Lecture critique d`un article médical scientifique

2e cycle – DCEM2 & 3 – LCA – Lecture critique d’un article médical scientifique
( G1-Savoir identifier l’objet d’un article médical et la question étudiée )
Lecture critique d’un
article médical
scientifique
Groupe I – Savoir identifier l’objet d’un article médical
et la question étudiée
Année Universitaire 2006 - 2007
Objectifs pédagogiques
• SAVOIR IDENTIFIER
• 1.l’objet d’un article médical scientifique,
parmi :
•
•
•
•
•
évaluation d’une procédure diagnostique,
d’un traitement,
d’une opération de dépistage,
estimation d’un pronostic,
enquête épidémiologique.
P Dujols 2006-2007
• 2.la « question » étudiée.
Groupe I
(1)
Groupe I – Q1 l’objet
Logique d’une étude
Question
posée
Question de
recherche
RECHERCHE
résultats
méthodes
pertinence
l’Objet
9 évaluer une procédure diagnostique,
réponse
interprétation
un traitement,
un dépistage,
9estimer un pronostic,
9enquête épidémiologique.
z Où trouver ?
Objet
en réponse à
Question
de Recherche
(objectif)
(cadre procédural)
utilisant
Plan
Expérimental
y Correspond à l’énoncé du problème
y localisation
x Titre
x Résumé
x Introduction (dernier §)
z Critères d’évaluation
y Doit être explicite
y Doit être en concordance avec le plan d’étude (ou
plan d’expérience)
avril 2007
P. DUJOLS
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – DCEM2 & 3 – LCA – Lecture critique d’un article médical scientifique
( G1-Savoir identifier l’objet d’un article médical et la question étudiée )
Année Universitaire 2006 - 2007
Groupe I – Q2 La question
démographie
géographie
z
z
z
facteur
étudié
étude
par
critère
jugement événement
clinique
facteur
la Question
de risque
Correspond à l’objectif principal
Localisation
y Titre
y Résumé
y Introduction (dernier §)
y Méthodes (début) : pour la population source
y Résultats (début) pour la population réellement étudiée qui, normalement,
est identique à la population source
Critères d’évaluation
y Claire avec ses composantes.
y Justifiée
x Par connaissances antérieures ou pré-étude
x Cf bibliographie
y Pertinente
x Intérêt du problème
x Cf bibliographie
Groupe I
• Composantes de la question
•
•
•
•
•
Question 1
Évaluer une Procédure diagnostique
z Procédure diagnostique :
y Définition :
x toute exploration ou ensemble d’explorations (clinique(s) ou paraclinique(s)) permettant de diagnostiquer un état / maladie
y Synonyme
x Test diagnostique, signe diagnostique
z Évaluer :
y Fiabilité :
x Fiabilité : capacité à donner les mêmes résultats, quelles que soient les
conditions d’application
x Öétude de la variabilité des résultats indépendamment du phénomène que l’on
veut mesurer
x Ex : fiabilité du groupage sanguin au lit du malade = capacité à donner le même
résultat fait par un médecin ou une infirmière
y Validité :
x Validité : Capacité à mesurer ce que l’on prétend mesurer
x Öétude de la variabilité des résultats liés au phénomène que l’on veut mesurer
x Ex : validité du groupage sanguin au lit du malade = capacité à donner une
information correcte sur la compatibilité entre sang du malade et sang du
donneur
avril 2007
P. DUJOLS
Groupe I – Q2 La question
sur
médicament
test Δ
pathologie
Population
Objet
Facteur étudié
Population
Critère de jugement
Schéma d’étude
Groupe I Question 1
z
Évaluer une Procédure diagnostique
Évaluer la fiabilité d’une procédure diagnostique
Question:
y Obtention du même résultat ?
x Étude de la concordance des résultats obtenus dans différentes conditions
x Étude de la variabilité (précision relative)
y Selon différentes sources de variation
x Sources pertinentes = dans des conditions qui seront celles de l’emploi de la
procédure
y En pratique:
x Variation intra-observateur (test/retest)
x Variation inter- observateur
y Nota: les conclusions de l’étude seront limitées aux sources de variation étudiées
z Schéma d’étude
y Expérimental
y Tirage au hasard de :
x Ordre d’application de la procédure
x Ordre d’interprétation des résultats
y En insu (limiter biais d’information)
x Application de la procédure indépendante pour chaque observateur
x interprétation des résultats ne peut être influencée par les résultats des
précédentes observations
y Caractéristiques de la population étudiée (limiter biais de sélection)
x hétérogène
x Représentative des conditions d’utilisation
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – DCEM2 & 3 – LCA – Lecture critique d’un article médical scientifique
( G1-Savoir identifier l’objet d’un article médical et la question étudiée )
Groupe I Question 1
Évaluer une Procédure diagnostique
z
Évaluer la validité d’une procédure diagnostique
Question :
y Obtention du même résultat ? entre
x Une procédure diagnostique de référence
• test de diagnostic définitif validé
« Gold Standard » (chirurgie, autopsie..)
x La Procédure diagnostique évaluée
x Procédures doivent être indépendantes (limiter les biais d’incorporation)
z Schéma d’étude :
y Expérimental
y Comparaison de 2 groupes
x Groupe avec Gold Standard positif
• Représentatif de la population +
(toute gamme de formes de la maladie)
x Groupe avec Gold Standard négatif
• Représentatif de la population –
(sujets sains et sujets avec affection # maladie étudiée mais confondue avec
elle)
y En insu (limiter les biais d’information)
x les utilisateurs de la procédure évaluée ne connaissent pas les résultats de la
procédure de référence.
x les utilisateurs de la procédure de référence ne connaissent pas les résultats de la
procédure évaluée.
Groupe I
z Pourquoi
y Dépistage = action de Santé Publique de prévention secondaire
concernant une affection constituant un problème de Santé Publique.
x Identifier par des tests adaptés
x Les sujets asymptomatiques passés inaperçus
• Apparemment en bonne santé
• Porteurs d’une lésion/maladie/stade pré-maladie
x Obligation de résultats au niveau de la population
x Très bonne qualité méthodologique d’évaluation
• Des critères d’évaluation adaptés (mortalité, morbidité, espérance de
vie)
z Évaluation
y Impact
y Qualité
y Efficacité
z Schémas d’étude
y essai randomisé, cohorte prospective, (cas-témoin)
avril 2007
P. DUJOLS
Groupe I Question 1 Évaluer un traitement
z Pourquoi
y Apprécier les qualités d’un nouveau traitement
x Pharmacologiques
x Toxicologiques
x Thérapeutiques et champ d’action
y Apprécier les effets d’un traitement connu
x Dans un nouveau champ d’action
z Question
y effet d’une action thérapeutique (médicamenteuse, interventionnelle,
sociale…) ?
y Sur un paramètre défini
z Schéma d’étude : expérimental
y Essai thérapeutique chez l’homme (investigateur détermine l’allocation
du traitement)
x Phase 1 :
• Tolérance et pharmacocinétique
• Volontaires sains (ou parfois malades)
x Phase2 :
• Activité biologique, dose, efficacité
• malades
x Phase 3 :
• Efficacité du produit #placebo / référence
• Comparative, malades
x Phase 4 :
• Pharmacovigilance
• malades
Question 1
Évaluer une opération de
dépistage
Année Universitaire 2006 - 2007
Groupe I
Question 1
Évaluer une opération de dépistage
z Principes d’un programme de dépistage ( ex
cancérologie)
y Caractéristiques de la pathologie
x Prévalence (la VPP du test augmente avec prévalence),
incidence et taux de mortalité spécifique élevés
x Coût élevé
x Évolution naturelle et biologie de la pathologie connues
x Phase pré-clinique avec une forte prévalence
x Traitement efficace des phases précoces de la pathologie
=> la détection précoce permettra
– D’interrompre le cours naturel de la maladie
– D’assurer un traitement efficace
y Caractéristiques du test de dépistage
(caractéristiques générales)
•
•
•
•
Apte à détecter la pathologie à un stade précoce
simple et peu coûteux
sensible et spécifique
Non nuisible (pas d’inconvénients majeurs)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – DCEM2 & 3 – LCA – Lecture critique d’un article médical scientifique
( G1-Savoir identifier l’objet d’un article médical et la question étudiée )
Groupe I
Question 1
Évaluer une opération de dépistage
Année Universitaire 2006 - 2007
Groupe I
Enquête épidémiologique
z Stratégie de dépistage (ex : cancer du sein)
Initiation au dépistage
Question 1
z Pourquoi
y mesurer l’importance de la maladie
Test de dépistage
résultat
Délai test-résultat
Délai de mise en place du suivi
Suivi des patients avec un test ‘positif’
Délai test -diagnostic
bilan complémentaire
Délai test- prise en charge
diagnostic
Prise en charge thérapeutique
z Questions
y Mesure de l’ impact du dépistage (taux de participation…)
y Mesure de la qualité du dépistage (sensibilité, spécificité, VPP, VPN de la procédure de
dépistage,délais, taux de rappel (tests suspects), taux de biopsies chirurgicales)
y Mesure de l’ efficacité du dépistage (taux de mortalité cumulé, indicateurs précoces: taux
de détection de KC)
Groupe I
Question 1
Estimer un pronostic
z Pourquoi
y Connaître les éléments essentiels liés au devenir d’une pathologie
z Question
y Identifier chez des sujets atteints d’une pathologie :
x Pour un paramètre défini :
• la survie
• L’évolution de la maladie
x des facteurs pronostiques (paramètres explicatifs) caractérisant
des « groupes » différents.
z Schéma d’étude
y Cohorte
x Prospective
x Historico-prospective
y Pas de randomisation
z Exemple
y Identifier les facteurs augmentant les risques de séquelles chez les
enfants atteints de méningite bactérienne
avril 2007
P. DUJOLS
x Incidence, prévalence, mortalité
y Identifier les facteurs de risque
y Identifier les populations exposées
y Evaluer les moyens mis en œuvre pour améliorer l’état de santé
z Question
z Schéma d’étude
y Descriptif
x Sur échantillon représentatif de la population
x Sur toute la population
• À un moment donné: transversale
• Suivi permanent: registre
y Analytique
x Groupe atteint # groupe indemne: cas-témoins
x Groupe exposé #groupe non exposé: cohorte
Groupe I
Question 2
Exemples de formulations d’objectifs
z évaluation d’ une procédure diagnostique :
y Exemple 1 : variable qualitative (test)
‘L’objectif du présent travail a été de décrire et de comparer les
performances de ces quatre tests diagnostiques (test d’agglutination au
latex, deux tests Elisa et test western blot pour le diagnostic
sérologique de la trichonellose humaine) et de proposer une stratégie
diagnostique.’
y Exemple 2 : variable quantitative (paramètre biologique)
‘Le but recherché est ainsi d’apprécier les variations de la valeur de la
procalcitonine au cours de ces deux infections (pyélonéphrites et
pneumopathies communautaires aigües de l’adulte) et de déterminer la
sensibilité de ce paramètre pour ces deux infections.
y légende
Objet de l’étude, facteur étudié, pathologie.
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – DCEM2 & 3 – LCA – Lecture critique d’un article médical scientifique
( G1-Savoir identifier l’objet d’un article médical et la question étudiée )
Groupe I
Question 2
Année Universitaire 2006 - 2007
Groupe I
Exemples de formulations d’objectifs
Question 2
Exemples de formulations d’objectifs
z évaluation d’ un traitement :
z Évaluation d’une opération de dépistage :
‘Pour rechercher si le ditiocarbe administré à des patients infectés par le
virus de l’immunodéficience humaine réduit la fréquence des
progressions vers le SIDA, nous avons réalisé, entre juillet 1987 et
octobre 1990, un essai randomisé en double insu contre placebo.’
‘L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats d’une
campagne de dépistage du cancer du sein menée sur 26026
femmes de juin 1990 à décembre 1992 en termes de taux de
participation, de qualité et d’ efficacité du dépistage et de
z évaluation d’ une intervention :
‘L’objectif de notre étude a été de comparer, dans deux sites pilotes
comportant un réseau hépatite C en médecine de ville une : a) initiation du
dépistage par le médecin, ou b) mise à disposition d’une information en salle
d’attente, afin de proposer la stratégie la plus efficace , c’est à dire la
stratégie permettant d’augmenter le nombre de sérologies prescrites et
réalisées’.
stratégie diagnostique.’
y légende
Objet de l’étude, facteur étudié, critère de jugement, population, schéma
d’étude, période de l’étude, lieu de l’étude, pathologie
y légende
Objet de l’étude, facteur étudié, critère de jugement, population, schéma
d’étude, période de l’étude, lieu de l’étude
Groupe I
Exemples de formulations d’objectifs
z Étude pronostique
‘L’objectif de cette étude de cohorte était de rechercher quelles
caractéristiques cliniques et biologiques des patients ayant une
hépatite chronique C traitée par interféron permettent de prédire le
retour à la normale des transaminases.’
z Étude épidémiologique : étude descriptive
‘L’objectif principal de ce travail était d’estimer la prévalence de l’asthme
induit par l’exercice chez des enfants de classe de 6e dans un département
du centre de la France (la Haute -Vienne). Les objectifs secondaires étaient
de sensibiliser les professeurs, les infirmières scolaires et l’entourage de
l’enfant à cette pathologie’ .
y légende
Objet de l’étude, facteur étudié, critère de jugement, population, schéma d’étude,
période de l’étude, lieu de l’étude, pathologie
avril 2007
P. DUJOLS
références
Question 2
z
@ Sites :
y
De Michel Cucherat (lyon II) essais cliniques
http://www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique
y
Faculté de médecine de Bobigny (exercices)
http://www.smbh.univparis13.fr/smbh/pedago/lecture_critique/lecture_critique.html
y
D’Antoine Flahault (faculté Saint Antoine)
http://www.u444.jussieu.fr/flahault/DCEM2coursMetRechClin_2004
.htm
y
Université de Montréal
http://www.bib.umontreal.ca/sa/caps30.htm
http://www.bib.umontreal.ca/sa/caps30b.htm
y
Sites en anglais
x
Evidence based medicine (pour débutants)
http://library.downstate.edu/ebm/5toc.htm
x Critères de lecture
http://denison.uchsc.edu/SG/main.html#critical_appraisal
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
2e cycle – DCEM2 & 3 – LCA – Lecture critique d’un article médical scientifique
( G1-Savoir identifier l’objet d’un article médical et la question étudiée )
Références bibliographiques
z
Livres (avec exercices)
y
y
y
y
Bergmann JF, Chassiny O, Fauvel JP, Queneau P.
Lire et critiquer un article médical: principes de
lecture critique et exercices pratiques corrigés.
Expansion scientifique française, Paris, 2004.
Cucherat M avec la collaboration de Lièvre M.,
Leizorovicz A., Boissel JP. Lecture critique et
interprétation des résultats des essais cliniques
pour la pratique médicale. Médecine –Sciences
Flammarion, Paris, 2004.
Huguier M. Apprendre la lecture critique d’un article
médical. Elsevier, Paris,2004.
Jolly D. , Ankri J., Chapuis F. et al. Lecture critique
d'articles médicaux. Masson, Paris, 2005.
Année Universitaire 2006 - 2007
Références bibliographiques
z
Articles princeps
y
y
y
y
y
y
Greenhalgh T. How to read a paper. The Medline database.
BMJ. 1997 Jul 19;315(7101):180-3.
Greenhalgh T. How to read a paper. Getting your bearings
(deciding what the paper is about).
BMJ. 1997 Jul 26;315(7102):243-6.
Greenhalgh T. How to read a paper: Assessing the
methodological quality of published papers.
BMJ. 1997 Aug 2;315(7103):305-8.
Greenhalgh T. How to read a paper. Statistics for the nonstatistician. I: Different types of data need different statistical
tests.
BMJ. 1997 Aug 9;315(7104):364-6.
Erratum in: BMJ 1997 Sep 13;315(7109):675.
Greenhalgh T. How to read a paper. Statistics for the nonstatistician. II: "Significant" relations and their pitfalls.
BMJ. 1997 Aug 16;315(7105):422-5.
Greenhalgh T. How to read a paper. Papers that report drug
trials.
BMJ. 1997 Aug 23;315(7106):480-3.
Références bibliographiques
z
Articles princeps
y
y
y
y
avril 2007
P. DUJOLS
Greenhalgh T. How to read a paper: How to read a paper.
Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ 1997;
315:540-543 (Erratum in:
BMJ 1997; 315:942; BMJ 1998; 316:225)
Greenhalgh T. How to read a paper: How to read a paper.
Papers that tell you what things cost (economic analyses).
BMJ. 1997 Sep 6;315(7108):596-9.
Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that summarise
other papers (systematic reviews and meta-analyses).
BMJ. 1997 Sep 13;315(7109):672-5.
Greenhalgh T, Taylor R.
How to read a paper: Papers that go beyond numbers
(qualitative research).
BMJ. 1997 Sep 20;315(7110):740-3.
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes