Télécharger le PDF

Réanimation 13 (2004) 492–499
http://france.elsevier.com/direct/REAURG/
Mise au point
États de mal convulsifs généralisés francs et larvés de l’adulte :
avancées et perspectives
Overt and subtle generalized convulsive status epilepticus:
advances and prospects
H. Outin *, A. Delahaye, F. Liot, B. De Jonghe
Service de réanimation médicale, centre hospitalier de Poissy/Saint-Germain-en-Laye, 78303 Poissy cedex, France
Reçu et accepté le 23 août 2004
Résumé
L’état de mal convulsif généralisé franc ou larvé est un syndrome qui reflète une souffrance cérébrale focale ou diffuse. Sa prise en charge
est urgente et complexe : le clinicien doit s’assurer de la réalité du diagnostic, contrôler les multiples facteurs d’agression cérébrale,
interrompre les convulsions, rechercher et traiter l’étiologie. La définition de l’état de mal doit faire l’objet d’un consensus car elle est variable
selon les auteurs, ce qui gêne la généralisation des résultats des essais thérapeutiques et leur appropriation par les cliniciens. Le traitement de
première ligne, qui doit comporter un antiépileptique d’efficacité prolongée, est assez bien codifié, mais il persiste des difficultés dans
l’application des recommandations. L’électroencéphalogramme est sous utilisé. Parfois indispensable au diagnostic (élimination d’un état de
mal factice, d’une encéphalopathie postanoxique, confirmation d’un état de mal larvé), il est nécessaire à la prise en charge rationnelle de l’état
de mal réfractaire. Les encéphalopathies postanoxiques, souvent confondues avec un état de mal convulsif généralisé larvé, doivent être mieux
caractérisées surtout sur le plan électroencéphalographique. De nouvelles stratégies thérapeutiques doivent être évaluées, à tous les stades de
l’évolution. Pour mieux cerner les facteurs pronostiques de l’état de mal convulsif, il est indispensable de stratifier les études prospectives
futures sur l’âge et l’étiologie. Le pronostic fonctionnel reste très mal évalué.
© 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Overt or subtle generalized status epilepticus is a syndrome reflecting a focal or diffuse cerebral dysfunction. Its management is urgent and
difficult: the diagnosis must be firmly established, seizures and other clinical and biological factors that may worsen cerebral dysfunction
controlled, aetiology identified and treated. Definition of status epilepticus varies among authors, which impedes generalization of the results
of the clinical trials and their acceptation by physicians. Although the first line treatment, which must include prolonged action antiepileptics,
is rather well codified, difficulties persist to apply the detailed predefined management protocols. The electroencephalogram is underused,
whereas it is sometimes absolutely required for diagnosis purpose (elimination of a factitious status, hypoxic-ischaemic encephalopathy,
detection of a subtle generalized status epilepticus) or therapeutic purpose (rational management of refractory convulsive status epilepticus).
Hypoxic-ischaemic encephalopathy, often confused with subtle generalized status epilepticus, needs to be better characterized especially its
electroencephalographic patterns. First-line treatment is not consistently successful in terminating the seizures and more effective treatments
are needed, particularly for refractory convulsive status epilepticus. These treatments will require rigorous evaluation through prospective
controlled trials. To gain further insight into the factors that bear on the prognosis of CSE, prospective studies using standardised treatments
and patient stratification on age and aetiologies are needed. Functional outcome remains poorly assessed.
© 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : État de mal épileptique ; Antiépileptiques ; EEG ; Pronostic ; Soins intensifs
Keywords: Status Epilepticus; Antiepileptic drugs; Electroencephalography; Prognosis; Intensive care units
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (H. Outin).
1624-0693/$ - see front matter © 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2004.08.003
H. Outin et al. / Réanimation 13 (2004) 492–499
La survenue d’un état de mal convulsif généralisé
(EMCG) franc conduit à mettre en œuvre le traitement symptomatique en urgence, après s’être assuré rapidement du
diagnostic en éliminant des syncopes récurrentes accompagnées de secousses cloniques et surtout un état de mal factice
[1–3]. L’EMCG larvé, terme évolutif de l’EMCG franc non
traité, est beaucoup plus discret voire inapparent cliniquement : le clinicien se trouve devant un malade comateux.
Difficile à identifier en l’absence d’anamnèse, il nécessite le
recours à l’EEG et son contrôle est tout aussi urgent [4].
L’agression cérébrale consécutive à l’EMCG franc ou larvé
nécessite un traitement rapide par des moyens médicamenteux symptomatiques, sans omettre la prise en charge de
l’étiologie sous-jacente et de tous les autres facteurs susceptibles de majorer la souffrance cérébrale. Il n’y a pas de délai
à la mise en œuvre graduée et rationnelle des traitements en
suivant des protocoles élaborés et discutés au sein des équipes [5].
L’EMCG a fait l’objet de nombreuses revues de la littérature [2,4,6]. Des recommandations d’experts nordaméricains ont été publiées en 1993 [7] et une conférence de
consensus a été organisée par la SRLF en 1995 [5]. Un
ouvrage consacré à ce sujet a colligé l’ensemble des connaissances disponibles en 1994 [8]. De nombreux travaux ont été
publiés depuis, dont deux grands essais thérapeutiques
contrôlés (ETC) [4,9].
Ce travail relate les principales clarifications et avancées
concrètes constatées sur l’EMCG depuis dix ans, et tente de
mettre en évidence les principaux points de controverse et
donc les axes de recherche dans ce domaine complexe trop
souvent réduit à sa dimension symptomatique [10–12].
1. Définition de l’EMCG : un impératif
pour la pratique et la recherche
Sur des bases expérimentales incontestables, la communauté des épileptologues a défini l’état de mal comme une
activité épileptique continue ou la répétition de crises sans
restauration de la vigilance durant 30 minutes. Cette définition est toujours retenue dans les études épidémiologiques
[13]. En pratique, cette durée de 30 minutes n’est pas « opérationnelle ». Dans le cadre de l’ETC des Vétérans, planifié
en 1989 et publié en 1998, les malades sont considérés
comme étant en EMCG s’ils ont eu au moins deux crises sans
restauration d’un état de conscience normal ou des convulsions continues durant plus de dix minutes [14]. Dans un
autre ETC, planifié en 1993 et publié en 2001, les auteurs
définissent l’EMCG comme des convulsions continues ou
répétées qui durent plus de cinq minutes [9]. La définition
retenue par la conférence de consensus française de 1995 :
« constatation de trois crises successives sans reprise de
conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se
prolonge au-delà de 5 à 10 minutes » [5] heurte des épileptologues qui estiment que les réanimateurs et urgentistes parlent trop rapidement d’EMCG et utilisent des moyens dispro-
493
portionnés pour prendre en charge les malades. Certains
considèrent qu’il y a lieu de distinguer deux stades
d’EMCG : précoce (5 à 29 minutes) et déclaré ou installé
(au-delà de 30 minutes) [2,8,10]. Des crises prolongées peuvent céder spontanément. Dans une population de 81 malades présentant des convulsions qui duraient 10 à 29 minutes,
il a été noté que 43% des crises s’arrêtaient spontanément
[15].
Dans la littérature, les définitions utilisées restent à ce jour
disparates. Il est difficile de s’approprier les conclusions des
différentes études et en particulier des ETC, ce qui laisse le
champ libre à des prises en charge variées, parfois trop
énergiques ou inadéquates. L’analyse de leur pronostic repose aussi sur une référence à une définition commune. Il est
donc impératif de revoir la définition de l’état de mal épileptique [10,12,16].
2. Incidence : des données plus solides
L’incidence des états de mal (dont 75% sont des EMCG)
est approximativement de 40 pour 100 000 habitants par an
(20 pour 100 000 habitants de race blanche par an) en Virginie [17], et de 10 pour 100 000 habitants en Suisse [18] et en
Allemagne [19]. Les critères d’inclusion diffèrent entre ces
études ; la différence principale tient au fait que les suisses
sont très rigoureux dans les critères d’EMCG après anoxie
cérébrale et ne prennent pas en compte les encéphalopathies
postanoxiques. Une étude californienne récente montre une
diminution de l’incidence des EMCG ces dernières années,
de l’ordre de 5 pour 100 000 habitants par an [20]. Tous ces
travaux considèrent que l’on parle d’état de mal après 30 minutes, ce qui par conséquent sous-estime clairement le nombre de malades traités par les réanimateurs et urgentistes, qui
parlent d’EMCG plus précocement.
3. État de mal convulsif généralisé larvé : un diagnostic
parfois délicat
Dans l’ETC des Vétérans, détaillé plus loin, 25 % des
malades inclus présentaient un EMCG larvé [14]. Pour la très
grande majorité des auteurs, cette forme clinique d’EMCG
est le terme évolutif de l’EMCG franc non traité [1,4]. Elle
doit être distinguée de trois tableaux bien différents.
3.1. Encéphalopathie postanoxique (EPA)
Les myoclonies observées au décours des anoxies cérébrales sont presque toujours l’expression d’une souffrance
cérébrale diffuse non spécifique. Typiquement constatées
d’emblée, elles ne sont pas précédées d’un EMCG franc et
intéressent préférentiellement la face et les structures axiales : paupières, diaphragme, tronc [21]. Les tracés EEG ne
montrent pas d’activités paroxystiques et les myoclonies sont
temporellement dissociées des activités électroencé-
494
H. Outin et al. / Réanimation 13 (2004) 492–499
phalographiques. La distinction entre EPA et EMCG larvé
sur les seules données EEG peut toutefois être délicate
[1,8,21,22]. Bien sûr, d’authentiques EMCG francs ou larvés
peuvent être observés après anoxie cérébrale. Toutefois, si on
considère soigneusement les critères cliniques et EEG, cette
éventualité serait assez rare [18].
3.2. Encéphalopathies métaboliques, toxiques
et médicamenteuses
Des myoclonies peuvent être observées dans ces situations diverses et, en cas d’association avec des troubles de
vigilance, faire évoquer le diagnostic d’EMCG larvé. Le
diagnostic repose sur le contexte clinique (hépatopathie, insuffisance rénale avancée, prise médicamenteuse...) et les
données électroencéphalographiques (absence de crises, ondes triphasiques en cas d’hépatopathie...) [23].
3.3. État de mal non convulsif
Les états de mal non convulsifs s’expriment de manière
sélective par une confusion mentale et non par un coma et, en
règle générale, ne sont pas précédés par des convulsions
organisées en état de mal [1]. La difficulté réside dans le fait
que des aspects EEG évocateurs d’état de mal non convulsif
ont été relatés chez des sujets comateux n’ayant pas présenté
au préalable de convulsions. Un travail récent chez 236 comateux fait état de tels tracés chez 8 % des malades [24,25].
À noter que la population étudiée comportait 42 % de victimes d’anoxie cérébrale. Par ailleurs, le bénéfice du traitement d’éventuelles manifestations épileptiques évocatrices
d’un état de mal non convulsif dans le coma n’est pas connu.
En tous cas, l’élargissement de la notion d’état de mal non
convulsif à toute affection neurologique aiguë comportant
des décharges épileptiformes sur l’EEG, préconisé par certains [24,26], paraît excessif [1].
4. Médicaments antiépileptiques de première ligne :
des avancées limitées
Depuis la conférence de consensus française de 1994, qui
préconisait l’emploi de diazépam ou de clonazépam associé à
la phénytoïne ou au phénobarbital selon les contre indications de ces molécules [5], deux ETC ont été publiés. L’ETC
en double insu des Vétérans, publié en 1998, a comparé
quatre modalités thérapeutiques : phénobarbital, lorazépam,
phénytoïne et diazépam associé à la phénytoïne [14]. Cinq
cent dix-huit EMCG (384 francs et 134 larvés) ont été analysés. Le diagnostic d’EMCG était retenu si les manifestations
convulsives duraient plus de dix minutes. Il était confirmé par
l’EEG en cas d’EMCG larvé. Le critère de jugement principal de l’essai était la disparition de toute activité motrice et
électrique évocatrice de convulsions au bout de 20 minutes et
durant les 40 minutes suivantes. La réponse à ce traitement de
première ligne a été de 55,5 % pour les EMCG francs et de
14,9 % pour les EMCG larvés. La population étudiée était
très particulière : durée de l’évolution considérable avant
l’inclusion dans l’étude (2,8 heures pour les francs et 5,8 heures pour les larvés) ; forte proportion de victimes d’anoxie
cérébrale (6 % parmi les francs, 38 % parmi les larvés) ;
mortalité globale à un mois de 36 % (27 % parmi les francs,
65 % parmi les larvés), bien supérieure à la mortalité habituelle des EMCG, relatée dans la littérature [12]. Cet essai de
grande ampleur s’est heurté à d’inévitables problèmes méthodologiques et de recueil des données : 570 malades ont été
inclus dans l’essai mais seulement 518 furent analysés
(52 inclus n’étaient pas en état de mal, 18 classés dans le
groupe EMCG larvé étaient en fait des EMCG francs) ;
l’évolution des malades après le traitement de première ligne
n’était pas bien détaillée (11 % de rechute dans les 12 heures
pour l’EMCG franc et 20 % pour les larvés) et seulement
décrite au trentième jour ; le nombre d’EMCG réfractaire
n’était pas relaté ; les effets secondaires étaient décrits sommairement (on ne connaît pas le pourcentage de malades
ventilés). Les auteurs préconisaient le recours en première
intention au lorazépam, sans preuve statistique (seul l’emploi
isolé de la phénytoïne pouvait être écarté) et concluaient à la
nécessité de rechercher des traitements de première ligne
plus actifs, puisque les médicaments n’étaient efficaces au
mieux que dans 67 % des cas d’EMCG francs (avec le
lorazépam) et dans 24 % des larvés (avec le phénobarbital).
Un autre ETC en double insu a été publié en 2001 [9].
L’EMCG était défini comme la persistance des convulsions
au-delà de cinq minutes. L’étude, menée aux États-Unis en
extrahospitalier où la prise en charge précoce est assurée par
des « paramedics », comportait trois bras : diazépam (5 à
10 mg), lorazépam (2 à 4 mg) et placebo. Le critère de
jugement était le pourcentage d’EMCG ayant cessé à l’arrivée aux urgences. Ce pourcentage était de 59 % avec le
lorazépam, 42,6 % avec le diazépam et 21,1 % sous placebo.
Il y avait plus d’effets secondaires et plus d’admission en
unité de soins intensifs chez les personnes qui n’avaient pas
reçu de traitement par benzodiazépines, encore que cette
dernière constatation perdait sa signification statistique après
ajustement sur l’étiologie. Le pronostic ultérieur, vital et
fonctionnel, était identique dans les trois groupes, mais
l’ETC n’était pas planifié pour mettre en évidence des différences sur ces critères. La population d’étude était très différente de celle de l’ETC des Vétérans : la durée de l’état de
mal avant traitement était de l’ordre de 30 à 50 minutes ; le
traitement mis en œuvre était « minimaliste », car administré
par des paramedics ; on relevait une histoire d’épilepsie dans
plus de 60 % des cas, ce qui est en général associé à un bon
pronostic ; il y avait très peu de patients atteints d’anoxie
cérébrale. Les auteurs concluaient au bien-fondé de l’administration précoce de benzodiazépines en extrahospitalier par
des non-médecins. Ces conclusions sont peu exportables en
France, où l’organisation de la prise en charge extrahospitalière est médicalisée, mais apporte des arguments en faveur
de la notion d’urgence de mise en œuvre du traitement.
Certains auteurs suggèrent le recours au diazépam isolément de première intention [27]. Cette attitude, qui rejoint
H. Outin et al. / Réanimation 13 (2004) 492–499
celle de quelques praticiens français [28], se fonde en fait sur
une interprétation des données de la littérature anglosaxonne [2,6,7,14,29] qui préconisent largement l’utilisation
en première intention du lorazépam — benzodiazépine dont
l’action dure 12 heures — et sur celles d’un ETC en double
insu mais de petite taille (78 patients) qui montre une équivalence du lorazépam et du diazépam [30]. Le lorazépam
étant difficile à obtenir en France (ATU), certains praticiens
ont recours au diazépam ou au clonazépam isolément en
première intention. Cette façon de procéder conduit souvent,
en raison de l’effet purement suspensif de ces molécules
d’action brève, à la répétition des doses et par conséquent à
leurs effets dépresseurs respiratoires. Surtout, l’administration d’un traitement antiépileptique de longue durée d’action
est ainsi différée, bien qu’elle soit clairement recommandée
par les conférences de consensus [5,7] et par les revues
générales récentes [6,22].
L’utilisation en première intention du midazolam dans
l’EMCG n’a pas été suffisamment évaluée [22]. Dans une
population ciblée de 42 jeunes adultes présentant une maladie épileptique sévère, les épisodes convulsifs qui duraient
plus de cinq minutes (non considérés dans ce travail comme
répondant à la définition d’un état de mal) ont été traités après
tirage au sort par midazolam per os ou diazépam intrarectal
sans qu’il n’ait été mis en évidence de différence statistiquement significative (75 vs 59 % de succès) entre les deux
groupes [31]. L’acceptabilité du midazolam a été jugée
meilleure par l’équipe médicale et infirmière.
La fosphénytoïne, prodrogue de la phénytoïne, présente
les mêmes risques généraux que la phénytoïne, recommandée par la conférence de consensus, et en partage donc
exactement les mêmes contre-indications [1,4,22,27]. En revanche, sa tolérance veineuse est meilleure [4]. Sa posologie
est de 15 à 20 mg/kg d’équivalent phénytoïne en bolus,
administré à un débit de maximum de 150 mg d’équivalent
phénytoïne par minute, soit trois fois plus rapidement que la
phénytoïne. Cependant, le délai de transformation de la fosphénytoïne dans l’organisme explique que l’effet antiépileptique survient à peu près au même moment qu’avec la phénytoïne. Ces produits sont à proscrire dans le cadre des
intoxications médicamenteuses par substances cardiotropes
(médicaments stabilisateurs de membranes, bêtabloquants,
digitaliques, inhibiteurs calciques).
L’utilisation de valproate de sodium est régulièrement
relatée dans des enquêtes de pratique [28]. Il est intéressant
de noter que les neurologues spécialisés en épileptologie ne
l’utilisent que fort peu et seulement en dernière intention [32]
et qu’aucune recommandation n’en fait mention autrement
que de façon anecdotique. Sa bonne tolérance notamment
hémodynamique [33] doit être confirmée et son éventuelle
efficacité évaluée par des essais thérapeutiques [27].
5. Médicaments antiépileptiques de deuxième
et troisième ligne : le brouillard
En cas d’échec du traitement de première ligne, la conférence de consensus française recommande de compléter les
495
doses de l’antiépileptique de longue durée d’action déjà
utilisé, puis, en cas d’échec, de recourir à l’anesthésie barbiturique [5]. Dans tous les cas, il faut s’assurer que les mesures générales de réanimation ont été prises et que le ou les
antiépileptiques de première ligne ont été administrés à la
dose préconisée par les recommandations. Il faut éliminer un
état de mal factice puis rechercher et traiter des facteurs
secondaires de pérennisation (désordres métaboliques — hypoglycémie, hyperglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie,
hypomagnésémie, porphyrie —, hyperthermie, ventilation
mécanique mal conduite, interférences médicamenteuses,
effet proconvulsivant de certains médicaments). La pérennisation peut dépendre aussi de l’étiologie : le traitement
adapté et précoce de celle-ci est bien sûr indispensable [1].
À ce stade où les convulsions ne cèdent pas ou réapparaissent dans les minutes qui suivent l’administration du traitement de première ligne, il faut reconnaître que les options
thérapeutiques sont variées et guidées par les opinions personnelles [22]. Certains recourent très rapidement aux agents
anesthésiques, sans preuve du bien fondé de cette attitude
[22].
À noter que dans l’ETC des Vétérans, la réponse globale
au traitement de deuxième ligne est de 7 %, et de 2,3 % pour
le traitement de troisième ligne [34].
6. État de mal réfractaire : une situation grave
à traiter en réanimation
On s’entourera exactement des mêmes précautions que
dans la situation précédente : il faut s’attacher à éliminer
impérativement un état de mal factice [3]. La définition du
caractère réfractaire de l’EMCG est complexe et variable
[2,4,5,7]. En pratique, on peut proposer de considérer comme
réfractaire un EMCG dont l’activité persiste, après prise en
charge effective et adaptée, au plan clinique ou au plan EEG,
au-delà de 60 minutes [1].
À ce stade le malade est ventilé artificiellement et devrait
bénéficier, dans la mesure du possible, d’un monitorage par
EEG continu. Le traitement repose sur l’anesthésie générale
(pentothal, midazolam ou propofol). La molécule de choix
n’est toutefois pas déterminée. Dans une revue systématique
de la littérature visant à évaluer l’efficacité du pentothal, du
midazolam et du propofol dans l’EMCG réfractaire, 22 études publiées entre 1970 et 2001 et rassemblant 193 patients
ont été colligées [35]. Quarante-huit pour cent des malades
sont décédés. Il n’y a pas d’influence du traitement utilisé sur
la mortalité. Les auteurs concluent à la nécessité de faire un
ETC pour comparer ces trois molécules : cette proposition
est à première vue séduisante mais les difficultés prévisibles
sont innombrables [36]. Le pentobarbital (ou le thiopental)
représente depuis plus de 30 ans le traitement de référence de
l’état de mal réfractaire [2,4] mais devant ses inconvénients
et en particulier sa mauvaise tolérance hémodynamique [37],
plusieurs alternatives ont été proposées. Le recours au midazolam à la dose de 0,2 mg/kg en bolus puis de 1 à 10 µg/kg
496
H. Outin et al. / Réanimation 13 (2004) 492–499
par minute ou au propofol est le plus souvent conseillé
[1,2,4,6,22]. Pour cette dernière molécule, les données restent néanmoins parcellaires [38]. Les risques inhérents (notamment hémodynamiques) à l’emploi de fortes doses de
propofol sont à prendre en considération [39]. Des médicaments très divers ont été préconisés dans l’état de mal réfractaire dont le valproate de sodium intraveineux, la lidocaïne,
l’isoflurane, la kétamine [2,8]. Le topiramate par sonde gastrique semble être intéressant [40].
Les critères EEG d’efficacité optimale restent à définir
[1,22,29,35,41] : simple disparition des crises, classique
tracé de « burst suppression » d’interprétation parfois ambiguë [4] ou tracé isoélectrique continu. Les modalités de levée
de l’anesthésie générale restent aussi imprécises. Il faut attendre pour certains 24 heures de tracé iso-électrique pour
tenter la désescalade thérapeutique [4]. Dans tous les cas, un
traitement de fond comportant des antiépileptiques qui seront
maintenus après le contrôle de l’état de mal réfractaire est
impératif. La coopération entre neuroépileptologue et réanimateur est à ce stade indispensable. Le traitement par anesthésie générale peut être nécessaire pendant plusieurs semaines. Il faut souligner que si la prise en charge est active et
l’étiologie curable, il ne faut ni renoncer ni se décourager [4].
7. Recherche d’une ou plusieurs causes : une étape
urgente et incontournable
L’enquête étiologique doit toujours être menée avec ténacité et perspicacité. Il ne faut pas, en cas de maladie épilepsie
préexistante, retenir sans discuter sa seule responsabilité
dans la genèse de l’état de mal : environ un quart de ces
patients présentent au moins une agression cérébrale aiguë
supplémentaire [42]. Chez un malade n’ayant pas d’antécédents d’épilepsie, ce qui est le cas le plus fréquent [17], les
causes possibles d’état de mal sont très nombreuses et diversement associées, en rapport avec des affections aiguës ou
anciennes — évolutives ou non : vasculaires, tumorales,
post-traumatiques, infectieuses, inflammatoires, toxiques
(médicaments, toxiques industriels dont domestiques, produits illicites, sevrage en alcool ou en benzodiazépines),
métaboliques. Il faut se souvenir que les causes sont variables
selon l’âge (vasculaires chez les patients âgés, infectieuses
chez l’enfant) et l’origine géographique (neurocysticercose).
Une cause toxique doit toujours être cherchée avec minutie.
Des dysplasies corticales peuvent être également incriminées, même chez l’adulte. Il existe certainement des facteurs
génétiques favorisant l’état de mal épileptique [43]. À noter
la possibilité de carences vitaminiques comme par exemple
en vitamine B6 [44]. Dans environ 10 % des cas, aucune
cause n’est identifiée [8].
8. Pronostic : un problème d’une grande complexité
La morbidité et la mortalité peuvent résulter de mécanismes divers et intriqués dont les responsabilités respectives
sont difficiles à établir [12,45,46] : étiologie, qui peut induire
une agression cérébrale plus ou moins définitive dont la
gravité peut conduire à une limitation thérapeutique ; retentissement systémique de l’EMCG ; prise en charge inadéquate ; complications liées à la mise en œuvre des traitements
comme des troubles de vigilance, une dépression respiratoire
ou circulatoire ; complications de la réanimation ; souffrance
des structures cérébrales du fait de l’activité épileptique
elle-même. Ce dernier point est souvent contesté car aucune
étude clinique n’a pu jusqu’à présent le montrer de façon
indiscutable chez l’homme [45]. Pourtant depuis 1973 les
travaux de Meldrum chez le babouin ainsi que de très nombreux modèles animaux ont montré que l’activité électrique
prolongée entraînait des lésions cérébrales indiscutables
[45–47]. La présence d’une hypoxémie, d’une hypotension
et d’une hyperthermie sont des facteurs majeurs d’aggravation de ces lésions. Le pronostic de l’EMCG a récemment fait
l’objet d’une mise au point détaillée [12]. Les données de la
littérature sont difficiles à interpréter car : les populations
d’études sont très diverses (réanimation, services d’urgence,
centre d’épileptologie, institutions, service de neurologie) ;
la distinction entre EMCG francs et larvés, dont le pronostic
est très différent, n’est souvent pas faite ; il existe une confusion entre EPA, EMCG larvé, état de mal non convulsif non
précédé de manifestations convulsives, état de mal myoclonique ; les traitements ne sont pas standardisés. Les données
concernant le pronostic vital de l’EMCG sont relativement
claires. Les chiffres globaux de mortalité communément
admis sont de 20 % chez l’adulte (5 % chez l’enfant). Dans
l’étude EPISTAR conduite sur une population suisse francophone, la mortalité est de 7,6 % car les EPA en sont exclues
[18]. En dehors de l’âge, le principal facteur du pronostic
vital est l’étiologie : il est justifié de stratifier les travaux
futurs sur celle-ci [11,12]. La mortalité directement imputable à l’EMCG est certainement faible, inférieure à 10 % [8].
L’influence de la durée de l’état de mal sur la mortalité
— sans préjuger de son effet sur la morbidité — est probablement modeste à court terme [48] ce qui remet en cause des
conclusions plus anciennes [49]. En revanche, ce paramètre a
un impact à long terme : la mortalité est alors multipliée par
trois [50]. Ces données sont difficiles à interpréter : un état de
mal prolongé peut résulter de certaines étiologies, être consécutif à une prise en charge tardive ou encore inappropriée
[12]. Une mauvaise réponse au traitement de première ligne
[4] est associée à une mortalité multipliée par deux, et l’évolution vers un état de mal réfractaire est aussi un facteur de
mauvais pronostic. Là encore, les données sont d’interprétation délicate [12]. La constatation d’un EMCG larvé d’emblée est de mauvais pronostic : 65 % de décès à 30 jours dans
l’étude des Vétérans dans ce groupe (qui comportait 38 % de
victimes d’anoxie cérébrale) alors que les personnes atteintes
d’EMCG franc décèdent dans seulement 27 % des cas (6 %
de victimes d’anoxie cérébrale) [14]. La mortalité semble
plus élevée (34,1 vs 19,6 %) si l’état de mal comporte des
convulsions ininterrompues [51]. Très peu de travaux rigoureux sont à l’heure actuelle disponibles en ce qui concerne la
H. Outin et al. / Réanimation 13 (2004) 492–499
morbidité : séquelles à type de déficit neurologiques, de
désordre des fonctions supérieures et cognitives [4,8,12,52].
Quand l’EMCG résulte d’une cause aiguë, les séquelles
peuvent être liées aux convulsions ou à leur cause. Il est
probable que la durée de l’état de mal est un facteur du
pronostic fonctionnel, tout comme les autres facteurs influant
sur la mortalité [12]. Il est en tout cas certain que, comme le
montrent les données de la littérature [12,45,46,52–55], des
séquelles importantes sont constatées au décours d’états de
mal, en particulier réfractaires. Elles sont souvent méconnues par les réanimateurs qui ne suivent pas ces malades. À
noter que le risque de maladie épileptique est important après
la survenue d’un état de mal : 40 % alors qu’il n’est que de
10 % après une première crise d’épilepsie.
9. Mise en œuvre d’une ventilation mécanique :
une mesure non systématique
Le contrôle des voies aériennes est une priorité devant un
état de mal épileptique. En dehors d’une détresse respiratoire
avérée ou d’un contexte étiologique particulier, assurer la
liberté des voies aériennes et oxygéner au masque peut s’avérer suffisant, le traitement antiépileptique pouvant être rapidement efficace [1,4–7,22].
Si la dégradation de l’état respiratoire impose une intubation endotrachéale, on peut recourir, en cas de persistance des
convulsions, au thiopental (5 mg par kg–1) comme agent
anesthésique d’induction, éventuellement associé à de la
succinylcholine en gardant à l’esprit les risques liés à une
hyperkaliémie. En cas d’hypertension intracrânienne, l’association du fentanyl (3 mcg par kg–1) a été proposée pour
limiter l’élévation de la pression intracrânienne lors de l’intubation [22]. Il n’y a pas de bénéfice à ce stade précoce à
administrer en continu le thiopental. En cas d’agitation postcritique le recours au midazolam associé au fentanyl est
discutable car ces médicaments modifient l’évaluation de
l’état de vigilance des malades, guide essentiel du traitement
ultérieur. Enfin, l’utilisation d’un agent anesthésique pour le
contrôle d’un EMCG impose une intubation pour contrôler la
ventilation [1,4–7,22].
10. Électroencéphalogramme : un outil crucial
très sous-utilisé
L’EEG est indispensable pour affirmer le diagnostic
d’EMCG devant des manifestations motrices ambiguës
[1,6,22] : il faut éliminer un état de mal factice, et, dans un
contexte d’anoxie cérébrale, faire la distinction avec une
EPA. L’EEG est aussi indispensable en cas de suspicion
d’encéphalopathie métabolique [23].
L’importance du dépistage de l’EMCG larvé explique que
les indications de l’EEG dans les suites d’un EMCG apparemment jugulé cliniquement doivent être larges, et sont
formelles si le patient ne recouvre pas une conscience claire
497
au bout de 30 minutes. Lorsque le trouble de la conscience ne
s’accompagne pas de signes cliniques évocateurs d’épilepsie, l’EEG permet de faire la part entre des troubles de
vigilance liés aux médicaments employés, une confusion
post-critique prolongée ou un état de mal électrique totalement infraclinique : dans l’étude des Vétérans [14] seuls
17 % des patients initialement en EMCG franc recouvraient
une conscience normale en 12 heures, et aucun de ceux
initialement admis en EMCG larvé. Dans 20 % des cas,
l’EEG systématique objectivait un état de mal persistant,
alors qu’il n’existait aucune manifestation clinique évocatrice [14]. Dans une autre étude 48 % des patients traités pour
EMCG avec persistance d’un coma conservaient une activité
épileptique paroxystique [26]. Les difficultés d’interprétation des tracés EEG sont considérables [12,22,26,56]. Les
enregistrements en réanimation sont en outre sujets à de
nombreux artéfacts [57,58]. Le recours au monitorage vidéo
associé à l’EEG est préconisé par certains [22]. À noter enfin
que l’EEG est le seul moyen qui permette d’identifier un
EMCG larvé chez un patient curarisé.
11. Recommandations : un impact faible, surtout parmi
les urgentistes et les réanimateurs non spécialisés
Une enquête menée au Royaume-Uni en 1993 auprès de
médecins de soins intensifs montrait que seuls 12 % d’entre
eux suivaient un protocole et que seuls 23 % utilisaient un
enregistrement électroencéphalographique pour prendre en
charge les états de mal réfractaires [3]. En France, une enquête a été menée après la conférence de 1995 pour mesurer
son impact sur les EMCG admis en réanimation [28]. Le
thiopental a été utilisé d’emblée dans un quart des cas en
préhospitalier. L’antiépileptique d’action prolongée restait
peu prescrit. Le valproate de sodium était très utilisé (37 %).
Malgré l’existence de recommandations assez claires
celles-ci ont eu un faible impact. Ces constatations sont à
mettre en parallèle avec l’enquête effectuée aux États-Unis
auprès de spécialistes en réanimation neurologique ou en
épileptologie. Les recommandations sont ici bien suivies.
L’utilisation du valproate de sodium intraveineux n’est décidée que dans 16 % des cas et seulement dans le cadre de l’état
de mal réfractaire.
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
Outin H, Liot P, De Jonghe B, Thomas P. Prise en charge des états de
mal épileptiques convulsifs réfractaires en réanimation. Rev Neurol
(Paris) 2002;158:1059–68.
Shorvon S. The management of status epilepticus. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001;70(Suppl 2):II22–II27.
Walker MC, Howard RS, Smith SJ, Miller DH, Shorvon SD, Hirsch NP. Diagnosis and treatment of status epilepticus on a neurological intensive care unit. QJM 1996;89:913–20.
Treiman DM. Effective treatment for status epilepticus. In:
Schmidt D, Schachter SC, editors. Epilepsy Problem Solving in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000. p. 253–65.
498
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
H. Outin et al. / Réanimation 13 (2004) 492–499
Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’urgence.
Prise en charge de l’état de mal épileptique (Enfants–Adultes). Rean
Urg 1995;4:387–96.
Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med
1998;338:970–6.
Recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working
Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. JAMA 1993;270:854–9.
Shorvon S. Status Epilepticus. Its clinical features and treatment in
children and adults. Cambridge: Cambridge University Press; 1994.
Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S,
et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the
treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;
345:631–7.
Coeytaux A, Jallon P. Des difficultés de définir et classer l’état de mal
épileptique. Neurophysiol Clin 2000;30:133–8.
Krumholz A, Berg AT. Further evidence that for status epilepticus
″one size fits all″ doesn’t fit. Neurology 2002;58:515–6.
Outin H, Thomas P. Prognosis of convulsive status epilepticus. In:
Jallon P, Berg AT, Hauser A, editors. Prognosis of epilepsies. Paris:
John Libbey Eurotext; 2003. p. 300–10.
Commission on Epidemiology and Prognosis, International League
Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy.
Epilepsia 1993;34:592–6.
Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C,
Rowan AJ, et al. A comparison of four treatments for generalized
convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus
Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998;339:792–8.
DeLorenzo RJ, Garnett LK, Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG,
Morton L, et al. Comparison of status epilepticus with prolonged
seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes. Epilepsia 1999;40:
164–9.
Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the
definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40:120–2.
DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM,
Penberthy L, et al. A prospective, population-based epidemiologic
study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46:
1029–35.
Coeytaux A, Jallon P, Galobardes B, Morabia A. Incidence of status
epilepticus in French-speaking Switzerland: (EPISTAR). Neurology
2000;55:693–7.
Knake S, Rosenow F, Vescovi M, Oertel WH, Mueller HH, Wirbatz A,
et al. Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia 2001;42:714–8.
Wu YW, Shek DW, Garcia PA, Zhao S, Johnston SC. Incidence and
mortality of generalized convulsive status epilepticus in California.
Neurology 2002;58:1070–6.
Young GB. Anoxic and ischemic brain injury. In: Young GB, Ropper AH, Bolton CF, editors. Coma and impaired consciousness. A
clinical perspective: McGraw-Hill. 1998. p. 409–55.
Wijdicks EFM. Status epilepticus. In: Wijdicks EFM, editor. The
clinical practice of critical care neurology. New York: Oxford University Press; 2003. p. 389–402.
Assal F, Coeytaux A, Jallon P. L’état de mal résistant aux antiépileptiques. Neurophysiol Clin 2000;30:139–45.
Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, Garnett LK, Brown AJ,
Smith Jr. JR, et al. Prevalence of non-convulsive status epilepticus in
comatose patients. Neurology 2000;54:340–5.
Benbadis SR, Tatum IV. WO, Towne AR, Waterhouse EJ, Garnett L.
Prevalence of non-convulsive status epilepticus in comatose patients
[letter]. Neurology 2000;55:1421–3.
DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, Boggs JG, Ko D,
DeLorenzo GA, et al. Persistent non-convulsive status epilepticus
after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;39:
833–40.
Rosenow F, Arzimanoglou A, Baulac M. Recent developments in
treatment of status epilepticus: a review. Epileptic Disord 2002;
4(Suppl 2):S41–S51.
[28] Juquel B, De la Salmonière P, Bacha S, Huberfeld G, Chevret S,
Gajdos P. Impact de la conférence de consensus sur l’état de mal
épileptique [résumé]. Réan Urg 1999;8(Suppl 3):146S.
[29] Treiman DM, Walton NY, Collins JF, Point P. Treatment of status
epilepticus if the first drug fails. Epilepsia 1999;40(Suppl 7):243.
[30] Leppik IE, Derivan AT, Homan RW, Walker J, Ramsay RE, Patrick B.
Double-blind study of lorazepam and diazepam in status epilepticus.
JAMA 1983;249:1452–4.
[31] Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal
diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and
adolescence: a randomised trial. Lancet 1999;353:623–6.
[32] Claassen J, Hirsch LJ, Mayer SA. Treatment of status epilepticus: a
survey of neurologists. J Neurol Sci 2003;211:37–41.
[33] Sinha S, Naritoku DK. Intravenous valproate is well-tolerated in
unstable patients with status epilepticus. Neurology 2000;55:722–4.
[34] Bleck TP. Management approaches to prolonged seizures and status
epilepticus. Epilepsia 1999;40(Suppl 1):S59–S63 discussion S64–
S66.
[35] Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a
systematic review. Epilepsia 2002;43:146–53.
[36] Outin HD, De Jonghe B, Hayon J, Merrer J, M’Barek B, Delanoue K,
Choquet S, et al. Prise en charge des états de mal épileptiques de
l’adulte en réanimation. Réan Urg 1995;4:454–9.
[37] Krishnamurthy KB, Drislane FW. Relapse and survival after barbiturate anesthetic treatment of refractory status epilepticus. Epilepsia
1996;37:863–7.
[38] Niermeijer JM, Uiterwaal CS, Van Donselaar CA. Propofol in status
epilepticus: little evidence, many dangers? J Neurol 2003;250:1237–
40.
[39] Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. The pathophysiology of
propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome.
Intensive Care Med 2003;29:1417–25 Epub 2003 Aug 6.
[40] Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ.
The use of topiramate in refractory status epilepticus. Neurology
2003;60:332–4.
[41] Krishnamurthy KB, Drislane FW. Depth of EEG suppression and
outcome in barbiturate anesthetic treatment for refractory status epilepticus. Epilepsia 1999;40:759–62.
[42] Barry E, Hauser WA. Status epilepticus: the interaction of epilepsy
and acute brain disease. Neurology 1993;43:1473–8.
[43] Corey LA, Pellock JM, DeLorenzo RJ. Status Epilepticus in a
population-based Virginia twin sample. Epilepsia 2004;45:159–65.
[44] Schulze-Bonhage A, Kurthen M, Walger P, Elger CE. Pharmacorefractory status epilepticus due to low vitamin B6 levels during pregnancy. Epilepsia 2004;45:81–4.
[45] Shorvon S. Does convulsive status epilepticus (SE) result in cerebral
damage or affect the course of epilepsy--the epidemiological and
clinical evidence? Prog Brain Res 2002;135:85–93.
[46] Treiman DM. Will brain damage after status epilepticus be history in
2010? Prog Brain Res 2002;135:471–8.
[47] Baldy-Moulinier M, Crespel A. Physiopathologie des crises et des
états de mal épileptiques. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:97–107.
[48] Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA.
Short-term mortality after a first episode of status epilepticus. Epilepsia 1997;38:1344–9.
[49] Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ. Determinants of mortality in status epilepticus. Epilepsia 1994;35:27–34.
[50] Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA.
Time trends in incidence, mortality, and case-fatality after first episode of status epilepticus. Epilepsia 2001;42:1031–5.
[51] Waterhouse EJ, Garnett LK, Towne AR, Morton LD, Barnes T, Ko D,
et al. Prospective population-based study of intermittent and continuous convulsive status epilepticus in Richmond, Virginia. Epilepsia
1999;40:752–8.
[52] Loiseau P. Morbidité et mortalité des états de mal épileptiques. Neurophysiol Clin 2000;30:155–60.
H. Outin et al. / Réanimation 13 (2004) 492–499
[53] Sahin M, Menache CC, Holmes GL, Riviello Jr. JJ. Prolonged treatment for acute symptomatic refractory status epilepticus: outcome in
children. Neurology 2003;61:398–401.
[54] Van Lierde I, Van Paesschen W, Dupont P, Maes A, Sciot R. De novo
cryptogenic refractory multifocal febrile status epilepticus in the
young adult: a review of six cases. Acta Neurol Belg 2003;103:88–94.
[55] Claassen J, Lokin JK, Fitzsimmons BF, Mendelsohn FA, Mayer SA.
Predictors of functional disability and mortality after status epilepticus. Neurology 2002;58:139–42.
499
[56] Hirsch LJ, Claassen J, Mayer SA, Emerson RG. Stimulus-induced
Rhythmic, Periodic, or Ictal Discharges (SIRPIDs): A Common EEG
Phenomenon in the Critically Ill. Epilepsia 2004;45:109–23.
[57] Szurhaj W, Sediri H, Derambure P, Gieu JD. Monitorage de
l’électroencéphalogramme : techniques, indications, intérêt en réanimation. Réanimation 2001;10:368–75.
[58] Raggueneau JL. Le diagnostic des états de mal épileptiques par le
monitorage de l’EEG en neuroréanimation. Ann Fr Anesth Reanim
2001;20:108–14.