l`orthodontie

Syndicat Français
des Spécialistes
en Orthodontie
DOSSIER D’INFORMATION
L’ORTHODONTIE
UNE SPÉCIALITÉ AU CŒUR
DES GRANDS ENJEUX DE
SANTÉ PUBLIQUE
MAI 2015
SIGLES ET ABREVIATIONS
ADF Association Dentaire française
ATM Articulations Temporo-Mandibulaires
CARCDSF Caisse autonome de Retraite des Chirurgiens Dentistes et Sages-Femmes
CDO Conseil Départemental de l’Ordre
CECSMO Certificat d’Etudes Cliniques Spéciales Mention Orthodontie
CNAMTS Caisse Nationale d’assurance Maladie des Travailleurs salariés
CNFCO Conseil National de la Formation Continue Odontologique
CNIL Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
CNO Conseil National de l’Ordre
CNPS Centre National des Professions Libérales de Santé
CNSD Confédération Nationale des Syndicats Dentaires
CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie
DASRI Déchets d’Activités de soins à risques infectieux
DASS Direction des Affaires Sanitaires et Sociales
DCM Désordres Cranio-Mandibulaires
DPC Développement Professionnel Continu
FFO Fédération Française d’Orthodontie
FSDL Fédération des Syndicats Dentaires Libéraux
HAS Haute Autorité de santé
HPST Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires
NGAP Nomenclature Générale des Actes Professionnels
ODF Orthopédie Dento-Faciale
ODMF Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale
OMS Organisation Mondiale de la Santé
OPCAPL Organisme Paritaire Collecteur Agréé des Professions Libérales
SAOS Syndrome d’Apnée Obstructive de Sommeil
SFODF Société Française d’Orthopédie Dento-Faciale
2
ANAES Agence Nationale Accréditation en Santé (remplacée par la Haute Autorité de santé (HAS))
TO Traitement d’Orthodontie
UJCD Union des Jeunes Chirurgiens Dentistes
UNCAM Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
URSSAF Union de Recouvrement de la Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales
DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 2015
EDITORIAL
N
otre système de santé subit depuis plusieurs
années des évolutions profondes, dont certaines passent inaperçues du public car inavouables et inavouées par les pouvoirs publics,
et la spécialité orthodontique est au cœur de
ces enjeux.
SOMMAIRE
1/ Qu’est-ce que l’orthodontie ?....... 4
Définition et rôle......................................4
Quel est l’intérêt de l’orthodontie ?............4
2/ La qualification des spécialistes en
orthodontie dento-faciale................ 6
Des études longues et difficiles..................6
Une formation continue exigeante dans un
contexte technique en évolution constante...6
3/ L’organisation du cabinet............... 8
La particularité du système français, qui est de
s’appuyer sur un réseau dense de professionnels de santé exerçant en libéral et en ville, à
DR YVES TRIN
proximité des patients, est insidieusement remise
Président du SFSO
en cause par les complémentaires santé qui souhaitent augmenter leur marge bénéficiaire au
détriment de la qualité des soins et des droits du patient, dont celui, fondamental, de choisir son praticien.
Ce système fondé sur la confiance qu’ont les patients dans le professionnel qu’ils ont choisi induit une saine concurrence entre les praticiens, garante d’une des meilleures qualités de soins au monde. Il pourrait bientôt
disparaître sous la pression des réseaux de soins et des remboursements
différenciés mis en place par les complémentaires santé. En pratique,
ce système fera qu’un patient sera remboursé d’un montant inférieur s’il
choisit de faire appel à un praticien qui n’est pas membre d’un réseau
affilié à sa complémentaire.
L’accueil et le parcours de soins du patient...8
L’équipement du cabinet libéral..................9
Les types d’exercice.................................9
Des contraintes réglementaires
spécifiques............................................10
Une démarche qualité saluée par
les patients...........................................10
Le SFSO croit à l’intérêt de l’exercice libéral qui garantit jusqu’à maintenant l’accès pour tous à des soins en orthodontie modernes et de qualité,
à un coût acceptable pour la collectivité. Malheureusement, les réseaux
et les centres de soins mis en place par les complémentaires vont nous
amener à un tout autre modèle : une santé exercée de manière de plus
en plus importante dans des dispensaires, par des professionnels salariés non soumis à la défense de leur réputation et, à terme, à des refus
de prise en charge des actes innovants.
4/ Le coût de l’orthodontie..............11
Cette dynamique va inévitablement se répercuter sur la qualité des formations où l’enseignement de l’innovation sera restreint avec, in fine,
une moindre attractivité de l’enseignement hospitalo-universitaire.
Le coût du traitement.............................11
Quelle prise en charge pour le traitement
orthodontique ?....................................11
Le libre choix du praticien........................12
5/ Le SFSO...................................15
Ses membres........................................15
Ses valeurs...........................................15
Qui peut adhérer ?.................................15
Nous défendons avec nos adhérents un modèle qui a démontré son
efficacité médicale et économique et auquel les Français sont attachés.
Nous appelons donc les pouvoirs publics à ne pas céder leur rôle légitime de régulation à des acteurs privés (assureurs et mutuelles), alors
que par ailleurs aucune autorité spécifique de régulation n’existe pour
superviser ces derniers !
3
1 QU’EST-CE QUE L’
DÉFINITION ET RÔLE
L’orthodontie, dont l’appellation officielle est Orthopédie Dento-Faciale, est l’art, non seulement de redresser les dents mal
positionnées, mais également de remodeler les maxillaires en
agissant favorablement sur la croissance de l’enfant ou bien,
chez l’adulte, de modifier ces structures, éventuellement en
association avec des procédures chirurgicales. L’orthodontie
prend en compte l’ensemble du visage en améliorant son harmonie pour le reste de la vie.
Plusieurs problèmes sont traités grâce à l’orthodontie :
• les dysfonctionnements du parodonte, c’est-à-dire l’ensemble
des tissus et ligaments qui soutiennent la dent ;
• les défauts d’occlusion, pour établir l’emboîtement harmonieux des mâchoires de manière à garantir un alignement
optimal des dents ;
• les défauts constatés sur l’alignement des dents ou les anomalies de la forme des mâchoires qui peuvent causer divers
problèmes (mastication, respiration, phonation, etc.)
étant achevée, l’orthodontiste ne pourra agir que sur la position des dents entre elles.
Pour qu’un traitement orthodontique soit le plus efficace et le
plus court possible, il est important d’intervenir au bon moment. Bien que l’on puisse traiter à tout âge, il existe toutefois
des périodes plus propices :
• De 4 à 8 ans : les traitements de prévention, pour éviter l’apparition de malocclusions ;
• Entre 8 et 11 ans : les traitements d’interception en denture
mixte, ce sont des traitements en deux temps ;
• Entre 11 et 17 ans : les traitements en denture permanente.
Le traitement dure entre 1 et 3 ans en moyenne. Il consiste à
agir sur les différents éléments qui composent la partie inférieure de la face, ou à effectuer des pressions ou des tractions
légères sur les dents mal positionnées pour leur rendre un alignement correct. Il varie en fonction du type d’appareillage
choisi, de l’anomalie à traiter et de l’âge du patient.
A l’âge adulte
Chez les adultes, compte-tenu du fait que la croissance est
terminée, les traitements nécessitent souvent plus de temps et
des interventions plus lourdes, comme des interventions en
chirurgie orthognatique, dont le but est de redresser les mâchoires. A partir de 50 ans, apparaissent des phénomènes de
vieillissement, l’os et les gencives sont plus fragiles, les forces
musculaires et le visage changent. Les dents peuvent se déplacer ou le parodonte s’abîmer, et peuvent parfois nécessiter un
recours à l’orthodontie, parfois pré-prothétique. Les seniors se
sentent de plus en plus concernés par cette discipline car les
techniques sont plus douces et plus discrètes qu’auparavant.
Initialement, l’Orthopédie Dento-Faciale (ODF) s’adressait essentiellement aux enfants mais elle concerne aujourd’hui aussi
bien les enfants que les adultes. Un traitement peut donc être
initié à tout âge car l’os est un tissu vivant qui peut être remodelé toute la vie. Toutefois, chez l’adulte, la croissance osseuse
La contention
Tous ces traitements doivent être suivis d’une période de
contention afin de stabiliser et consolider les résultats obtenus.
Cette période est plus ou moins longue selon les cas et l’âge
du patient.
QUEL EST L’INTÉRÊT DE L’ORTHODONTIE ?
Le traitement orthodontique est d’abord un traitement médical. L’amélioration de l’esthétique qui peut en résulter n’en est
qu’une conséquence.
En effet, l’orthodontie permet de remédier à certaines malformations et à certains troubles potentiellement handicapants.
Une anomalie orthodontique peut créer une situation ultérieure
défavorable qui peut compromettre à long terme la stabilité et
le maintien des dents sur l’arcade dentaire1.
Toutes les anomalies qui provoquent un handicap (psychique,
esthétique ou fonctionnel) ou qui constituent un risque potentiel de survenue de ce handicap doivent êtres traitées. Ces
anomalies sont en effet susceptibles de porter atteinte au déve-
4
DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 2015
loppement harmonieux de la face ou des arcades dentaires,
d’exposer les dents aux traumatismes, et de favoriser certaines
lésions. Le but des corrections effectuées par le praticien est
également de mettre les dents dans une position où le vieillissement va se passer correctement.
L’orthodontie, par le gain qu’elle apporte à l’alignement des
dents et à l’occlusion, permet d’éviter de nombreuses complications. Le bon alignement des dents contribue en effet à
l’amélioration de l’hygiène dentaire et à la prévention des
caries. De même, la diminution des malocclusions permet de
réduire ce qu’on appelle les dysfonctionnements cranio-mandibulaires, c’est-à-dire un ensemble de troubles potentiellement
handicapants qui affecte les muscles et les articulations du
ORTHODONTIE ?
visage. Les malocclusions sont également responsables de
dommages tissulaires et peuvent troubler la respiration, l’alimentation, l’élocution. Enfin, les dommages esthétiques découlant
d’un mauvais alignement dentaire ou d’une malocclusion
peuvent entraîner de lourdes conséquences psychosociales1.
Ces dernières années, les liens entre les maladies orales et
la qualité de vie ont été explorés. Il est apparu que la santé
orale contribuait d’une manière importante au bien-être de l’individu, tant sur le plan biologique que psychosocial2. En effet,
de nombreuses publications se sont intéressées à l’impact des
malocclusions et des besoins de traitement orthodontique sur la
qualité de vie. Bien qu’ils ne permettent pas de relier l’ampleur
d’une anomalie orthodontique à un état de bien-être mental ou
social, les résultats suggèrent que les anomalies orthodontiques
ont bien un impact sur la qualité de vie.
L’orthodontie est d’autant plus importante que selon l’OMS,
environ 50 % des enfants nécessiteraient un traitement. Cependant, en France, ce sont 600 000 enfants et adolescents qui
sont soignés en orthodontie, soit un enfant scolarisé sur dix.
De plus, l’orthodontie est une discipline qui a su approfondir
ses connaissances sur la physiologie humaine et réaliser des
progrès rapides dans plusieurs domaines ces dernières années :
• Les problèmes respiratoires sont de mieux en mieux traités
par l’orthodontie, en lien avec les médecins ORL, pneumologues et allergologues : les hypopnées ou le syndrome
d’apnée obstructive du sommeil sont par exemple des
troubles désormais pris en charge.
• Les problèmes musculaires sont mieux pris en compte et
permettent d’éviter des troubles de bruxisme (c’est-à-dire
des grincements de dents) ou au niveau des articulations et
des muscles du crâne.
• Le moment du traitement a évolué en même temps que les
connaissances physiologiques : s’il a été longtemps admis
qu’il fallait attendre l’apparition des dents définitives et de la
puberté pour traiter les enfants, on sait désormais que des
traitements préventifs avant cette période permettent d’éviter
certaines déformations et de prévenir des troubles ultérieurs.
1/ HAS, « Bilan de dysmorphose dento-maxillo-faciale », 2006.
2/ HAS, « Prise en charge par l’Assurance maladie des soins d’orthopédie dento-faciale en fonction de la gravité des pathologies », 2011.
l’OMS, environ 50 %
“ Selon
des enfants nécessiteraient
“
un traitement.
5
2
LA QUALIFICATION
EN ORTHODONTIE
DES ÉTUDES LONGUES
ET DIFFICILES
Il y a actuellement 2 200 orthodontistes en France. Un orthodontiste est un spécialiste en orthopédie dento-faciale, qu’il
soit chirurgien dentiste ou médecin stomatologue.
La spécialisation en orthopédie dento-faciale s’obtient aujourd’hui par une formation complémentaire de trois ans
à temps plein après réussite au concours de l’internat de
chirurgie dentaire, concours sélectif qui élimine de nombreux candidats. Un orthodontiste doit donc suivre neuf ans
d’étude avant de pouvoir commencer son activité professionnelle. Par ailleurs, certains médecins stomatologistes ont eux
aussi une compétence en orthopédie dento-maxillo-faciale et
dento-faciale. Tous ont acquis l’ensemble des compétences
requises et sont les mieux placés pour réaliser un diagnostic
complet et prescrire un traitement adapté à chaque patient.
Certains chirurgiens-dentistes peuvent également prescrire
et prodiguer des soins en orthopédie dento-faciale. Toutefois, ceux-ci n’ont pas suivi la formation complète pour devenir de vrais spécialistes.
UNE FORMATION CONTINUE EXIGEANTE DANS UN
La formation continue est une obligation inscrite dans le
code de déontologie des chirurgiens-dentistes : « Le chirurgien-dentiste a le devoir d’entretenir et de perfectionner ses
connaissances, notamment en participant à des actions de
formation continue » (article R. 4127-214)
Plusieurs possibilités s’offrent à l’orthodontiste : il peut suivre
les sessions de formation continue proposées par les sociétés
savantes ayant obtenu le label du Conseil National de la
Formation Continue Odontologique (sous l’égide du Conseil
de l’Ordre), se rendre à des congrès internationaux, suivre
des formations privées sans label, se tenir informé via la
lecture des revues scientifiques ou bien suivre une formation
continue conventionnelle (c’est-à-dire régie par convention
avec les caisses d’Assurance maladie), même si ce genre de
6
DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 2015
formation s’est peu développé en orthopédie dento-faciale.
Depuis 2009 cependant, la loi Hôpital, patients, santé et
territoires (HPST) a introduit la notion de développement
professionnel continu, qui associe la notion de formation
professionnelle continue et d’évaluation des pratiques professionnelles.
La formation professionnelle continue demande un véritable
investissement personnel de la part du praticien. En effet,
l’orthodontiste doit souvent prendre sur son temps libre pour
pouvoir suivre un dispositif de formation professionnelle
continue. D’autant que cette formation est entièrement à la
charge du praticien s’il exerce en libéral, ou à la charge du
praticien employeur si le praticien est salarié.
DES SPÉCIALISTES
DENTO-FACIALE
CONTEXTE TECHNIQUE EN ÉVOLUTION PERMANENTE
Toutefois, la constante évolution de la profession a habitué
les praticiens à se tenir informés constamment des progrès
techniques nombreux qui ont été réalisés en orthopédie
dento-faciale. Depuis 25 ans en effet, le plateau technique de
la profession ainsi que les procédures de soins n’ont pas cessé
d’évoluer. On peut retenir notamment l’utilisation croissante
des arcs à mémoire de forme ou encore l’amélioration des
agents utilisés pour coller les attaches qui ne nécessitent plus
d’attaquer l’émail.
En parallèle, de grands efforts ont été faits pour améliorer
l’esthétique et le confort des appareils posés, les rendant
plus faciles à supporter. Certains appareils, qui restent certes
encore très coûteux, sont désormais quasi invisibles.
Les évolutions sont donc principalement venues des systèmes
de collage et des alliages délivrant des forces légères et
continues, permettant un meilleur contrôle des mouvements
dentaires avec le minimum de douleur. Au cours des dix
dernières années, la durée des traitements a diminué et le
confort s’est amélioré, les traitements sont moins douloureux
et sont esthétiquement moins visibles.
Grâce au haut niveau de formation des spécialistes en orthodontie, aux progrès diagnostiques, aux moyens mis en œuvre
pendant la phase active et aux techniques de contention, les
possibilités thérapeutiques ne cessent d’augmenter et la stabilité des résultats obtenus s’est considérablement accrue.
7
3 L’ORGANISATION
L’ACCUEIL ET LE PARCOURS DE SOINS DU PATIENT
Le parcours de soins du patient s’effectue selon un rythme où
l’aspect médico-légal est primordial, comme cela est d’ailleurs souligné par la Haute Autorité de Santé (HAS) et par la
démarche qualité du SFSO.
La majorité des patients en orthodontie étant des enfants,
ceux-ci doivent être accompagnés par une personne adulte.
Quoiqu’il en soit, le parcours de soins du patient est composé
de plusieurs étapes clés dont le succès dépend en grande
partie du respect par le patient des instructions thérapeutiques.
LE PREMIER RENDEZ-VOUS
Le premier rendez-vous vise à connaître l’état de santé
général du patient ainsi que la demande du prescripteur du
traitement, afin d’évaluer l’anomalie qui justifie le traitement
orthodontique.
A cet effet, un premier examen clinique est réalisé. Un
examen de la face, du profil, du sourire, des muscles
faciaux et de la langue, de la ventilation orale et nasale,
de la déglutition, de la phonation et l’articulation des maxillaires. Ensuite, un examen endobuccal visant à évaluer les
rapports entre chaque dent est effectué.
LE DEUXIÈME RENDEZ-VOUS
Des examens complémentaires tels que des radiographies,
des prises d’empreintes ou des photos exo et endobuccales
sont la plupart du temps nécessaires avant d’élaborer un
diagnostic et de proposer un traitement. Ces examens sont
les principaux éléments du dossier orthodontique.
LE TROISIÈME RENDEZ-VOUS : EXPLIQUER LE
DIAGNOSTIC ET LE PLAN DE TRAITEMENT
Ce rendez-vous permet d’adresser au patient ou à son représentant légal le diagnostic et d’établir avec lui la validité
du plan de traitement. Une fois que ces deux éléments sont
acceptés par le patient ou son représentant légal, le devis
obligatoire, son consentement éclairé et la demande de
prise en charge par les organismes de protection sociale
sont remplis et délivrés pour transmission.
LES RENDEZ-VOUS SUIVANTS
La durée totale du traitement en orthodontie dépend du
diagnostic qui a été posé et des techniques qui ont été proposées dans le cadre du traitement. Au cours de la période de
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DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 2015
traitement, plusieurs rendez-vous, plus ou moins longs, sont
planifiés. Ces rendez-vous servent à adapter le dispositif mis
en place ou à changer certains éléments, ou tout simplement
à faire le point avec le patient sur la manière dont il vit et suit
son traitement. Tout ces rendez-vous, courts ou longs, ont une
véritable utilité et permettent à l’orthodontiste, grâce à son
expertise, d’évaluer l’efficacité et l’avancée du traitement.
Cependant, la prise en charge du patient ne se limite pas
uniquement à ces quelques rendez-vous : bien des actes,
pourtant garants de succès, restent invisibles pour le patient
et sa famille. Le suivi administratif du patient peut en effet être
lourd et demander du temps (les documents administratifs et
cliniques, ainsi que les références du matériel utilisé et les
résultats d’examens sont tous classés et archivés en parallèle).
De même, tous les types d’appareillage existants requièrent
d’être fabriqués spécifiquement pour le patient : de nombreux
aller-retour sont donc nécessaires entre le laboratoire d’orthèse et le praticien.
LA PÉRIODE DE CONTENTION
Une fois le traitement terminé débute ce que l’on appelle
la période de contention. Cette période vise à stabiliser
les résultats obtenus par le traitement orthodontique afin
de limiter le risque de récidive. Elle dure généralement une
année et parfois plus selon les cas et l’âge du patient. Elle
est tout aussi importante que la période de traitement actif.
DU CABINET
L’ÉQUIPEMENT DU CABINET LIBÉRAL
Le cabinet d’orthodontie moderne est le résultat d’investissements lourds, de gestion de personnel et de stocks, de contrôles
et d’entretiens permanents qui font que, même en exercice
seul, le praticien est devenu un chef d’entreprise en plus de son
travail et de ses obligations thérapeutiques.
Le temps passé au cabinet ne se résume pas en heures de pratique au fauteuil. En plus de ce temps, il faut en permanence
tenir compte des obligations professionnelles « invisibles aux
yeux du patient » : respect des règles déontologiques, des obligations administratives les plus diverses telles que les règles
sanitaires, radiologiques, administratives (impôts, Urssaf, droit
du travail des employés, charges sociales patronales et salariales, télétransmission et rapport avec les caisses de sécurité
sociale, etc.).
Qu’il soit en propriété ou en location (ce qui entraîne de toute
façon un investissement d’aménagement non négligeable) le
local doit répondre aux normes strictes de tous locaux recevant
du public.
CELA IMPOSE AU MINIMUM :
Une accessibilité aux personnes handicapées obligatoire pour
tous les cabinets, depuis le 1er janvier 2015 (sauf impossibilité
dans certains cas).
Les locaux eux-mêmes doivent être tenus en permanence dans
un état de propreté, et présenter des conditions d’hygiène et
salubrité nécessaires à la santé du personnel et des patients.
La surface du cabinet doit comporter un minimum de pièces
séparées (accueil, salle de stérilisation, local technique, vestiaire, bureau d’accueil, salles de soins enfants et adultes
distinctes, un laboratoire, des sanitaires, etc.) et de strictes
règles viennent encadrer l’aération, l’éclairage, les issues de
secours ou encore l’isolation aux rayons X. Ces obligations
sont régulièrement vérifiées et contrôlées.
Par ailleurs, un cabinet d’orthodontie n’emploie pas uniquement le praticien. En effet, un(e) secrétaire réceptionniste ainsi
qu’un(e) ou plusieurs assistant(e)s au fauteuil et une personne
chargée de l’entretien des locaux sont nécessaires à son bon
fonctionnement. Mais dans la plupart des cas, les cabinets
vont au-delà et emploient deux secrétaires réceptionnistes et
deux ou trois assistant(e)s. De plus, un certain nombre de cabinets ont également un(e) secrétaire administratif(ve) (comptable) et un(e) technicien(ne) de laboratoire.
En conclusion, le cabinet d’orthodontie n’est plus une activité
artisanale de « l’art dentaire » comme au siècle dernier mais
une entreprise complexe et coûteuse qui nécessite un investissement important. Par exemple si le coût du « matériel » mis
en bouche pour effectuer le traitement proprement dit reste élevé, il ne représente plus selon les cabinets que 8 à 12 % des
charges du cabinet3, en fonction du lieu et le mode d’exercice.
3 / Source Andega, Associations de Gestion Agréées
LES TYPES D’EXERCICE
Dans la grande majorité des cas, les spécialistes exercent en
cabinet libéral (seuls ou en association). Le mode d’exercice
est très variable selon la localisation du cabinet :
• A Paris et dans certaines grandes villes, les cabinets sont
généralement plus petits car les locaux sont plus difficiles à
trouver ;
• Ailleurs, les structures sont plus importantes mais la difficulté
est alors de recruter des collaborateurs bien formés.
Certains praticiens exercent en tant que salariés d’un cabinet
libéral, surtout en début d’exercice (assistants-collaborateurs).
D’autres praticiens exercent en centre de soins mutualistes ou
en dispensaire, le plus souvent comme salariés. Enfin, il existe
des praticiens hospitaliers enseignants : enseignants mi-temps
(de moins en moins du fait de la réforme des enseignants) ou
plein-temps (praticiens hospitalo-universitaires). Il est difficile
de recruter des enseignants plein temps. Il existe une pénurie
de praticiens dans certaines régions, alors que dans d’autres
régions, les praticiens sont trop nombreux.
Sur le plan du personnel, les orthodontistes sont des
employeurs : réceptionniste, assistant dentaire, orthésistes,
personnel de service, etc. sont autant de fonctions nécessaires
au bon fonctionnement du cabinet. Il existe un travail administratif important du fait de l’échelonnement des traitements
d’orthodontie sur plusieurs années (en particulier pour gérer
les demandes d’entente préalables, les règlements fragmentés,
les prises de rendez vous, les feuilles de complémentaires
santé, etc.).
9
DES CONTRAINTES RÈGLEMENTAIRES SPÉCIFIQUES
Les dispositifs législatifs, réglementaires et déontologiques
se sont considérablement renforcés, imposant au soignant
d’aller beaucoup plus loin que la simple obligation de
moyens qui pesait autrefois sur ses épaules.
Les procédures de prise en charge des patients se sont complètement modifiées depuis la loi Kouchner en 2002 quant à
l’information à leur délivrer pour obtenir d’eux leur consentement éclairé. Ces derniers sont ainsi largement impliqués
dans le choix de leur traitement.
professionnels de santé concernés : spécialiste qualifié en
orthopédie dento-faciale, chirurgien dentiste, médecin, radiologue, ORL, ostéopathe, phoniatre, orthophoniste, etc.
Pour mémoire, le praticien doit pouvoir retrouver à tout moment le dossier d’un ancien patient et être en mesure de
communiquer aux patients les informations présentes dans
leur dossier et ayant servi aux actes de diagnostic, de prévention ou de soins en odontologie (article L. 1111-7 du
Code de la santé publique). Cette obligation suppose un
travail d’archivage conséquent.
Le dossier médical ODF4 permet une traçabilité de tous les
actes, décisions, échanges entre les patients et les divers
UNE DÉMARCHE QUALITÉ SALUÉE PAR LES PATIENTS
Un bon nombre d’orthodontistes a par ailleurs souhaité retenir une démarche qualité sur la base d’une action volontaire
dans le but d’optimiser l’organisation et le fonctionnement
de leurs cabinets. Depuis 2012, le SFSO est donc engagé dans une démarche qualité visant à améliorer l’accueil
des cabinets, leur organisation interne et les procédures de
soins. Il s’agit de mettre en place et faire fonctionner des
systèmes d’organisation qui peuvent garantir aux patients le
niveau le plus élevé de sécurité en matière d’hygiène et de
prévention des maladies nosocomiales, de stérilisation, de
traçabilité, de matériaux utilisés, de formation continue des
praticiens ; ceci, accompagné d’une recherche constante
d’amélioration de service au niveau de l’accueil, de la pla4 / ODF : Orthopédie Dento-Faciale
10
DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 2015
nification des rendez-vous et de la formation des membres
de l’équipe tout en n’oubliant pas la sécurité des personnels
et des locaux.
En 2013, 4 000 patients ont été interrogés dans le cadre
d’une grande enquête nationale qui mesure la satisfaction
des patients sur des points tels que la qualité du contact, la
clarté des explications reçues ou la qualité du traitement. La
note d’appréciation globale attribuée en conclusion de l’enquête a été de 8,95/10. Les excellents résultats enregistrés
démontrent que, grâce à la démarche qualité, la profession
s’inscrit dans une dynamique d’amélioration constante du
service rendu aux patients et à leurs accompagnants.
4
LE COÛT DE
L’ORTHODONTIE
LE COÛT DU TRAITEMENT
Le traitement orthodontique est partiellement pris en charge
par l’Assurance maladie qui le rembourse par semestre.
En début du traitement, une première consultation est nécessaire afin d’évaluer l’opportunité du traitement. Le montant de cette consultation s’élève à 23 € et 70 % sont remboursés par l’Assurance maladie (soit 16,10 €) : le reste
à charge dépend donc de la couverture complémentaire
du patient.
Une fois le traitement initié, les honoraires pour un traitement
en orthodontie varient entre 600 € et 1 100 € par semestre,
selon le traitement qui est administré et la région d’exercice
du praticien. Le traitement de contention est quant à lui facturé entre 450 et 1 000 € par an.
Il est important de souligner qu’en dehors des actes de radiographie, les honoraires perçus par l’orthodontiste sont
libres et fixés selon le principe du « tact et mesure ».
QUELLE PRISE EN CHARGE POUR LE TRAITEMENT
ORTHODONTIQUE ?
L’ASSURANCE MALADIE
Les traitements en orthodontie sont pris en charge par l’Assurance maladie pendant six semestres de soins actifs et 2
années de contention à condition d’être initiés avant le 16e
anniversaire du patient. Le montant de la prise en charge de
la Sécurité sociale s’élève à 193,50 € pour un semestre de
traitement actif, puis à 161,25 € pour la première année de
contention et à 75,25 € pour la seconde.
Le remboursement se fait par période de trois ou six mois.
Une demande d’entente préalable doit être rédigée par le
praticien tous les ans. Chaque patient a droit au remboursement de six semestres de traitement actif puis à deux années
de contention (stabilisation du traitement). Les semestres de
traitement actif peuvent être consécutifs ou entrecoupés de
périodes dites de surveillance. Ces phases de surveillance
sont remboursées15,05 € par semestre par l’Assurance
maladie. Elles sont souvent nécessaires après une première
phase de traitement afin d’attendre, par exemple, la mise en
place des dents permanentes.
Si la part remboursée par la Sécurité sociale au régime général peut paraître modique par rapport au montant total d’un
semestre de traitement orthodontique, il est nécessaire de
souligner que le montant des remboursements assumés par
la Sécurité sociale n’a pratiquement pas été réévalué depuis
1971. A cette époque, le semestre d’orthodontie était alors
remboursé à hauteur de 1259 francs, ce qui correspond à
1 100 € de nos jours en tenant compte de l’inflation. Ce ne
sont donc pas les honoraires des orthodontistes qui ont augmenté, mais bien la part du coût de l’orthodontie supportée
par la Sécurité sociale qui a considérablement baissé.
Concrètement, le graphique suivant illustre, depuis 1971,
l’évolution du coût de la vie au regard de celle du prix
moyen pratiqué en cabinet et du tarif de remboursement par
l’Assurance maladie.
COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE ET RESTE À
CHARGE FINAL POUR LE PATIENT
Les couvertures complémentaires remboursent tout ou partie
du traitement orthodontique en fonction du contrat qui aura
été souscrit par le patient. Le reste à charge final pour le
patient, c’est-à-dire la part financière qu’il doit assumer une
fois versés les remboursements de l’Assurance maladie et de
sa complémentaire santé, est en moyenne de 25 %. Ce sont
donc environ 250 € par semestre qui restent à la charge de
la famille.
Par ailleurs, les orthodontistes et les chirurgiens dentistes
prennent en charge les patients affiliés à la CMU et la
CMU C au tiers-payant intégral, comme la loi l’exige. Ces
soins sont le plus souvent réalisés à perte pour les cabinets.
11
LE LIBRE CHOIX DU PRATICIEN
Le principe du libre choix du praticien est un droit consacré
par le Code de la Santé publique : « le droit du malade au
libre choix de son praticien et de son établissement de santé
est un principe fondamental de la législation sanitaire » (art.
L. 1110-8). Le libre choix du praticien est donc un droit
prévu par la loi, qui s’impose aux normes réglementaires et
déontologiques.
Le respect de ce droit du patient est primordial pour l’ensemble des professionnels de santé. En effet, le libre choix
du praticien est un aspect fondamental de la confiance accordée par le patient à son professionnel de santé. En retour
de cette confiance, c’est la responsabilité du praticien vis-àvis du patient qui est engagée.
Toutefois, depuis quelques années, les assureurs privés ainsi
que les organismes de prévoyance ont progressivement mis
en place des remboursements différenciés. Le principe est
simple : si l’assuré ne se rend pas chez un spécialiste qui
adhère au réseau de soins de ces organismes, il sera moins
bien remboursé que s’il s’était rendu chez un adhérent au
réseau de soins.
Or, depuis l’entrée en vigueur de la loi du 27 janvier 2014,
dite « Loi Leroux », les mutuelles sont elles aussi autorisées à
procéder ainsi. Sont pour l’instant concernés les chirurgiens
dentistes, les opticiens et les audioprothésistes.
Ce texte met gravement à mal le principe du libre choix du
patient et rentre en conflit avec l’article L. 1110-8 du Code
de la Santé publique. En effet, en remboursant moins bien le
patient qui ne va pas consulter chez un membre du réseau
de soins de la mutuelle auprès de laquelle il a souscrit, les
mutuelles sont ainsi autorisées à exercer une pression sur
le patient pour le contraindre à choisir un praticien plutôt
qu’un autre.
De plus, les réseaux de soins mis en place par les complé-
EVOLUTION DU PRIX DE L’ORTHODONTIE
Les chiffres sont
clairs : la part remboursée par la Sécurité sociale n’a pratiquement pas évolué
depuis 1971 (elle
n’a été revalorisée
qu’une seule fois : de
l’équivalent de 3,50
€ en 1988) et les
honoraires pratiqués
par les orthodontistes
ont nettement moins
augmenté que l’inflation mesurée en
France par l’INSEE.
12
DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 2015
Sources : SFSO, CNAM, INSEE
5
mentaires santé vont contraindre les professionnels de santé
à ajuster leurs honoraires à la baisse, alors que, depuis des
années, les augmentations constatées, inférieures à l’inflation dans le cas de l’orthodontie, sont largement justifiées
par les investissements nécessaires pour offrir des soins innovants et de qualité. Faire pression sur les honoraires des
praticiens reviendra donc à restreindre l’accès aux traitements de qualité et plus généralement à l’innovation médicale en France.
Ce texte pose donc un changement essentiel de modèle
pour notre système de soins. Choisissons-nous de faire perdurer un système de soins « à la française », où la solidarité
nationale garantit à tous le droit d’être soigné par le praticien de son choix ? Ou bien préférons-nous un système « à
l’anglaise », où les soins prodigués au patient dépendront
des capacités des centres de soins, sauf à avoir les moyens
de renoncer au remboursement ?
LE RÉGIME LOCAL EN ALSACEMOSELLE : UN EXEMPLE DE
RÉGIME COLLECTIF INTÉGRAL
D’ASSURANCE MALADIE
En France, l’Alsace-Moselle constitue un cas à part dans la prise en charge des frais
de santé. En effet, les trois départements conservant les dispositions mises en place
avant 1918 lorsque celles-ci sont estimées plus favorables, ils ont en partie conservé
le système d’assurance maladie mis en place par Bismarck dans les années 1880.
Ainsi, les résidents en Alsace-Moselle bénéficient non seulement du régime général
de la Sécurité sociale, comme les habitants des autres régions, mais également d’un
régime local complémentaire et obligatoire, financé par une cotisation supplémentaire sur les salaires et pensions (d’environ 1,5 % du montant brut). Ce régime, dont
les comptes sont à l’équilibre, assure à ses bénéficiaires une couverture allant de 90
à 100 % du tarif de la Sécurité sociale, en fonction des types d’actes médicaux (le
traitement d’orthodontie est pris en charge à 100 % par le régime de base, comme
dans le reste de la France). Le reste à charge indemnisable par les éventuelles
assurances complémentaires santé ne correspond donc qu’à la part non remboursée
du tarif de la Sécurité sociale (égale ou inférieure à 10 %, le cas échéant), à laquelle
s’ajoutent les éventuels compléments ou dépassements d’honoraires. Les Alsaciens
et Moselliens bénéficient donc, grâce à ce régime, d’une prise en charge de base de
leurs dépenses de santé complète à moindre coût.
QU’EST-CE QUE
LE PRINCIPE DU
« TACT ET MESURE » ?
L’article R. 4127-53 du code de la
santé publique dispose que « les
honoraires du médecin doivent être
déterminés avec tact et mesure, en
tenant compte de la réglementation
en vigueur, des actes dispensés ou
de circonstances particulières. »
Le décret du 30 décembre 2008
précise quant à lui que « le respect
du tact et de la mesure s’apprécie
au regard de la prise en compte
dans la fixation des honoraires de
la situation financière de l’assuré,
de la notoriété du praticien, de la
complexité de l’acte réalisé et du
temps consacré, du service rendu au
patient ». Des critères objectifs sont
ainsi énoncés pour mieux apprécier
l’application de ce principe.
Ce principe interdit donc au praticien de pratiquer des honoraires excessifs, mais lui permet de prendre
en compte notamment les évolutions
techniques importantes qui sont
apparues au cours des trente dernières années et qui concourent au
maintien en France d’une médecine
de qualité.
13
choix du praticien est
“ Leun libre
droit prévu par la loi, qui
“
s’impose aux normes réglementaires et déontologiques
Il ne faut pas se tromper sur les intentions des organismes
complémentaires. En effet, leurs primes ont augmenté plus vite
(+ 44 %) que les remboursements versés au patient (+ 27 %)
entre 2001 et 2008. Par ailleurs, comme le montre le graphique ci-dessous, leurs frais de gestion sont très importants
comparés à ceux de l’Assurance maladie obligatoire, qui sont
de 5,5% seulement, frais financiers inclus (source : BIPE).
Donner aux complémentaires santé la possibilité d’effectuer
des remboursements différenciés, c’est donc ouvrir la porte à
un système où ce seront des organismes privés qui décideront
du praticien et, à terme, de l’opportunité des soins, bafouant
ainsi totalement la liberté de choix par le patient et l’indépendance des professionnels de santé.
FRAIS DE GESTION ET D’ACQUISITION
PAR COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Mutelle familiale (18,5 %)
BNP Paribas Cardif (19 %)
Groupama (19,2 %)
MGC (18 %)
CIC Assurances (18 %)
Mutelle générale (16,1 %)
MGEN-Filia (19,6 %)
Humanis Prévoyance (16 %)
Adrea Mutuelle (16 %)
Mutelle de Poitiers (16 %)
April (20,1 %) Taux variable selon le courtier
Réunica (20,7 %)
MAAF (21,3 %)
ACPS (22,1 %)
Harmonie Mutuelle (15,9 %)
Mut. gén. des affaires sociales (15,4 %)
Mutelle des Sapeurs-Pompiers (22,1 %)
Alptis (Coface Intrenational) (23%)
Miel Mutuelle - Midi Assur Santé (23,7 %)
Intériale (15,1 %)
Audiens Prévoyance (15 %)
Mutuelle Humanis nationale (14,6 %)
Malakoff Médéric (14,3 %)
Groupe Smiso Mutuelle des cadres (14,3 %)
Generali via Mercer (13,5 %)
UNEO (12,6 %)
Pacifica - Crédit agricole (12,1 %)
Cegema (12 %)
La Mutuelle Verte (10,6 %)
20%
15%
25%
La Mécicale (24,1 %)
30%
Allianz (25,5 %)
35%
Swisslife (26,4 %)
10%
40
5%
45%
%
Ipeca (8,8 %)
Mutuelle Victor Hugo (8,6 %)
Ciprev (7,9 %)
Muta Santé Groupe Réunica (7,7 %)
Mut. nat. des personnels Air France (6,7 %)
Assurance maladie obligatoire (5,5 %)
14
DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 2015
50%
0%
Frais de gestion et
d’acquisition en %
des cotisations
Henner GMC (26,4 %)
SMAM (28,1 %)
GAN Assurances (29,6 %)
April (34,4 %) Taux variable selon le courtier
Covea Risks (41 %)
Sources : Le Monde, l'Argus de l'assurance, BIPE
5
LE SYNDICAT FRANÇAIS
DES SPÉCIALISTES EN
ORTHODONTIE (SFSO)
QUI SOMMES-NOUS ?
Le Syndicat Français des Spécialistes en Orthodontie (SFSO, anciennement Syndicat des Spécialistes Français
en Orthopédie Dento-Faciale, SSFODF) a été créé en 1961. Il assure la défense des spécialistes qualifiés en
orthopédie dento-faciale auprès des organismes payeurs, de la HAS, des autorités sanitaires, du public et des
parties prenantes. Il promeut une information claire pour les patients sur la qualification des praticiens et la
qualité des soins prodigués.
Par ailleurs, le SFSO met en place des initiatives visant à définir un standard de soins pour la spécialité. La
démarche qualité SFSO a pour but d’accompagner les spécialistes pour les aider à se mettre en conformité
avec les exigences législatives et réglementaires qui régissent l’exercice de la profession.
SES MEMBRES
Le syndicat comptait 100 membres en 1970, pour passer de 300 membres en 1981 à plus de 1 200 membres
en 2015. La profession dénombrant un peu plus de 2 200 spécialistes, c’est donc la moitié des orthodontistes
qui est représentée par le SFSO.
Toutefois, les orthodontistes restent représentés par les organisations patronales des chirurgiens-dentistes dans
les négociations avec les autres partenaires sociaux. Dans la mesure où les membres du SFSO représentent
moins de 5 % de la profession des chirurgiens-dentistes, le syndicat ne peut être considéré comme représentatif
sur le plan conventionnel.
QUI PEUT ADHÉRER ?
Tout chirurgien-dentiste ayant suivi les trois ans de formation supplémentaire pour acquérir la spécialité en
orthodontie dento-faciale peut adhérer au SFSO. De même, les médecins stomatologues compétents en orthopédie dento-maxillo-faciale peuvent également devenir adhérents.
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CONTACT PRESSE
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Guillaume ALBERT
[email protected]
16 rue de l’Arcade - 75008 Paris
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8, avenue Simon Bolivar - 75019 PARIS
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Site Web : www.sfso.fr