Lumière en dermatologie

cabinet
Lumière en dermatologie
Utilisation dans le diagnostic et le traitement
René Rüdlingera, Markus Gnädingerb
a
b
causa dermis, Zürich
Institut für Hausarztmedizin und Versorgungsforschung der Universität Zürich
Quintessence
P En dermatologie, la lumière est actuellement très utilisée à visée aussi
bien diagnostique (biopsie optique) que thérapeutique.
P Les sources lumineuses laser et LED sont utilisées en thérapeutique.
P Les bonnes indications pour les traitements au laser sont: anomalies
vasculaires, tatouages de toutes sortes, épilation permanente de poils
foncés, tumeurs cutanées bénignes, taches pigmentées, cicatrices atrophiques, par ex. acnéiques.
P La thérapie photodynamique est utilisée souvent et surtout en cas de:
kératoses actiniques, basaliomes superficiels et maladie de Bowen. Elle
est de plus en plus utilisée contre les formes inflammatoires d’acné.
P Les effets néfastes des UV sur notre peau devraient nous inciter à une
exposition contrôlée. Les carences en vitamine D sont mieux compensées
par supplémentation de cette vitamine.
Qu’est la lumière?
Pour nous, la lumière est la partie du spectre électromagnétique que nous voyons de nos yeux. L’ensemble
de toutes les teintes de l’arc-en-ciel donne la lumière
blanche du jour. Juste en dehors des fréquences visibles
se trouvent d’un côté la lumière UV à ondes courtes et
de l’autre la lumière infrarouge à ondes longues. Les
personnes à peau claire peuvent prendre un coup de
soleil même à l’ombre si elles n’ont pas de protection
adéquate: elles sont exposées non pas directement,
mais indirectement aux rayons UV réfléchis par l’environnement, invisibles mais ayant tout de même leurs
effets biologiques. De nombreuses connaissances ont
été obtenues sur la nature purement physique de la lumière depuis la fin du XIXe siècle, pratiquement impossibles à saisir toutes mais qui ont énormément élargi
nos possibilités techniques, surtout depuis que nous disposons des lasers [1, 2].
René Rüdlinger
Que se passe-t-il dans notre peau
avec la lumière?
Les auteurs n’ont
déclaré aucune
obligation
financière ni
personnelle
en rapport avec
cet article.
Selon la qualité de la lumière (longueur d’onde) et la
structure superficielle de la peau, la lumière est réfléchie
par ou pénètre dans la peau. Elle est alors soit diffusée
soit absorbée par différentes structures. La lumière diffusée se «perd» dans les tissus ou ressort de la peau (rétrodiffusion). La lumière absorbée est la plupart du
temps transformée en chaleur et peut ainsi avoir des
effets bien précis [3].
La différence entre la lumière entrante et sortante permet d’obtenir des informations diagnostiques. Depuis
que nous utilisons la lumière laser dans cette intention,
le diagnostic à la lumière a fait de très grands progrès.
La lumière absorbée a des fonctions biologiques (synthèse de vitamine D) mais aussi des effets indésirables
tels que vieillissement cutané et carcinogenèse [4, 5].
Avec la fluorescence, la lumière est transformée dans la
peau de manière à ce que des structures normalement
non lumineuses émettent subitement de la lumière.
Pour l’absorption thérapeutique de la lumière, c’est la
chaleur produite localement qui est utilisée (photothermolyse).
La lumière dans le diagnostic médical
et dermatologique
L’exploitation de la lumière à des fins diagnostiques en
dermatologie a commencé dans les années 1920, après
que Wood, physicien expérimental américain, ait effectué des expériences photographiques avec la lumière
infrarouge. Une lumière UV de Wood a été utilisée en
dermatologie pour aider à faire la distinction entre infections de peau bactériennes (érythrasma) et mycosiques. Elle permet également de beaucoup mieux
visualiser les taches de vitiligo ou les lésions hyperpigmentées. Dans le diagnostic photodynamique, elle permet de reconnaître les dysplasies épidermiques [6].
L’examen de la peau avec une lumière polarisée variable rend beaucoup plus facile le diagnostic des variations de relief d’une part et de coloration de l’autre. La
microscopie à épiluminescence (lumière réfléchie) est
devenue encore plus importante et fait maintenant partie intégrante de la routine de pratiquement tout dermatologue, elle a permis d’ouvrir une nouvelle ère dans
le diagnostic des lésions pigmentées et vascularisées
(fig. 1 x).
Après que la lumière cohérente soit devenue utilisable
sous forme de laser, de nouvelles techniques diagnostiques très précises sont venues s’y ajouter (biopsie
optique): microscopie confocale à balayage laser dans
le diagnostic du mélanome [7], tomographie par cohérence optique, une sorte d’échographie de la peau avec
des ondes lumineuses permettant de voir des objets
d’env. 10 mm jusqu’à une profondeur d’env. 2 mm.
Cette méthode est déjà exploitée de routine en ophtalmologie depuis quelque temps.
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A
B
C
Figure 1
A: Aspect macroscopique d’une lésion pigmentaire suspecte. B: Gros-plan. C: Microscopie à épiluminescence:
nettement identifiable comme kératose séborrhéique bénigne.
Alors que ces techniques donnent des images que nous
connaissons plus ou moins bien, d’autres utilisent des
analyses spectrales pour tirer des conclusions même au
niveau biochimique (spectroscopie Raman, par ex. dans
les cancers du sein) [8].
Tableau 1. Indications aux photothérapies [– pas d’indication, (–) peu
d’indications, certaines en développement, + indication moyenne,
++ bonne indication, +++ excellente indication].
Laser
IPL
UV
PDT
Kératoses actiniques
(–)
–
–
+++
Maladie de Bowen
(–)
–
–
+++
Basaliomes superficiels
(–)
–
–
+++
Tumeurs bénignes
+++
–
–
–
Xanthélasmas
+++
–
–
–
Vitiligo
++
–
+++
–
Cicatrices atrophiques
+++
–
–
–
Anomalies vasculaires
+++
++
–
–
Tatouages
+++
–
–
–
Acné
+
+
+
++
Epilation
+++
+++
–
(–)
Lentigo solaire
+++
+++
–
+++
Psoriasis
++
–
+++
(–)
La lumière dans le traitement dermatologique
Lumière UV
La lumière UV est utilisée depuis le début du XXe siècle
dans le traitement de maladies de peau telles que psoriasis, vitiligo, eczémas chroniques, lucites polymorphes, acné, etc. Il s’agissait initialement d’un mélange d’UV-A et -B, et un développement a fait que c’est
maintenant une lumière UV-B pratiquement monochromatique, alors que les PUVA-thérapies avec UV-A très
souvent effectuées auparavant ne le sont pratiquement
plus. Les effets néfastes de la lumière UV ont également
fait que de nombreux dermatologues sont devenus plus
réticents à utiliser la lumière UV comme traitement [9].
Effets de la lumière UV sur la peau
La plupart des dermatologues sont confrontés journellement aux effets indésirables de la lumière UV: immunosuppression, carcinogenèse, vieillissement cutané
prématuré, induction de dermatoses photoactives telles
que lucite polymorphe, lupus érythémateux, mélasma,
porphyries et rosacée. Les effets bénéfiques comme
synthèse de vitamine D, bien-être et amélioration de
l’acné peuvent parfois passer au second plan.
Les dermatologues sont parfois rendus responsables du
fait que certaines carences en vitamine D ne seraient
dues qu’à des mesures de protection soi-disant excessives contre les UV. Il serait en principe souhaitable que
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Solariums
Ils émettent de la lumière UV-A, qui fait bronzer d’une
part et provoque le vieillissement de la peau mais n’intervient pas dans la synthèse de vitamine D dans la
peau – ce qui est par contre le cas pour les UV-B – et les
UV-A peuvent même détruire la vitamine D présente
dans la peau.
thérapie. Cette dernière donne des radicaux oxygénés
comme agents cytotoxiques.
Le grand avantage de traiter les kératoses actiniques, la
maladie de Bowen et les basaliomes superficiels par
PDT (tab. 1 p) n’est pas seulement le fait qu’aucune
substance toxique n’est utilisée, mais la brève phase
d’aggravation après le traitement et – en général – l’excellent résultat esthétique et le fait qu’elle peut être répétée à volonté (fig. 2 x). Quel que soit le traitement
des dysplasies épithéliales, l’épithélium est d’abord détruit avant d’être régénéré. La régénérescence après
PDT est plus rapide qu’après les autres traitements.
Les effets bénéfiques de la lumière bleue et rouge sur
l’acné inflammatoire ont été décrits depuis longtemps
déjà. Les bactéries acnéiques produisent de la protoporphyrine IX et peuvent donc être ciblées. L’application externe d’acide d-aminolévulinique permet d’améliorer cet effet. Ce traitement de l’acné inflammatoire
peut s’effectuer sans problème pendant la grossesse et
l’allaitement [11]. La PDT peut également être effectuée avec de bons résultats dans certaines autres pathologies cutanées inflammatoires (lichen scléreux,
psoriasis).
Mais il y a encore des possibilités d’améliorer la PDT:
la douleur locale pendant les 20 minutes de traitement, parfois intense, est un véritable problème pratique, surtout sur de grandes surfaces (par ex. un cuir
ex-chevelu avec multiples kératoses actiniques). La
nouvelle idée de «photothérapie à la lumière naturelle» est une précieuse réponse à cette problématique. Nous n’attendons pas que toute la protoporphyrine IX ait été métabolisée avant d’être exposée d’un
seul coup, mais nous exposons les zones atteintes à la
lumière du jour immédiatement après l’application
d’acide d-aminolévulinique, par ex. lors d’une promenade en plein jour, ce qui fait que la réaction phototoxique n’est que progressive et prolongée et donc nettement moins douloureuse.
La PDT n’a souvent aucun effet sur les lésions plus profondes [6]. La politique des prix du producteur du seul
photosensibilasateur admis en Suisse laisse par ailleurs
à désirer.
Thérapie photodynamique (PDT)
Laser
Il s’agit d’une technique consistant à appliquer une
substance sur la peau, qui sera métabolisée pour donner un produit qui avec certains types de lumière provoquera une destruction cellulaire relativement spécifique, phototoxique. Bien qu’à ses débuts vers 1904,
des cancers des lèvres aient ainsi été traités, la PDT ne
s’est généralisée qu’au cours de ces 20 dernières années. Le sensibilisateur le plus utilisé est l’acide
d-aminolévulinique, un métabolite de la synthèse de
l’hémoglobine. La substance photosensibilisatrice est
la protoporphyrine IX et les sources lumineuses utilisées dans le rouge ou le bleu sont actuellement pour la
plupart des lampes diodes. La fluorescence visible à la
lumière de Wood est également due à la protoporphyrine IX. Nous pouvons ainsi par ex. montrer aux patients quelle sera la surface de réaction après la photo-
C’est en 1960 que l’Américain Theodore H. Maiman a
utilisé un laser Rubin, utilisé aujourd’hui encore pour
éliminer des pigments (mélanine, tatouages).
Les premiers lasers un peu plus utilisés ont été ceux à
l’argon; ils ne le sont actuellement pratiquement plus
en raison de leurs propriétés assez peu spécifiques.
Plus tard sont venus les lasers à CO2 surtout pour l’ablation de tissus, actuellement le standard dans de nombreux domaines de la médecine.
Les lasers sont des sources de lumière permettant de
traiter de très nombreuses lésions cutanées sur indication tantôt médicale tantôt esthétique. Pour autant que
les indications soient strictement respectées et que le
thérapeute ait une formation et une expérience adéquates, les périodes de cicatrisation et les résultats esthétiques sont meilleurs qu’après les autres traitements.
davantage de vitamine D soit ajoutée à des aliments tels
que la farine par exemple – tout comme l’iode dans le
sel – ou qu’elle soit prise comme complément diététique
[4, 10].
Protection raisonnable contre les UV
Eviter les coups de soleil!
Toute personne à peu près raisonnable sous nos latitudes sait comment faire. C’est plus délicat pour les expositions chroniques aux UV. Nous motivons souvent
mieux les gens avec le vieillissement cutané prématuré
dû à la lumière UV qu’avec la menace du cancer de la
peau.
Les filtres UV chimiques doivent être appliqués
sur la peau après la toilette
Ce n’est qu’ainsi que l’on peut penser que le produit ne
sera pas trop rapidement lavé ou frotté.
Essayer des produits de différentes marques!
La texture et l’odeur des crèmes solaires sont souvent
critiquées. Comme les filtres UV ne sont en fait pas si
différents d’un fabricant à l’autre, l’acceptation de ces
produits se joue surtout au niveau de leur galénique:
nous utilisons plus sûrement ce que nous badigeonnons
volontiers.
En utiliser suffisamment!
Nombreux sont ceux qui ne savent pas que le facteur de
protection solaire dépend de la quantité utilisée. Les
notices d’accompagnement donnent généralement de
très bonnes indications sur la quantité de produit à utiliser pour bien avoir le facteur indiqué sur la peau.
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Figure 2
Kératoses actiniques du front, à gauche avant, à droite 4 semaines après thérapie photodynamique.
Figure 3
Tatouage manuel à gauche avant, à droite après 5 laserthérapies avec laser pigmentaire.
Certaines pathologies telles qu’angiomes plans et autres
lésions vasculaires sont ainsi devenues raisonnablement
traitables. Alors qu’au début les lasers ont été construits
avant que les interactions laser-tissus ne soient connues,
actuellement et de plus en plus les nouvelles connaissances en biologie et physique des tissus sont les stimulants du développement de nouveaux appareils.
Les laserthérapies exigent des connaissances précises
de ces interactions. Ce ne sont absolument pas des
armes miracles avec larges champs d’application mais
pratiquement chaque appareil vise un seul but bien
précis. Le principe de l’effet du laser dans le tissu est
que la lumière émise est absorbée par la structure voulue avant d’être transformée en chaleur (thermolyse sélective). Les structures cutanées capables d’absorber la
lumière laser sont l’eau, l’hémoglobine, les pigments et
le sébum. Alors que les lasers transformant l’eau en
vapeur sont utilisés pour l’ablation tissulaire (CO2 et
Erbium: YAG), la lumière absorbée par l’hémoglobine
s’attaque aux pathologies vasculaires. Le but de léser la
paroi vasculaire par la chaleur est donc indirect. Cela
vaut également pour l’épilation des poils foncés très répandue actuellement, où le pigment du poil est chauffé
pour que l’énergie thermique soit transmise à sa racine.
Différemment de l’épilation le pigment endogène (la
mélanine) ou des pigments exogènes (tatouages accidentels ou médicaux après marquages pour radiothérapie, pigmentations iatrogènes avec tétracyclines, tatouages décoratifs, make-ups permanents) peuvent être
traités par des énergies si hautes en si peu de temps
(millionièmes de seconde) que les pigments sont pulvérisés pour être moins visibles ou même partiellement
éliminés par les macrophages (fig. 3 x).
Les caractéristiques d’absorption du sébum ne sont
connues que depuis peu. Elles sont très intéressantes
en dermatologie du fait que les options thérapeutiques
des formes inflammatoires d’acné, si fréquentes, ont
ainsi un complément très précieux. Cela est d’autant
plus vrai que l’isotrétinoïne ne peut pratiquement plus
être prescrite aux femmes en âge de procréer aux
Etats-Unis. Et c’est justement elles qui souffrent le plus
et le plus souvent de ces formes inflammatoires d’acné.
Ce marché est gonflé par une immense demande car il
est possible de partir du principe qu’env. 25% des
femmes de 25 à 45 ans souffrent d’une telle forme
d’acné.
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Un nouveau développement dans le domaine de la médecine au laser est le traitement dit fractionné. Avec différents lasers, des lésions cylindriques ablatives ou non
ablatives sont pratiquées dans une fraction de peau,
dans le but de stimuler le tissu conjonctif pour traiter
des cicatrices atrophiques et des plis. Ses résultats sont
étonnants surtout dans le traitement des cicatrices,
pratiquement impensable auparavant [12].
De manière générale, en plus de la bonne indication, la
pigmentation de la peau a une immense importance
pour le résultat thérapeutique: sont redoutées aussi
bien l’hyper- que l’hypopigmentation, mais aussi les cicatrices compliquées, avec différences de texture et de
niveau. Une protection contre les UV pendant au moins
4 semaines est capitale après un traitement laser. C’est
pour cette raison que sous nos latitudes les laserthérapies s’effectuent de préférence pendant les mois les
moins ensoleillés.
La grande responsable est la mélanine, qui absorbe la
lumière de pratiquement tous les lasers actuellement
utilisés.
Les laserthérapies sont généralement douloureuses et
imposent des mesures anesthésiantes (anesthésiques
topiques, glace, anesthésie locale). En règle générale,
elles provoquent dans un premier temps une aggravation du status et il faut attendre la cicatrisation de la
plaie avant d’obtenir le résultat définitif. Des traitements sériels sont souvent nécessaires (angiomes plans,
épilation, tatouages).
Remarque: les lasers ne sont généralement pas indiqués pour enlever les nævi. Après traitement par erreur
de mélanomes ou de leurs précurseurs, des fragments
de mélanomes amélanotiques peuvent persister et ne
pas être diagnostiqués.
(polychromatique) pour obtenir certains effets sur la peau.
Ils sont particulièrement indiqués pour les épilations,
faire disparaître des taches pigmentaires bénignes
étendues, éliminer des gros vaisseaux ou traiter l’acné.
Comme il ne s’agit physiquement pas de lasers, des
personnes de professions non médicales peuvent acheter et utiliser ces appareils. Il existe déjà plusieurs appareils IPL à usage privé, par ex. pour l’épilation [13].
Du fait que les émetteurs de lumière IPL coûtent plusieurs milliers de francs, la décision d’achat est souvent
une question de prix et pas de formation sérieuse. Des
indications irréalistes sont en outre vantées et les effets
indésirables, dont certains non négligeables, sont sousestimés. Du côté marketing, les vendeurs prétendent
par ex.: «pas si dangereux qu’un laser, indolore, marche
aussi pour les poils clairs», comme si la physique n’était
pas valable pour l’IPL!
Laser doux (softlaser)
Depuis quelque temps, la recherche s’intéresse de plus
en plus aux effets de ces lumières à faible énergie utilisées en physiothérapie pour la cicatrisation de plaies,
contre les inflammations et dans de nombreuses autres
indications.
Correspondance:
PD Dr René Rüdlinger
causa dermis
Rämistrasse 37
CH-8001 Zurich
[email protected]
Références recommandées
Intense pulsed light (IPL)
Les appareils IPL utilisés depuis le milieu des années
90, qui ont fait sourire au début, sont actuellement employés de routine; à visée thérapeutique, ils émettent
un mélange de lumière filtrée contre le haut ou le bas
– Lautenschlager S. Sonnenlicht-, Vitamin-D- und Krebsprävention –
was sind die Fakten? Schweiz Med Forum. 2010;10(1–2):6.
– Tierney E, Petersen J, Hanke CW. Photodynamic diagnosis of tumor
margins using methyl aminolaevulinate before Mohs micrographic
surgery. J Am Acad Dermatol. 2011;64:911–8.
– Kolm I, French LE, Braun RP. Nicht-invasive Verfahren zur Diagnose
des Melanoms. Praxis. 2009;98:1525–31.
Vous trouverez la liste complète et numérotée des références dans la
version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.
CME www.smf-cme.ch
Lumière en dermatologie
1. Quelle affirmation sur la protection UV n’est pas correcte?
A En restant toute la journée sous le parasoleil, nous n’avons besoin d’aucune autre protection UV et n’aurons pas de coup de
soleil.
B Les filtres UV chimiques imprègnent la couche cornée.
C La protection UV après application de produits de protection
solaire est fonction de leur quantité.
D Les personnes au teint foncé synthétisent moins de vitamine
D dans leur peau.
E Le principe le plus important de la protection UV est la prévention d’un coup de soleil.
2. Quelle affirmation sur la thérapie photodynamique (PDT) n’est
pas correcte?
A Aucune substance toxique n’est utilisée pour la PDT.
B La PDT est surtout utilisée pour le traitement des kératoses actiniques et basaliomes superficiels.
C Les formes inflammatoires d’acné peuvent également être
traitées efficacement par PDT.
D La PDT est un traitement plus ou moins indolore.
E La PDT donne généralement un remarquable résultat esthétique.
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Licht in der Dermatologie / Lumière en dermatologie
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