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INFORMATION DÉNONCIATION ONTARIO COURT OF JUSTICE COUR DE JUSTICE DE L’ONTARIO PROVINCE OF ONTARIO PROVINCE DE L’ONTARIO Under Section 23 of the Provincial Offences Act En vertu de l’article 23 de la Loi sur les infractions provinciales Form / Formule 105 Courts of Justice Act Loi sur les tribunaux judiciaires R.R.O / L.R.O. 1990 O.Reg. / Règl. de l’Ont. O. 200 This is the information of Dénonciation déposée par of de , (occupation / profession) I have reasonable and probable grounds to believe and do believe that J’ai des motifs raisonnables de croire et je crois effectivement que on or about the le ou vers le at à (name / nom) day of jour de (location / lieu) did commit the offence of a commis l’infraction de contrary to contrairement à(au) LONG FORM – TWO OR MORE CHARGES FORMULE COMPLÈTE – DEUX ACCUSATIONS OU PLUS POA 0002 CSD (rev. 11/03) section article , yr. an , Bail and/or other action Cautionnement et/ou autre mesure Date Clerk Reporter Prosecutor For Defendant Date Greffier Sténographe Poursuivant Pour le défendeur POA 0002 CSD (rev. 11/03) Certificate of Default Certificat de défaut Parties Consent Consentement des parties Bench Warrant Mandat du tribunal Defendant Appears Adjournment Défendeur Comparaît Ajournement Fails to Appear Omet de comparaître Date Date Justice’s initials Initiales du juge de paix Sworn before me at the Assermenté devant moi au this le day of jour de , yr. an Judge or Justice of the Peace in and for the Province of Ontario Juge ou juge de paix dans et pour la province d l’Ontario Informant Dénonciateur Sec. 24 / art. 24 Summons for Sommation pour Date Date , yr. an Defendant Défendeur Confirmed on Confirmée le , yr. an Justice of the Peace Juge de paix Pleads / Plaide Pleads / Plaide Found Guilty on Counts Not Guilty on Counts Guilty to Counts / Not Guilty to Counts / Déclaré coupable Déclaré non coupable sous les chefs sous les chefs Coupable sous les chefs Non coupable sous les chefs Date In Absentia / Défaut de comparution counts / chefs d’accusation Fined $ Amende de &$ $ et counts / chefs d’accusation Costs. Time to pay $ de frais. Délai de paiement Date of Birth Date de naissance D/J M Fined $ Amende de &$ $ et Date of Birth Date de naissance Y/A Probation Période de probation de Probation Période de probation de Sentenced to Imprisonment for Peine d’emprisonnement de Sentenced to Imprisonment for Peine d’emprisonnement de withdrawn accusation(s) retirée(s) sentence suspended condamnation avec sursis counts / chefs d’accusation Fined $ Amende de &$ $ et withdrawn accusation(s) retirée(s) D/J M Fined $ Amende de &$ $ et Probation Période de probation de Sentenced to Imprisonment for Peine d’emprisonnement de Sentenced to Imprisonment for Peine d’emprisonnement de sentence suspended condamnation avec sursis counts / chefs d’accusation &$ $ et Y/A Costs. Time to pay $ de frais. Délai de paiement withdrawn accusation(s) retirée(s) D/J M Y/A sentence suspended condamnation avec sursis counts / chefs d’accusation Costs. Time to pay $ de frais. Délai de paiement Date of Birth Date de naissance D/J M Fined $ Amende de &$ $ et Probation Période de probation de Sentenced to Imprisonment for Peine d’emprisonnement de Sentenced to Imprisonment for Peine d’emprisonnement de sentence suspended condamnation avec sursis Costs. Time to pay $ de frais. Délai de paiement Date of Birth Date de naissance Y/A Probation Période de probation de withdrawn accusation(s) retirée(s) M sentence suspended condamnation avec sursis Date of Birth Date de naissance Y/A Probation Période de probation de Fined $ Amende de D/J counts / chefs d’accusation Costs. Time to pay $ de frais. Délai de paiement Date of Birth Date de naissance withdrawn accusation(s) retirée(s) Costs. Time to pay $ de frais. Délai de paiement withdrawn accusation(s) retirée(s) D/J M Y/A sentence suspended condamnation avec sursis counts / chefs d’accusation Fined $ Amende de &$ $ et Costs. Time to pay $ de frais. Délai de paiement Date of Birth Date de naissance D/J M Y/A Probation Période de probation de Sentenced to Imprisonment for Peine d’emprisonnement de withdrawn accusation(s) retirée(s) POA 0002 CSD (rev. 11/03) sentence suspended condamnation avec sursis Judge or Justice of the Peace in and for the Province of Ontario Juge ou juge de paix dans et pour la province de l’Ontario No. of Information / Nº de la dénonciation Return Date of Summons / Sommation rapportée le , yr. / an ADDRESS ADRESSE INFORMATION Against / DÉNONCIATION Visant CHARGE: / ACCUSATION : Summons Sommation Reportable M.V. Offence (H.T.A. 210) Rapport V.M. (Code de la route 210) Warrant Mandat C.V.O.R. No. (Commercial Vehicles Only) Numéro I.C.V.U. (véhicules utilitaires seulement) Birth Date / Date de naissance Month Day Year Mois Jour Année Sex Sexe Arrest Arrestation Was defendant owner? Le défendeur était-il propriétaire? Yes / Oui No / Non Driver’s Licence Number / Numéro du permis de conduire Plate No. / Numéro de plaque Involves an Accident Infraction reliée à un accident Informant Dénonciateur Date Sworn Date d’assermentation Officer Agent de police No. Nº Div. Div. Dist./Agency Dist./Agence Courtroom / Salle d’audience At / À POA 0002 CSD (rev. 11/03)
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