A renvoyer ou déposer au : Greffe des rôles du tribunal de

A renvoyer ou déposer au :
Greffe des rôles
du tribunal de commerce
de LIEGE – Division ......
DECLARATION DE CREANCE – REORGANISATION JUDICIAIRE
A la réorganisation judiciaire de : (nom et coordonnées complètes de l'entreprises avec n° BCE)
Le soussigné :
Profession :
Domicilié à :
Si le créancier est une personne morale, préciser :
Siège social ;
Qualité du signataire :
Activité commerciale principale de l'entreprise :
Déclare être créancier pour la somme de :
pénalités et frais)
€ (en principal, intérêts de retard,
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Suivant les pièces justificatives suivantes :
Date : le ... /... /....
Signature
La déclaration doit être signée par le créancier, ou en son nom par un fondé de pouvoir. Dans ce cas, il
y sera annexé une procuration énonçant le montant de la créance.