour essayer de concrétiser
un programme très ambitieux. Je vous
présenterai alors mon rapport annuel à la
réunion d’octobre, à Ottawa.
Ross D. Feldman, M.D., Président, Société
canadienne d’hypertension artérielle
HYPERTENSION CANADA
mars 1998
3
Le groupe de travail des trois Conseils prépare
un nouveau code d’éthique pour les
chercheurs canadiens
par Ellen Burgess
Le groupe de travail Tri-Council Working
Group, dont les membres sont issus du
Conseil de recherches médicales du
Canada, du Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie et du Conseil de
recherches en sciences humaines, a complété le nouveau code d’éthique de la
recherche menée auprès d’êtres humains
(Code of Ethical Conduct for Research
Involving Humans). C’est le deuxième document que ce groupe soumet pour étude.
Vous pouvez consulter la version anglaise sur
Internet (http:://www.hssfc.ca) sous la
rubrique General Interest, ou vous pouvez en
faire la demande à l’un des trois Conseils.
Bien que le document semble avoir
atteint le stade final, le groupe de travail
accepte encore les commentaires. Le code
d’éthique n’apportera probablement pas
beaucoup d’éléments nouveaux aux chercheurs biomédicaux. Cependant, les chercheurs dans d’autres disciplines seront
peut-être étonnés de la rigueur des revues
imposées; ils et elles découvriront aussi que
la revue par les pairs devra avoir lieu avant
la réalisation de l’étude, plutôt qu’après, au
moment où les résultats de la recherche
sont soumis pour publication.
On prévoit que tous les chercheurs
qui reçoivent des subventions et les organismes auxquels ils sont affiliés se conformeront à ce nouveau code. Les trois
Conseils mentionnés se réservent le droit de
procéder à une vérification des recherches
pour lesquelles ils ont octroyé des fonds.
Bien qu’on ne l’ait pas dit encore ouvertement, il est probable que ce code d’éthique
deviendra la norme pour tous les organismes de recherche et pour toutes les
agences de financement.
Des directives plus claires à
l’intention des comités d’éthique
Le nouveau code énonce des directives
beaucoup plus claires à l’intention des
comités d’éthique de la recherche et des
chercheurs, allant même jusqu’à proposer
des modèles de formulaire de consentement. La composition des comités d’éthique de la recherche est la même que celle
adoptée par les IRB (Institutional Review
Boards) des États-Unis. Une enquête
menée auprès des comités d’éthique de la
recherche canadiens a révélé que tous les
intervenants qui s’occupent de revoir les
recherches médicales au Canada ne satisfont pas aux critères américains. Cette
lacune pourrait avoir incité la Federal Drug
Administration à refuser de reconnaître les
résultats d’études cliniques menées dans ces
établissements pour évaluer les demandes
de nouveaux médicaments. Une partie du
code porte sur le modèle de fonctionnement des comités d’éthique de la
recherche et sur les interrelations entre ces
comités.
Il se pourrait que ces mesures mettent fin à la prolifération des comités
d’éthique de la recherche commerciaux
puisque selon les nouveaux critères, les
membres de tels comités devront inclure
une personne issue du «milieu communautaire» où se déroulera l’étude. «Milieu
communautaire» pourrait désigner une
communauté géographique, mais il pourrait aussi s’agir de la population d’où sont
issus les sujets, par exemple des groupes
autochtones, des femmes autochtones,
etc.
Il semble que la définition du concept
de recherche soit plus large qu’auparavant
et inclut «l’investigation systématique pour
déterminer les faits, les principes ou les
connaissances pouvant être généralisées»
en faisant appel à des personnes ou à des
groupes, ou «renseignements privés identifiables», ou à l’aide de restes humains, de
cadavres, d’embryons, de tissus ou de liquides biologiques. Le code n’indique pas
clairement si une partie ou la totalité des
travaux pour vérifier l’assurance de la qualité devra faire l’objet d’une revue. Les projets d’études pilotes et des recherches sur
des traitements innovateurs devront être
soumis, évalués et approuvés avant le
début même de ces recherches. Il est également probable que les recherches effectuées dans le cadre d’un cours (par exemple pour les étudiants universitaires) devront
également faire l’objet de revues.
Possibilité d’obtenir la permission
initiale d’un substitut
Le code d’éthique contient aussi des sections biens structurées sur les concepts de
choix éclairé et de consentement éclairé, sur
l’utilisation d’un consentement substitut dans
les cas où un sujet potentiel n’est pas compétent à cause de son âge, de la maladie ou
d’un traumatisme; une autre section porte
sur l’inclusion de l’ADN dans des bases de
données et sur les recherches sur l’ADN.
Puisqu’un nombre croissant de recherches
seront menées auprès de patients victimes
d’une incapacité temporaire, par exemple
par suite d’un traumatisme crânien ou d’un
AVC, il est important de mettre sur pied un
système qui permettra à un chercheur d’admettre un patient à son étude clinique dans
les plus brefs délais.
Le code autorise l’obtention de la
permission initiale d’un membre de la famille
ou d’un substitut (en théorie, seule la personne elle-même peut accorder un consentement en ce qui le ou la concerne; un substitut, un fondé de pouvoir et un parent peut
donner une permission); cette permission
initiale est sujette à la ratification par le
patient qui a retrouvé ses facultés et est en
mesure d’évaluer la décision du substitut.
L’Université de Calgary a élaboré un formulaire spécial pour ces cas. Dans les circonstances où un substitut n’est pas disponible, ou lorsque le protocole de recherche
exige une intervention immédiate (recherche
sur la réanimation), la recherche doit porter
uniquement sur les aspects de la maladie à
l’origine de la situation d’urgence, elle ne
doit pas entraîner pour le patient plus qu’un
risque minimal ou raisonnable. En outre, ce
risque doit être évalué en regard des avantages potentiels. La dérogation au consentement doit faire l’objet d’une demande au
Comité d’éthique de la recherche; le chercheur ne peut instituer une telle demande
de façon unilatérale, et la demande doit être
approuvée par le Comité d’éthique de la
recherche.
Protocoles sur la propriété des
échantillons humains
Maintenant que les chercheurs se passionnent pour les aspects génétiques des maladies, le chapitre du code sur la recherche
génétique arrive à un moment bien opportun. Nombreux sont ceux et celles qui ont
fait part de leurs préoccupations au sujet de
la création de banques de tumeurs, de tissus et de matériel génétique prélevés chez
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4
HYPERTENSION CANADA
mars 1998
Traitement de l’hypertension en prévention
secondaire de l’AVC
Des résultats d’études cliniques en
apparence contradictoires
Dans les années 1970, deux études cliniques contrôlées par placebo ont été
menées auprès d’un petit nombre de
patients pour évaluer le risque d’un AVC
récurrent chez des sujets hypertendus
ayant subi un AVC et traités par diurétiques; ces recherches ont produit des
résultats contradictoires. À cela s’ajoutent
plusieurs rapports portant sur de petits
nombres de patients et qui laissent entendre qu’un traitement antihypertensif
énergique a accru le risque d’AVC — le
fameux phénomène de la courbe en J.
Dans ces rapports, le risque d’AVC était
élevé lorsque la tension artérielle était
élevée ou inférieure à une valeur tension-
Niveaux moyens des tension artérielles
associés aux risques d’AVC
>
Risque
d’AVC
augmenté
160
TA systolique
nelle dite «optimale».
Les cliniciens trouveront donc difficile
d’évaluer de telles préoccupations théoriques et des observations cliniques en apparence contradictoires. Ces questions trouveront peut-être réponses dans quelques
années lorsque l’étude clinique PROGRESS
sera terminée. En l’absence de résultats
concluants, comment faudrait-il alors
maîtriser la tension artérielle chez des
patients qui ont déjà subi un AVC?
Toutes les études cliniques réalisées
jusqu’à maintenant indiquent qu’une tension artérielle systolique plus élevée que
160 mm Hg et (ou) une tension artérielle
diastolique de plus de 100 mm Hg
entraîne un risque plus élevé d’AVC. Les
cliniciens doivent donc prendre les
mesures nécessaires pour maintenir la
tension artérielle dans les valeurs avoisinantes. Nous ne connaissons pas encore
de façon certaine les conséquences
d’abaisser la tension artérielle dans la plage
dite «normale», c’est-à-dire 120/80 mm Hg,
et on ne peut préconiser une telle stratégie
à ce stade.
Les antihypertenseurs et
un nouvel AVC
Quant au type d’antihypertenseur qui
pourrait être bénéfique, il n’existe pas de
résultats d’études pour indiquer que l’un
est plus efficace que l’autre pour prévenir
un nouvel AVC. La diète, l’exercice, les
diurétiques et les bêta-bloquants sont la
pierre angulaire du traitement initial. Des
résultats d’études expérimentales permettent de croire que les antagonistes du calcium et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine influent de façon
>
mm Hg
Chez les patients qui ont subi un accident
vasculaire cérébral (AVC), qu’il s’agisse
d’un accès ischémique transitoire, d’un
infarctus cérébral ou d’une hémorragie
cérébrale, l’hypertension artérielle est souvent présente. Chez ces patients, le risque
d’AVC augmente parallèlement à l’élévation des pressions diastolique et systolique. Ainsi, abaisser la tension artérielle
de patients hypertendus peut diminuer significativement le risque d’un premier AVC.
Qu’en est-il des patients qui ont
déjà subi un AVC? Dans leur cas, est-ce
qu’abaisser la tension artérielle diminue
également le risque d’un nouvel AVC? La
réponse est loin d’être évidente. Chez les
patients hypertendus, l’AVC témoigne en
général de la lésion d’un organe cible.
Parmi ces lésions, on note la lipohyalinose
ou anévrysme de Charcet-Bouchard qui
affecte les microvaisseaux cérébraux, les
plaques athéroscléreuses dans les artères
de petit calibre ou de calibre intermédiaire,
et la fibrose endomyocardique. Une
baisse de la tension artérielle n’est pas
susceptible de faire régresser de telles
lésions. Tant et aussi longtemps que la
pathologie est présente, le patient court
un risque plus élevé d’AVC.
Par ailleurs, le fait d’abaisser la tension artérielle pourrait empêcher la progression de ces lésions, et peut-être prévenir la
formation de nouvelles lésions. En théorie
du moins, cela diminuerait le risque d’un
nouvel AVC.
Figure 1
mm Hg
par Richard K.T. Chan et
Vladimir Hachinski
Risque
d’AVC
augmenté
100
TA diastolique
bénéfique sur la perfusion cérébrale et
qu’ils seraient, en théorie, préférables,
mais les résultats d’études cliniques à cet
effet manquent encore.
Une mise en garde s’impose
L’hypertension artérielle est seulement un
des nombreux facteurs de risque d’un nouvel AVC. Le recours aux agents antiplaquettaires ou antithrombotiques (acide acétylsalicylique, ticlopidine, warfarine) et le recours
judicieux à l’endartériectomie carotidienne
peuvent diminuer de façon substantielle le
risque d’un nouvel AVC, et on doit les envisager dans le cas de tous les patients.
Références
1. Carter AB. Hypotensive therapy in stroke
survivors. Lancet 1970;1:485-489.
2. Hypertension-Stroke Cooperative Study
Group. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence. JAMA
1974;229:409-418.
3. Irie K, Yamaguchi T, Minematsu K, Omae
T. The J-curve phenomenon in stroke
recurrence. Stroke 1993:24;1844-1849.
4. Nakamura K, Oita J, Yamaguchi T.
Nocturnal blood pressure dip in stroke
survivors: a pilot study. Stroke
1995;26:1373-1378.
5. Barnett JHM, Eliasziw M, Meldrum HE.
Drugs and surgery in the prevention of
ischemic stroke. N Engl J Med 1995;
332:238-248.
Richard K.T. Chan, MBBS, MRCP (UK),
Vladimir Hachinski, m.d., FRCP(C), M.sc.
(DME), D.sc. (Méd.), Département des sciences neurologiques cliniques, University of
Western Ontario.
HYPERTENSION CANADA
mars 1998
5
Le stress peut-il maintenir la tension artérielle élevée?
Stress, tension artérielle et tensions
domestiques
par Brian Baker
La plupart des gens sont convaincus qu’il y
a une relation directe entre le stress et la
tension artérielle. Les médecins savent que
le stress peut élever la tension artérielle,
mais ils sont en général sceptiques quant
aux effets du stress sur l’hypertension
même. Ce n’est que récemment que les
scientifiques ont commencé à élaborer des
stratégies pour évaluer les interrelations
entre les facteurs psychosociaux, la tension
artérielle et l’hypertension artérielle essentielle.
Dans la population générale, les
événements de la vie qui sont source de
stress — relations interpersonnelles, traumatisme ou catastrophe naturelle tel un
tremblement de terre — sont reliés à des
élévations transitoires de la tension
artérielle. Certaines situations, par exemple
vivre dans un environnement surpeuplé
(prison), ont également été reliées à une
réaction d’élévation de la tension artérielle.
Quant au phénomène de l’hypertension dite
«de la blouse blanche», il n’est pas encore
élucidé.
Au cours des quelques dernières
décennies, des études en laboratoire ont
été menées pour déterminer les circonstances qui aboutissent à des élévations de
la tension artérielle. Les résultats de ces
études dites psycho-physiologiques ont été
très constants. Les chercheurs ont constaté
que lorsqu’un sujet est confronté à un
obstacle facile, ou au contraire, impossible
à surmonter, il y a élévation initiale de la tension artérielle mais cette tendance n’est pas
maintenue. Cependant, lorsque le sujet a
une maîtrise partielle de la situation et qu’il
lutte pour surmonter l’obstacle, l’élévation
de la tension artérielle devient soutenue. Ce
phénomène est décrit comme une stratégie
d’adaptation active et ressemble au concept de lutte.
Est-ce que les conclusions des
études sur la réactivité peuvent être
étendues à l’hypertension?
De même, dans le contexte de relations interpersonnelles, la tension artérielle s’élève
lorsqu’un sujet essaie de persuader une
autre personne ou que lui-même résiste à
une tentative de persuasion. La tension
artérielle peut également s’élever s’il y a
hostilité. Cette association peut être reliée
au sexe. Toutefois, ces observations n’ont
pas été concluantes.
Le plus difficile a été d’appliquer les
conclusions d’études sur la réactivité à
l’hypertension artérielle même. En un mot,
les résultats ne sont pas convaincants.
Ainsi, la question de la relation entre le
stress et l’hypertension n’est pas résolue.
Plusieurs raisons expliquent pourquoi les
résultats de recherche n’ont pas été concluants.
D’une part, concevoir et appliquer
des tests normalisés isolés de «stress»
peut être très loin de la réalité quotidienne.
D’autre part, si le stress produit une réaction trop idiosyncrasique, il sera impossible
d’extrapoler les résultats. La solution serait
peut-être de choisir des facteurs de stress
que l’on retrouve dans la vie quotidienne.
Ces situations se présentent au travail et à
la maison. C’est dans ces environnements
que nous trouverons des facteurs de
stress constants, persistants et réalistes,
qui peuvent être appliqués à un très grand
nombre, voire à la majorité de la population
générale.
Une des erreurs fréquentes des
recherches sur les facteurs psychosociaux
dans le contexte de l’hypertension artérielle
est de croire que ces facteurs peuvent
causer par eux-mêmes l’hypertension
artérielle. Rien n’appuie objectivement une
telle approche. Les facteurs sociaux ne
peuvent être qu’un facteur déclencheur ou
aggravant de l’hypertension.
L’évaluation des traits de
personnalité est inexacte
Une autre erreur est d’attribuer aux personnes hypertendues des faiblesses psychologiques particulières. Si nous reconnaissons que les études sur le profil psychologique de patients hypertendus ont produit
des résultats assez concordants, il est
important de souligner aussi que l’évaluation de la méthodologie de ces études a mis
en évidence toutes sortes de lacunes. Je
crois que ces résultats sont erronés.
Même si la définition rigoureuse des
symptômes psychiatriques tels que la
dépression se sont révélés très fiables et
utiles sur le plan clinique, l’évaluation des
caractéristiques psychologiques demeure
une science très inexacte. Chaque personne se situe à un endroit ou un autre dans
le large spectre des traits de caractères.
Puisque nombreux sont ceux et celles qui
présentent de telles caractéristiques, par
exemple le manque d’assurance, une vulnérabilité particulière, ils seront plus susceptibles de ne pas gérer efficacement leur
stress. Il est toutefois important de se rendre compte que ce phénomène n’est pas
unique aux patients hypertendus. Cependant, lorsqu’une personne hypertendue a
de la difficulté à gérer des facteurs de
stress, ces derniers sont beaucoup plus
susceptibles d’avoir des effets délétères.
Ce qui est tout à fait remarquable dans le
cas des hypertendus, c’est leur tendance
à l’hypertension!
Les recherches nous ont permis de
constater que si les facteurs psychosociaux
ont un impact, cet impact se manifeste dès
le stade précoce de la pathologie, avant
que d’autres mécanismes tels qu’une augmentation des résistances périphériques
soient présents. Lorsque le diagnostic
d’hypertension est confirmé et que le traitement antihypertensif est amorcé, il est difficile de déterminer le rôle des facteurs de
stress psychosociaux.
Stress au travail :
une corrélation plus grande
Par contre, des recherches menées en
milieu de travail produisent un nombre
croissant de résultats montrant que les
facteurs de stress psychosociaux ont bel
et bien un impact sur une hypertension
soutenue. Le milieu de travail crée des
conditions assez constantes dans la vie
des gens. La nature et la charge du travail
demeurent le plus souvent les mêmes, et
sont donc très prévisibles. Des recherches ont montré de façon répétée que la
tension artérielle est plus élevée durant
les heures de travail que durant les heures
passées à la maison. Ainsi, les personnes
qui n’ont qu’une faible maîtrise sur les
conditions de leur travail sont beaucoup
plus susceptibles de présenter une tension artérielle élevée que celles qui jouissent d’une latitude plus grande dans leurs
activités professionnelles.
Suite à la page 6
6
Stress, tension artérielle
Suite de la page 5
Les résultats de l’étude marquante
menée par Cobb ont montré que les contrôleurs de trafic aérien étaient beaucoup
plus susceptibles d’être hypertendus
qu’un groupe de sujets appariés. Bien que
ce résultat n’ait pas été confirmé, le concept d’un environnement de travail où les
tâches sont imposées selon un rythme
trépidant a permis de conclure que certaines circonstances constituent une menace pour l’appareil cardiovasculaire.
Karasek a proposé le concept de
job strain ou stress professionnel, qui intègre deux composantes. La première, ce
sont les exigences psychologiques du
poste. Cela réfère à la notion de fardeau,
définie par l’expérience du sujet face aux
exigences de son travail (quantité et
rythme). La deuxième composante est
celle de la latitude au travail et réfère au
degré de maîtrise perçu par le sujet sur
son travail. Ainsi, la notion de stress professionnel porte à la fois sur les exigences
du poste et sur la latitude dans l’exécution
de ces tâches.
Des résultats de recherche ont montré de façon assez constante une corrélation entre le stress professionnel, défini de
cette façon, et les indicateurs de résultats
cardiovasculaires. Dans une étude rétrospective, Schnall et ses collaborateurs ont
mené des recherches auprès d’hommes
travaillant dans huit endroits différents, à
New York. Ces chercheurs ont montré que
les 20 % de sujets qui étaient soumis à un
stress professionnel étaient plus susceptibles d’être hypertendus, et que les sujets
dans le groupe d’âge des 30 à 40 ans présentaient, par rapport aux autres sujets,
une masse ventriculaire gauche plus
élevée.
La plupart des études ont établi une
relation entre le stress professionnel et
l’hypertension artérielle. La plupart de ces
études ont porté sur des hommes, et il
n’est pas certain que la notion de stress
professionnel puisse être appliquée d’emblée aux femmes. Soulignons aussi que la
définition de stress professionnel varie
beaucoup. Par exemple, des chercheurs
ont évalué seulement les exigences d’un
poste ou seulement la latitude au travail en
relation avec l’hypertension artérielle. Dans
notre étude, nous avons évalué des
hommes et des femmes chez qui on avait
détecté de façon répétée des élévations
de la tension artérielle diastolique, et qui
occupaient des emplois très variés. Nous
HYPERTENSION CANADA
avons réussi à démontrer que les hommes,
mais non pas les femmes, soumis à un
stress professionnel étaient plus susceptibles de présenter une hypertension
artérielle vraie plutôt qu’une hypertension
dite «de la blouse blanche».
Les conjoints influent-ils sur la
tension artérielle?
Un autre environnement commun à tous,
c’est la vie domestique. Il n’a cependant
pas été facile de dresser une image fidèle
des facteurs de stress domestique. La plupart des gens se marient et restent mariés
pendant plusieurs années. Les conflits
conjugaux sont malheureusement chose
courante, et l’échec touche jusqu’à 40 %
des couples au Canada et jusqu’à 50 %
des couples aux États-Unis. Les effets,
psychologiques et physiques, des mésententes conjugales peuvent être graves.
Pourtant, réussir à démontrer que les disputes conjugales ont un effet constant sur
la tension artérielle n’a pas encore été possible.
Ce n’est que depuis peu que les
recherches sur la vie conjugale sont suffisamment rigoureuses pour permettre de
tirer des conclusions. En médecine clinique, deux circonstances permettent
d’évaluer les facteurs conjugaux et leur
relation avec l’hypertension artérielle. La
première, familière aux cliniciens même s’il
s’agit de cas isolés, est celle où le patient
hypertendu n’arrive pas à maîtriser sa tension artérielle malgré les traitements usuels
et traverse en même temps une phase de
turbulence conjugale, par exemple un
divorce imminent. Bien que des études de
cas aient décrit de façon précise le rétablissement de la maîtrise de la tension
artérielle une fois les problèmes conjugaux
résolus, aucune étude systématique n’a
encore été menée pour évaluer ce point.
Des recherches ont permis d’établir
une certaine concordance des valeurs de
la tension artérielle chez les époux, sur une
période de temps. Bien que cette observation n’exclut pas le fait de partager un
mode de vie semblable, elle nous permet
de croire que les relations interpersonnelles peuvent avoir un effet sur la tension
artérielle. Nous savons d’après l’étude de
Timothy Smith menée auprès de sujets
normotendus en laboratoire que les
interactions avec une autre personne peuvent influer sur la tension artérielle. Ewart a
montré que dans des couples où l’un des
deux partenaires est hypertendu et la relation conjugale conflictuelle, la modification
des comportements a diminué la réactivité
de la tension artérielle chez le conjoint
mars 1998
hypertendu. Cependant, ces patients
étaient soumis à un traitement pharmacologique antihypertensif et, plus important encore, il n’y a pas eu d’effets sur
l’hypertension soutenue.
Le contact du conjoint relié aux
valeurs de la tension artérielle
ambulatoire nocturne
Nous avons examiné des sujets chez qui
l’hypertension avait été dépistée au stade
précoce, qui cohabitaient avec leur partenaire et n’avaient pas reçu de traitement
pharmacologique pendant au moins six
mois. Les patients ont été soumis à la surveillance de la tension artérielle ambulatoire durant 24 heures, et ils ont répondu à
des questionnaires sur leur vie conjugale.
L’échelle d’évaluation de l’adaptation
dyadique DAS (Dyadic Adjustment Scale)
est celle qui a été le plus souvent utilisée
pour évaluer la relation conjugale du point
de vue du sujet; on l’a utilisée dans plus
d’un millier d’études. Le score total est une
mesure très fiable de la détresse conjugale. Cette échelle compte quatre souséchelles, dont une a produit des résultats
marquants dans les analyses. Dans
l’ensemble, les résultats du questionnaire
sur la cohésion ont été reliés aux valeurs
de la tension artérielle ambulatoire, et particulièrement aux valeurs nocturnes (de
23 h à 7 h). Le questionnaire permet d’évaluer cinq activités partagées : pratiquer des
activités de plein air ensemble; entretenir
des échanges stimulants d’idées; rire
ensemble; discuter ensemble calmement;
travailler ensemble à un projet.
Dans les cas où le score du questionnaire sur la cohésion était plus faible que
la moyenne, on a constaté que le contact
du conjoint était relié de façon significative à
la valeur de la tension artérielle ambulatoire
nocturne. L’étude a été menée une journée
de semaine ordinaire, et les chercheurs
n’ont pas établi de distinction entre les
mesures faites au travail et à la maison.
Ainsi, les valeurs de la tension artérielle nocturne seraient plus susceptibles de démontrer les effets des facteurs conjugaux sur la
tension artérielle. Chez quelques sujets, le
score du questionnaire sur la cohésion était
le même que celui observé chez des personnes ayant déjà divorcé; ces sujets
cohabitaient toutefois avec leur conjoint; on
a noté une relation entre toutes les valeurs
de la tension artérielle ambulatoire indiquant
une élévation de 6 mm Hg environ; après
avoir corrigé les résultats pour tenir compte
des variables significatives telles l’âge et le
Suite à la page 8
HYPERTENSION CANADA
mars 1998
7
Interactions des médicaments avec le jus
de pamplemousse : un problème réel
par J. David Spence
Il y a un risque important d’interactions dangereuses entre plusieurs médicaments et le jus
de pamplemousse, une boisson très populaire.
Le problème est très différent des interactions
médicament-médicament. Alors que le pharmacien s’informera des antécédents de traitement pharmacologique chez un patient qui fait
exécuter une ordonnance d’érythromycine ou
de kétoconazole, l’épicier ne s’enquerra pas de
ces choses. Pourtant, dans le cas de plusieurs
médicaments, il faut s’attendre à ce que le jus
de pamplemousse ait pratiquement les mêmes
effets que l’érythromycine ou le kétoconazole
ou l’itraconazole.
C’est en 1990 que les Drs David Bailey,
Malcolm Arnold et moi-même avons fait la
découverte inattendue que le jus de pamplemousse modifie le métabolisme des médicaments. Dans une étude sur les effets de l’alcool
sur le métabolisme de la félodipine, nous utilisions le jus de pamplemousse pour masquer le
goût de l’alcool et protéger le caractère à l’insu
de l’étude. Cette découverte a ouvert un nouveau domaine de recherche en pharmacologie.
Il n’est pas rare qu’on rapporte les
interactions médicamenteuses qui élèvent
les concentrations sanguines d’un médicament de 30 % à 50 %, un pourcentage peu
élevé. Par exemple, les interactions entre la
cimétidine et la phénytoïne ou le propranolol
entraînent des élévations des concentrations
sanguines de cet ordre, et on le signale souvent. Que dire alors des interactions avec le
jus de pamplemousse, un aliment de consommation courante, qui élève les concentrations de médicaments de l’ordre de 240 %
à 900 %? Cela devient un problème grave.
L’érythromycine et le jus de pamplemousse augmentent tous deux les concentrations de félodipine de près de trois fois, et les
deux triplent les concentrations de cyclosporine.
Chez des patients hypertendus, l’élévation des
concentrations sanguines de félodipine par suite
de l’absorption de jus de pamplemousse a été
reliée à une augmentation du double des effets
de la félodipine sur la tension artérielle et sur la
fréquence cardiaque. Les effets indésirables
étaient également plus marqués.
Une mort subite reliée au jus de
pamplemousse
En moyenne, le jus de pamplemousse augmente l’aire sous la courbe de la félodipine de
240 %, et cela peut aller jusqu’à 600 %; le jus
de pamplemousse augmente la Cmax de la
nisoldipine de cinq fois en moyenne, et dans
certains cas jusqu’à neuf fois (900 %); le jus de
pamplemousse a un effet marqué sur la pharmacocinétique du midazolam et il augmente
de sept à 10 fois la proportion des patients qui
présentent des concentrations détectables de
la molécule mère de terfénadine.
Jusqu’à maintenant, un cas de mort
subite dû à des concentrations anormalement élevées de terfénadine dans le sang a
été attribué à une interaction avec le jus de
pamplemousse.
Cet effet semble attribuable à une inhibition significative du cytochrome CYP3A4
dans la paroi intestinale, un mécanisme
important dans le métabolisme de toutes les
dihydropyridines, des inhibiteurs de l’HMG
Co-A réductase, du cisapride, du midazolam,
de la terfénadine et de la cyclosporine. On a
également décrit une inhibition significative du
cytochrome CYP1A2. Cette inhibition aura
probablement une importance particulière
dans le cas des patients traités par warfarine,
ainsi que par propafénone et warfarine, un
traitement d’association fréquemment administré aux patients de chirurgie cardiaque.
Très nombreux sont ceux qui croient,
à tort, qu’il faut une quantité très grande de
jus de pamplemousse pour entraîner un tel
effet. En réalité, un verre de 250 mL de jus
de pamplemousse ordinaire entraîne un
effet qui correspond à environ 80 % à 90 %
de celui d’un verre de jus de pamplemousse
deux fois plus concentré.
La prise répétée peut accroître l’effet
Une autre opinion erronée très répandue, que
nous avons partagée pendant un certain
temps, c’est que l’effet du jus de pamplemousse est principalement attribuable à la
naringénine (l’aglycone de la naringine, un
bioflavonoïde présent en concentration très
élevée dans le jus de pamplemousse), qui est
un inhibiteur modérément actif du cytochrome
CYP3A4. Il semble maintenant qu’en plus de
la naringine, un dérivé coumarinique, la 6’7’
dihydroxybergamottine, jouerait un rôle important dans les interactions observées.
Il est également important de souligner
que la plupart des résultats de recherche ont
porté uniquement sur les effets d’une seule
dose. Les caractéristiques pharmacocinétiques de l’interaction restent à élucider, mais
les indications préliminaires montrent que la
prise répétée de jus de pamplemousse accroît
l’effet. L’effet d’une seule dose de jus de pamplemousse semble durer plus d’une journée.
On peut s’attendre à ce que le jus de
pamplemousse entraîne les mêmes interactions défavorables que celles que l’on observe
avec l’érythromycine, le kétoconazole et les
autres antibiotiques de cette classe, dont le
mode d’action est l’inhibition du CYP3A4. On
peut donc prévoir une interaction importante
entre l’itraconazole et la lovastatine chez des
patients qui prennent un inhibiteur de l’HMG
Co-A réductase et qui boivent aussi du jus de
pamplemousse. Le même problème sera
observé chez des sujets traités par mibéfradil,
qui a entraîné des interactions graves avec la
simvastatine. Les observations faites dans le
cas du mibéfradil permettent de croire qu’une
interaction grave pourrait survenir entre le jus
de pamplemousse et la simvastatine.
Si un médicament est caractérisé par
une faible biodisponibilité par suite d’un métabolisme de premier passage par le CYP3A4
dans la paroi intestinale, il est probable que le
fait de prendre ce médicament avec du jus de
pamplemousse augmentera de façon marquée
la concentration dans le sang. Cet aspect revêt
une importance particulière dans le cas de la
terfénadine et du cisapride, des agents qui
causent des torsades de pointe. Les rapports
démontrent également des interactions dans le
cas de la cyclosporine et dans le cas des dihydropyridines ayant une faible biodisponibilité,
par exemple la félodipine et la nizoldipine. On
craint aussi ces interactions dans le cas de la
lovastatine, de la simvastatine, chez les gens
qui métabolisent lentement le propafénone, et
aussi peut-être dans le traitement par warfarine.
Règle générale, on peut dire que si on
craint une interaction médicamenteuse en
présence d’érythromycine, il est probable que
le jus de pamplemousse entraînera aussi une
telle interaction.
Références
1. Spence JD. Drug interactions with grapefruit, whose
responsibility is it to warn the public? Clin Pharmacol
Ther 1997;61:395-400.
2. Bailey DG, Spence JD, Munoz C, Arnold JMO.
Interaction of Citrus Juices with Felodipine and
Nifedipine. Lancet 1991;337:268-269.
3. Bailey DG, Arnold JMO, Strong HA, Munoz C,
Spence JD. Effect of grapefruit juice and naringin on
nisoldipine pharmacokinetics. Clin Pharmacol Ther
1993;54:589-594.
4. Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice
and drugs: How significant is the interaction? Clin
Pharmacokinet 1994;26(2):91-98.
5. Rau SE, Bend JR, Arnold JMO, Tran LT, Spence JD,
Bailey DG. Grapefruit-terfenadine single-dose interaction: magnitude, mechanism and relevance. Clin
Pharmacol Ther 1997;61:401-409.
J. David Spence, m.d., FRCP(C), FACP, Professeur de
neurologie, médecine et pharmacologie, Stroke
Prevention & Atherosclerosis Research Centre, SiebensDrake/Robarts Research Institute, London, Ontario.
8
HYPERTENSION CANADA
un nouveau code d’éthique
Suite de la page 3
les patients, à leur insu ou non, et les nombreuses utilisations potentielles de ces
échantillons humains. À l’heure actuelle, les
scientifiques ne connaissent pas toutes les
utilisations potentielles, et l’on ignore si de
tels échantillons pourraient faire l’objet
d’une commercialisation. Le code incite
donc les chercheurs et les comités
d’éthique de la recherche à étudier attentivement les demandes pour inclure des
échantillons dans des banques; on souligne
aussi la nécessité d’informer les patients le
mieux possible.
Divers renseignements doivent être
fournis au Comité d’éthique de la recherche,
notamment les protocoles qui permettront
de déterminer la propriété des échantillons,
la manière et la durée de leur conservation, la
manière et le moment où ils seront détruits,
et la manière dont le patient ou sa famille
pourrait y avoir accès. Les chercheurs
doivent également fournir des renseignements détaillés sur leur laboratoire.
Au cours des réunions parrainées par
le Conseil national de la bioéthique en
recherche chez les sujets humains, des
représentants de l’industrie pharmaceutique
et des présidents de comités d’éthique de la
recherche ont discuté des problèmes
soulevés par la revue des conclusions d’études
cliniques multicentriques. Bien que tous les
intervenants aient reconnu que la création d’un
comité de revue central permette de
procéder à la revue dans des délais acceptables, ils ont aussi reconnu le caractère
unique de chaque communauté. Le code
aborde également cette question et présente
des recommandations pour que les
chercheurs expliquent à leurs comités
d’éthique de la recherche respectifs quels
aspects du protocole ne sont pas négociables (des éléments fondamentaux de la
recherche) et lesquels peuvent être modifiés
pour tenir compte des préoccupations
locales tout en permettant de regrouper les
données de tous les centres participants.
Le code aborde brièvement la question des études cliniques contrôlées par
placebo. Puisque des recherches ont
démontré de façon concluante que le traitement antihypertensif produit des effets
bénéfiques chez les patients, certains s’inquiètent de l’utilisation d’un placebo dans
des études cliniques sur l’hypertension
artérielle. En général, le recours au placebo
était restreint à l’évaluation à courte
échéance de nouveaux médicaments et il
était justifié par un taux de réponse de 30 %
à 40 % au traitement de courte durée par
placebo. On sait que les complications de
l’hypertension apparaissent à longue
échéance et, par conséquent, une brève
Stress, tension artérielle
Suite de la page 6
sexe, la relation a été significative dans
toutes les analyses, sauf une. C’est la première fois qu’on démontre que les facteurs
conjugaux sont reliés à l’hypertension
artérielle soutenue. Ces résultats sont
encourageants, mais il reste encore beaucoup à faire pour démontrer une relation
mars 1998
phase placebo dans une étude n’aurait pas
de conséquences néfastes importantes
pour les patients. Le code incite les
chercheurs à faire preuve de prudence dans
l’administration de placebo, que l’étude vise
à évaluer un traitement pharmacologique ou
non pharmacologique.
Ce nouveau code marque une amélioration par rapport aux lignes directrices du
CRMC publiées en 1987, et il apporte des
directives plus claires, assorties d’exemples
concrets. Cependant, on sait que la
recherche, de par sa nature même, propose
et explore de nouveaux concepts, et aujourd’hui plus rapidement que jamais. Ainsi, les
codes et la réglementation ne peuvent
anticiper tous les nouveaux développements. Les chercheurs devraient donc discuter de leurs nouvelles idées et de leurs projets de recherche innovatrice avec leur
comité d’éthique de la recherche et ils
devraient élaborer un plan conforme à l’esprit
du code et aux principes de bioéthique, dans
le respect de leurs patients ou sujets.
Ellen Burgess, m.d., FRCPC, Directeur,
Hypertension Clinic, Calgary.
entre les facteurs conjugaux et l’hypertension. Lorsque je présente mes résultats de
recherche, j’utilise une caricature où la
femme dit à son mari grognon : «Rien
d’étonnant à ce que tu sois hypertendu, tu
prends tout ce que je dis avec un grain de
sel!».
Brian Baker, m.d., FRCPC Département de
Psychiatrie, Toronto Hospital, Western Division.
La Société canadienne d’hypertension artérielle a créé sa page d’accueil sur Internet. Vous pouvez nous joindre à l’adresse
suivante : http://www.umanitoba.ca/outreach/chs. Les lecteurs de Hypertension Canada sont invités à nous visiter et à nous faire
part de leurs suggestions sur la façon d’améliorer notre site.
HYPERTENSION
CANADA
est publiée par la
Société canadienne d’hypertension artérielle
avec l’aide d’une subvention à l’éducation de Servier Canada Inc.