declaration de changement d`adresse

Cadre réservé à l'Administration :
Fichier ……………….……..….… fichier anniversaire .……..….……………..
fichier scolaire informatisé …………………………………………………………
Haguenau Accueil …………………………….…..…………..…….……………..
Liste électorale ………………..………………………………….…………………
Pièce justificative de domicile : ………………………………
DECLARATION DE CHANGEMENT D'ADRESSE
DATE DU CHANGEMENT : .… / .… / …………..
ANCIENNE ADRESSE : ……………………………………….…………….……………………..………………… COMMUNE : ……………………………………………….
NOUVELLE ADRESSE : ………………………………………….………………………………………….…….… COMMUNE : ……………………………….……………….
NOM PATRONYMIQUE
NOM MARITAL
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
situation familiale
ENFANTS VIVANT DANS LE FOYER :
NOM : …………………………………………….…... PRENOM : …………..………………….….. SEXE : …… DATE DE NAISSANCE : ……………………. LIEU DE NAISSANCE : ………………..………..
NOM : …………………………………………….…... PRENOM : …………..………………….….. SEXE : …… DATE DE NAISSANCE : ……………………. LIEU DE NAISSANCE : ……………………..…..
NOM : …………………………………………….…... PRENOM : …………..………………….….. SEXE : …… DATE DE NAISSANCE : ……………………. LIEU DE NAISSANCE : ………………………….
NOM : …………………………………………….…... PRENOM : …………..………………….….. SEXE : …… DATE DE NAISSANCE : ……………………. LIEU DE NAISSANCE : ………………………….
NOM : …………………………………………….…... PRENOM : …………..………………….….. SEXE : …… DATE DE NAISSANCE : ……………………. LIEU DE NAISSANCE : ………………………….
CETTE DECLARATION NE VAUT PAS INSCRIPTION SUR LA LISTE ELECTORALE
HAGUENAU, le …………………………………………..
Signature du déclarant :