PREMIERE DEMANDE ou RENOUVELLEMENT « VIE PRIVEE ET

version .4– 07/2015
DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ
SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION
SECTION ACCUEIL
 : [email protected]
PREMIERE DEMANDE ou RENOUVELLEMENT
« VIE PRIVEE ET FAMILIALE »
9808
Cadre réservé à l’administration
NOM :________________________________
Nom d’épouse :
Date de réception
___________________________
cachet
Prénom : _____________________________
ENREGISTREMENT
 B2
 FPR
 NUM
n° titre :
Ref. dossier :
Date et heure du rendez-vous préfecture :
/
/
Vous devez obligatoirement nous adresser votre dossier complet soit:
Par courrier en l’envoyant à cette adresse
PREFECTURE DE LA COTE D'OR
DIRECTION DE LA CITOYENNETE
SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET
D'INTEGRATION
SECTION ACCUEIL
55 RUE DE LA PREFECTURE
21041 DIJON
En le déposant dans la boite aux lettres du
pré-accueil du service régional d’immigration
et d’intégration à cette adresse
CITE DAMPIERRE
6 RUE CHANCELIER DE L’HOSPITAL
21000 DIJON
Pour un traitement rapide de votre demande,
assurez-vous que votre dossier est COMPLET ET DANS L'ORDRE DES PIECES DE LA
LISTE JOINTE avant de l’envoyer ou de le déposer
Préfecture de la COTE D'OR – accueil du lundi au vendredi de 8 heures 30 à 13 heures
http://www.cote-dor.gouv.fr/titres-documents-de-sejour
/
Documents à fournir impérativement pour constituer votre dossier :
1.

3.
Passeport: pages relatives à l'état civil, aux dates de validité, aux cachets
d'entrée et aux visas

2.
Copie de votre
Copie de votre
Titre de séjour actuel ( s'il s'agit d'un changement de statut ou renouvellement)
Extrait d’acte de naissance avec filiation ou copie intégrale d'acte
de naissance (Traduit par un traducteur agréé s’il est en langue étrangère)
➢ Copie de votre
Justificatifs de votre situation familiale :
si vous êtes marié et / ou avez des enfants
➢ Enfant(s) mineurs: acte de naissance
➢ Conjoint:: copie de la carte de séjour du conjoint (ou carte d'identité) et livret de famille (ou acte de
mariage récent)
➢ Si votre situation a changé : fournir actes de naissances, jugement de divorce, ordonnance de non
conciliation ou certificat de décès justifiant de votre nouvelle situation.
4.
5.
Justificatif de domicile de moins de 3 mois (fournir des photocopies):

Facture d'électricité ( ou gaz, téléphone, eau, téléphone fixe, accès à internet; ou bail de location
ou quittance de loyer non manuscrite (si locataire); ou taxe d'habitation

si hébergement à l'hôtel: attestation de l'hôtelier et facture du dernier mois

en cas d'hébergement chez un particulier: attestation de l'hébergeant (voir modèle ci-joint)
datée et signée, copie de sa carte d'identité ou de sa carte de séjour , et acte de propriété (ou
relevé de taxe d'habitation ou copie du bail de location de l'hébergeant ou facture d'électricité, gaz,
eau, téléphone fixe ou accès à internet de l'hébergeant)
Justificatifs récents de la possession de l’essentiel de vos liens personnels et
familiaux en France : (en cas de renouvellement : justificatifs récents du maintien des liens depuis
la délivrance du titre de séjour)
6.

Liens matrimoniaux et filiaux : copie du livret de famille, de l’acte de mariage ou des actes de naissance
des enfants ; copie du PACS...

Liens parentaux et collatéraux:: copie du livret de famille ou des actes de naissance des parents et de la
fratrie, jugement d’adoption ou de tutelle...

Liens professionnels ou personnels: contrat de travail, fiches de paie, participation à la vie locale et
associative.
Justificatifs du séjour régulier en France des membres de famille
➢ Copie de la Carte de séjour ou de la carte nationale d’identité
7. Justificatifs de l’entretien de relations certaines avec la famille installée en
France : par exemple
➢ Conjoint, Concubin ou partenaire pacsé d’un étranger en situation irrégulière : justificatifs, sauf cas
particulier, de 5 ans de communauté de vie ( contrat de bail, quittance EDF, relevé d’identité bancaire...) et de la
présence en France ; (s’il s’agit d’un renouvellement, justificatif du maintien de la communauté de vie et de la
présence en France depuis la délivrance du titre précédent)
➢
Pacsés avec un Français : justificatifs d’au moins un an de vie commune (s’il s’agit d’un renouvellement
justificatif du maintien de la communauté de vie et de la présence en France depuis la délivrance du titre
précédent)
➢ Parent isolé : justificatif établissant que le demandeur contribue effectivement à l’entretien et à l’éducation de
l’enfant (preuve par tous moyens) :
- achats destinés à l’enfant: de nature alimentaire, vestimentaire, diverse, frais de loisirs, frais
éducatifs, d’agréments, jouets...
- participation à l’éducation de l’enfant: hébergement régulier; intérêt pour la scolarité de
l’enfant ; présence affective réelle, témoignages …
( s’il s’agit d’un renouvellement, justificatifs par tous moyens que le demandeur continue à contribuer
effectivement aux besoins de l’enfant)
8. Justificatifs
de l’ancienneté du séjour habituel en France depuis 5 ans du demandeur :
(uniquement s’il s’agit d’une première demande)
➢ Cette durée peut être exceptionnellement inférieure à 5 ans si la famille directe de l’étranger (conjoint, concubin, parents,
fratrie) réside en France depuis plus de 5 ans
9.
Nature des liens avec la famille restée dans le pays d’origine : tout document probant y
compris actes de décès des membres de la famille à l’étranger (uniquement s’il s’agit d’une première demande)
10.
Justificatifs sur les conditions d’existence du demandeur
11.
Justificatifs de son insertion dans la société française
12.
 Fournir 3 photographies (identiques) conformes aux normes biométriques
(revenus, salaires, relevés
bancaires...)
(attestations de cercles amicaux,
adhésion à des associations, activité bénévole, participation aux activités scolaires des enfants...)
Tête et menton
non coupés
Regard de face
Visage bien droit
Dents non visibles
Bouche fermée
Photo ni sombre, ni
tachée, ni coupée
(3,5 x 4,5cm)
Sans foulard, serre
tête ou bandeau
Visage bien droit
13.  Deux enveloppes format A5 timbrées au tarif en vigueur (20g), à votre
adresse actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de
votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous en préfecture)
14.

Une enveloppe format A4 timbrée au tarif en vigueur (100g), à votre adresse
actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendezvous en préfecture)
15.
16.

Justificatif d'acquittement de la taxe sur le titre de séjour et du droit de
timbre (à remettre au moment de la remise du titre)
 Le cas échéant, justificatif d'acquittement du droit de visa de régularisation de
340 € (50€ lors de la demande; le reste à remettre au plus tard au moment de la remise du titre)
(droit dû par l'étranger entré irrégulièrement ou ne disposant pas du visa requis ou séjournant
irrégulièrement; sauf étranger confié à l'aide sociale à l'enfance)
17.

18.

Certificat médical délivré par l'OFII (uniquement s'il s'agit d'une première demande – à
remettre au plus tard au moment de la remise du titre)
Attestation de l’OFII de l’assiduité aux actions décidées dans le cadre d’un
contrat d’accueil et d’intégration (uniquement dans le cadre d’un renouvellement lorsque la
clôture d’un tel contrat n’a pas encore été constatée)
19

Le questionnaire ci-joint à compléter entièrement (recto/verso) et à signer
COMPOSITION DU DOSSIER A ADRESSER EN
PREFECTURE
+
+
Cette liste de
pièces
+
Le questionnaire
rempli et signé
+
3 Enveloppes
timbrées
3 photos
Vos documents
( justificatifs de votre situation
dans l'ordre de la liste numérotée)
AVANT D’ENVOYER ou de DEPOSER VOTRE DOSSIER

Vérifiez que votre dossier est complet, dans l'ordre de la liste de pièces et qu’il ne
manque aucun document.

Assurez-vous que les photographies fournies sont conformes aux normes
biométriques (voir indications page précédente)

Vérifiez que votre questionnaire est correctement rempli et signé.

Déposez ou envoyez votre dossier à l’adresse susmentionnée:
DELIVRANCE DE LA CARTE DE SEJOUR

Si votre dossier est incomplet : votre dossier sera rejeté et vous sera retourné sans
pouvoir l'instruire. Dans ce cas, il vous appartiendra de retourner à nouveau par courrier
votre dossier complété avec les pièces manquantes réclamées.

Si votre dossier est complet, celui-ci pourra être instruit. Vous recevrez une
convocation à votre domicile qui vous indiquera à partir de quelle date vous pourrez
formaliser votre demande de titre de séjour et recevoir le cas échéant un récépissé de
demande de carte de séjour.

Vous ne devez pas vous déplacer avant d’avoir reçu votre convocation.
ATTENTION : Aucun récépissé ne sera remis en dehors du rendez-vous donné à la suite du dépôt d'un
dossier complet
DOSSIER COMPLET : procédure rapide et simple
DOSSIER INCOMPLET : dossier retardé et aucun récépissé délivré
Photographie
de l’hébergeant
ATTESTATION D’HEBERGEMENT
( à coller ici )
Indiquer ici le nom et l’adresse de l’hébergeant
Je, soussigné(e) …
Nom :.............................................................................
Prénom :......................................................
né(e) le :........................................................................
à..................................................................
demeurant :.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
… certifie sur l’honneur héberger à mon domicile :
Indiquer ici le nom de la personne hébergée
Monsieur / madame / mademoiselle ......................................................................................................
né(e) le :........................................................................
à..................................................................
de nationalité :........................................................................................................................................
Avez-vous un lien de parenté avec la personne que vous hébergez ?
Si oui préciser le lien de parenté
□ oui
□ non
(frère, sœur, père, mère, concubin, oncle, nièce, cousin, famille, etc…) :
_____________
Important :
Documents à joindre avec
cette attestation d’hébergement
- Une photo d’identité de votre hébergeant collée en haut de l’attestation
1 - Pièce d’identité ou du
titre de séjour de
l’hébergeant
2 - Quittance de loyer de
moins de 3 mois de votre
hébergeant
3 - Une photo
d’identité de votre
hébergeant
Fait à _______________, le______________
signature de l’hébergeant
Q UESTI O NNAI R E
PRÉFECTURE DE LA CÔTE D'OR
SECTION ACCUEIL
version: 03/2014
N° du titre de séjour :

Anciens titres de séjour
IDENTITE DU DEMANDEUR
 Monsieur

Vos enfants :
 Madame
Nom : _____________________________________________________________
Prénom
Nouveaux titres de séjour
( indiquer tous vos enfants nés en France et à l’étranger)
Date de
naissance
Nationalité
Pays de résidence
Nom d’épouse : _____________________________________________ __________
Prénom : __________________________________________________________
Date de naissance :
 /  / 
à : _________________
Nationalité : ________________________________________________________
Téléphone portable : _______________________Fixe: _______________
Adresse email : _____________________________________________________
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire
Vos Parents:
 Concubin
 Veuf/veuve
 Marié
 Divorcé
Date du mariage ou du pacs ou :
du certificat de concubinage
LIENS FAMILAUX
 Pacsé
Nom Prénom
Nationalité
Pays de résidence
 Séparé
 /  / 
J'atteste ne pas vivre en situation de polygamie en France
Votre situation a-t-elle changé il y a moins d’un an ?  oui
Si oui joindre les justificatifs
 oui
 non
Situation de votre conjoint (concubin, pacsé) :
N° de carte de
séjour le cas
échéant
Nombre de frères et soeurs:
Nom et prénom
Nationalité
Pays de résidence
N° de carte de séjour
le cas échéant
NOM Prénom: ___________________
 Français  Européen ( préciser la nationalité) _____________________
 Autre nationalité ( préciser la nationalité) __________________________
Habite en France :  oui
 non
Date d’entrée en France du conjoint : ________________
En situation régulière :  oui
 non
> Si oui, indiquer son numéro de titre de séjour : ___________________
 Autres membres de la famille sur le territoire français : _________________
________________________________________________________________
 Prenez vous en charge un membre de votre famille ?  oui  non
LANGUES et PARCOURS SCOLAIRE
Pour justifier que vous prenez en charge un membre de votre famille, fournir des
justificatifs de versement d’une pension, de mise en place d’un virement bancaire ou un
relevé de votre compte bancaire, par exemple.
Vous avez la possibilité de vous exprimer en français:
 OUI  NON
 Êtes-vous à la charge d’un membre de votre famille ?  oui  non
Si vous êtes à la charge d’un parent, de vos enfants ou d’un membre de votre famille,
joindre une attestation de prise en charge + un justificatif de ressources de la personne
qui subvient à vos besoins ( impôts, fiches de paie, etc. ) + un justificatif de sa
nationalité ainsi que celle de son conjoint.
Listes des langues:
- comprises à l'oral: _________________________________________________
________________________________________________
- parlées: _________________________________________________________
SITUATION PROFESSIONNELLLE
Exercez-vous une activité professionnelle en France :  oui
 non
Type d’activité :  CDD  CDI  Intérim  Temps partiel  Emploi à domicile
Avez-vous suivi des études supérieures en France d'une durée au moins
égale à une année
 OUI  NON
Nom et adresse de l’employeur :
_________________________________________________________________
 ADRESSE actuelle (précisez l'étage et le numéro d'appartement):
_________________________________________________________________
___________________________________________________________
 Sans activité
_________________________________________________________________
 Chômage  Etudiant  Retraité  Stagiaire
Êtes-vous hébergé ?  oui
Autre (préciser) : ___________________
Si oui: Nom de l'hébergeant: __________________
SITUATION ADMINISTRATIVE

 non
Votre adresse a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour ?  oui  non
PARCOURS EN FRANCE:
Date d'entrée en France: _____________________
Avec visa  C
D
Sans Visa
Avez-vous déjà fait une demande d'asile?

 oui
 non
Si oui: Date décision OFPRA:_____________________
Date décision CNDA:_____________________
Je certifie que les informations figurant sur ce questionnaire sont exactes,
Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés
dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l'ojet d'une
authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.
Fait à
Signature du demandeur
Avez-vous déjà fait une demande de régularisation ?  oui
 non
Si oui: Date de la demande:_____________________
Date du refus de séjour:_____________________
, le