LYCEE Camille CLAUDEL

CLASSE : ------------------------
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20, rue de la Lyre
78711 MANTES LA VILLE
 01 34 97 92 10
à agrafer
Année Scolaire 2015/2016
IDENTITE DE L’ELEVE
NOM ________________________________________
Prénom
_____________________________________ Garçon
□
Fille
□
Né(e) le __________________ à _________________________________Départ __________ Nationalité ____________________________
Demi-pensionnaire
□
Externe
□
N° sécurité sociale
élève (s’il en possède déjà un) _______________________________
SCOLARITE DE L’ANNEE PRECEDENTE
Nom et adresse du dernier établissement fréquenté en 2014/2015: ________________________________________________
________________________________________ Ville ____________________________________________ Code Postal _______________
Diplômes obtenus : ___________________________________________________________________________________________________
Classe suivie en 2014/2015 :_______________ 1ère langue vivante : __________________ 2ème langue vivante:_______________
Situation familiale des parents :
Mariés
□
Concubinage
□
Séparés
□
Divorcés
□
Nombre d’enfants à charge en lycée et collège : ____________
Décédés
□
Célibataire
□
Nombre total d’enfants à charge : ___________
RESPONSABLE LEGAL 1 DE l’ELEVE
Lie Lien de parenté : (père, mère, tuteur, autres)
NOM Prénom
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Adresse : (Précisez bât - escalier n° appartement – étage) ______________________________________________
______________________________________________Ville ________________________Code Postal___________
domicile_______________________________________________portable__________________________________________________
Travail______________________________________ @courriel : _____________________________________
Acceptez-vous de recevoir des SMS ?
oui
non
Situation emploi ____________________________ Profession
_______________________________________
Nom de l’employeur et adresse de l’employeur ___________________________________________________________
______________________________________________________N° allocations familiales ____________________________
Autorisez-vous la communication de votre adresse aux associations de parents d’élèves (O ou N) : _________
Source : http://www.lyc-metiers-mantes.ac-versailles.fr/
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RESPONSABLE LEGAL 2 DE L’ELEVE
Lill Lien de parenté : (père, mère, tuteur, autres) __________________________________________________________________________
NOM Prénom
__________________________________________________________________________________________________
Adresse : (Précisez bât – escalier - n° appartement – étage) __________________________________________
______________________________________________Ville ________________________Code Postal_________
domicile_______________________________________________portable________________________________________________
Travail______________________________________ @courriel : ____________________________________
Acceptez-vous de recevoir des SMS ?
oui
non
Situation emploi ____________________________ Profession
_______________________________________
Nom de l’employeur et adresse de l’employeur _______________________________________________________________
_____________________________________________________________N° allocations familiales _________________________
Autorisez-vous la communication de votre adresse aux associations de parents d’élèves ? (O ou N) : _________
L
Personne à prévenir en cas d’urgence si impossibilité de contacter l’un des parents ou responsable :
Nom _____________________________________________ Prénom _______________________________________
Lien de parenté ______________________  _____________________________________ ________________________
ELEVE
ELEVE :

Portable
____________________________________________________________________
Moyens de transport pour venir au lycée : Train
□
Bus
□ Ligne
________
Voiture
□
Autres : ______________
FRATRIE DE L’ELEVE
Pour bénéficier d’une remise des frais de cantine, compléter le cadre ci-dessous en indiquant les frères et les sœurs demisionna pensionnaires dans un établissement scolaire du second degré (collège, lycée).
Nom Prénom
Date de naissance Classe en 2015/2016
Nom de l’Etablissement-Ville
IMPORTANT : Tout changement d’adresse et de numéros de téléphone en cours d’année scolaire doit
être signalé au secrétariat des élèves.
Date _______________________________
Signature des responsables légaux
Source : http://www.lyc-metiers-mantes.ac-versailles.fr/
Signature de l’élève