Surveillance du cancer colo-rectal opéré - Chirurgie

Transcription

SOMMAIRE
Ce que dit l'EBM
F. Bretagnol
Imagerie de surveillance du cancer colorectal opéré
M. Zappa
Spécificité du cancer du rectum opéré
C. Laurent
Le cancer colorectal opéré : quelle surveillance endoscopique ?
A. Attar
FFC9 Le cancer colo-rectal opéré : quelle surveillance ? Pour quels patients ?
Pour quelle durée ? Avec quels examens ?
CE QUE DIT L'EBM
Frédéric Bretagnol,
Service de Chirurgie Colorectale,
Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD),
Hôpital Beaujon, Clichy.
Introduction.
Le traitement à visée curative des cancers colorectaux (CCR) reste actuellement la résection chirurgicale.
Pourtant, 40% des patients opérés présenteront une récidive locorégionale ou à distance. Dans près de 80%
des cas, cette récidive est diagnostiquée dans les 3 premières années et sa survenue est d’autant plus précoce
que le stade initial était avancé.
Les modalités de surveillance des CCR restent mal codifiées dans la littérature. La place respective du scanner
thoracoabdominopelvien, de l’échographie hépatique et de la radiographie de thorax est encore à préciser.
L’utilité de la surveillance de l’ACE reste discutée.
Examen clinique.
La rentabilité de l’examen clinique reste limitée pour la détection des récidives (0 à 6%). Mais, dans la
surveillance des cancers du rectum, la sensibilité et la spécificité du toucher rectal dans la détection des
récidives sont estimées respectivement à 75-85% et 98-100%.
Coloscopie.
En dehors du cancer du rectum, les récidives anastomotiques sont rares. L’incidence d’un second CCR après
chirurgie curatrice d’une première tumeur est multipliée par 3 et estimée entre 1 et 6% sur l’ensemble du suivi.
Il est recommandé de réaliser une coloscopie totale dans les 6 mois après résection chirurgicale si celle-ci était
incomplète ou de mauvaise qualité en pré opératoire (1). Si cet examen a été complet et de bonne qualité en
pré ou postopératoire, il est recommandé de le refaire à 3 ans puis tous les 5 ans s’il est normal. En cas
d’exérèse complète de polypes adénomateux, un contrôle à 1 an sera réalisé puis à 3 ans et tous les 5 ans.
Imagerie.
Il est évident que la littérature apporte des arguments en faveur de la nécessité d’une surveillance
postopératoire mais son hétérogénéité ne permet pas de définir quels examens doivent être pratiqués et à
quel rythme. Pourtant, il semble que la détection précoce des récidives et la possibilité d’une résection
chirurgicale améliorent la survie.
Le scanner est plus sensible que l’échographie pour la détection des métastases hépatiques asymptomatiques
(65 vs 45%) mais le bénéfice réel d’une telle stratégie n’est pas connu. Pourtant, plusieurs méta-analyses ont
montré un gain de survie associé à la réalisation régulière (tous les 3 à 12 mois) d’un scanner hépatique (2).
Les métastases pulmonaires isolées ne sont constatées que dans 3 à 10% des cas, surtout au cours du cancer
du rectum. Le scanner thoracique présente une sensibilité de 70%, largement supérieure à celle de la
radiographie pulmonaire. La radiographie pulmonaire ne permettrait finalement de diagnostiquer que peu de
lésions pulmonaires à un stade curable et son emploi n’est pas recommandé par la majorité des auteurs.
Il a été proposé, couplé au scanner, de réaliser un TEP-scanner, examen qui détecte plutôt des anomalies
métaboliques que morphologiques. Si son intérêt est maintenant démontré en cas de récidive avéré, ce n’est
pas le cas pour le suivi des patients opérés à visée curative.
ACE.
Les recommandations différent selon les sociétés : Le dosage reste optionnel selon le thésaurus national de
cancérologie digestive, alors qu’il est recommandé de le réaliser tous les 3 mois pendant 3 ans pour la société
américaine de cancérologie (ASCO).
Sa sensibilité varie entre 60 et 89% et sa spécificité entre 75 et 98%. Il permet de détecter plus souvent des
métastases hépatiques que des récidives locales ou pulmonaires. Quelques études ont montré un gain de
survie de 1,5 à 6 mois dans la mise en évidence des récidives sans prouver un allongement de la survie globale
(3).
Méta-analyses.
Trois méta-analyses (deux concernant 5 essais randomisés et une concernant 6 essais randomisés) ont montré
une amélioration de la survie avec une surveillance plus intensive (2,4,5). Une (4) ayant inclus un total de 1342
patients montrait qu’une surveillance intensive était associée à une réduction significative de la mortalité
(P<0,007) et une détection plus précoce des récidives (P<0,001). Une autre (2) montrait un bénéfice de survie à
5 ans pour le groupe de patients avec surveillance intensive en terme de détection plus précoce des récidives.
La dernière (5) montrait une amélioration significative de la survie dans le groupe surveillance intensive, les
examens les plus discriminants étant l’ACE et l’imagerie hépatique.
Recommandations des sociétés savantes.
Jusqu’en 2005, les recommandations étaient très différentes d’une société à l’autre mais les recommandations
actualisées à partir des récentes publications ont tendance à s’harmoniser même s’il persiste des différences
en particulier sur le choix de la technique d’imagerie hépatique. Les recommandations de la fédération
francophone de cancérologie digestive (FFCD) restent basées sur la conférence de consensus de 1998 alors que
les recommandations européennes (ESMO 2005) ou américaines (ASCO 2005) tiennent compte des essais
randomisés récents qui montrent un gain de survie avec une surveillance intensive et insistent sur la nécessité
d’un dosage sanguin de l’ACE et d’une imagerie hépatique (échographie hépatique tous les 6 mois pour l’ESMO
et scanner thoracoabdominopelvien tous les ans pour l’ASCO).
Conclusion :
La surveillance postopératoire des CCR reste mal codifiée en raison du faible nombre d’études randomisées
publiées. Cependant, les études les plus récentes suggèrent un gain de survie avec une surveillance intensive
par rapport à une surveillance classique. Les récidives endoluminales et les cancers métachrones sont rares.
Seule la détection des récidives à distance peut améliorer la survie. Dans ce cadre, l’utilisation du scanner
thaoracoabdominopelvien pourrait être recommandée.
Références :
1. Thésaurus national de cancérologie digestive. http://www.snfge.asso.fr/01-bibliothèque/0g-thesauruscancérologie/publications5/sommaire-thesaurus.asp.
2. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal
cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD002200.
3. Wichmann MW, Lau-Werner U, Muller C. Carcinoembryonic antigen for the detection of recurrent disease
following curative resection of colorectal cancer. Anticancer Res 2000;20:4953-5.
4. Renehan AG Egger M, Saunders MP, O’Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow-up after curative
resection for colorectal cancer : systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002;324-813.
5. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, Earle CC, Cummmings B, Mc Leod R. Follow-up of patients with curatively
resected colorectal cancer : a practice guideline. BMC Cancer 2003;3:26.
IMAGERIE DE SURVEILLANCE DU CANCER COLORECTAL OPERE
Magaly Zappa
(Clichy)
La meilleure tactique d’imagerie pour la surveillance des cancers colorectaux opérés n’est pas clairement
définie, principalement en raison du petit nombre d’études à haut niveau de preuve réalisées. Les différentes
sociétés savantes ont établi des recommandations qui, sans être contradictoires, ne sont pas totalement
harmonisées (particulièrement en ce qui concerne les modalités d’imagerie choisies).
Les recommandations depuis 1998
La Conférence de Consensus de Paris en 1998 [1] recommandait pour la surveillance des cancers colorectaux
opérés une radiographie pulmonaire tous les ans pendant 5 ans et une échographie abdominale tous les trois
à six mois pendant trois ans puis annuelle pendant deux ans. Ces recommandations reposaient sur une méta
analyse et quatre essais randomisés [2]. Aucune de ces études n’avait montré de bénéfice de la surveillance en
terme de survie, mais uniquement une augmentation des réinterventions curatives.
Après cette conférence, sur quatre études contrôlées comparant une surveillance intensive à une surveillance
allégée, trois ont montré une augmentation des résections curatives et deux une augmentation de la survie en
cas de surveillance intensive (celle-ci consistant, en plus du suivi clinique et biologique, en une échographie
tous les trois mois + une radiographie pulmonaire annuelle pour la première, et en une échographie hépatique
tous les six mois + une radiographie pulmonaire annuelle pour la seconde [2,3].Il est à noter que ces études
étaient surtout basées sur l’échographie.
Ces études ont permis la rédaction de nouvelles recommandations d’imagerie datant de 2005 et qui sont,
suivant les sociétés savantes [4,5]:
-
Pour la FFCD (fédération Francophone de Cancérologie digestive) : une radiographie pulmonaire
annuelle, une échographie abdominale tous les trois à six mois pendant trois ans et un scanner
uniquement en cas de doute diagnostique ou de symptômes.
-
Pour l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) : un scanner thoraco-abdomino-pelvien annuel
-
Pour l’ESMO (European Society of Medical Oncology) : une radiographie pulmonaire annuelle et une
échographie abdominal tous les six mois pendant trois ans puis tous les ans pendant deux ans (pas
d’imagerie en cas de cancer rectal), et un scanner thoraco-abdomino-pelvien en cas de doute
diagnostique ou symptôme.
Que recherche-t-on ?
Le risque de rechute pour les patients ayant eu une résection curative est à 5 ans d’environ 30% pour les
stades II et 55% pour les stades III, cette récidive survenant dans 80% des cas dans les trois premières années.
Ce risque est plus important pour le cancer du rectum que pour le cancer colique.
La récidive locale est beaucoup plus fréquente dans les cancers du rectum ; ceux-ci présentent cependant
surtout un risque de métastases hépatiques et à un moindre degré, mais non rarement (en raison du drainage
lymphatique du rectum), des métastases pulmonaires. Les récidives ganglionnaires sont rares après une
excision totale du mésorectum.
Après une chirurgie de cancer colique, les récidives sont surtout hépatiques, puis péritonéales, et beaucoup
plus rarement pulmonaires et ganglionnaires. La récidive locale est rare.
Quel examen d’imagerie pour la surveillance
Si les études les plus récentes apportent des arguments en faveur d’une surveillance « intensive », il existe peu
ou pas d’étude indiquant clairement les modalités d’imagerie à préférer pour cette surveillance.
Pour les récidives locales
Pour affirmer une récidive locale dans les cancers du rectum, qui est souvent difficile à différencier de la fibrose
post opératoire, l’IRM a une sensibilité et une spécificité meilleures que celle du scanner, et identiques à celle
du pet scan [6,7]. Cependant, compte tenu de sa disponibilité relativement limitée, l’IRM sera souvent utilisée
en deuxième intention lorsque la récidive est suspectée sur un scanner et une augmentation des marqueurs.
Pour les récidives coliques (rares), le meilleur examen est bien sûr la coloscopie ; l’imagerie viendra en
deuxième intention, soit avec un scanner soit avec un pet scan.
Pour les métastases à distance
Radiographie pulmonaire
Il a été clairement démontré il y a déjà longtemps que le scanner thoracique a une sensibilité bien meilleure
que la radiographie pulmonaire pour la détection des métastases [8,9,10]. Cette dernière ne détecte de plus
que très peu de métastases résécables [11].
Il est donc licite de réaliser un scanner thoracique, surtout quand on réalise un scanner abdominal dans le
même temps.
Echographie abdominale
Les études randomisées les plus récentes dans le suivi du cancer colo rectal ont montré l’intérêt de
l’échographie (qui était utilisée le plus souvent comme examen d’imagerie dans les bras dits de surveillance
intensive) pour détecter les récidives sous forme de métastases hépatiques. Cependant, il a été montré que le
scanner est plus sensible que l’échographie pour la détection des métastases hépatiques (67% versus 43%)[12].
Dans notre pratique quotidienne, nous rencontrons de façon non exceptionnelle des lésions hépatiques vues
en tomodensitométrie qui, recherchées en échographie dans un but thérapeutique (radiofréquence) ou
diagnostique (biopsie), ne sont pas retrouvées, soit parce qu’elles sont isoéchogènes au parenchyme adjacent,
soit parce qu’elles sont situées dans des parties du foie mal explorables (en particulier le dôme).
La réalisation d’une échographie avec injection de produit de contraste permet cependant d’augmenter de
façon significative la détection des lésions hépatiques (de 70 à 80% environ), mais avec des résultats
discordants suivant les études concernant la comparaison avec le scanner : sur deux études publiées
récemment, une retrouvait une sensibilité équivalente de l’ordre de 85% de ces deux examens, alors que dans
la deuxième, le scanner multicoupe retrouvait significativement plus de métastases que l’échographie de
contraste[13,14,15].
De plus l’échographie ne permet pas une étude exhaustive du reste de l’abdomen, en particulier dans la
recherche des récidives ganglionnaires ou péritonéales.
Tomodensitométrie
De nombreuses études réalisées dans le bilan pré opératoire du cancer colorectal ont démontré la bonne
sensibilité du scanner pour détecter les lésions hépatiques, d’au moins 65% [16].
Le scanner a l’avantage d’être facilement disponible, et de permettre un bilan complet en « un coup », c’est à
dire la réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien en une seule acquisition (avec les scanners
multicoupe) et avec une seule injection de contraste. Certaines équipes suggèrent même de réaliser dans le
même temps un scanner avec injection d’iode et une coloscopie virtuelle (avec remplissage colique à l’air ou au
C0) [17].
L’inconvénient principal du scanner est l’irradiation qu’il engendre. Il n’existe pas de donnée fiable concernant
l’évaluation du risque lié à l’irradiation médicale (représentée à plus de 70%) par le scanner. Deux grands
courants s’affrontent : celui venant des USA estime que l’extrapolation des données obtenues par les
irradiations majeures connues (bombes d’Hiroshima et Nagasaki particulièrement) permet d’affirmer que
l’augmentation du risque de cancer induit par les scanner est d’environ 0.08% par scanner et par personne
[18] ; celui de l’Europe estime qu’il est impossible d’extrapoler en l’état actuel de nos connaissance aux bases
doses les données obtenues avec de fortes doses , et qu’aucune étude de cohorte actuelle sur ces bases doses
ne permet d’affirmer l’augmentation du risque de cancer radio-induit [19]. Il nous parait abusif d’affirmer que
la réalisation de plusieurs scanners amène un risque significatif de cancers radio-induits. L’ensemble de la
communauté radiologique estime cependant que tout examen radiologique doit être justifié par le bénéfice
qu’on en attend, et qu’il faut privilégier les examens non irradiants lorsqu’ils apportent des informations
similaires.
IRM
L’IRM est le meilleur examen pour caractériser les lésions détectées, particulièrement lorsque sont réalisées
des séquences de diffusion [20]. Cependant, dans le suivi, le problème n’est généralement pas la
caractérisation puisque il existe au moins un examen de référence, réalisée en préopératoire.
Elle semble également avoir une meilleure sensibilité que le pet scan pour détecter les petites lésions
hépatiques [21]. Elle est également plus sensible que le scanner pour détecter des lésions sur un foie remanié,
en particulier sur un foie stéatosique post chimiothérapie [22]
L’apparition de séquences de diffusion a permis d’améliorer encore la capacité de détection des lésions de
l’IRM, et d’étendre son champ de détection au corps entier. Une étude ayant comparé l’IRM de diffusion au
pet-scan a montré une sensibilité équivalente des deux examens pour la détection des métastases d’organes
(mais une meilleure sensibilité du pet-scan pour la détection des métastases ganglionnaires) [23].
Pet scan
En raison de son coût, de sa faible disponibilité et de l’irradiation qu’il engendre (supérieure à celle du scanner)
le pet scan ne peut être intégré dans l’algorithme de suivi des patients opérés d’un cancer colorectal. Son
utilisation est réservée aux patients présentant des symptômes ou une augmentation des marqueurs
tumoraux, pour éliminer des localisations diffuses ne permettant pas une prise en charge chirurgicale de la
récidive. En effet, il est en fonction des études au moins aussi bon que l’IRM de diffusion corps entier pour la
détection des lésions secondaires [23], et meilleur que le scanner pour la détection des lésions extra
hépatiques [24,25].
Conclusion
L’algorithme de décision pour l’imagerie de surveillance du cancer colorectal est difficile à établir en l’état
actuel de nos connaissances. Il a été démontré qu’un suivi attentif de ces patients augmente leur survie, mais
aucune étude n’a clairement établi un lien entre une imagerie en particulier et un bénéfice clinique.
Cependant, à la lecture des différentes comparaisons réalisées, et malgré l’absence de bénéfice démontré,
nous avons décidé dans notre institution de réaliser de façon systématique tousles six mois un scanner
thoraco-abdomino-pelvien, qui a la fois l’avantage d’une bonne sensibilité et d’un accès facile pour un coût non
pas négligeable mais en tout cas inférieur à celui de l’IRM et du pet scan ; la question de l’irradiation reste
posée, mais il ne faut pas perdre de vue que l’on est dans le cadre de patients oncologiques.
Références
1- Conférence de consensus : Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du colon, Paris 29-30 janvier
1998. Gastroenterol Clin Biol 1998;22 (Suppl. 3):S1-295.
2- Dahan L, Lepage C, Ouaissi M, et al. Surveillance des cancers coliques opérés à visée curative : faut-il revoir
les recommandations de la conférence de consensus ? Gastroenterol Clin Biol 2008;32 : 828-34.
3- Pfister DG, Benson IIIrd AB, Somerfield MR. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal
cancer. N Engl J Med 2004;350:2375-82
4- Desch CE, Benson IIIrd AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American
Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol 2005;23:8512-9.
5- Van Cutsem EJ, Kataja VV. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and
follow-up of colon cancer. Ann Oncol 2005;(16 Suppl. 1):16-17.
6- Schaefer O, Langer M. Detection of recurrent rectal cancer with CT, MRI and PET/CT. Eur Radiol 2007; 17:
2044-2054.
7- Fiocchi F, Iotti V, Ligabue G, et al. Contrast-enhanced MRI and PET-CT in the evaluation of patients with
suspected local recurrence of rectal carcinoma. Radiol Med. 2010 Jun 23.
8- Peuchot M, Libshitz HI. Pulmonary metastatic disease: radiologic-surgical correlation. Radiology
1987;164:719-22.
9- Chang AE, Schaner EG, Conkle DM, Flye MW, Doppman JL, Rosenberg SA. Evaluation of computed
tomography in the detection of pulmonary metastases. A prospective study. Cancer 1979;43:913-6.
10- Davis SD. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with extrathoracic malignancy. Radiology.
1991 Jul;180(1):1-12.
11- Goldberg RM, Fleming TR, Tangen CM, et al. Surgery for recurrent colon cancer: strategies for identifying
resectable recurrence and success rates after resection. Eastern Cooperative Oncology Group, the North
Central Cancer Treatment Group, and the Southwest Oncology Group. Ann Intern Med 1998;129:27-35.
12- Glover C, Douse P, Kane P, Karani J, et al. Accuracy of investigations for asymptomatic colorectal liver
metastases. Dis Colon Rectum 2002;45:476-84.
13- Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H, et al.The value of contrast enhanced ultrasonography in detection
of liver metastases from colorectal cancer: a prospective double-blinded study. Eur J Radiol. 2007
May;62(2):302-7
14- Rafaelsen SR, Jakobsen A; Danish Colorectal Cancer Group South, University of Southern Denmark. Contrast
enhanced ultrasonography versus multidetector-computed tomography in detection of liver metastases from
colorectal cancer A prospective, blinded, patient by patient analysis. Colorectal Dis. 2010 Apr 19. [Epub ahead
of print]
15- Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H, et al. Can contrast-enhanced ultrasonography replace
multidetector-computed tomography in the detection of liver metastases from colorectal cancer? Eur J Radiol.
2009 Feb;69(2):308-13.
16- Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF, et al. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for
diagnosis-meta-analysis. Radiology 2005;237:123-31.
17- Choi YJ, Park SH, Lee SS, et al. CT Colonography for follow-Up after surgery for colorectal cancer. AJR 2007;
189:283–289.
18- Brenner DJ , Hall EJ . Computed tomography: an increasing source of radiation exposure . N Engl J Med
2007 ; 357 ( 22 ): 2277 – 2284 .
19- Tubiana M , Arengo A , Averbeck D , Masse R . Low-dose risk assessment. Radiat Res 2007 ; 167 (6): 742 –
744 .
20- Nasu K, Kuroki Y,Nawano S, et al. Hepatic metastases: diffusion-weighted sensitivity-encoding versus SPIOenhanced MR imaging. Radiology. 2006 Apr;239(1):122-30.
21- Coenegrachts K, De Geeter F, ter Beek L, et al. Comparison of MRI (including SS SE-EPI and SPIO-enhanced
MRI) and FDG-PET/CT for the detection of colorectal liver metastases. Eur Radiol. 2009 Feb;19(2):370-9.
22- Kulemann V, Schima W, Tamandl D, et al. Preoperative detection of colorectal liver metastases in fatty liver:
MDCT or MRI? Eur J Radiol. 2010 Apr 12.
23- Schmidt GP, Baur-Melnyk A, Haug A, et al. Whole-body MRI at 1.5 T and 3 T compared with FDG-PET-CT for
the detection of tumour recurrence in patients with colorectal cancer. Eur Radiol 2009 Jun;19(6):1366-1378.
24- Miles K, Burkill G. Colorectal cancer: imaging surveillance following resection of primary tumour. Cancer
Imaging (2007) 7, S143-S149
25- Akiyoshi T, Oya M, Fujimoto Y, et al. Comparison of preoperative whole-body positron emission
tomography with MDCT in patients with primary colorectal cancer. Colorectal Dis. 2009 Jun;11(5):464-9
SPECIFICITE DU CANCER DU RECTUM OPERE
Christophe Laurent
(Bordeaux)
Avec 37000 nouveaux cas par an, le cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents en France
et le cancer du rectum représente environ 30% de cette incidence (1). Parmi ces patients, 80% vont pouvoir
bénéficier d’une résection chirurgicale à visée curative avec un taux de survie à 5 ans de 64% (2) et vont être
candidat par la suite à une surveillance post-opératoire. Comparativement au cancer du colon, les objectifs de
cette surveillance sont certes oncologiques (améliorer la survie par une détection précoce des récidives à un
stade curable) mais aussi fonctionnel (évaluer et prendre en charge les séquelles liées aux traitements).
En effet, malgré l’amélioration de la prise en charge thérapeutique pluridisciplinaire des cancers du rectum
(optimisation de la technique chirurgicale avec l’exérèse totale du mésorectum et la radiochimiothérapie
néoadjuvante) (3), il existe toujours un risque de récidive néoplasique qui est de deux ordres : récidive locale
(5% - 8%) (3) et récidive métastatique (20% - 30%) (4). Dans près de 80% des cas, ces récidives sont
diagnostiquées dans les trois premières années et leur survenue est d’autant plus précoce que le stade initial
était avancé (5). Les patients ayant une récidive locale peuvent bénéficier d’un traitement curatif (30% à 45%),
si la récidive est découverte précocement, avec un taux de survie à 5 ans de 30% (6, 7). De même, 15% à 20%
des patients ayant des métastases hépatiques ou pulmonaires vont pouvoir bénéficier d’une exérèse
chirurgicale à visée curative avec un taux de survie à 5 ans de 35% et 50% respectivement (8, 9). La possibilité
de proposer un traitement curatif pour les différents types de récidive néoplasique après exérèse rectale,
souligne la pertinence de la surveillance oncologique post opératoire. Cependant, concernant cette surveillance
plusieurs questions restent en suspend : quelle surveillance ? Quels examens ? Pour quels patients ?
Quelle surveillance ?
Il est important de préciser d’emblée qu’il n’existe aucune étude traitant spécifiquement de la
surveillance du cancer du rectum. Il ne peut être fait qu’un parallèle avec les études traitant de la surveillance
des cancers colorectaux opérés. Dans une méta-analyse récente (10) incluant 8 essais randomisés comparant
une surveillance intensive (examen clinique, ACE, imagerie, endoscopie) par rapport à une surveillance
minimale (examen clinique +/- test biologique, endoscopie) après exérèse curative d’un cancer colorectal, il
existait une diminution significative du taux globale de mortalité en faveur de la surveillance intensive : 21.8%
vs 25.7%. La détection de récidive locale ou de métastases hépatiques était similaire entre les deux groupes
mais la surveillance intensive permettait de mettre en évidence des récidives asymptomatiques plus fréquente
(18.9% vs 6.3% ; p<0.0001) et de faire un diagnostic plus précoce (différence de 6 mois entre les deux groupes).
De même, il y avait deux fois plus de patients qui bénéficiaient d’une prise en charge curative de leur récidive
dans le groupe de surveillance intensive comparativement à la surveillance minimale (24.3% vs 9.9% ; p=
0.0001).
Quels examens ?
L’hétérogeneité des études inclues dans les différentes méta-analyses ne permet pas de définir
précisément quels examens doivent être pratiqués et à quel rythme. Bien que le scanner thoraco-abdominal
soit plus sensible que la radio thoracique et l’échographie abdominale pour la détection de métastases
pulmonaires ou hépatiques asymptomatiques (11), le bénéfice d’une telle stratégie n’est pas connu.
Concernant l’évolution oncologique, la spécificité du cancer du rectum repose essentiellement sur le risque de
récidive locale qui peut être extra ou endo-luminale. La détection de la récidive peut être réalisée par l’examen
clinique (toucher rectal) ou endoscopique quand il s’agit d’une récidive anastomotique. En revanche devant
une récidive pelvienne extra-luminale, l’examen clinique peut être faussement rassurant. Afin de détecter une
récidive locale asymptomatique, qui est le gage d’un traitement potentiellement curatif (12), il semble utile de
proposer une imagerie pelvienne. Bien que l’IRM pelvienne soit plus performante que le scanner pour faire le
diagnostic de récidive locale (13, 14), cet examen n’est pas proposé en routine pour la surveillance des cancers
du rectum (15). L’IRM doit être réservée soit en cas de doute diagnostique sur une anomalie pelvienne (fibrose
post radiothérapie par ex) ou soit pour faire le bilan pré-opératoire d’une récidive potentiellement résécable
(16). Il est en de même pour l’échoendoscopie rectale qui n’est pas retenu comme examen de surveillance
standard mais qui peut avoir un intérêt pour obtenir une éventuelle preuve histologique après la détection
d’une anomalie pelvienne (17, 18). En raison de ses performances diagnostiques élevées sur les lésions
métastatiques hépatiques et pulmonaires, le PET Scan permet de confirmer le caractère isolé d’une récidive
locale. Il permet également le diagnostic de récidives locales débutantes dépistées sur l’élévation isolée des
marqueurs tumoraux (ACE) (19). Seule une étude a montré que le PET scan apportait une avance au diagnostic
de la récidive de 3 mois, mais cette différence n’était plus significative si on considérait uniquement les
patients asymptomatiques (20). De plus, en raison de sa faible disponibilité, de son coût élevé et de son
manque de spécificité sur les lésions fibreuses post radiques (21), cet examen n’est pas recommandé en
routine pour la surveillance des cancers du rectum opérés. C’est pourquoi le scanner pelvien reste l’examen de
référence pour la détection d’une récidive locale et il peut être associé au scanner thoraco-abdominal annuel
comme il l’est recommandé par l’American Society of Clinical Oncology (Tableau 1).
Pour quels patients ?
Etant donné que le but de la surveillance est de mettre en évidence une récidive locale ou
métastatique potentiellement curable, la surveillance intensive n’aura d’intérêt que pour les patients capables
de supporter une réintervention ou une chimiothérapie. Les autres patients devront intégrer un programme de
suivi moins lourd avec comme principal objectif l’obtention d’un confort de vie en prenant en compte
essentiellement les symptômes (22).
Enfin, parallèlement au suivi oncologique, il peut être proposé un suivi fonctionnel à la recherche d’éventuelles
séquelles digestives principalement dues à la perte du réservoir rectal (syndrome de résection rectale) et de
séquelles génito-urinaires. Ces séquelles sont aussi accessibles à une prise en charge spécifique permettant
ainsi une amélioration notable de la qualité de vie des patients.
Au total, même s’il n’existe pas d’études spécifiques concernant la surveillance des cancers du rectum
opérés, les données de l’EBM sur le suivi des cancers colorectaux opérés suggèrent un gain de survie avec une
surveillance clinique associée à une imagerie hépatique et pulmonaire et éventuellement au dosage de l’ACE.
Pour le cancer du rectum, la détection des récidives locales peut améliorer aussi la survie d’où l’intérêt
d’accentuer la surveillance au niveau pelvien.
Tableau 1 : Les recommandations des sociétés savantes depuis 2005
Examen
Thesaurus national en cancérologie
digestive
American Society of Clinical Oncology
2005
Clinique
Tous les 3 mois/3 ans puis tous les 6
mois/2 ans
Tous les 3 à 6 mois/3 ans puis tous les 6
mois/2 ans
ACE
Optionnel
Tous les 3 mois/au moins 3 ans
RP
Annuel pendant 5 ans
Non recommandé
Echographie
abdominale
Tous les 3 à 6 mois/3 ans puis tous les 6
mois/2 ans
Non proposé
TDM
Thoracoabdominal
Optionnel à la place de la RP et de
l’échographie
Annuel (+ pelvis si cancer rectal)
A 3 ans puis tous les 5 ansa
Coloscopie
TEP-scanner
A 3 ans puis tous les 5 ans
rectosigmoïdoscopie tous les 6 mois/5 ans
si cancer rectal
En cas de doute sur l’existence d’une
récidive
a
Sauf anomalies ou plus de trois adénomes dont un supérieur à 1cm ou contingent villeux, ou dysplasie de haut
grade, ou carcinome in situ.
Références
1-Remontet L, Estève J, Bouvier AM, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000.
Rev Epidemiol Sante Publique. 2003 ;51:3-30.
2-Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al; Dutch Colorectal Cancer Group. The TME trial after a median
follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal
carcinoma. Ann Surg. 2007 ;246:693-701.
3-Rullier A, Laurent C. Recommendations for clinical practice. Therapeutic choices for rectal cancer. What
quality criteria are important for surgical excision of rectal cancer?. Gastroenterol Clin Biol. 2007 Jan;31 Spec
No 1:1S34-51, 1S91-5.
4-Shah A, Alberts S, Adam R. Accomplishments in 2007 in the management of curable metastatic colorectal
cancer. Gastrointest Cancer Res. 2008;2:S13-8.
5-Sargent DJ, Wieand HS, Haller DG et al. Disease-free survival versus overall survival as a primary end point for
adjuvant colon cancer studies: individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin
Oncol. 2005;23:8664-70.
6-Ghouti L, Portier G, Kirzin S, Guimbaud R, Lazorthes F. Surgical treatment of recurrent locoregional rectal
cancer. Gastroenterol Clin Biol. 2007 ;31:55-67.
7-Varker KA, Wanebo HJ. Salvage of pelvic recurrence of colorectal cancer. JSurg Oncol. 2010 15 ;101:649-60.
8-Cummings LC, Payes JD, Cooper GS. Survival after hepatic resection in metastatic colorectal cancer: a
population-based study. Cancer. 2007 ;109:718-26.
9-Mitry E, Guiu B, Cosconea S, Jooste V, Faivre J, Bouvier AM. Epidemiology, management and prognosis of
colorectal cancer with lung metastases: a 30-year population-based study. Gut. 2010; 23.
10-Tjandra JJ, Chan MK. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon
Rectum. 2007;50:1783-99.
11-Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren RS, Thoeni RF. Detection of hepatic metastases from cancers of the
gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis.
Radiology. 2002;224:748-56.
12-Suzuki K, Dozois RR, Devine RM et al. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon
Rectum. 1996;39:730-6.
13-Torricelli P, Pecchi A, Luppi G, Romagnoli R. Gadolinium-enhanced MRI with dynamic evaluation in
diagnosing the local recurrence of rectal cancer. Abdom Imaging. 2003;28:19-27.
14-Blomqvist L, Ohlsén H, Hindmarsh T, Jonsson E, Holm T. Local recurrence of rectal cancer: MR imaging
before and after oral superparamagnetic particles vs contrast-enhanced computed tomography. Eur Radiol.
2000;10:1383-9.
15-Titu LV, Nicholson AA, Hartley JE, Breen DJ, Monson JR. Routine follow-up by magnetic resonance imaging
does not improve detection of resectable local recurrences from colorectal cancer. Ann Surg. 2006;243:348-52.
16-Robinson P, Carrington BM, Swindell R, Shanks JH, O'dwyer ST. Recurrent or residual pelvic bowel cancer:
accuracy of MRI local extent before salvage surgery. Clin Radiol. 2002;57:514-22.
17-de Anda EH, Lee SH, Finne CO, Rothenberger DA, Madoff RD, Garcia-Aguilar J. Endorectal ultrasound in the
follow-up of rectal cancer patients treated by local excision or radical surgery. Dis Colon Rectum. 2004;47:81824.
18-Hünerbein M, Totkas S, Moesta KT, Ulmer C, Handke T, Schlag PM. The role of transrectal ultrasound-guided
biopsy in the postoperative follow-up of patients with rectal cancer. Surgery. 2001;129:164-9.
19-Huebner RH, Park KC, Shepherd JE, Schwimmer J, Czernin J, Phelps ME, Gambhir SS. A meta-analysis of the
literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med. 2000;4:1177-89.
20-Sobhani I, Tiret E, Lebtahi R et al. Early detection of recurrence by 18FDG-PET in the follow-up of patients
with colorectal cancer. Br J Cancer. 2008;98:875-80.
21-Moore HG, Akhurst T, Larson SM, Minsky BD, Mazumdar M, Guillem JG. A case-controlled study of 18fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of pelvic recurrence in previously irradiated
rectal cancer patients. J Am Coll Surg. 2003;197(1):22-8.
22-NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: rectal Cancer (V.I 2008). www.nccn.org
LE CANCER COLORECTAL OPERE : QUELLE SURVEILLANCE ENDOSCOPIQUE ?
Dr Alain Attar
Centre d’endoscopie et Service de Gastroentérologie-MICI et Assistance Nutritive
Pôle des Maladies de l'Appareil Digestif
Hôpital Beaujon
100 boulevard du Général Leclerc
92110 Clichy cedex, France
Correspondance : Dr Alain Attar
Téléphone: 33 1 40 87 57 85
Fax: 33 1 40 87 45 74
E-mail: [email protected]
Mots-clés : coloscopie, cancer colorectal
Introduction
Après résection chirurgicale d’un cancer colique ou rectal, le risque de deuxième cancer, d’adénome ou de
récidive locale impose une surveillance clinique et paraclinique. L’analyse groupée des études randomisées
montre une récidive dans 85% des cas dans les 3 ans qui suivent la chirurgie pour les stades II et III.1 La
coloscopie est un outil majeur de dépistage dans ce contexte.
Buts et moyens de la surveillance endoscopique
Dans le cancer colique, le but de la surveillance est de dépister les polypes et cancers métachrones à un stade
peu avancé permettant un deuxième traitement curatif. La récidive local est peu fréquente (2-4%) et est
fréquemment symptomatique quand elle survient, malheureusement souvent a un stade avancé ; la coloscopie
n’a donc que peu d’intérêt dans ce cas. Il en est tout autrement dans le cancer du rectum où les récidives
locales peuvent atteindre 15 à 30% selon les séries et les périodes d’étude.2 En effet, la radiothérapie et
3
l’excision du mesorectum ont permis de diminuer le taux de récidive depuis 10 ans.
Le moment des coloscopies de contrôle doit être optimal, corrélé au délai d’apparition des lésions
métachrones. Ces lésions sont précoces, survenant dans les 3 ans suivant la chirurgie dans la majorité des cas.1
Les recommandations françaises préconisent, si la coloscopie avant l’intervention n’a pas été complète
(occlusion), une coloscopie dans les 6 mois post-opératoire puis une coloscopie à 2-3 ans, puis à 5 ans. Après 3
coloscopies normales, le rythme de surveillance peut être espacé et même interrompue lorsque l’espérance de
4
vie estimée est inférieure à 10 ans. En fait, les recommandations sont assez variables depuis 10 ans sur le
5
sujet, le débat de la première coloscopie de surveillance étant plutôt de 3 ans dans les années 2000, pour
6
passer à 1 an selon les études les plus récentes. Dans une étude contrôlée randomisée chinoise portant sur
326 patients opérés, ceux-ci se voyaient proposer une surveillance « intensive » comprenant une coloscopie
tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois les années 2 et 3 et tous les ans ensuite.7 Les patients du bras
contrôle avaient une surveillance « habituelle » faite d’une coloscopie à 6, 30 et 60 mois post opératoire. Il n’y
avait pas de différence entre les 2 groupes au terme du suivi pour le nombre de cancer (13 dans le groupe
surveillance intensive vs 18) et la survie à 5 ans (73 et 77% - NS).
La surveillance n’est cependant pas réalisée comme il le faudrait. Plusieurs études montrent en effet un
pourcentage faible de patients bénéficiant régulièrement de coloscopie de surveillance. Une cohorte
prospective américaine a analysé la surveillance coloscopique chez des patients opérés entre 2003 et 2005 et
vivants à 14 mois sans récidive post-opératoire.7 Les 1423 patients ont eu un suivi médian de 104 mois. Seuls
49% des patients ont bénéficié d’au moins une coloscopie dans cette période de suivi. Il était intéressant de
voir que les facteurs associés à une surveillance coloscopique était le cancer colique plus que rectal (odd ratio
(OR) =1,41), une visite chez le médecin généraliste (OR=1,44), une chimiothérapie adjuvante (OR=1,75, IC95% :
1,27-2,41). En revanche, il y avait moins de coloscopie en cas de comorbidité modérée (OR=0.69) ou sévère
(OR=0.44).
Populations à très haut risque
Dans la polypose adénomateuse familiale et polyposes apparentées, la colectomie totale est la règle et le
contrôle endoscopique sert à voir le réservoir d’intestin grêle après confection d’une anastomose iléo-anale. Le
risque de développer des adénomes dans la poche impose la surveillance endoscopique qui est préconisée tous
les 2 ans. Elle l’est de une fois par an dans les rares cas d’anastomose iléo-rectale. Dans les cancers coliques
génétiques non polyposiques (HNPCC) opérés, la surveillance recommandée est d’une coloscopie avec chromoendoscopie tous les 2 ans.4 Pourtant les pratiques anglosaxonnes ont montrées qu’un rythme annuel était
souhaitable. En effet, une étude à montré que le pourcentage de deuxième cancer était important, de l’ordre
de 25% pendant un suivi médian de 104 mois après colectomie segmentaire, et ce avec une médiane de 0,7
coloscopie par an.8 Dans le débat de savoir s’il faut faire une colectomie totale ou non à ces patients, il est
intéressant de noter que dans ce type de chirurgie (n=38), les cancers métachrones ne survenaient que dans
8% des cas.
Conclusions
La nécessité de faire des coloscopies de contrôle est bien établie dans le cancer colorectal opéré de façon
curative. Une coloscopie péri-opératoire peut être réalisée jusque 6 mois post-opératoire. Ce délai repousse
sans l’annuler celui de la deuxième coloscopie qui devrait, selon les données actuelles, devoir plutôt être
réalisée dans l’année qui suit le geste opératoire. Les surveillances ultérieures interviennent à 3 ans puis 5 ans.
Il est inquiétant de constater que les coloscopies de contrôles n’intéressent qu’environ la moitié des patients
opérés.
Bibliographie
1. Desch CE, Benson AB, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American
Society of Clinical Oncology practice guideline. J. Clin. Oncol. 2005;23:8512-8519.
2. Bärlehner E, Benhidjeb T, Anders S, Schicke B. Laparoscopic resection for rectal cancer: outcomes in 194
patients and review of the literature. Surg Endosc. 2005;19:757-766.
3. Hansen MH, Kjaeve J, Revhaug A, et al. Impact of radiotherapy on local recurrence of rectal cancer in
Norway. Br J Surg. 2007;94:113-118.
4.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272348/endoscopie-digestive-basse-indications-en-dehors-dudepistage-en-population
5. Salz T, Weinberger M, Ayanian JZ, et al. Variation in use of surveillance colonoscopy among colorectal cancer
survivors in the United States. BMC Health Serv Res. 2010;10:256.
6. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for Colonoscopy Surveillance after Cancer Resection: A Consensus
Update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin.
2006;56:160-167.
7. Wang T, Cui Y, Huang W, et al. The role of postoperative colonoscopic surveillance after radical surgery for
colorectal cancer: a prospective, randomized clinical study. Gastrointest. Endosc. 2009;69:609-615.
8. Kalady MF, McGannon E, Vogel JD, et al. Risk of colorectal adenoma and carcinoma after colectomy for
colorectal cancer in patients meeting amsterdam criteria. Ann. Surg. 2010;252:507-513.

Surveillance du cancer colo-rectal opéré - Chirurgie

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