Mise-à-jour sur les répercussions des troubles de santé

19/04/2016
Mise-à-jour sur les répercussions
des troubles de santé mentale
sur la douleur chronique.
Dr. Fabien Gagnon
MD, D.Psy., DESS, FCFP, FRCPC
Professeur, Dépt. de Psychiatrie et Neurosciences, U.L.
Chef, Division de Médecine Psychosomatique, U.L.
Centre d’expertise en gestion de la douleur chronique.
Colloque CEGDC RUIS-UL, Québec, 14 avril 2016
Dr. Fabien Gagnon
• Psychiatre de consultation-liaison au CHU de
Québec.
• Professeur titulaire au Département de
psychiatrie et neurosciences de l’Université Laval.
• Docteur en psychologie, psychiatre légiste, DESS
en médecine médico-légale (U de Montréal).
• Président de la Canadian Society of Medical
Evaluators (CSME).
• Consultant Clinique de la douleur du CHUL
2
1
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Déclaration de conflit d’intérêt
Pas de conflit d’intérêt relié à l’industrie,
en lien avec cette présentation
Mais qui n’a pas d’intérêt sur…???
Ou
De perspective sur…???
Remerciements
• CEGDC
• Collègues de la Clinique de la douleur du
CHU de Québec / site CHUL
2
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Références diapo…
Remerciements et
excuses aux auteurs si non…
ou encore si mal cités
Objectifs
Au terme de cette présentation, le participant pourra :
1) Décrire les répercussions des principales
maladies psychiatriques et des troubles de
personnalité sur l’expression de la douleur;
2) Discuter des principaux troubles d’expression
somatoforme, dont le trouble douloureux;
3) Préciser l’attitude et l’approche à privilégier pour
soulager ces patients en considérant leur
problématique psychiatrique associée.
3
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1) Décrire les répercussions des principales
maladies psychiatriques et
des troubles de personnalité sur
l’expression de la douleur.
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Définition, IASP 1979
• Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à un dommage tissulaire
réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel
dommage
• Cette définition tient compte des différentes
composantes de la douleur:
– Composante sensori-discriminative
– Composante affectivo-émotionelle
– Composante cognitive
• Tient compte des douleurs sans lésions
– Douleurs psychogènes aussi dites fausses
douleurs (vraies vs fausses douleurs)
Axe III du DSM-III, III-R, IV, IV-TR
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Facteurs Étiologiques
Lésion/ Dommage tissulaire/ Lésion nerveuse
Mécanismes de la douleur
Pas de personnalité douloureuse!
Syndrômes Douloureux
post-opératoires/arthritiques/D.lombaire/neuropathique
Douleur chronique :
mécanismes physiopathologiques
• Excès de nociception (viscérale et somatique)
• Lésion neurologique périphérique ou centrale
 douleur neuropathique
• Douleur mixte… (la plus rencontrée en psy.)
• Douleur psychogène : Rare ! (or, DSM-III etc.)
6
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Multiple Types of Pain
Examples
A. Nociceptive
Noxious
Peripheral
Stimuli
• Strains and sprains
• Bone fractures
• Postoperative
B. Inflammatory
• Osteoarthritis
• Rheumatoid arthritis
• Tendonitis
Inflammation
C. Neuropathic
Peripheral Nerve
Damage
Multiple Mechanisms
D. Noninflammatory/
Nonneuropathic
Abnormal Central Processing
No Known Tissue or
Nerve Damage
Adapted from Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441-451.
1. Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-S11.
• Diabetic peripheral
neuropathy
• Post-herpetic neuralgia
• HIV-related
polyneuropathy
• Fibromyalgia
• Irritable bowel syndrome
• Patients may experience
multiple pain states
simultaneously1
Comportement
douloureux
Souffrance
Temps
Douleur
Nociception
Stimulus
nociceptif
Dimension perceptive
7
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Répercussions familiales,
socio-professionnelles
Anxiété / Dépression / Colère
Fatigue
Troubles du sommeil
Inactivité
Contracture
musculaire
Douleur chronique
rebelle
Dr Gauvain-Piquard (1994)
chez le sujet âgé qui ne s’exprime pas verbalement
La douleur provoque 3 types de comportements
sans aucune verbalisation :
1) les signes émotionnels
2) les réponses défensives du corps
(bradykinésie)
3) disparition des mouvements d’affects
(désintérêt, « anhédonie »)
8
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Ça ressemble pas mal à ce qu’on
a chez les Ss verbalisant…
Chacun affronte la douleur
avec sa personnalité…
Et tout le monde a
une personnalité…
9
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Approche avec aspects psy en tête
COMPRENDRE
- La plainte
- Histoire du malade
- Notion de terrain… physique et/ou psychique
- Apports de l’examen clinique
EVALUER
AIDER A SOULAGER
- Contrat thérapeutique… de collaboration…
- Éducation à la santé et à se soigner (re: + acceptation…)
La douleur est un
phénomène complexe
Intégration perceptive
Intégration émotionnelle
Intégration cognitivo-comportementale
Mémoire de la douleur
Intégration
Douleur chronique rebelle
Expression subjective de la
douleur
Langage du corps
Nociception
Message nociceptif périphérique
Perception douloureuse
Sensibilisation périphérique et
centrale
Niveau médullaire, sous cortical,
cortical
Expression
Les mots pour le dire
Le vécu de la douleur
souffrance,
jouissance,
désir,
masochisme,
résignation,
sublimation,
dépression…
10
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Répercussions
somesthésiques et somatiques
Modifications des schémas
perceptifs nociceptifs au niveau
du diencéphale
Déconditionnement à l’effort
Répercussions professionnelles
Arrêts de travail
Moindres performances
Perte de salaire
Chômage
Processus de chronicisation
des douleurs
Répercussions socio-familiales
Répercussions psychologiques
Amoindrissement du rôle de parent
(père ou mère)
Impuissance
Désocialisation
Divorce
Dévalorisation
Perte de l’estime de soi
Syndrome anxio-dépressif
Plaintes
Demande de soins
Il y a presque toujours de la
détresse psychologique…
Or, toute détresse
n’est pas un trouble…
11
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Endicott substitution criteria MDE
Physical/somatic
Psychological symptom
substitute
Change in appetite/weight
Tearfulness, depressed
appearance
Sleep disturbance
Social withdrawal, decreased
talkativeness
Fatigue
Brooding, self pity,
pessimism
Diminished ability to think or Lack or reactivity
concentrate
Attn: Perte d’intérêt et de plaisir
pour faire des activités avec ses proches
Conditions Psychiatriques:
Coexistent, Causent, Exacerbent… La douleur
• Dépression (EDM le plus féquemment, mais
attention à Dysthymie / Tr. Dépressif persistant,
Tr. Dépressif NS,)
• Tr. Adaptation avec éléments anxio-dépressifs
• Anxiété (Trouble panique, TAG)
• Troubles somatoformes / Trouble à
symptomatologie somatique – avec douleur
prédominante
–
–
–
–
Trouble de somatisation
Trouble de conversion
Hypochondrie
TROUBLE DOULOUREUX
12
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Conditions Psychiatriques (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
Trouble factice (exagération des sx…)
Simulation
États dissociatifs
Troubles douloureux sexuels (dysparéunie,
vaginisme)
Psychose
Facteurs psychologiques influençant d’autres
affections médicales
Troubles de personnalité (attn: Passivité-agressivité)
Abus / Dépendance à substances
Quand la souffrance
psychique est déjà là…
13
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Depression – the physical presentation
In primary care, physical symptoms are often
the chief complaint in depressed patients
In a New England Journal of Medicine
study, 69% of diagnosed depressed
patients reported unexplained physical
symptoms as their chief compliant1
N = 1146 Primary care patients with major depression
Reference:
1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.
Aches/pain –
A physical symptom of significance
Aches/Pain as common as anxiety among depressed patients
Adapted from
1.Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482.
2.Silverstein B. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1051-1052.
14
19/04/2016
Donc, la co-morbidité psychiatrique
•
•
•
•
•
•
Dépression majeure : 15 à 55 % (avant vs après douleur)
Troubles anxieux : 7 à 63 %
Troubles somatoformes (hypochondrie, conversion) : 42 %
Dépendance à l ’alcool : 15 à 23 %
Dépendance aux médicaments opiacés : 16 à 64 %
Personnalités pathologiques (histrionique, dépendante,
narcissique, borderline) : prévalence plus grande que
population générale
(Fishbain, 1999)
Suicidalité
– Différencier les idéations suicidaires actives des
idéations suicidaires passives
– Passives e.g. : « ma vie ne pas la peine d’être vécue,
il vaudrait mieux être mort »
– Ni la douleur physique, ni le handicap ne prédisent la
suicidalité
– Suicidalité prédite par la dépression et les ATCD de
tentatives de suicides
– Impulsivité, peu de soutien familial, abus de substance
sont des facteurs de risque
15
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Anxiété chez le douloureux chronique :
aspects cliniques
• Plusieurs formes d’anxiété
• Attente anxieuse diffuse sans objet précis avec hyperactivités
neuro-végétative
• Crainte/évitement de la douleur et des situations qui sont censées
la provoquer comportement douloureux
• Répétition post traumatique quand la douleur fait suite à un
événement traumatisant
• Crises d’angoisse aiguës… (tr. anxieux spécifique…?)
• Colère/hostilité
• Fréquent chez les patients présentant des traits hypochondriaques
• Favorisé par les litiges (employeur, CSST, SAAQ, assurances…).
• Provoque un contre-transfert négatif, voir un rejet du patient
Increased prevalence of medical
disorders in those with insomnia
N=401
N=137
%
p<.001
p<.001
p<.001
p<.001
p<.01
p<.05
p<.01
p<.05
Heart Cancer
Disease
HTN Neuro- Breath- Urinary DiabetesChronic GI
Pain
logic
ing
Any
medical
problem
p values are for Odds Ratios adjusted for depression, anxiety, and sleep disorder symptoms.
From a community-based population of 772 men and women, aged 20 to 98 years old.
Taylor DJ., et al. Sleep. 2007;30(2):213-218.
16
19/04/2016
Médicolégal
• Fréquemment dans poursuites pour
atteintes psychiques au civil:
• Douleur
• PTSD
• mTBI
8 D et Douleur Chronique
(AMA Guides To The Evaluation Of Imparment, 1993)
•
•
•
•
•
•
•
•
Duration
Dramatization
Diagnostic Dilemna
Drugs
Dependence
Depression
Disuse / kinesiophobia
Dysfunction
17
19/04/2016
La poule ou l’œuf…
Mais s’y arrêter car impact sur
résultat du tx pharmaco e.g. si
dépression avant douleur…
2) Discuter des principaux troubles
d’expression somatoforme,
dont le trouble douloureux.
18
19/04/2016
Troubles somatoformes





Plaintes excessives
Peurs irrationnelles
Se rapportant à la santé
Pas de lésions ou de mécanismes
physiopathologiques sous-jacents de mis en
évidence
Début ou exacerbation avec stresseurs psycho dans
la vie de l’individu
Fréquemment associés:
Trouble somatoforme + Dépression majeure…
Trouble somatoforme + Tr anxieux…
Troubles somatoformes
Troubles de somatisation
Tr. Somat. Indiffétencié
Tr. de Conversion
Trouble douloureux (psy, Psy + phy.)
Troubles
somatoformes
Peur dysmorphie corporelle
(DSM vs ICD*)
Hypochondrie
Tr. somat. NS
VS
Trouble factice
Simulation
* E.g. psychasthénie
19
19/04/2016
Trouble de somatisation
Symptômes somatiques sans causes organiques… :
– Au moins 4 symptômes douloureux
– Deux symptômes gastro-intestinaux
– Un symptôme sexuel
– Un symptôme pseudo neurologique
Se manifestant de façon chronique altérant le fonctionnement social,
affectif et professionnel ou provoquant, une consommation
médicale (examens ou traitement) injustifiée ne pouvant être
expliquée complètement par une affection médicale ou
disproportionnée par rapport à une affection médicale coexistante.
Survient en général avant 30 ans.
Hypochondrie
Peur/conviction d’avoir une maladie (hypothèse étiologique)
• Basée uniquement sur la
mésinterprétation des symptômes somatiques
• Possibilité d’envisager une hypothèse alternative (vs délire)
Les avis médicaux et les examens complémentaires multipliés
ne rassurent pas ou passagèrement
Rivalité agressive vis-à-vis des médecins
– Revendication
– Position de victime de l’incompétence
– Demande de réparation/préjudices
20
19/04/2016
Conversion
• Symptômes ou déficit touchant
- La motricité volontaire
- Les fonctions sensitives ou sensorielles
• Apparition ou aggravation précédés d’un
conflit ou d’un facteur de stress
• Altérant le fonctionnement social, affectif
et professionnel.
DSM-I
DSM-II
Psychophysiologic autonomic and visceral disorders
Psychophysiologic disorders
DSM-IIISomatoform disorders
(vs Psychological factors affecting medical condition)
Évolution Dx du
DSM et douleur
DSM-III-R Somatoform disorders
Undifferentiated somatoform disorder
Conversion disorder (specify: single episode, recurrent)
Psychogenic pain disorder
DSM-IV
Somatoform disorders
DSM-IV-TR
Conversion Disorder
With motor sx or deficit
With sensory sx or deficit
With seizures or convulsions
With mixed presentation
Pain Disorder
Associated with psychological factors
Associated with both psychological factors and a
GMC
Specify if Acute / Chronic
Hypochondrisis
Specify: with poor insight
DSM-5
Somatic Symptom and Related Disorders
Somatic symptom disorder with predominant pain ( persitent > 6 months)
Illness anxiety disorder
Conversion disorder (Functional neurological symptom disorder)
Psychological factors affecting other medical conditions
Factitious disorder
Other somatic symptom and related disorders
21
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TROUBLE DOULOUREUX
• Évolution de la classification…
re: avec éléments phy et psy…
• Épidémio:
– F>H (2/1)
– cols bleus
– 40-50 ans, hx familiale
– Anxiété, dépression, abus subst.
TROUBLE DOULOUREUX (2)
• 25-50% ont dépression majeure
• 60 à 100% dysthymie (Dép persistante) associée
• problème physique souvent associé…
• attention si litige
• Évolution:
– < ou > 6 mois
– début rapide et progressif
– mauvais px->tr. Pers, litige, abus subst ou Rx,
longue hx de douleur
22
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Comorbidité
Troubles somatoformes
• Avec trouble psychiatrique autre : 2/3 des cas
• Troubles dépressifs
• Troubles anxieux
• Abus de substances
• Troubles de la personnalité
3) Préciser l’attitude et
l’approche à privilégier pour soulager
ces patients en considérant leur
problématique psychiatrique associée.
23
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Traiter la cause…
Douleur chronique
1) Adapter le traitement au patient et à sa douleur
2) Tenir compte des facteurs psychosociaux
3) Tenir compte de la qualité de la vie
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19/04/2016
Réf. voir
Annexe
Rôle de la consultation qui
tient compte de la psy…
En explorant tous les domaines de la douleur:
- On montre que tous les aspects sont importants :
abandon de la dichotomie organique/psychologique
- On entend sa souffrance  rompt sentiment de solitude
- On met en évidence la complexité des mécanismes
 Ce n’est pas une douleur aigue
 Cause des échecs successifs des traitements
 Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
- On constate qu’il faudra
du temps pour obtenir un résultat :
 deuil d’une intervention « miracle »
25
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Faire accepter la prise en compte de la
dimension psychologique
• Attitude empathique, bienveillante
• S’aider de modèles explicatifs accessibles
pour expliquer :
– la douleur, les contrôles
– les troubles du sommeil et ses conséquences
– les effets du stress….
• Eviter les mots à l’origine de résistances :
Ex : « Vous êtes déprimé »
Utiliser plutôt : « Je vous sens épuisé »
26
19/04/2016
27
19/04/2016
http://www.institut-upsa-douleur.org
http://www.institut-upsa-douleur.org
28
19/04/2016
Contrôle de la douleur
(mécanismes inhibiteurs
de la transmission douloureuse)
• Gate control (théorie de la porte)
– contrôles segmentaires spinaux
• Endomorphine
– contrôles spinaux et supraspinaux
• Contrôles inhibiteurs descendants: CIDN
– contrôle supraspinaux
Algorithm for the
Management of Chronic Pain
Pain frequency
Frequency flares of constant disturbing pain
Infrequent flares < 4 days per week
Analgesics
Ineffective or
require
excessive
doses
Short-acting
opioids
Physical therapy
Flare
management:
oscillatory
movements,
distraction
techniques,
trigger point
massage
Additional features
Psychology
Relaxation
Stress
management
Neuropathic
pain, burning
quality, nerve
injury, neuralgia
First line
Antidepressants:
TCA, SSRI
Antiepileptics:
gabapentin,
lamotrigine
Structural
pathology with
disability and
or overuse of
analgesics
Physical therapy Occupational
therapy
Psychology
Reconditioning
Body mechanics
Stretching
Work
exercises
simplification
Pacing skills
Cognitive
restructuring
Relaxation
Stress
management
Adjunctive
Capsaicin cream
Mexiletine
Long-acting
opioids
Long-acting
opioids
TCA = tricyclic antidepressants: SSRI = selective serotonin reuptake inhibitors
Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61(5):1331-1338.
29
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Copyright © 2004 Allyn and Bacon
Les aspects psychologiques à explorer
 Recueil des croyances associées à la douleur
– Récit des circonstances
– Croyances quant à l ’étiologique : « description étiologique »
– Adjectifs, comparaisons
 Bilan des émotions liées à la douleur
– Anxiété
– Dépression
- Humiliation
– Colère
- Persécution
 Bilan des comportements associés à la douleur
– Passivité, évitements
– Agressivité
 Bilan des implications relationnelles (attention le couple):
– Rejet
- Compassion
 Bilan des implications sociales : conflits avec les employeur et les
caisses
30
19/04/2016
Faire accepter la prise en compte de
la dimension psychologique
Utiliser les éléments fournis par l’entretien sur :
• l’événement déclenchant et les conditions à l’époque
• le vécu du traumatisme initial
• les symptômes en cours : les troubles du sommeil, la
sensation d’épuisement / de détresse ou dépression,
l’irritabilité / colère, les difficultés relationnelles….
 Retrouver avec le patient un sens, une cohérence à
l’histoire de santé du patient qui s’inscrit dans son
histoire personnelle.
Mesurer la douleur
Outils pour les évaluateurs
imprécis que sont parfois les
patients… (et nous aussi?)
31
19/04/2016
32
19/04/2016
Questionnaire Douleur Saint- Antoine
ou McGILL…
Brief pain inventory (forme courte)
33
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34
19/04/2016
Cibles du traitement médicamenteux
NERF
MOELLE
Altération
des systèmes
de modulation descendante
(antidépresseurs )
Sensibilisation centrale
(antagonistes NMDA)
Activités spontanées
(bloqueurs des canaux sodiques)
(bloqueurs des canaux calciques)
neurone
convergent
nocicepteur
Sensibilisation des récepteurs
(topiques)
Inhibition segmentaire
(agonistes GABA)
Pharmacologic Agents Affect Pain Differently BRAIN
CNS
PNS
Peripheral
Sensitization
Spinal
Cord
Dorsal
Horn
Local Anesthetics
Topical Analgesics
Anticonvulsants
Tricyclic Antidepressants
Opioids
Descending Modulation
Anticonvulsants
Opioids
Tricyclic/SNRI Antidepressants
Central Sensitization
Anticonvulsants
Opioids
NMDA‐Receptor Antagonists
Tricyclic/SNRI Antidepressants
35
19/04/2016
http://www.institut-upsa-douleur.org
Réf. voir
Annexe
36
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There are at least two sides to the
neurotransmitter story
Functional domains of Serotonin and Norepinephrine1-4
Serotonin (5-HT)
Sex
Depressed
Mood
Anxiety
Norepinephrine (NE)
Concentration
Appetite
Vague Aches
and pain
Interest
Aggression
Irritability
Motivation
Thought
process
• Both serotonin and norepinephrine mediate a broad spectrum of depressive symptoms
References:
1. Adapted from: Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology:
Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed. Cambridge
University Press 2000.
2. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.
3. Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35.
4. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.
Les douleurs neuropathiques / mixtes
Utiliser les adjuvants
*Antidépresseurs (tricycliques, SSRI,SNRI)
si douleur de type brûlure
*Antiépileptiques si douleur de type
électrique (Gabapentin, Prégabalin)
*Et la place du Lithium, Neuroleptiques,
Benzodiazépines
37
19/04/2016
MODALITE Rx
•
•
•
•
Posologies progressive
Souvent inférieures aux doses antidépressives
Pas de dose recommandées…
Délai d’efficacité: jusqu’à 2 à 3 semaines
même plus
• Durée du traitement: prolongée pour atteindre
plusieurs mois au moins.
75
1ère ligne
Gabapentinoïde
2e ligne
3e ligne
Tricycliques
IRSN
Anesthésiques
topiques
Cannabinoïdes
ISRS
Autres
antidépresseurs
Autres
anticonvulsivants
4e ligne
Autres
Opiacés ou Tramadol
Utiliser les courtes actions en 1ère ligne en association avec les autres agents de 1ère ligne en
présence des situations suivantes :
•soulagement rapide pendant la titration des agents de 1ère ligne (jusqu’à la posologie efficace)
•épisodes d’exacerbation grave de la douleur
•douleur neuropathique aiguë
•douleur neuropathique liée au cancer
Boulanger, A.e.c., DPC et spécialités : algorithme de traitement de la douleur
neuropathique : recommandations d’un forum québécois sur la douleur
neuropathique . L’actualité médicale – Les cahiers de MedActuel, 2008. 8(12) : p. 27
7
6
38
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1ère ligne
Gabapentinoïde
2e ligne
3e ligne
Tricycliques
ISRS
IRSN
Anesthésiques
topiques
Cannabinoïdes
Autres
antidépresseurs
Autres
anticonvulsivants
4e ligne
Autres
Opiacés ou Tramadol
Utiliser en 2e ligne en monothérapie ou en association (lorsqu’une utilisation à long terme est envisagée,
favoriser l’administration d’agents à longue durée d’action).
Boulanger, A.e.c., DPC et spécialités : algorithme de traitement de la douleur
neuropathique : recommandations d’un forum québécois sur la douleur
neuropathique . L’actualité médicale – Les cahiers de MedActuel, 2008. 8(12) : p. 27
7
7
Review of Antidepressant Analgesia
Meta‐analysis by Onghena (1992)
Diagnosis
No. of Studies
Synthesis by Magni (1991)
Effect Size
Diabetic neuropathy
1
1.71
Responsive
Postherpetic neuralgia
2
1.44
Responsive
Tension headache
6
1.11
Responsive
Migraine
4
0.82
Responsive
Atypical facial pain
3
0.81
Responsive
Chronic back pain
5
0.64
Minimal clinical benefit
Rheumatological pain
10
0.37
Fibrositis responsive; Osteo‐ and rheumatoid arthritis probably responsive
Not specified or mixed
7
0.23
Probable effect
39
19/04/2016
Antidépresseurs
• Start low, go slow
Amitriptyline = Elavil
Nortryptiline = Aventyl
Doxepine = Sinequan
ISRS???? / Mirtazapine = Remeron
Attn: Cyclobenzaprine: Flexeril…
Trazodone: Desyrel
http://www.samu.asso.nc/Cours_douleur/Seminaire_4/PSYCHOTROPES%20%20et%20%20DOULEURS.htm
Venlafaxine et Duloxetine
• Venlafaxine: 75-300 mg die
• Duloxetine: 30-90 (voire 120) mg die
40
19/04/2016
Anticonvulsivants
CBZ = Carbamazépine = Tégrétol
Anticonvulsivants
Jusqu’à 3,600 mg die
–
–
–
Prégabalin = Lyrica ad 600 mg die
Carbamazepine 100mg BID (Tégrétol) ( à 400mg bid/tid)
Valproate 200mg BID (Épival) ( à 1000‐2000mg/d)
Levetiracetam (Keppra) 250 mg BID ( à 2000mg/d i.e, 1000 mg BID)
41
19/04/2016
Neuroleptiques???
Nozinan: méthotriméprazine
Depression Anxiety 2014, April; 31 (4): 291-296
42
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Conclusion
• La douleur est un phénomène complexe et nécessite
une approche thérapeutique globale
• Importance des modèles de compréhension pour diriger
nos actions.. Et les patients… Et le modèle du patient,
quel est-il…?
• La comorbidité psychiatrique avec la douleur est
fréquente (dépression, anxiété, colère, insomnie, abus
Rx et subst., trouble de personnalité)
• Les troubles somatoformes / Tr. à sx somatiques sont
souvent comorbides…les rechercher…et les traiter
• Peu de place pour les BZD, Lithium et Neuroleptiques
atypiques…
Conclusion
• La dépression, l’anxiété et la colère nécessitent
qu’on intervienne pour traiter globalement
• Les risques d’abus de substances sont grands
• Les ADT (> ISRS) demeurent de choix , comme
aussi Venlafaxine et Duloxétine
• Il y a aussi des avantages à traiter avec certains
anticonvulsivants e.g. bipolaires, agressivité
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Merci!
Annexe
Références sur psy et douleur
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http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR
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Managing PAIN in Primary Care:
Issues and Challenges
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Managing chronic pain: Consider
psychotropics and other non-opioids
• Kartik Ananth, MD
• Steven Richeimer, MD
• Melissa J. Durham, PharmD
• Current Psychiatry, February 2012, Vol. 11, No. 2, 38-43
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48
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Chronic pain and psychiatric illness:
Managing comorbid conditions.
•
•
•
•
R. Scott Stayner, MD, PhD
Amir Ramezani, PhD
Ravi Prasad, PhD
Gagan Mahajan, MD
• Current Psychiatry, 2016, Vol. 15, No. 2, 27-33
49
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Opioid risk assessment tools to screen
for patients at high risk for harm
• Opioid Risk Tool
www.drugabuse.gov/sites/default/files/files/
OpioidRiskTool.pdf
• Screener and Opioid Assessment for Patients
with Pain www.painedu.org/soapp.asp
• Current Opioid Misuse Measure
www.painedu.org/soapp.asp
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Ressources en ligne
Resource
Web Address
American Academy
of Pain Medicine
American Pain Society
Federation of State
Medical Boards
American Academy of Pain
Management
http://www.painmed.org/clinical_info/guidelines.html
http://www.ampainsoc.org/pub/cp_guidelines.htm
http://www.ampainsoc.org/links/clinician1.htm
http://www.fsmb.org/RE/PAIN/resource.html
http://www.aapainmanage.org/literature/Publications.php
http://www.permanente.net/homepage/kaiser/pdf/59761.pd
f
McGill Pain Questionnaire (Melzack R. Pain.1987;30:191197)
PMQ
Opioid Management Plan
Opioid Treatment Agreement
http://www.aafp.org/afp/20000301/1331.html
http://www.lni.wa.gov/ClaimsIns/Files/OMD/agreement.pdf.
Autres références
• AAFP on line course on Pain Management:
– www.aafp.org/online/en/home/cme/selfstudy/lear
ninglink/pain1.html
• Nat’l Inst on Drug Abuse. 2008 : www.nida.nih.gov
• Model Policy for the Use of Controlled Substances for the Treatment of Pain. 2008 : www.fsmb.org/grpol
• The Cochrane Collaboration • Maizels & McCarberg. Antidepressants & Antiepileptic Drugs for Chronic Non‐Cancer Pain. AFP 2005;71:483‐90.
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Autres références
• www.nccam.nih.gov
• Simpson CA. Complementary Medicine in Chronic pain
Treatment. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17:451‐72
• Weinstein SM. South Med J. May 2000; 93: 479‐87.
• Mularski RA. Measuring pain as the 5th Vital Sign….
J Gen Intern Med June 2006; 21:607‐12.
• Marcus DA. Treatment of Nonmalignant Chronic Pain.
AFP 2000;61:1331‐8 & 1345‐6.
• Richeimer S. Understanding Neuropathic Pain. www.spineuniverse.com/displaayarticle.php/article1614
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