fiche d`inscription - Ministère de l`Agriculture

MINISTERE DE L’AGRICULTURE ET DE LA PECHE
Secrétariat Général
Service des Ressources Humaines
Sous-direction du Développement Professionnel
et des Relations Sociales
Bureau de la Formation Continue
NOTE DE SERVICE
78, rue de Varenne
SG/SRH/SDDPRS/N2005-1329
Date: 20 décembre 2005
Suivi par
Tél : 04 37 48 37 63
Fax : 04 37 48 37 55
Réf. Interne : N2006GCprepacorresp
Nombre d'annexes: 9
Objet : Préparation par correspondance 2006 aux concours et examens
Résumé : La présente note de service a pour objet de proposer un dispositif de formation par
correspondance avec le CNPR, aux agents qui souhaitent se présenter à un concours ou examen
professionnel de catégorie B.
MOTS-CLES : Préparation par correspondance – concours - formation
Pour exécution :
Administration Centrale
Services Déconcentrés
DIREN
Etablissements d’enseignement
Destinataires
Pour information :
Organisations syndicales
Dans le cadre de la politique d’accompagnement des déroulements de carrière des agents, la préparation aux concours et
aux examens professionnels demeure un des objectifs prioritaire du Ministère de l ‘Agriculture et de la Pèche, réaffirmé par
le Comité d’Orientation de la Formation Continue.
La préparation par correspondance est une des modalités de formation des agents retenue par notre ministère. Elle
présente l’avantage de permettre une plus grande individualisation des parcours de formation.
Le dispositif de préparation par correspondance mis en place en l’an dernier comprend deux modules. Ainsi, les agents
choisissent soit le module individualisé « d’acquisition de connaissance » suivi du module « Entraînement aux épreuves
des concours et examens professionnels », soit uniquement le module de «Entraînement aux épreuves des concours et
examens professionnels». Les modalités du choix et de l’inscription sont définies dans la présente note de service.
Ce dispositif s’adresse aux personnes souhaitant se présenter à un concours ou à un examen professionnel de catégorie
B. Sont ainsi concernés :
- Les concours internes et concours externes d’accès aux corps de :
Secrétaire administratif des administrations de l’état (SAAC, SASD, SASU),
Technicien Supérieur des services (TA, GR, TF, SV).
- L’examen professionnel d’accès aux corps de Technicien Supérieur des services (TA, GR, TF, SV).
_ Les examens professionnels de Technicien principal et de Secrétaire administratif de classe exceptionnelle.
Ce dispositif comprend trois temps:
1 – Le bilan prospectif
2 – La préparation par correspondance
3 – Les regroupements thématiques
A - DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE PRÉPARATION À DISTANCE AUX CONCOURS DE CATEGORIE B
1 - Le bilan prospectif
Ce bilan a comme double objectif de :
- réaliser un positionnement des agents dans les différentes matières,
- confronter les agents à l’enseignement à distance.
Ces deux objectifs constituent les deux volets de ce bilan (cf § 1.1 et 1.2). La réalisation de ces deux volets est
obligatoire pour pouvoir poursuivre dans ce dispositif.
1 - 1 Le bilan de positionnement : à réaliser entre le 2 janvier et le 28 janvier 2006
Le positionnement des agents est réalisé en fonction du niveau du concours postulé et non sur le niveau de fin de
second cycle de l’enseignement secondaire. Ceci présente l’avantage de permettre une individualisation du parcours de
formation à l’intérieur du module « Acquisition de connaissances ».
Il sera réalisé en ligne sur le poste de travail de l’agent. Ce qui implique que chaque agent doit disposer impérativement
d’une adresse professionnelle personnelle sur le réseau @agriculture.gouv.fr, @educagri.fr ou @environnement.gouv.fr
Dans l’hypothèse où un agent intéressé ne dispose pas à ce jour de cette adresse, il doit en faire la demande auprès du
responsable informatique de votre structure.
L’ensemble des consignes relatives à ce test sont indiquées dans l’annexe 2 jointe à la présente note de service.
Ce test est réalisé sur le poste de travail pour une durée de 1 heure à 1 heure 30 en fonction du concours envisagé. Il est
donc impératif avant de réaliser ce test d’en référer au supérieur hiérarchique afin de définir ensemble le moment à
consacrer à ce test. Il s’agit en effet, de se consacrer pleinement à la réalisation du test sans interruption.
Par ailleurs, l’agent doit également informer de sa démarche le Responsable Local de Formation en lui adressant une
impression de la fiche d’inscription. Cette fiche d’inscription est remplie au démarrage du test, il suffit de l’imprimer et de
l’adresser au RLF ou au CLF pour les agents en poste dans l’enseignement.
1 - 2 Mise en situation d’apprentissage à distance et inscription à la formation :
1-2-1
Mise en situation d’apprentissage à distance : à réaliser entre le 30 janvier et le 10 mars 2006
Ce deuxième volet du bilan prospectif fera l’objet d’un envoi de document par le CNPR et de la réalisation de devoirs par le
candidat. Le calendrier est le suivant :
Entre le 30 janvier et le 3 février 2006, envoi aux agents ayant terminé le test en ligne des documents relatifs à cette
seconde partie du bilan prospectif : celle-ci consiste en la réalisation d’un devoir portant sur un thème d’intérêt général.
Entre le 6 février et le 10 mars 2006, les agents réalisent le devoir et le retournent au CNPR au plus tard le 10 mars
2006, délai de rigueur.
1-2-2
Inscription :
Le 15 mars 2006, le CNPR envoie aux agents qui ont terminé le bilan (il s’agit des candidats qui ont fait le test en ligne et
renvoyé le devoir) une fiche d’inscription définitive. Cette fiche doit être retournée au CNPR, signée de l’agent avec copie
au RLF et accompagnée d’un chèque de 26 € libellé à l’ordre de « Monsieur l’Agent Comptable du CNPR » au plus tard le
31 mars 2006.
2 - La préparation par correspondance.
2 - 1 Module « Acquisition de connaissances » :
L’inscription à ce module n’est possible qu’une seule fois.
En avril 2006, les candidats commenceront à recevoir les livrets de formation accompagnés d’un « guide de formation ».
Ce guide permet une individualisation du parcours de formation de l’agent. Il fait le lien entre le positionnement de l’agent,
le programme du concours, les ressources et les exercices. Ce module ne comprend pas de devoirs à retourner au CNPR :
Il est consacré à l’acquisition des connaissances nécessaires pour le concours.
L’agent inscrit au premier module « Acquisition de connaissances » est automatiquement inscrit au second module
« Entraînement aux épreuves ».
2 - 2 Module « Entraînement aux épreuves des concours et examens professionnels » :
Les candidats auront la possibilité de s’inscrire plusieurs fois à ce module, qui a pour objectif de proposer aux candidats
quatre devoirs par épreuve, corrigés par le CNPR, leur permettant ainsi de se placer dans les conditions du concours.
Le démarrage de ces formations s’échelonnera dans le temps en fonction de la date du concours. A titre indicatif : mai pour
l’examen de technicien principal, juin pour l’examen professionnel de S.A. classe exceptionnelle, juillet pour les concours
de technicien et novembre pour les concours de secrétaires administratifs.
3 - Les regroupements thématiques
Un premier regroupement sera proposé à l’ensemble des candidats par le Délégué Régional à la formation continue aux
candidats inscrits sur le thème « Comment travailler à distance » ; il aura lieu en avril/mai 2006.
Pour les candidats aux concours internes de SA , un regroupement portant sur les matières de Droit et finances
publiques sera proposé par le DR en région ou en inter-région en fonction du nombre de candidats. Ce regroupement
sera organisé entre novembre 2006 et janvier 2007.
Pour les candidats aux concours de technicien ces regroupements seront organisés en fonction de leur spécialité à
l’INFOMA de Nancy ( mi-novembre 2006 pour la préparation à l’écrit et avril 2007 pour la préparation à l’oral) ou au CFPPA
de Brioude (octobre 2006 pour la préparation à l’écrit et avril 2007 pour la préparation à l’oral), les fiches d’inscription sont
jointes à la présente note.
Enfin, les DR FORMCO organiseront des formations sur les matières dites administratives (note de synthèse, note
administrative,...) notamment pour les examens professionnels de Secrétaire Administratif de classe exceptionnelle et
Technicien principal. Ces formations sont la plupart du temps proposées au programme régional FORMCO.
B – COMMENT S’INCRIRE ?
La procédure d’inscription dépend de votre situation :
Vous étiez admissible en 2005 au concours que vous souhaitez préparer
Vous vous inscrivez directement à la phase d’entraînement aux épreuves en utilisant l’annexe 3.1
Vous avez suivi la préparation par correspondance en 2004 et/ou en 2005
Vous vous inscrivez directement à la phase d’entraînement aux épreuves en utilisant l’annexe 3.1
Vous avez réalisé (2 étapes terminées) le bilan prospectif en 2004 ou en 2005, mais vous ne vous êtes pas
inscrit(e) à la préparation par correspondance
Vous vous inscrivez directement à la phase d’acquisition des connaissances en utilisant l’annexe 3.2
Vous n’avez réalisé (terminé) le bilan prospectif ni en 2004, ni en 2005
Vous vous inscrivez en ligne en suivant la procédure décrite à l’annexe 2
Le Sous-Directeur du Développement Professionnel
et des Relations Sociales,
Philippe de CHAZEAUX
Calendrier 2006
Date
Action
Décembre 2005
Parution de la note de service
Le bilan prospectif
Du 2 janvier au 28 janvier 2006
1ère étape obligatoire
Inscription en ligne (pas d’inscription préalable auprès de l’administration)
Réalisation du test de positionnement en ligne.
Correction du CNPR dans les 10 jours suivant la validation définitive du test .
Du 30 janvier au 3 février 2006
2ème étape obligatoire
Envoi par le CNPR à tous les agents ayant terminé le test en ligne les outils
d'apprentissages de la seconde partie du bilan prospectif.
Du 6 février au 10 mars 2006
Les agents réalisent le devoir et le retournent au CNPR.
Date limite : 10 mars 2006
15 mars 2006
Envoi par le CNPR des résultats aux agents qui ont terminé le bilan prospectif,
ainsi que la fiche d'inscription définitive.
31 mars 2006
Clôture des inscriptions.
La fiche d’inscription définitive doit être retournée au CNPR pour le 31 mars 2006,
signée de l'agent, de son supérieur hiérarchique et accompagnée d'un chèque de
26 euros libellé à l'ordre de "Monsieur l'Agent Comptable du CNPR".
Dés l’inscription
Le CNPR informe les agents du déroulement de leur préparation.
Le début de la préparation par correspondance
En avril 2006
Les calendriers varient selon les préparations et les dates de concours. Vous
pourrez vous reporter aux calendriers détaillés dans le « Guide Général de la
Formation » qui vous sera adressé suite à votre inscription définitive.
Les regroupements thématiques
Avril / mai 2006
Catalogue des DR
Novembre 2006 / janvier 2007
Octobre/Novembre 06 et avril 07
Comment travailler à distance
Les matières administratives
Droit et finances publiques
Spécialités
Annexe 1
Annexe 2
Consignes relatives au test en ligne
Pour réaliser ce test vous devez impérativement disposer d'une adresse personnelle officielle :
[email protected]
[email protected]
[email protected]
A défaut vous n'aurez pas accès à ce test de positionnement.
Si vous ne disposez pas, à ce jour de cette adresse, effectuez-en la demande auprès du responsable informatique de votre
structure.
Pour vous connecter, allez sur le site FORMCO et cliquez sur le lien : « Bilan de positionnement »
Le test dure 1 à 2 heures selon le concours que vous souhaitez préparer. Vous pouvez le réaliser en une seule ou
plusieurs fois sur votre lieu de travail ou à domicile, mais vous ne pouvez réaliser qu'un seul test, qui sera enregistré
seulement une fois que vous l'aurez terminé.
Avant de vous connecter, vous vérifierez que :
- votre ordinateur est connecté à une imprimante,
- votre ordinateur dispose du logiciel Acrobat Reader (si ce n'est pas le cas, nous vous proposerons de le
télécharger dans le courant du test au moment où vous en aurez besoin),
- vous avez à côté de vous de quoi écrire,
- vous avez à portée de main la présente note,
Lorsque vous serez connecté(e), le site :
- vous proposera une page d'information que vous devrez lire attentivement .
- vous demandera une identification. Vous devrez alors entrer :
- votre adresse personnelle officielle (voir format plus haut)
- votre identifiant.
- votre mot de passe.
Cette identification vous permettra de reprendre le test là où vous l'avez laissé et d'accéder à vos résultats une fois que le
test aura été terminé.
- vous proposera lors de votre première connexion un formulaire d'inscription. Ce formulaire comprend l'ensemble des
éléments dont le CNPR a besoin pour gérer votre formation. Il est obligatoire et doit être rempli très sérieusement faute de
quoi vos tests ne seront pas validés et vous ne pourrez pas poursuivre votre préparation de concours.
- vous proposera enfin, les tests déterminés en fonction du concours que vous préparez.
Annexe 3
Fiches d’inscription
Vous trouverez dans cette annexe les différentes fiches d’inscriptions nécessaires à votre préparation de concours :
Annexe 3.1 Fiche d’inscription à la phase d’entraînement aux épreuves du concours. Exclusivement pour les agents ayant
déjà suivi la préparation en 2004 et/ou en 2005 et les agents admissibles au concours 2005
A retourner au CNPR avec un chèque de 26 euros pour le 30 avril au plus tard.
Annexe 3.2 Fiche d’inscription à la phase d’acquisition de connaissances. Exclusivement pour les agents ayant terminé le
bilan (test en ligne + devoir) en 2004 ou en 2005, et n’ayant pas suivi la préparation du concours.
A retourner au CNPR avec un chèque de 26 euros pour le 31 mars au plus tard.
Annexe 3.3 à 3.6 Fiches d’inscription aux regroupements écrits et oraux des techniciens supérieurs selon le concours
(interne / externe) et la spécialité.
A retourner à votre DR FORMCO.
RAPPEL : Pour tous les agents suivant le bilan prospectif, l’inscription aura lieu en ligne.
Vous ne devez donc remplir que la fiche de regroupement qui vous concerne.
ANNEXE 3.1 Inscription Directe à la phase « Entraînement »
FICHE D'INSCRIPTION
Cochez dans la liste le concours que vous souhaitez préparer
ATTENTION : Ne vous trompez pas
{ Spécialité Technique Agricole (TA)
Techniciens supérieurs
{ Spécialité Travaux Forestier (TF)
{ Spécialité Génie Rural (GR)
{ Spécialité Vétérinaire (TV)
{ Concours externe de TS (06-B10-2E..)
{ Concours interne de TS (06-B10-2S..)
{ Examen Professionnel de TS (06-B12-2X..)
Technicien Principal
{ Concours Professionnel de Technicien Principal (06-B11-2)
Secrétaire Administratif
{ Concours externe de Secrétaire Administratif (SAC/SASD/SASU) (06-B20-2E)
{ Concours interne de Secrétaire Administratif (SAC) (06-B20-2ISC)
{ Concours interne de Secrétaire Administratif (SASD) (06-B20-2ISD)
{ Concours interne de Secrétaire Administratif (SASU) (06-B20-2ISU)
{ Concours d’accès à la classe exceptionnelle de SA (SAC/CASD) (06-B21-2XSA)
{ Concours d’accès à la classe exceptionnelle de SA (SASU) (06-B21-2XSU)
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE PERSONNELLE
…………………………………………….
ADRESSE PROFESSIONNELLE
Votre structure d'affectation
…………………………………………..
……………………………………….
………………………………………
ADRESSE MEL
………………………………………
Tel :
Tel :
Date
Visa du Responsable Local de Formation ou du
Supérieur hiérarchique
Signature
Signature et Cachet
A retourner au CNPR - Bureau des Inscriptions - BP 100 - Site de Marmilhat
63370 Lempdes
Accompagné d'un chèque de 26 euros à l'ordre de Monsieur l'agent comptable du CNPR
ANNEXE 3.2 Inscription Directe à la phase « Acquisition de Connaissances»
FICHE D'INSCRIPTION
Cochez dans la liste le concours que vous souhaitez préparer
ATTENTION : Ne vous trompez pas
{ Spécialité Technique Agricole (TA)
Techniciens supérieurs
{ Spécialité Travaux Forestier (TF)
{ Spécialité Génie Rural (GR)
{ Spécialité Vétérinaire (TV)
{ Concours externe de TS (06-B10-1E..)
{ Concours interne de TS (06-B10-1S..)
{ Examen Professionnel de TS (06-B12-1X..)
Technicien Principal
{ Concours Professionnel de Technicien Principal (06-B11-2)
Secrétaire Administratif
{ Concours externe de Secrétaire Administratif (SAC/SASD/SASU) (06-B20-2E)
{ Concours interne de Secrétaire Administratif (SAC) (06-B20-2ISC)
{ Concours interne de Secrétaire Administratif (SASD) (06-B20-2ISD)
{ Concours interne de Secrétaire Administratif (SASU) (06-B20-2ISU)
{ Concours d’accès à la classe exceptionnelle de SA (SAC/CASD) (06-B21-2XSA)
{ Concours d’accès à la classe exceptionnelle de SA (SASU) (06-B21-2XSU)
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE PERSONNELLE
…………………………………………….
ADRESSE PROFESSIONNELLE
Votre structure d'affectation
…………………………………………..
……………………………………….
………………………………………
ADRESSE MEL
………………………………………
Tel :
Tel :
Date
Visa du Responsable Local de Formation ou du
Supérieur hiérarchique
Signature
Signature et Cachet
A retourner au CNPR - Bureau des Inscriptions - BP 100 - Site de Marmilhat
63370 Lempdes
Accompagné d'un chèque de 26 euros à l'ordre de Monsieur l'agent comptable du CNPR
Annexe 3.3
MINISTERE DE L’AGRICULTURE,
DE L’ALIMENTATION ET DE LA PECHE
Demande d'inscription
Aux stages écrit/oral, portant sur les épreuves spécifiques du concours
externe de technicien supérieur des services 2005/2006
INFOMA - Antenne de Nancy
B.P. 269
54005 NANCY CEDEX
Tél : 03.83.39.67.04 - Fax : 03.83.32.90.94
Code ADF 70848
Regroupement
INFOMA NANCY
Remplir en lettres capitales le bulletin ci-dessous
Et le remettre au délégué régional de votre région
Les dates précises seront
communiquées par l'INFOMA
Dans quelles spécialité ?
… agriculture
… génie rural
… forêt
NOM : …………………………………………………..………. Prénom :
………………………………………………………………….……………
Sécurité sociale :
… …… …… …… ……… ……… ……
Diplômes obtenus : …………………………………………………………………………………………………….…………..……………………..
Niveau d'études : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Grade actuel : ……………………………………………. Echelon : ………………
Nature et durée des services accomplis : …………………………………………………………….……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
L'année de titularisation (pour les agents titulaires) : ………………….
Nombre d'années d'agent contractuel : …………………………………
Adresse administrative précise : (administration dont vous dépendez : exemple services vétérinaires au lieu d'abattoir)
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
Code postal : ………………………………… Ville : ……………………………………..………………………….
Tél : ………………………………… ………… Fax : ……………………………………….….……
Adresse à laquelle vous souhaitez ……………………………………………………………………………………………………………….
recevoir les cours
……………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………………
Code postal :
Ville…………….………………………………
Participerez-vous au regroupement régional : … oui
Visa Délégué régional
… non
Visa du responsable ou du
correspondant local de formation
(signature et cachet)
Fait à,
Le
Signature de l'agent
Annexe 3.4
MINISTERE DE L’AGRICULTURE,
DE L’ALIMENTATION ET DE LA PECHE
Demande d'inscription
Aux stages écrit/oral, portant sur les épreuves spécifiques du concours
interne de technicien supérieur des services 2005/2006
INFOMA - Antenne de Nancy
B.P. 269
54005 NANCY CEDEX
Tél : 03.83.39.67.04 - Fax : 03.83.32.90.94
Code ADF 78846
Regroupement
INFOMA NANCY
Remplir en lettres capitales le bulletin ci-dessous
Et le remettre au délégué régional de votre région
Les dates précises seront
communiquées par l'INFOMA
Dans quelles spécialité ?
… agriculture
… génie rural
… forêt
NOM : …………………………………………………..………. Prénom : ………………………………………………………………….……………
Sécurité sociale :
… …… …… …… ……… ……… ……
Diplômes obtenus : …………………………………………………………………………………………………….…………..……………………..
Niveau d'études : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Grade actuel : ……………………………………………. Echelon : ………………
Nature et durée des services accomplis : …………………………………………………………….……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
L'année de titularisation (pour les agents titulaires) : ………………….
Nombre d'années d'agent contractuel : …………………………………
Adresse administrative précise : (administration dont vous dépendez : exemple services vétérinaires au lieu d'abattoir)
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
Code postal : ………………………………… Ville : ……………………………………..………………………….
Tél : ………………………………… ………… Fax : ……………………………………….….……
Adresse à laquelle vous souhaitez ……………………………………………………………………………………………………………….
recevoir les cours
……………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………………
Code postal :
Ville…………….………………………………
Participerez-vous au regroupement régional : … oui
Visa Délégué régional
… non
Visa du responsable ou du correspondant
local de formation
(signature et cachet)
Fait à,
Le
Signature de l'agent
Annexe 3.5
MINISTERE DE L’AGRICULTURE,
DE L’ALIMENTATION, DE LA PECHE ET DE LA RURALITE
Demande d'inscription
Aux stages écrit/oral, portant sur les épreuves spécifiques du concours
externe de technicien supérieur des services 2005/2006
CFPPA Brioude Bonnefonds
43100 BRIOUDE
Tél : 04.71.74.57.74 - Fax : 04.71.74 57.53
Code ADF 70849
Regroupement
CFPPA BRIOUDE
Remplir en lettres capitales le bulletin ci-dessous
Et le remettre au délégué régional de votre région
Les dates précises seront
communiquées par le CFPPA
Spécialité Vétérinaire
NOM : …………………………………………………..………. Prénom : ………………………………………………………………….……………
Sécurité sociale :
… …… …… …… ……… ……… ……
Diplômes obtenus : …………………………………………………………………………………………………….…………..……………………..
Niveau d'études : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Grade actuel : ……………………………………………. Echelon : ………………
Nature et durée des services accomplis : …………………………………………………………….……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
L'année de titularisation (pour les agents titulaires) : ………………….
Nombre d'années d'agent contractuel : …………………………………
Adresse administrative précise : (administration dont vous dépendez : exemple services vétérinaires au lieu d'abattoir)
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
Code postal : ………………………………… Ville : ……………………………………..………………………….
Tél : ………………………………… ………… Fax : ……………………………………….….……
Adresse à laquelle vous souhaitez ……………………………………………………………………………………………………………….
recevoir les cours
……………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………………
Code postal :
Ville…………….………………………………
Participerez-vous au regroupement régional : … oui
Visa Délégué régional
… non
Visa du responsable ou du correspondant
local de formation
(signature et cachet)
Fait à,
Le
Signature de l'agent
Annexe 3.6
MINISTERE DE L’AGRICULTURE,
DE L’ALIMENTATION, DE LA PECHE ET DE LA RURALITE
Demande d'inscription
Aux stages écrit/oral, portant sur les épreuves spécifiques du concours
interne de technicien supérieur des services 2005/2006
CFPPA Brioude Bonnefonds
43100 BRIOUDE
Tél : 04.71.74.57.74 - Fax : 04.71.74.57.53
Code ADF 70850
Regroupement
CFPPA BRIOUDE
Remplir en lettres capitales le bulletin ci-dessous
Et le remettre au délégué régional de votre région
Les dates précises seront
communiquées par le CFPPA
Spécialité Vétérinaire
NOM : …………………………………………………..………. Prénom : ………………………………………………………………….……………
Sécurité sociale :
… …… …… …… ……… ……… ……
Diplômes obtenus : …………………………………………………………………………………………………….…………..……………………..
Niveau d'études : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Grade actuel : ……………………………………………. Echelon : ………………
Nature et durée des services accomplis : …………………………………………………………….……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
L'année de titularisation (pour les agents titulaires) : ………………….
Nombre d'années d'agent contractuel : …………………………………
Adresse administrative précise : (administration dont vous dépendez : exemple services vétérinaires au lieu d'abattoir)
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
……………………………………………………………………………………………….……………………………..
Code postal : ………………………………… Ville : ……………………………………..………………………….
Tél : ………………………………… ………… Fax : ……………………………………….….……
Adresse à laquelle vous souhaitez ……………………………………………………………………………………………………………….
recevoir les cours
……………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………………
Code postal :
Ville…………….………………………………
Participerez-vous au regroupement régional : … oui
Visa Délégué régional
… non
Visa du responsable ou du correspondant
local de formation
(signature et cachet)
Fait à,
Le
Signature de l'agent