antibiotherapie des infections respiratoires aiguës basses de l`enfant

ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES
BASSES DE L'ENFANT
L. EL HARIM ROUDIES, A. EL HASSANI, A. EL MALKI TAZI.
On entend par infections respiratoires aiguës aussi bien les atteintes virales que
bactériennes; les infections virales respiratoires évoluant le plus souvent vers les atteintes
bactériennes.
Les infections respiratoires aiguës basses (IRAB) constituent un motif de consultation très
fréquent au niveau des services de santé; elles entraînent une consommation médicamenteuse
importante, et lorsqu'elles surviennent sur des terrains particuliers, elles entraînent une mortalité
importante.
EPIDEMIOLOGIE
1 - Mortalité
Dans le monde, en 1990, les infections respiratoires aiguës (IRA) ont causé 4 300 000
décès dont les trois quart sont dus aux pneumopathies.
Dans les pays en voie de développement :
• 20 à 25% des décès surviennent chez le nouveau-né et le nourrisson âgé de moins de 2
mois, et 50 à 60% sont constatés à un âge inférieur à 1 an.
• la malnutrition et la rougeole sont des facteurs aggravants.
• les pneumopathies sont plus fréquentes que les bronchiolites et l'origine est plus souvent
bactérienne que virale alors que dans les pays industrialisés à niveau socio-économique élevé,
les agents responsables sont surtout les virus (67%) et les bactéries sont moins fréquentes (10 à
20%).
2 - Morbidité
- Les IRAB constituent un motif fréquent de consultation : 25 à 42% des consultations et 15 à
20% de l’activités des pédiatres de ville.
- En milieu hospitalier, les IRA constituent le 1/3 des admissions.
* Service des maladies infectieuses, Hôpital d'enfants - CHU Rabat - Salé
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanisme d'installation de la maladie :
1 - Voies de pénétration de l'agent infectieux
L'agression de l'appareil respiratoire par une particule infectante virale ou autre se fait par
plusieurs voies :
• d'abord respiratoire, la plus fréquente, à partir des voies aériennes supérieures préalablement
colonisées;
• ensuite hématogène au cours d'une bactériémie;
• enfin la voie lymphatique est rarement empruntée.
2 - Mode d'installation de l'infection
La prolifération persistante des bactéries pathogènes aboutit à la maladie, qui :
• au niveau des voies aériennes trachéobronchiques, se traduit par une bronchite;
• au niveau des alvéoles, se manifeste par une pneumonie;
• et au niveau bronchoalvéolaire, donne une bronchopneumonie.
Deux circonstances peuvent favoriser l'installation de l'infection :
• l’afflux massif de germes et leur virulence particulière.
• la défaillance des moyens de défense naturelle en cas :
- d’immunodéficience primaire
- d’immunodéficience acquise : Il s'agit dans ce cas de la diminution des défenses par les
virus, le tabac, les polluants atmosphériques, l'exposition au froid, la malnutrition et
l'hypersécrétion bronchique.
ASPECT CLINIQUES ET EVOLUTIFS DES IRAB CHEZ L'ENFANT
Les tableaux suivants résument la symptomatologie retrouvée chez l'enfant et le nourrisson en
fonction de l'étiologie virale ou bactérienne.
• Tableau 1
• Tableau 2
PRINCIPAUX AGENTS RESPONSABLES DES IRAB
1 - Les virus
Le tableau 3 rapporte le principaux virus responsables des infections respiratoires chez
l'enfant (Tableau 3). En effet, plusieurs centaines de virus peuvent infecter l'organisme humain
par voie essentiellement respiratoire. Et c'est dès l'enfance que se font les premières rencontres
avec le virus, notons que chez le nourrisson, le virus respiratoire syncytial est le plus
fréquemment rencontré. L'atteinte respiratoire est peu spécifique, ce qui explique le recours
obligatoire au laboratoire si l'on veut connaître très précisément l'agent responsable ;
actuellement, grâce à l'existence de sérums antiviraux très spécifiques, des méthodes de
diagnostic rapides des différents virus respiratoires sont possibles dans la plupart des
laboratoires et permettent l'étude de l'épidémiologie ; le tableau 4 résume le diagnostic
virologique des affections respiratoires de l'enfant.
2 - Les bactéries
Quand aux bactéries, elles sont beaucoup moins nombreuses que les virus, certains
atteignent de préférence le nourrisson, d'autres l'enfant. L'Haemophilus influenzae atteint
presque exclusivement le nourrisson, le streptococcus pneumoniae atteint aussi bien l'enfant que
le nourrisson. Moraxella catarrhalis atteint plutôt le nourrisson. Quand au myccoplasma
pneumoniae, il atteint surtout le grand enfant. D'autres germes sont rarement en cause, tel le
clamydia pneumoniae, récemment mis en cause dans 10% des IRAB, le clamydia trachomatis
survient chez le nouveau-né, transmis par la mère. Enfin, le straphylocoque doré entraîne une
pleurésie purulente dans la majorité des cas.
A) Exploration d'une IRAB bactérienne
Contrairement au virus, l'identification bactérienne d'une IRAB est difficile, à part
l'hémoculture et l'analyse du liquide d'épanchement pleural, les autres prélèvements sont peu
sensibles, c'est le cas :
• De l'examen cytobactériologique des crachats (ECBC), d'interprétation difficile; il doit être
quantitatif et contenir moins de 10 cellules épithéliales et plus de 25 polynucléaires par champ
pour être interprétable;
• La recherche d'antigènes dans le sang et les urines : la positivité par cette méthode ne dépasse
pas 20%;
• Quand à la sérologie, elle est disponible pour le mycoplasme et le clamydiae, nécessitant 2
prélèvements à 15 jours d'intervalle;
• Seules 2 méthodes sont valables mais invasives, justifiées seulement en cas d'infection sévère
ou en cas de terrain fragilisé : c'est le cas de la fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire et la biopsie pulmonaire.
Au total il reste difficile de faire la part entre un agent bactérien ou viral ; donc, une fois
le diagnostic d'IRAB posé, une antibiothérapie est proposée, mais auparavant le sensibilité des
germes aux antibiotiques (ATB) doit être bien connue dans le pays concerné.
B) La sensibilité des germes aux ATB
L'haemophilus influenzae (HI) : Les souches responsables des IRAB sont non capsulées,
sauf 18% qui sont des souches capsulées, de type b, sécrétrices de Bétalactamase dans 20% à
50% en Europe et dans 12% environ au Maroc. Les antibiotiques actifs sur l'HI sécréteur de
bétalactamase sont :
• L'association amoxicilline-acide clavulanique;
•Le céfaclor, le céfoxime, la céfuroxine, la cefpodoxime-proxétil et l'association
érythromycine-sulfafurazole.
Les macrolides sont inefficaces.
Le streptococcus pneumoniae (SP) ou pneumocope : il est responsable de la pneumoniae
franche lobaire aiguë de l'enfant, il est impliqué également chez le nourrisson.
La pénicilline a toujours été considérée comme l'ATB de choix jusqu'à 1984, date à laquelle
sont apparues les premières souches de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), cette
résistance peut être intermédiaire ou totale, s'étendant aussi aux bétalactamines; la proportion de
ces souches résistantes ne cesse de croître, en 1990 le taux de résistance était de 12,9% en
France, il avoisine actuellement les 30%, en particulier quand il s'agit de souches invasives
(méningites, otites). Ces souches invasives sont donc plus résistantes que les souches
responsables de pneumopathies, celles-ci constituant 7 à 9%. A Rabat, une étude faite sur 47
souches de pneumocoques à majorité, invasives a revélé un taux de résistance à la pénicilline de
9,7%. La résistance du SP à la pénicilline G s'étend également aux macrolides (20% pour
l'érythromycine), et au cotrimoxazole. Les ATB actifs sur le PSDP sont : principalement
l'amoxicilline à fortes doses et les céphalosporines de 3ème génération injectables. En raison de la faible
responsabilité du PSDP dans les pneumopathies, et tenant compte du taux encore faible de la
résistance du SP à la pénicilline, il ne parait pas licite de modifier les habitudes de prescription
en cas de suspicion de pneumonie à pneumocoque et l'ATB de choix reste la pénicilline G ou
l'ampicilline; néanmoins, il faut rester vigilant en cas de suspicion de PSDP de type
intermédiaire, il faut alors utiliser l'amoxicilline à fortes doses chez l'enfant ou l'association
amoxicilline-acide clavulanique chez le nourrisson en préférant le dosage : 100 mg/ml.
Moraxella catarrhalis
Ce germe a un rôle reconnu dans les IRAB depuis dix ans, il survient chez le nourrisson et
chez le petit enfant de moins de 4 ans ; 47% des souches sont sécrétrices de Bétalactamases, le
germe est sensible à l'association amoxicilline-acide clavulanique, aux macrolides, et au
cotimoxazole.
Le staphylocope doré
Les souches méti R ont augmenté de fréquence depuis 1980, il s'agit surtout de souches
hospitalières.
Dans une staphylococccie pleuropulmonaire communautaire, l'antibiothérapie préconise
l'association de la pénicilline M : oxacilline 150 à 200 mg/jour en 4xIV D, ou son dérivé la
Flucloxacilline pendant 5 à 6 semaines et la gentamycine à la dose de 3 mg/kg/j en 2 injections
IM pendant 8 jours.
En 2ème choix, on peut proposer les céphalosponines de 1ère génération associées à la
gentamycine, mais en prenant soin de vérifier par la suite la sensibilité du staphylocoque car on
peut trouver une sensibilité aux pénicilline M et une résistance ou céphalosporines de 1ère
génération, mais l'inverse n'étant pas vrai, c'est la raison pour laquelle il est souhaitable de
commencer toujours avec une pénicilline M, et en cas de mauvaise évolution, on peut conclure
à un staphylocoque méti R.
En cas de staphylocoque méti R, les ATB actifs sont :
- La vancomycine IV.
- La rifampicine per OS ou IV (en l’absence d’une tuberculose) et toujours en association
car il y a un risque de mutants résistants.
- La pristinamycine per os comme traitement de relai.
En cas de forme grave d'emblée (toxique, bilatérale) on peut proposer : soit Vancomycine +
Gentamycine, soit Pénicilline M + Gentamycine + Rifampicine pendant les 48 premières heures
en attendant les résultats de l'antibiogramme.
Les autres germes
* Le myccoplasma pneumoniae
Bactérie sans membrane, responsable du quart ou du tiers des pneumopathies de la 2ème
enfance; L'ampicilline et les céphalosporines sont inactives sur ce germe seuls les macrolides
sont actifs.
* Le clamydiae pneumoniae
Est en cause dans moins de 10 p 100 des pneumopathies, survient chez les sujets vivants
en collectivité,
Les ATB actifs sont l'érythzomycine et ses dérivés.
* Le clamydiae trachomatis
Survient chez le nouveau-né dont il est responsable dans 30% des pneumopathies. C'est
une maladie sexuellement transmise chez la mère qui la transmet à son nouveau-né; une
conjonctive est fréquemment associée à l'atteinte pulmonaire.
*Autres germes rarement en cause dans les IRAB :
· Le streptocoque : sensible à la pénicilline.
· Le klebsielle : sensible au cépholosporines de 3ème génération.
· Le pseudomonas : sensible à la céftazidine.
CONDUITE PRATIQUE
En cas de doute sur l'origine bactérienne ou virale d'une IRAB, des examens simples peuvent
orienter le diagnostic, il s'agit de la radiographie pulmonaire et de l'hémogramme; une opacité
systématisée évoque une pneumonie à pneumocoque, en particulier si elle s'accompagne d'une
hyperleucocytose à polynucléaires ; de même une bronchopneumopathie est probablement
d'origine virale si la radiographie pulmonaire montre des infiltrats périhilaires et s'il existe une
lymphocytose à l'hémogramme. En fait, il n'est pas toujours aussi facile de trancher entre une
infection bactérienne et une infection virale, et le plus souvent, le traitement est probabiliste, et
diffère selon l’âge :
1) LE NOURRISSON
La bronchiolite requiert un traitement symptomatique : antipyrétiques, hydratation et
kinésithérapie.
La surinfection est souvent inévitable à cause des lésions de la muqueuse bronchique,
l'abstention thérapeutique est possible en cas de suivi médical étroit, sinon le traitement ATB
d'emblée sera préféré au cas ou le malade sera perdu de vue. En cas de traitement ATB, celui-ci
sera le même que celui des pneumopathies car les germes sont les mêmes.
Les pneumopathies et bronchopneumopathies
L'hemophilus influenzae et le steptococcus pneumoniae sont les principaux germes
ciblés par l'ATB, il faut donc :
a) donner l'association amoxicilline-acide clavulanique à 100 mg/ml pendant 8 jours si non
b) on peut donner l'amoxicilline avec surveillance, et en cas d'échec après 48h à 72h, il faut
revenir à (a).
traitement est le plus efficace dans la grande majorité des cas, en cas de résistance à ce
traitement, et en dehors de tout contexte tuberculeux il faut craindre le clamydiae pneumoniae
ou le clamydiae trachomatis chez le très jeune nourrisson ; et dans ce cas il faut utiliser
l'érythomycine pendant 15 jours.
De même, il est exceptionnel qu'on ait affaire à des entérobactéries qui nécessitent
l'hospitalisation.
En cas de pleurésie :
* La staphylococcie pleuro pulmonaire est l'étiologie la plus fréquente et nécessite l'utilisation
des pénicillines M associée à la gentamycine.
La pleuro pneumopathie à HI est rare et nécessite un traitement actif sur ce germe.
Ce
2) L'ENFANT
En cas de bronchite
l'abstention thérapeutique est préconisée, l'ATB n'est utilisé qu'en cas de surinfection ; le
streptococcus pneumoniae est ciblé et c'est l'amoxicilline est qui préférée.
En cas de pneumopathie
* la pneumonie franche lobaire aigue est la plus fréquente, la pénicilline G peut être utilisée
mais avec vigilance si non, c’est l'amoxicilline est prescrite.
En cas de non amélioration clinique après 48h à 72h, il faut mettre l'enfant sous
macrolides car on se trouve dans la situation ci-dessous :
* Dans la pneumopathie atypique, c'est le mycoplasme qui est suspecté et il faut utiliser les
macrolides (érythromycine, spiramycine, azithromycine etc...).
3) L'HOSPITALISATION
Le traitement ambulatoire est en général préconisé en cas d'IRAB, mais dans certains cas,
l'hospitalisation est nécessaire en cas de :
- bronchiolite sévère avec hypoxie: le traitement comporte :
- les bronchodilateurs (en nébulisation)
- la kinésithérapie
- les corticoïdes injectables
- les ATB
- le gavage
et éventuellement l'assistance respiratoire.
- La non amélioration d'une pneumopathie sous traitement habituel fait craindre les germes
inhabituels.
- La staphylococcie pleuro pulmonaire.
- L'état infectieux grave.
4) TRAITEMENT ADJUVANT
Le traitement ATB seul n'est pas suffisant dans certains cas :
- la kinésithérapie et l'hydratation peuvent être nécessaire en cas de bronchiolite
- le drainage pleural est obligatoire en cas de staphylococcie pleuro pulmonaire
5) TRAITEMENT PREVENTIF
- Vaccination généralisée contre les maladies cibles en particulier : la grippe, la rougeole et
coqueluche et éventuellement l'HI.
- Vaccination dans certains groupes d'enfants à risque contre les infections à pneumocoque.
- Prise en charge précoce des IRA au niveau des centres de soins de santé primaires : l'OMS
préconise que le traitement ou l'hospitalisation d'un enfant atteint d'IRA doit se baser sur 2
signes facilement décelés par l'infirmier : ce sont le tirage et la fréquence respiratoire.
Ce programme de santé publique proposé par l'OMS est appliqué au Maroc, Il est en cours
d'évaluation.
CONCLUSION
Prescrire un ATB dans une IRAB de l'enfant nécessite :
- Une analyse correcte du tableau clinique
- Une connaissance de l'épidémiologie régionale des germes en cause.
- Une utilisation raisonnable des ATB pour éviter une sélection des germes résistants.
CLASSIFICATION DES INFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRATOIRES
CLASSEES SELON L'AGE D'APPARITON
TABLEAU N° 1
SYMPTOMAT OLOGIE
Nourrisson
Asphyxie et détresse respiratoire
quinteuse
Toux incessante
température++
EXAMENS
RADIOLOGIQUES
DIAGNOSTIC
Plages hyper claires, Disparition du murmure Bronchiolite
épaississement des
vésiculaire, sibilances
parois bronchiques,
opacité alvéola ire soussegmentaire
Ronchus, sibilance
Bronchites
Normal
Toux sèche quinteuse, toux
purulente, Fièvre peu élevée,
courbatures, céphalées
Bradypnée expiratoire si aspect
asthmatiforme
Tableau de pneumonie associée à Bulles
une pleurésie purulente ou un parenchymateuses
pneumothorax T ° ++ et frissons
AUSCULTATION
AGENTS INFECTIEUX EN
CAUSE
Virus syncytial Adénovirus
Virus para influenzae
surinfection par Strecptococcus
pneumoniæ Hæmphilus
influenzæ Moraxella catarrhalis
Bronchite asthmatiforme
Râles fins, ronchus, signes Staphylococcie pleuro Staphylococcie aureus
d'épanchement pleural pulmonaire
TABLEAU N° 2
SYMPTOMATOLOGIE
EXAMENS
RADIOLOGIQUES
AGENTS INFECTIEUX EN CAUSE
AUSCULTATION
DIAGNOSTIC
Enfant
Début brutal Température++ Image en foyer avec
frissons
opacité ronde ou
Point de côté Toux productive triangulaire
parfois hémoptoïque
Râles fins, crépitants en Autres pneumonies
foyer,
bactériennes pouvant
souffle tubaire
succéder à une
grippe, une rougeole,
une coqueluche
Opacités hilifuges non Râles sous-crépitants, Pneumonies virales
systématisées
râles bronchiques
(grippe )
Streptococcus pneumoniæ Hæmophilus
influenzæ
Début progressif
Température+
Toux sèche quinteuse,
douloureuse
Virus para influenzæ Virus morbilleux
Adénovirus Rhinovirus
BronchoT ° + Toux sèche ou grasse Augmentation diffuse Gros râles humides
des
travées
bronchiques
disséminés
ronflants
et
pneumo pathie
Ecoulement rhinopharyngé,
sibilants
Dyspnée asthmatiforme
Origine virale, risque de surinfection
par Hæmophilus influenzæ,
Mycoplasma pneumoniæ
N- B : Une tuberculose peut se manifester par un tableau d'affection respiratoire aiguë (D'après Entretien de Bichat 1994)
PRINCIPAUX VIRUS RESPONSABLES D'INFECTIONS RESPIRATOIRES
CHEZ L'ENFANT
TABLEAU N° 3
NOMBRE
PARTICULARIT S CLINIQUES ASSOCI ES
Adénovirus
42 types
Influenzæ A
2 sous-types
Influenzæ B
1 type
cas sporadiques
conjonctivite diarrhée
éruption morbiliforme
début brutal
myalgies
contexte épidémique
fréquemment des convulsions
hyper pyrétiques chez l'enfant
fréquemment des bronchiolites épidémie chez les très jeunes
enfants en début d'hiver
otites
infections respiratoires hautes
fréquentes
laryngites
Respiratoire syncytial
1 ou 2 types
Para-influenzae
4 types
Rougeole
1 type
Varicelle
Cytomégalo-virus
Herpès simplex
Rhinovirus
1 type
1 type
2 sous-types
> à 100 types
(Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n° 1- 1989)
particulièrement redoutables chez les
enfants immunodéprimés ayant déjà
rencontré le virus (résurgences)
rhinites
rôle encore discuté en pathologie respiratoire basse
DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE
TABLEAU N° 4
A partir d'un prélèvement de gorge, d'une aspiration naso pharyngée,
d'un lavage broncho-alvéolaire
Diagnostic classique
Indirectement par la mise
La
en cultures
Conservation et transports des Inoculation immédiate aux cellules ou conservation
prélèvements
à -80°C
recherche Délai de réponse
plusieurs jours à 2 semaines
du
Contraintes
Chaîne du froid, Cultures cellulaires adéquates
virus
Applicable au diagnostic de Tous les virus
Mise en évidence des virus
La
Examen sérologique comparatif Confirmation du diagnostic ou seule preuve
sérologie sur 2 sérums
diagnostique en l'absence d'isolement viral
Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n° 1-1989
Diagnostic rapide
Directement par l'immunofluorescence ou technique
immuno-ensymatique
Envoi à température ambiante (ou à + 4°C) dans les
12 heures au laboratoire
Quelques heures
Sérum antiviral très spécifique
- Influenz æ A et B
- Rougeole
- Parainfluenzæ 1,2,3
- Herpès
- Respiratoire syncytial
- Cytomégalovirus
- Adénovirus
- Varicelle
Inutile
BIBLIOGRAPHIE
1) - A. Benouda, M. Zouhdi, My A. Alaoui
volution de la sensibilité des bactéries fréquemment isolées en milieu hospitalier (CHU Ibn
Sina)
Biologie infectiologie Janvier 1996, tome II.
2) - F. Bricout
Infections respiratoires virales chez l'enfant. Journal de pédiatrie et de puéruculture n° 1, 1989.
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Arch. franç. Pédiatrie 1996 : 3 (Suppl 1).
4) - J. Couvreur
Pneumopathie bactériennes, le bon choix d'un antibiotique. La revue de Pédiatrie 1991: 4.
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Chlamydiae pneumoniae dans ditoriales thorax 1993 ; 48 : 1 - 4.