une decennie de depistage colpocytoliguque

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Journal des Sciences
UNE DECENNIE DE DEPISTAGE COLPOCYTOLOGIQUE
AU CHU DE DAKAR (1981 – 1990)
J. M. AFOUTOU1, A. S. DIALLO1, J. SILOU3, O. FAYE1, ABONG1, R. ALIPIO1, M. L. CISSE2,
A. DIOUF 2, C. T. CISSE2, J. F. K. AFOUTOU1, J. C. MOREAU2, M. DIAWO BAH2+,
Z. PH. ANTHONIO4, P. CORREA2+
1
Laboratoire d’Histologie Embryologie et Cytogénétique du CHU de Dakar
2
Clinique de Gynécologie et Obstétrique du CHU de Dakar
3
clinique cancérologique, HALD, UCAD, Sénégal
4
Laboratoire de Cytopathologie CHR de TOURS (France)
Abstract:
Here we present the results of a decade of informal and semi
systematic preventive colpocytologic screening made in the black
African population of Senegal for 1980 to 1990. This will give us an
opportunity to assess the frequency of precancerous lesions and
cancer of the cervix in a sample of 57327 Pap tests (VEC) made on
the necks of uterine women aged 13 to 82 years. The precancerous
lesions were treated and usually cured. The lesions were cancerous
and received palliative treatments available in the country.
The alternative technique that we used is an adaptation of the
technical princeps Papanicolaou Traut and the physical and
psychosocial conditions of practice in mid colpocytologic under
informed and under-equiped, we have entitled it Papanicolaou variante1 Dakar or PT Dakar1. It is less expensive, less complex,
equally
effective
and
ages
fairly
well.
It appears that the cervico-vaginal smears are normal uncommon
(9.44%); smears of dystrophies reactive inflammatory and / or
infectious predominate (74.22%); smears dysplasia of increasing
gravity (CIN1, CIN2 and CIN3) were observed in 16.34% of women
examined, which is excessive and explains a fairly intense activity
carcinogénétic cervico-uterine environment in our study.
The system currently charged by inducing all (some human papilloma
virus: HPV) and the promoter (sexually transmitted infections and
poor hygiene cervico-uterine gynaecological conditions) seems to
exert over the passes of women, a pressure-uterine cervical cancer that
creates and maintains a natural carcinogenetic history we have entitled
pressure cervico-uterine cancer or POCU = Σ (% INC). It is 16.34% in
our study population. It helps to appreciate the gravity of the cervicouterine cancer situation in a given population and compare it to that of
other populations and in human populations. In an interdisciplinary
collaboration we try to refine the mathematical formulation of the
princeps POCU.
The CIN1 evolves much more slowly than CIN2. About the CIN3
which are intra- cervico-uterine epithelial lesions from the door of the
invasion, we believe, they must be handled immediately. While CIN1
especially CIN2 can be monitored colpocytologically every 6 to 12
months.
The lessons learned from this study have enabled us to propose a
pyramid organization of preventive screening precancerous lesions
and cancer of the cervix to validate in all countries in arrears in this
area (posts and primary health centres): IEC + IVA and / or IVL →
ARDO (regional branches screening oncology): + FCV colposcopy
and biopsy → NODCs (Centre National de Dépistage Oncologique)
CHU: Centre Reference Interdisciplinary (clinical + biology +
therapeutic + research…).
Résumé:
Nous présentons ici le bilan d’une décennie d’activité informelle et semi
systématique de dépistage colpocytologique préventif effectué dans la
population négro-africaine du Sénégal de 1980 à 1990. Ce sera pour nous
l’occasion d’évaluer les fréquences des lésions précancéreuses et
cancéreuses du col utérin dans un échantillon de 57327 tests de
Papanicolaou (V.C.E.) réalisés sur les cols utérins de femmes négroafricaines âgées de 13 à 82 ans. Les lésions précancéreuses ont été traitées
et généralement guéries. Les lésions cancéreuses ont reçu et ont bénéficié
des traitements palliatifs disponibles dans le pays.
La variante technique que nous avons utilisée est une adaptation de la
technique princeps de Papanicolaou et Traut aux conditions matérielles et
psychosociologiques de la pratique colpocytologique en milieu sous
informé et sous-équipé. Nous l’avons intitulé Papanicolaou – variante1 de
Dakar ou TP Dakar1. Elle est moins onéreuse, moins complexe,
d’efficacité équivalente et vieillit assez bien.
Il nous est apparu que les frottis cervico-vaginaux normaux sont peu
fréquents (9,44%) ; les frottis de dystrophies réactionnelles
inflammatoires et/ou infectieuses sont prédominants (74,22%) ; les frottis
de dysplasies de gravité croissante (CIN1, CIN2 et CIN3) ont été observés
chez 16,34% des femmes examinées, ce qui est excessif et explique une
assez intense activité carcinogénétique cervico-utérine dans notre milieu
d’étude.
Le système inducteur actuellement incriminé par tous (certains papilloma
virus humains : HPV) et le système promoteur (les infections
sexuellement transmissibles et les mauvaises conditions d’hygiène
gynécologique) semblent exercer sur les cols des femmes, une pression
oncologique cervico-utérine qui crée et entretient une histoire naturelle
carcinogénétique ; nous l’avons intitulé pression oncologique cervicoutérine ou P.O.C.U. = Σ (%CIN). Elle est de 16,34% dans notre
population d’étude. Elle permet d’apprécier la gravité de la situation
oncologique cervico-utérine d’une population donnée et de la comparer à
celle des autres populations et sous-populations humaines. En
collaboration interdisciplinaire nous essayons d’affiner la formulation
mathématique princeps de la POCU.
Les CIN1 évoluent beaucoup plus lentement que les CIN2 ; quant aux
CIN3 qui sont des lésions intra-épithéliales cervico-utérines à la porte de
l’invasion, nous pensons, qu’elles doivent être prises en charge
immédiatement. Tandis que les CIN1 et surtout les CIN2 peuvent être
surveillées colpocytologiquement tous les 6 à 12 mois.
Les enseignements tirés de cette étude nous ont permis de proposer une
pyramide d’organisation du dépistage préventif des lésions
précancéreuses et cancéreuses du col utérin à valider dans tous les pays en
retard dans ce domaine (postes et centres de santé primaire) : IEC + IVA
et/ou IVL → ARDO (antennes régionales de dépistage oncologique) :
FCV + colposcopie et biopsie → CNDO (Centre National de Dépistage
Oncologique) au CHU : Centre de Référence Pluridisciplinaire (clinique +
biologie + thérapeutique + recherche etc…).
Keywords : cervical cancer, HPV, cervical dysplasia, screening, Mots clés : cancer du col, HPV, dysplasie du col utérin, dépistage,
prevention, colpocytologie, POCU
prévention, colpocytologie, POCU
I. INTRODUCTION
En octobre 1980, à l’hôpital Aristide le Dantec du CHU de Dakar, nous avons dénombré 104 patientes hospitalisées pour
cancer du col de l’utérus dont 98 cancers invasifs et seulement six cancers in situ. Le laboratoire d’Histologie et Embryologie
J. M. Afoutou et al / J. Sci.Vol. 8, N° 2 (2008) 1 – 16
-1-
de l’UCAD qui venait d’ouvrir son antenne hospitalière de cytologie-clinique-cytogénétique et biologie de la Reproduction
a démarré contre les lésions cancéreuses du col utérin une activité de colpocytologie en collaboration pluridisciplinaire
informelle avec des gynécologues, des cancérologues, des anatomo-pathologistes, des sages-femmes et des infirmiers d’état
de Dakar et sa banlieue .Nous n’étions pas tous convaincus que le cancer du col de l’utérus était le plus fréquent des cancers
de la femme négro-africaine car, il y avait aussi beaucoup de cas de CPF dans le même hôpital [30]. Tous n’étaient pas non
plus convaincus que ce cancer pouvait vraiment être dépisté par la colpocytologie et que traité tôt il pouvait être guéri. Les
objectifs fixés à cette entreprise étaient : faire le point de la question et la vulgariser dans le CHU par des conférences et des
cours magistraux de base et post-universitaires (EPU), des émissions radio télévisées et des séances populaires d’IEC
organisées et sponsorisées par des clubs de service ; enfin, mener une enquête colpocytologique semi-systématique pour
savoir qu’elle était approximativement la situation des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin au Sénégal. De la
façon la plus volontariste et informelle toute l’équipe s’y était mise. Lentement mais sûrement, l’activité s’est structurée et
s’est déroulée déjà pendant 26 ans découpables en 3 épisodes : (1980 – 1990); (1991 – 2000); (2001…….)
Ce travail ne rendra compte que de la période (1980 – 1990). Il était déjà mondialement établi en 1979 [16] qu’environ
500 000 nouveaux cas de cancers invasifs, donc graves et mortels du col sont chaque année recensés dans le monde. En
1988, dans son guide technique de dépistage cytologique du cancer du col [39] l’OMS estimait que ce cancer ferait en
Afrique Noire, chaque année, environ 350000 nouvelles victimes [7, 10]. Les spécialistes de l’étude épidémiologique des
altérations cellulaires du col utérin pensaient déjà que cette pathologie devait être considérée comme une préoccupation bioclinique majeure, un véritable problème de santé publique dans les pays du Sud et principalement en Afrique [10, 30, 54].
Au Sénégal, les travaux de Corréa, DIAB et Touré ont dès 1979 [in 54], confirmé la prédominance de ce cancer sur les autres
cancers de la femme, et la prévalence des formes anatomo-cliniques invasives donc difficilement maîtrisables par les
thérapeutiques disponibles en Afrique Noire. Avoir dans notre région un cancer invasif du col utérin équivaut à une
condamnation à mort à plus ou moins brève échéance. Notre équipe a donc opté pour la prévention par le dépistage et
traitement des lésions précancéreuses du col et le traitement palliatif des cancers confirmés du col.
II. CADRE D’ETUDE
C’est le laboratoire d’Histologie et Embryologie et son antenne hospitalière, le laboratoire de cytologie cliniquecytogénétique et biologie de la Reproduction et les services cliniques et biologiques correspondants et collaborateurs [1, 6,
24, 25, 29, 40, 49, 50, 53, 56].
Fondé en 1956, le laboratoire d’Histologie et d’Embryologie de l’Université Cheikh Anta DIOP de Dakar a évolué en deux
temps :
-
temps initial d’histologie-embryologie et histopathologie hépathologique et dermatologique réalisées par nos
maîtres les professeurs Robert CAMAIN et Alfred COMLAN QUENUM qui se sont distingués par leurs travaux
sur le cancer hépatocellulaire (cancer primitif du foie) et la tumeur du KAPOSI.
-
Une période de Cytologie Clinique-Cytogénétique et Biologie de la Reproduction qui a été marquée par les travaux
initiés par le professeur Philippe ANTHONIOZ dès 1971 et poursuivis par ses élèves et successeurs dès 1980 : la
colpocytologie, l’histologie placentaire, les pathologies trophoblastiques gestationnelles (les môles et
chroriocarcinomes). La cytospermologie, les pathologies de la Reproduction et du Développement humains ; de
l’immuno-génétique : le typage HLA qui lui a permis de confirmer l’origine androgénétique de la môle hydatiforme
et la nature triploïdique de la môle embryonnée. Nous travaillons en collaboration triangulaire (Dakar – Brazza –
Tours), notamment avec le laboratoire d’histologie de la FSSA de Brazzaville créé par feu le professeur Alfred
COMLAN QUENUM et dirigé par le docteur Jacques SILOU, le laboratoire de cytopathologie du CHR de Tours
(France) et le laboratoire de Cytologie Clinique-Cytogénétique et Biologie de la Reproduction du CHU de Dakar
(Pr. AFOUTOU et coll.).
III. PATIENTES – MATERIEL ET METHODE
III. 1 Patientes
Ce travail a porté sur des frottis cervico-vaginaux de diverses patientes que nous avons réparties en 4 groupes :
le groupe 1 : des négro-africaines (57327 sujets)
le groupe 2 : des expatriées caucasiennes euro-américaines vivant au Sénégal (3987 sujets)
le groupe 3 : des sémites libano-syriennes vivant au Sénégal (3908 sujets)
le groupe 4 : des caucasiennes européennes de Tours (France) (4965 sujets) (Pr. ANTHONIOZ et coll), soit au total
76187 femmes âgées de 13 à 83 ans. Toutes sont entrées dans notre système informel de dépistage – prévention des
lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. Toutes ont eu au moins un frottis cervico -vaginal
significatif. Nous avons étudié dans le groupe 1 constitué de 57327 sujets, l’âge, la situation matrimoniale, la gamie,
une éventuelle contraception et la gestité de ces patientes. Les données sont rassemblées dans 12 tableaux.
De 1980 à 1990, la pratique systématique du dépistage colpocytologique à visée préventive dans les principaux centres de
soins de santé primaires de Dakar et sa banlieue nous a permis de suivre fortuitement un groupe de 1437 patientes négroafricaines. Les données de l’évolution de la santé colpocytologique des femmes de ce groupe, pendant la période 1980 –
1990, sont rassemblées dans les tableaux n°IX. Les activités colpocytologiques des périodes (1990 – 2000) et IIIP
(2000…….) feront l’objet d’études particulières parce qu’elles ont bénéficié des évolutions biotechniques de leur temps.
-2-
III. 2. Matériel et méthode
III. 2. 1 Selon Papanicolaou et Traut [33, 34, 41, 42]
Les frottis ici analysés sont tous conventionnels. Il a fallu pour les réaliser une table gynécologique ; des spéculums de tailles
différentes, des lames en verre, un crayon diamant permettant d’inscrire sur chaque lame un numéro d’identification, de
l’« alcool-éther aâ » (à volume égal), des boîtes de transport.
* Les prélèvements ont été réalisés loin du dernier rapport et en dehors des périodes menstruelles et de tout
traitement local cervico-vaginal. Les prélèvements ont été faits avant le toucher vaginal et sans lubrifiant gras.
* Le col étant très bien exposé en se servant d’un spéculum de taille convenable, on ciblera pour le prélèvement le
cul de sac latéral (V), l’exocol (C) et le premier centimètre de l’endocol (E). On peut faire simultanément (C) et (E) en
prélevant au niveau de la zone de jonction (C-E) ou zone de jonction cylindro-pavimenteuse (ZJCP). S’il y a de la leucorrhée
et/ou de la glaire cervicale, il faut «moucher » délicatement le col avant le prélèvement cytologique.
* L’étalement doit être immédiat, doux et uniforme sans « va et vient »
* Pour la fixation des frottis, nous les avons immédiatement trempé dans de « l’alcool-éther aâ ». Chaque
prélèvement est accompagné des renseignements utiles pour le travail du cytologiste : nom, prénom et nom de jeune fille,
date du prélèvement, âge, date des dernières règles ou notion et date d’une éventuelle ménopause, motif de l’examen :
dépistage orienté par la clinique ou contrôle d’un examen précédent, la gamie, la gestité, la parité, le type d’une éventuelle
contraception.
* Les prélèvements ont été réalisés par des médecins histo-cytologistes. De 1980 à 1981, depuis 1982 ils le sont par
des techniciens formés spécialement pour cela.
* Après une journée passée dans le fixateur, les frottis sont soumis à la coloration polychrome de Papanicolaou et
Traut selon la méthode princeps [41 ; 42].
* L’examen en microscopie optique des 3 frottis (V), (C), et (E) débouche sur une conclusion diagnostique
comportant la classe de Papanicolaou adéquate choisie parmi cinq :
- Classe IP : frottis normal, présence d’une flore de Deoderlein, sans cytolyse ni autolyse, présence de cellules épithéliales
malpighiennes et de cellules endocervicales de morphologie normale.
- Classe IIP : une cellularité anormale mais bénigne avec des stigmates de dystrophie cellulaire hormonale ou réactionnelle
(inflammatoire et/ou infectieuse).
- Classe IIIP : frottis montrant des altérations et atypies cellulaires peu rassurantes, douteuses et évocatrices d’une dysplasie
évolutive.
- Classe IVP : présence de quelques cellules atypiques et suspectes de malignité (assimilée par les cliniciens aux lésions
cancéreuses non invasives du col (dysplasies sévères, CIE ou CIS)
- Classe VP : présence de nombreuses cellules néoplasiques (assimilée par les cliniciens aux lésions cancéreuses invasives du
col) : cancer micro invasif ou invasif.
Chaque résultat a appelé de la part de nos collègues cliniciens une conduite à tenir adéquate reposant sur le principe
suivant : « la cytologie alerte ; la colposcopie, ou le test de Schiller localise, seul la biopsie et l’histologie confirment le
cancer, précisent sa gravité et orientent son traitement ».
Après un examen soigneux des données et des résultats de la première période (1980 – 1981), nous avons adopté une variante
de la technique de Papanicolaou et Traut que nous avons décidé d’utiliser pour la suite de l’étude (1982 – 1990) : C’est la
variante n°1 de la méthode colpocytologique de Papanicolaou ou variante TP Dakar1.
III. 2. 2 Expérimentation et validation méthodologiques [1, 3, 6, 9, 12]
Toutes les patientes qui ont été orientées vers nous avec une suspicion clinique de cancer du col ont été acceptées et prélevées
en état pour ce début d’étude.
De 1980 à 1981(période expérimentale) nous avons fait des tests de Papanicolaou à l’européenne. Pour chaque patiente, 3
frottis distincts (V), (C) et (E) ont été réalisés et fixés immédiatement à l’aide d’un mélange alcool-éther (âa) (un volume de
chaque) coloration, lecture et conclusion diagnostique selon la technique princeps de Papanicolaou et Traut [30, 41, 42].
En faisant des rapprochements bio-cliniques des sujets des CL IVP et CLVP nous avons constaté que sur les 122 carcinomes
invasifs diagnostiqués il y en avait 119 (soit 97, 54%) qui entraient d’emblée dans le cadre d’un dépistage orienté (col
cliniquement suspect de malignité : recherche de cellules néoplasiques) les 3 autres cas de suspicion clinique de cancer du col
ont été confirmés en deux temps : 1er frottis : « frottis de type CLIIIP sévèrement surinflammé et/ou surinfecté avec
d’importantes altérations et superpositions cellulaires : reprise cytologique souhaitée après traitement anti-infectieux et antiinflammatoire. Nous les avons mises en classe IIIP (a) ou classe IIIP (de principe). Les frottis de contrôle ont enfin confirmé
la clinique en ces termes : « prélèvement suffisant et significatif, fond propre, présence de cellules malpighiennes
dyscaryotiques hautement suspectes de malignité : (Cl IVP ou CLVP) ». Quant aux 42 autres frottis de la ClIVP, leur
contrôle histologique a découvert :
36 cas de lésions malignes cervico-utérines intra-épithéliales dont 32 cas de dysplasies sévères et 4 cas de
carcinomes in situ (CIS ou CIE)
4 cas de carcinomes épidermoïdes micro invasifs (CIM)
Enfin 2 cas d’adénocarcinomes infiltrants du col utérin.
Cette activité préliminaire de dépistage-prévention des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus nous a tous
convaincus de l’efficacité de la procédure « clinique puis colpocytologie (si nécessaire) puis colposcopie ou test de schiller
puis biopsie et histologie, enfin thérapeutique. » et de la supériorité du dépistage colpocytologique systématique sur le
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dépistage colpocytologique orienté par l’alerte clinique. Il nous est paru nécessaire de réviser globalement la technique de
dépistage, d’autant plus que le dépistage jusqu’ici gratuit va devenir payant pour une population aux ressources précaires.
« Une relecture africaine » de la méthodologie du dépistage préventif des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin
s’est imposée à nous. Après cette période expérimentale entièrement financée par la Fondation Métadier de Tours, il fallait
trouver un système pour l’autonomie financière de cette activité de dépistage. Les conclusions et les leçons suivantes ont été
tirées et ont permis d’adopter dès le 2 janvier 1982 la méthodologie suivante :
Un dépistage gratuit pour les cas sociaux (45% des négro-africaines)
Un dépistage payant (1000 FCFA pour les africaines et 5000 FCFA pour les expatriées européennes et américaines
et les sémites libano-syriennes), ce qui a permis d’en faire un système de dépistage colpocytologique autofinancé et
autogéré. Ce qui n’aurait jamais été possible sans l’alliance avec des cliniques privées, des cabinets médicaux privés
et des laboratoires privés d’analyses médicales.
III. 2. 3 Méthodes adoptées pour la suite du travail (1982 – 1990) [1, 3]
Technique de Papanicolaou et Traut modifiée et adaptée aux conditions matérielles et psycho-sociologiques d’exercice en
pays sous équipés : variante I de Dakar [3]
o Par patiente et par test nous réalisons désormais un frottis unique mixte (V.C.E) au lieu de trois frottis (V)
(C) et (E), (soit une lame par patiente au lieu de trois, soit une économie de 2 lames sur 3).
o Fixation à la laque à cheveux du commerce (fixation forte) au lieu du mélange « alcool-éther âa» : encore
une économie importante ! puisque généralement les laques à cheveux nous ont été offertes par des
patientes aisées.
o Coloration selon un protocole technique utilisant moitié moins d’alcool et de toluène (deux produits chers
et de conservation difficile en pays pauvres et chauds)
o Lecture et compte rendu détaillés précisant :
• Prélèvement suffisant ou non, significatif ou non ;
• La situation de la flore de Doederlein : présente ou absente, équilibrée ou déséquilibrée
(bacillose lactobacillaire) ;
• Le fond de frottis : propre ou chargé ; présence ou pas de trainées muco-inflammatoires et
hématiques ;
• La cellularité, c’est-à-dire, la population cellulaire du frottis (riche ou pauvre),
• Une éventuelle flore microbienne : sa nature, son abondance et son agressivité envers les cellules
épithéliales malpighiennes (Vou C) ou endocervicales (E),
• Nous considérons qu’un frottis sain ne montrant pas de cellules endocervicales manque de
significativité (95% des lésions suspectes naissent, en effet, au niveau de la zone de jonction
cylindro-pavimenteuse).
• Présence ou absence de koïlocytes et dyskératocytes, c’est-à-dire des cellules malpighiennes
anormales évacatrices d’une lésion virale condylomateuse due au virus du Papillome humain
(HPV) qui est typique en absence de dyscaryose et atypique s’il y a de la dyscaryose,
• Présence ou absence de cellules dyscaryotiques évocatrices de dysplasie légère, moyenne ou
sévère,
• Présence de cellules néoplasiques hautement suspectes de malignité
o Une conclusion cyto-diagnostique dont le but est avant tout de rassurer ou alerter le clinicien. Entre temps
les travaux de DE BRUX [6] et ceux de KOSS [27,28] etc…ont introduit les notions de HPV, CIN et
Grade de Bethesda.
Les éléments de cette conclusion sont choisis parmi ceux du diagramme synthétique suivant :
• présence ou absence d’éléments atypiques ;
• présence ou absence de cellules néoplasiques ;
• CIasse OP (prélèvement non significatif : infection et/ou inflammation sévère, cytolyse intense,
superpositions cellulaires) (à reprendre après traitement de la dystrophie) ;
• Classe IP : frottis normal : fond propre, présence d’une flore de Doederlein équilibrée, présence
de cellules épithéliales (V) (C) ou (E) de morphologie normale ;
• Classe IIP (a) : dystrophie légère ou modérée, réactionnelle ou hormonale ;
• Classe IIP (b) : dystrophie moyenne ;
• Classe IIP (c) : dystrophie intense ;
• Classe IIP (d) : dystrophie très intense (condylome typique : présence de Koïlocytes mais pas de
cellules dyscaryotiques) (à faire évoluer) ;
• CIN 1 englobe nos classes IIP (d) et les dysplasies légères ou lésions de bas grade de Bethesda
(B1). Nous avons fini par retirer la classe IIP (d) au profit de CIN1/B1 ;
• Classe IIIP (a) : Des cellules atypiques sur un fond du type classe OP (à reprendre après
traitement anti-infectieux selon PV suivi d’un anti-inflammatoire (deviennent, au contrôle après
traitement, une fois sur dix une classe IP ; 8 fois sur 10 une classe IIP (a ou b) 1 fois sur 10 une
classe IIIP (b) ou une classe IVP ;
• Classe IIIP (b) ou dysplasie moyenne ou CIN 2 ou lésion de haut grade de Bethesda (B2) ;
-4-
Classe IVP : présence de cellules néoplasiques : CIN3 ou lésion de haut grade notoire de
Bethesda (biopsie demandée pour confirmer un éventuel cancer du col et son degré de gravité) ;
• Nous avons supprimé la classe VP car elle réduit l’enthousiasme des thérapeutes (cause
perdue !).
La significativité des différences vraisemblables entre le dépistage orienté par la clinique et le dépistage systématique a été
vérifiée et établie à l’aide de test de corrélation réalisé avec le logiciel « statview »
Cette classification dite de Dakar, tient compte des contraintes psycho-sociologiques et socio-économiques du dépistage –
prévention en milieu défavorisé. Elle exige moins de temps, moins de lames, moins d’alcool, moins de xylol ou toluène et un
protocole technique plus simple. Classiquement, « haut grade de Bethesda » regroupe CIN2 et CIN3. En milieu négroafricain, l’expérience nous a montré que sur 10 lésions classées haut Grade de Bethesda, il n’y a que 2 CIN3 mais 8 CIN2. Il
nous a paru plus cohérent de faire 8 surveillances colpocytologiques pour CIN2 et 2 (colposcopie-biopsie et histologie) pour
CIN3 ; que de faire 10 (colposcopie-biopsie et histologie) pour 10 haut grade de Bethesda. Nous avons choisi de mettre
l’accent sur les CIN3 (car ne peuvent pas attendre). Et nous surveillons cytologiquement les CIN2 (car peuvent attendre) : le
haut Grade de Bethesda a donc été subdivisé en deux sous grade : B2 ou haut Grade pour les CIN2 ; B2 (+) ou haut Grade
notoire pour les CIN3. Nous n’utilisons pas de termes histopathologiques en cytopathologie, ainsi pour les frottis de cancer
nous répondons présence de cellules hautement suspectes de malignité ; nécessitées de colposcopie, biopsie de certification
histopathologique.
•
IV. RESULTATS
IV. 1. LES CARACTÉRISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES GÉNÉRALES DE NOTRE ÉCHANTILLON
Tableau I : Caractéristiques épidémiologiques
Situation
Nombre de cas
Pourcentage
PAPS
57327
100%
Age
57327
100%
Situation matrimoniale
57227
99,82
Gamie
46783
81,61
Contraception
24563
42,85
Gestité
57327
100%
Il ressort du tableau I que nos malades ont plus de difficultés à dire leur âge, leur situation matrimoniale et leur gestité qu’à parler de leur
gamie et de la contraception.
IV. 2 Ages de nos patientes
Tableau II : Pyramide des âges
Classe d’âge
Nombre de cas
Pourcentage
13-20
2626
4,58
21-30
21326
37,20
31-40
20643
36,01
41-50
8393
14,64
51-60
2402
4,19
61-70
1324
2,31
>70
602
1,05
Totaux
57327
100
La pyramide des âges de nos patientes est presque superposable à celle de la population générale. Les classes d’âge ayant la
situation génito-sexuelle la plus active couvrent l’intervalle 21 ans à 50 ans et puisque c’est du dépistage « tout-venant » nous
pouvons considérer que nous avons eu la chance d’avoir reçu les meilleures candidates à faire des précancers. Certes, nous
dépisterons plus de CIN que des cancers. Mais notre étude sera plus efficace pour « tuer le cancer dans son œuf », ce qui est
notre principal objectif à court, moyen et long terme avec l’espoir de voir disparaître la forme la plus sévère de cancer du col
par la réduction des lésions précancéreuses les plus sérieuses candidates à devenir des cancers infiltrants.
IV. 3 Situation matrimoniale de nos patientes
Tableau III : Situation matrimoniale
Situation matrimoniale
Effectif
Pourcentage
mariées
46983
82,10
célibataires
4801
8,39
divorcées
3342
5,84
veuves
2101
3,67
total
57227
100
La grande majorité (82,10%) des nos patientes sont des mariées ; ce qui n’est pas pour surprendre car dans la société
féminine sénégalaise il y a moins de célibataires, moins de divorcées et moins de veuves qui sont les états matrimoniaux
psychosociologique et génito-sexuel à haut risque, oncogéne-cervico utérin.
IV. 4 Gamie de nos patientes
Tableau IV : Gamie
Gamie
Effectif
Pourcentage
M1
33141
70,84
M2
6325
13,52
M3
4267
9,12
M4
2933
6,27
M5
117
0,25
totaux
46783
100%
Les patientes en situation monogamique (M1) et petite polygamique (M2) sont les plus nombreuses dans notre échantillon
(70,84%), et ce n’est pas à cause des chrétiens car la minorité qu’elles constituent (moins de 5%) ne peut pas empêcher
l’installation de la polygamie si les musulmans la voulaient. Notre expérience nous a montré que les femmes en ménage
polygamique acceptent plus facilement le dépistage parce qu’elles sont très sensibles au risque pathologique lié à cela.
-5-
IV. 5 Mode de contraception
Tableau V : Contraception
Contraception
Effectif
Pourcentage
OP
11410
46,45
DIU
7158
29,14
Norplan
1240
5,05
LT
1265
5,15
Spermiades
3490
14,21
Totaux
24563
100%
Les contraceptions orale (46,45%°), mécanique par DIU (29, 14%) et par spermicides (14,25%) sont par ordre décroissant les
préférées de nos patientes. La contraception chimique (OP, Norplant et Spermicides) sont prépondérants chez nos patientes
(65,7%). Les oestoprogestatifs (46,45%) et les DIU (29,14%) sont les méthodes de contraception préférées de nos patientes ;
que peut-on attendre de cette tendance, si non une influence chimique des oestroprogestatifs et un effet physique et
réactionnel des DIU sur l’histo-cellularité de la zone de jonction cylindro- pavimenteuse site de prédilection de l’histoire
naturelle des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin.
IV. 6. Gestité
Tableau VI : Gestité
Gestite
Effectif
Pourcentage
G0
4019
7,01
G1
4271
7,45
G2
9276
16,18
G3
8370
14,60
G4
6134
10,70
G5
7412
12,93
G6
6140
10,71
G7
11695
20,40
Totaux
57327
99,98
Les femmes multigestes sont celles qui acceptent plus facilement le dépistage, certainement à cause des séances d’IEC et des
avantages qu’elles constatent, qu’elles en tirent mais également de la rivalité gestationnelle et sentimentale et un espoir creux
de toucher la plus grande part de l’héritage ; dans ce jeu ce sont les hommes qui gagnent. Les femmes continuent à rêver
objectivement « ça fait mal mais c’est bon ».
IV. 8 Résultats de la période expérimentale
Faisant le point sur la période allant de octobre 1980 à décembre 1981 des dépistages colpocytologiques à visée préventive.
Nous avons recensé 1647 tests de Papanicolaou à raison d’un frottis par patient. Le tableau n°I regroupe les résultats
enregistrés :
Tableau VII : Résultats de la période initiale (1980 – 1981)
Résultats colpocytologiques
Nombre de cas
CL IP
frottis sain (présence de Doederlein)
193
CL IIP
Frottis
de
dystrophie
réactionnelle
4076
inflammatoire et/ou infectieuse
CL IIIP
Frottis montrant des atypies cellulaires
214
douteuses
CL IV/CLV P Présence d’atypies cellulaires
164 dont 122 cas
suspectes de malignité plus ou moins
suspectés et 42 non
nombreuses
systématiques
Total
4647
%
Conduite Thérapeutique tenue
4, 15
87,71
4,61
3,53
I.E.C.
Traitement anti-infectieux (selon ou pas PV)
et anti-inflammatoire
Traitement anti-infectieux selon PV et antiinflammatoire puis contrôle cytologique
semestriel
Colposcopie et/ou IVA et/ou IVL puis biopsie
à visée histopathologique enfin traitement
adéquat
100%
IV.8 Résultats : Dakar – tours
Tableau VIII : Comparaison des résultats obtenus à Dakar (G1, G2, G3) avec les résultats obtenus à Tours (G4)
Classe colpocytologique
Négro-Africaines du Sénégal
Expatriées caucasiennes
Libano-Syriennes
de Papanicolaou
vivant au Sénégal
vivant au Sénégal
Classe IP
Classe IIP
Classe IIIP
Classe IV/VP
Effectifs
Groupes
Type de dépistage
4,15%
87,71%
4,61%
3,53%
4647
G1
Mixte = semi systématique
18,12%
78,41%
3,18%
0,29%
3987
G2
Systématique
13,16%
82,72%
4,56%
0,56%
3908
G3
Systématique
Caucasiennes de
Tours (France)
ou tourangelles
53,53%
45,81%
0,4%
0,26%
4965
G4
Systématique
Ce sont avant tout de nombreuses leçons méthodologiques et techniques que nous en avons tirées et qui nous ont permis
d’adapter par la variante Dakar1 la procédure du test de Papanicolaou aux conditions psycho-sociologiques et socioéconomiques des populations africaines, ce qui en a réduit considérablement le coût et accru l’accessibilité. D’autant plus que
l’optimisme pronostic suscité par la découverte de deux vaccins anti HPV, risque de faire feu de paille pour des raisons
socio-économiques. A la lumière de ces constations, il apparaît qu’en Afrique Noire le test de Papanicolaou a de longues
années de travail à faire au profit du dépistage préventif des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin.
Pendant cette période expérimentale (octobre 1980-décembre 1981), en même temps que les 4647 négro-africaines, nous
avons réalisé de la colpocytologie pour 3387 expatriées caucasiennes euro-américaines et 3408 sémites libano-syriennes
-6-
vivant au Sénégal que nous avons recrutées au niveau des cliniques et des cabinets médicaux privés de Dakar. Les résultats
obtenus ont été rapprochés de ceux de ANTHONIOZ et coll. chez 4965 caucasiennes à Tours (France). Le tableau n°VIII
regroupe les résultats dakarois et tourangeaux (1 patiente / 1frottis cervico-vaginal)
Il ressort de ce tableau les relations suivantes :
Frottis normaux (classe IP) : G1 < G3 < G2 < G4
Frottis de dystrophies réactionnelles (classe IIP): G1 > G3 > G2 > G4
Frottis douteux : probables précancers (classe IIIP) : G1 > G3 > G2 > G4
Frottis de cancer ? (Classe IVP) : G1 > G3 > G2 > G4
Les résultats obtenus chez les femmes vivant au Sénégal, toutes races confondues, sont nettement plus péjoratifs que ceux
obtenus chez les femmes vivant à Tours (en France);
Les différences sont nettement significatives entre les caucasiennes euro-américaines vivant au Sénégal et les négroafricaines vivant au Sénégal (moins de frottis normaux et plus de frottis de dystrophie (classe IIP), de précancer (classe IIIP)
et de cancer (classe IVP) sur les négro-africaines, comme quoi l’impact environnemental est essentiel sur le déterminisme
oncologique cervico-utérin
Il reste que les caucasiennes euro-américaines vivant au Sénégal, ont des caractéristiques colpocytologiques plus proches de
celles de « leurs sœurs » de Tours ; tandis que les sémites libano-syriennes de Dakar malgré, des conditions socioculturelles
et économiques, plus avantageuses sont plus proches de la santé colpocytologique des négro-africaines.
Ces résultats semblent prouver la prédominance des conditions d’hygiène dans le déterminisme de la maladie cancéreuse du
col utérin : ne dit- on pas que « le cancer du col ne survient jamais sur un col qui n’a pas été infecté ».
IV. 9 Résultats portant sur l’efficacité de 10 ans de dépistage préventif
Tableau IX : Bilan évolutif sur 10 ans (1980 – 1990) pour 1437 négro-africaines régulièrement suivies
Période
Classe IP
Classe IIP
Classe IIIP
1980 – 1983
4,26%
87,6%
7,20%
(FCV/patiente)
59 cas
12 65 cas traités
100 cas traités
1984 – 1986
28,72%
68,39%
2,74%
(FCV/patiente)
392 cas
949 cas traités
38 cas traités
1987 – 1990
39,40
59,3%
1,3%
(FCV/patiente)
547 cas
822 cas traités
18 cas traités
Classe IVP ou VP
0,94%
13 cas traités
0,15%
2 cas traités
0/0
Aucun cas
Le tableau IX démontre qu’au fur et à mesure que le dépistage s’est répété et que les cas de dystrophie réactionnelle et de
dysplasie ont été efficacement traités, la pathologie cervico-utérine s’est atténuée et a progressivement régressé. Au bout de
dix ans d’activités de dépistage préventif, nous avons observé dans cette sous population constituée de 1437 négro-africaines
régulièrement dépistées et traitées la régression progressive puis la disparition de nouveaux cas de classe IVP dont le taux est
passé de 0,94% à 0%. Les classes IIIP/CIN2/B2 sont passées de 7% à 1,3%. Les classes IIP sont passées de 87,6% à 59, 3%.
Par contre, le taux de frottis normaux /classe IP de Papanicolaou est passé de 4,26% à 39, 40%. Ce qui signifie que le risque
de dystrophie réactionnelle tout en s’atténuant, demeure assez élevé, mais il compte toujours pour l’oncogénèse cervicoutérine si non comme inducteur mais au moins comme promoteur. Pas de cancer du col sans une activité dystrophiante
régulière et tenace.
-7-
IV. 10 Histoire naturelle du cancer du col utérin (notre opinion)
HPV *
AUTRES TYPES
Condylome dystrophique
Précocité des rapports sexuels, poly IST dont le
VIH-SIDA, partenaires sexuels multiples (++),
grande gestité, tabac alcool, MCHD
(Carences
vitaminées….)
TYPES,
16,18,
31, 33, x…
condylome atypique (K+++) (très contagieux)
Sans traitement
Surinfection (IST)
(**)
EVOLUTION ACCÉLÉRÉE SI VIH-SIDA 2 À 5 ANS
EVOLUTION SPONTANEE 15 – 30 ANS/
Guérison spontanée ou obtenue par
traitement
Dysplasie légère /CIN1/B1 (K+++) (très contagieux)
Sans traitement
Surinfection
(**)
Dysplasie moyenne /CIN2/B2 (+) (peu contagieux)
Sans traitement
Surinfection
(**)
GUERISSABLES
Dysplasie sévère /CIN3/B2 (+) (K rare, pas contagieux)
Sans traitement
* = inducteur
* * = promoteurs
MCHD = mauvaises conditions
d’hygièno -diététiques
Cancer intra-épithélial CIE ou CIS/CIN3/B2 (+)
Sans traitement
(**)
Avant cette ligne tout espoir de Guérison est permis
PRONOSTIC INCERTAIN AVEC OU SANS TRAITEMENT
Cancer invasif (CInv) (zéro k+)
(Pas contagieux)
Figure 1 : Diagramme résumant notre opinion sur l’histoire naturelle du cancer du col utérin [2, 3, 7, 8, 10, 12, 17, 20, 24, 25, 27, 31, 46,
55, 57, 58]
A la lumière de l’ensemble des travaux réalisés par notre équipe sur le dépistage préventif des lésions précancéreuses et
cancéreuses du col utérin, nous formulons l’opinion suivante en ce qui concerne l’histoire naturelle du cancer du col de
l’utérus. C’est sur cette base que se sont poursuivies nos recherches dans ce domaine de 1991 à nos jours (décembre 2007).
La figure n°1 résume nos idées sur ce sujet. C’est le contenu de cette figure qui a guidé et qui continue de guider cette
entreprise de dépistage préventif.
-8-
**
IV. 11 Les agents pathogènes reconnus ou suspectés par la colpocytologie
Ils ont été nombreux, divers et variés, tous suspectés sur la base des connaissances du cytologiste en morphologie
microbienne car ils nous semble qu’en pays pauvres, en absence de prélèvement vaginal (PV) ces renseignements relevés sur
FCV peuvent servir la conduite à tenir.
Nous avons signalé 103 617 suspicions d’agents pathogènes sur les 57 327 frottis examinés de 1980 à 1990.
Tableau X : Les agents pathogènes reconnus ou suspectés et leur fréquence
Situation et/ou agents pathogènes
Nombre de cas
Absence de bacilles de Doederlein
51 384
Flore bactérienne agressive
37 323
Filaments mycéliens et/ou levures
16 206
Clue – cells (gardnerella vaginalis)
8 642
Doederlein déséquilibrée : vaginose lacto bacillaire
38 152
HPV (koïlocytose+++ et (dyskeratose +)
4 608
HPV (koïlocytose (+++) (dyskeratose +) (dyscaryose ±)
5 197
HPV(koïlocytose +) ( dyskeratose ± ) (dyscaryose +)
1 109
HPV (koïlocytose rare) (dyskeratose ±) (dyscaryose ++)
Trichomonas vaginalis
Herpes simplex virus du type II : (noyaux multiples vitreux ou
opaques)
HSV II
HSV V (Cyto-mégalo-virus) (inclusions nucléaires)
Chlamydiae trachomatis ou mycoplasmes (inclusions eosinophiles
intra-cytoplasmiques)
Bacillose (petits lymphocytes et des plasmocytes)
Inflammation non spécifique (granulome)
TOTAL
Pourcentage
49,59
36,02
15,64
8,34
36,82
8,25
9,06
1,93
3
0,41
9 854
9,51
8 559
819
8,26
0,79
6 414
352
24 557
103 617
6,19
0,34
100
IV. 12 Résultats colpocytologiques globaux d’une décennie de dépistage préventif semi-systematique en milieu négroafricain (1980-1990)
Ils sont regroupés dans les tableaux XI. (a) et XI. (b).
Tableau XI. (a) : Résumé détaillé des résultats colpocytologiques globaux
DIAGNOSTIC
NOMBRE DE CAS
CYTOLOGIQUE
Classe IP
5413
Classe IIP (a)
3032
Classe IIP (b)
14727
Classe IIP (c)
24791
Total classe IIP
42550 dont 4608 condylomes typiques
(K+)
CIN1 ou B1
Lésions légèrement
dysplasiques et/ou condylomes
atypiques
Lésions de bas Grade de
Bethesda
CL IIIP ou CIN2 ou B2
Dysplasie moyenne ou
Lésions de haut Grade de
Bethesda
5913
Dont 5197 condylomes atypiques (k+)
CL IVP ou CIN3 ou B2 (+) ou
lésions de haut Grade notoire
de Bethesta
Présence de cellules suspectes
de malignité
TOTAL
728
2723
57327
POURCENTAGE
9,44
5,29
25,69
43,24
74,22
8,25 (k+)
Koïlocytose (8,25%)
Dyskératose (7,3%)
Dyscaryose (0%)
10,32
9,06 (k+)
Koïlocytose (k+) 9,06%
Dyskératose (4,3%)
Dyscaryose (7,2%)
4, 75
1,93 (k+)
Dyskératose (5,22%)
Dyscaryose (9,69%)
1,27
0,41 (k+)
Dyskératose (1,28%)
Dyskaryose (10,85%)
100
MOYENNE D’AGES
39 ans
37 ans
23 ans
26ans
36 ans
41 ans
28 ans
Le tableau X.I (a) est résumé de façon simplifiée dans le tableau XI. (b)
-9-
Tableau XI.b : Résumé simplifié des résultats colpocytologiques globaux
Classes
Nombreux de cas
Pourcentage (%)
Moyenne d’âge
Classe IP (normal)
5413
9,44
39 ans
Classe IIP (dystrophies)
42550
74,22
37 ans
CIN1/ B1 (condylome atypique,
5913
10,32
26 ans
dysplasie légère)
Classe IIIP (CIN2/B2)
2723
4,75
36 ans
Classe IVP (CIN3/B2 (+))
728
1,27
41 ans
totaux
57327
100
34 ans
POCU = ΣCIN
10,32% + 4,75% + 1,27% = 16,34%
Les tableaux X (a) et X (b) exposent les résultats du dépistage semi systématique effectué pendant la période 1980 – 1990.
Ils montrent qu’il y a peu de classe IP, beaucoup de classes IIP, un taux relativement important de lésions précancéreuses et
cancéreuses du col réalisant dans la population considérée une assez intense pression oncologique cervico-utérine ou POCU
(16,34%) ; ce qui signifie que dans notre population d’étude sur 100 femmes âgées de 13 à 82 ans, il y en a
approximativement 16 dont le col et principalement la zone de jonction cylindro pavimenteuse sont le siège d’une active
histoire naturelle du cancer du col.
Pour confectionner le tableaux X (a) et X (b) seul le premier frottis significatif de chaque patiente a été retenu. En effet, les
frottis classés 0P et 3P (a) ont été traités si possible après examen microbiologique et c’est le frottis de contrôle satisfaisant et
significatif qui a été considéré pour le bilan.
Il apparaît que l’infection virale condylomateuse est fréquente : 10917 cas de koïcytose sur 57327 frottis CV (soit 19,04%).
Nous n’avons pas considéré comme étant atypique et dysplasiante les condylomes sans dyskaryose d’où la nécessité du
développement dans notre laboratoire d’une unité de typage HPV. Cependant, toutes les patientes K+/HPV + ont été
soumises à la seule conduite à tenir possible pendant la période considérée (1980 – 1990) : traitement anti-infectieux et antiinflammatoire et polyvitaminothérapie et un contrôle colpocytologique tous les six à douze mois selon l’intensité de
koïlocyte et de dyskératose. Lorsque la moindre dyskaryose est observée, il y a alerte, nous ajoutons à la conduite à tenir
IVA/IVL/colposcopie et si nécessaire une biopsie qui déterminera de la suite thérapeutique. En examinant les âges moyens
enregistrés, nous constatons que les bas-grades de Bethesta CIN1 se rencontrent entre des femmes âgées de 13 à 35 ans, soit
en moyenne 26 ans. Ce qui signale le caractère « IST » de la papillomavirose.
Entre les âges moyens de CIN1/B1 et celui de CIN2/B2 il s’écoule 10 ans. Notre expérience nous a montré que le délai de
transformation s’accroît s’il y a des IST surajoutées et surtout de la séropositivité VIH/SIDA.
Entre une CIN2/B2 et une CIN3 /B2+, il s’écoule en moyen 5 ans. Mais ici, même avec la conduite à tenir classique, nous
sommes rarement parvenus à réduire ce délai ; par contre, les mauvaises conditions hygiéno-diététiques et la séropositivité
VIH/SIDA ont toujours un effet aggravant et accélérateur de la transformation d’une CIN2 en une CIN3 voire en un
carcinome micro invasif ou invasif du col utérin. Ce qui nous a motivé à subdiviser les CIN-haut grades en deux sous haut
grades : CIN2/B2 et CIN3/B2+. D’autant plus que nos ressources matérielles et humaines sont nettement insuffisantes pour
permettre la prise en charge sérieuse, histologique et thérapeutique, de tous les CIN2 qui représentent 80% de haut-grades.
IV. 13 Contrôle histopathologique des classes IVP
Il a été réalisé le plus souvent (97% des cas) par des anatomo-pathologistes du CHU et de l’Institut Pasteur de Dakar. Les
autres cas ont été traités en Europe et principalement en France (3% des cas). Les résultats ont été regroupés dans le tableau
XI.
Tableau XI (c) : Histopathologie des classes IVP dépistées
Types histologiques
cytologie
Dysplasie sévère (DS)
Classe IVP
CIS/CIE
Classe IVP
Carcinome micro-invasif (CMI)
Classe IVP
Carcinome invasif
Classe IVP
Perdues de vue
Classe IVP
Totaux
Biopsies 695
Nombre de cas
223
300
47
125
33
728
%
32,10
43,17
6,77
17,99
âge
36 ans
38 ans
40 ans
43 ans
33 femmes classées IVP, ont été perdues de vue (4,53%)
695 classe IVP ont été biopsiées et se sont avérées dans 86, 20% des cas soit 599 cas de dysplasies sévères (CIN3) ou
cancers intra-épithéliaux (CIE / CIS). 70 cas de classe IVP sont des cancers micro-invasifs (6,77%) et 23 cas correspondent à
des cancers invasifs (17,99%).
Toutes les patientes CL IVP biopsiées ont été traitées au Sénégal dans différents services chirurgicaux de Dakar ou de chefs
lieux de région. Pour les 595 lésions malignes intra-épithéliales (dysplasie sévère/CIE/CIS/CIN3/B2+), le taux de guérison
avec un recul de 1 à 17 ans fut de 100%. En effet, aucun cas de récidive n’a été enregistré dans ce groupe. Qui plus est, 89
femmes CIN3/B2+ âgées de 21 à 39 ans ont, après cônisation, conduit à terme sous cerclage une grossesse. Par contre les
résultats obtenus dans le groupe des lésions infiltrantes et invasives plus ou moins évoluées ont été largement décevants ;
toutes sont décédées dans les 36 mois qui ont suivi le diagnostic de leurs lésions. Du reste, elles relèvent presque toutes du
dépistage orienté par la clinique : (celles qui devaient mourir non seulement elles n’ont pas perdu leur vie, elles l’ont gardée
et ont pu la transmettre à leurs descendants).
- 10 -
IV. 14 Résultats globaux selon le type de dépistage
Ils sont regroupés dans le tableau XII
Tableau n°XII : Comparaison des résultats dépistage orienté avec ceux de dépistage systématique
Dépistage Orienté
situations
Patientes
Cl IP
Cl IIP
CIN1/B1
Cl IIIP/CIN2/B2
CL IVP/CIN3/B2 (+) et plus
* Dysplasies sévères
* CIS/CIE
* Adénocarcinomes
* Carcinomes micro.inv
* Carcinomes invasifs
Perdues de vue
CL IVP biopsiées
TOTAL
Nombre de cas
617
0
0
0
495
122
* 01
* 02
* 02
* 12
* 105
12
93
605 (617-12)
%
100
0
0
0
80,23
19,77
0,82
1,64
1,64
9,84
86,07
9,83
76,23
100
Dépistage systématique
Nombre de cas
56 710
5 413
42 550
5 913
2 228
606
* 222
* 298
* 31
* 35
* 20
20
585
56 689 (56710 – 21)
%
100
9,55
75,03
10,45
3,93
1,07
0,39
0,56
0,05
0,06
2,35
0,4
1,03
100
* la corrélation des taux moyens des classes IVP/CIN3/B2+obtenus en dépistage orienté comparé à ceux du dépistage
systématique est très significative (p = 0, 9999 < 0,05)
Le tableau n°XII montre qu’à tous les niveaux, le dépistage systématique est beaucoup plus efficace et plus rentable que le
dépistage orienté que nous conseillons d’utiliser le moins possible et toujours dans un cadre semi systématique
V. DISCUSSION, CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Le cancer du col de l’utérus est l’un des cancers pour lesquels il y a eu dans les pays du nord les plus grandes modifications
pronostiques au cours des 50 dernières années. Les dépistages colpocytologiques de tout genre (campagnes nationales ;
dépistages orientés ; dépistages semi-systématiques ; dépistages systématiques ; dépistages informels et/ou formels etc…..)
réalisés dans les pays du nord et principalement en Europe, aux USA et au Canada, ont permis une réduction importante de la
fréquence des dysplasies sévères, des cancers intra-épithéliaux et, dans certaines contrées une réduction très importante voire
la quasi-disparition des formes infiltrantes ou invasives généralement mortelles à plus ou moins longue échéance.
Il en est autrement en Afrique intertropicale où le test de Papanicolaou est d’introduction récente et où l’accumulation des
facteurs étio-pathogèniques inducteurs et promoteurs de l’histoire naturelle potentialisent le risque du cancer du col. En
milieu africain, environ 350 000 femmes âgées de 30 à 60 ans, mères de 5 à 12 enfants meurent chaque année laissant ainsi
de nombreux orphelins livrés à la délinquance juvénile et à l’échec socio-économique.
Le cancer du col de l’utérus est incontestable une maladie liée à la promiscuité génito-sexuelle et hygiénique. Le consensus
semble s’être fait sur la responsabilité du virus du papillome humain (HPV) comme inducteur de la carcinogenèse cervicoutérine. Une IST de la femme jeune, la lésion virale condylomateuse cervico-utérine due principalement aux types 16, 18, 31
et 33 de HPV, fait en tant qu’inducteur le lit du cancer du col. Cependant, la présence de nombreux co-facteurs en tant que
promoteurs de ce processus ontogénétique cervico-utérin est nécessaire. Il s’agit de : Mauvaises conditions hygièniques et
sanitaires, de la précocité des activités sexuelles (avant 16 ans), du multi-partenariat et du vagabondage sexuel ; du
partenariat dit à haut risque (la prostitution et la polygamie) ; les infections sexuellement transmissibles (Herpès Simplex
virus du type II ; VIH-SIDA ; chlamydiae trachomatis, trichomonas vaginalis etc….) ; l’usage anormalement prolongé et
intempestif des oestro-progestatifs et surtout des dispositifs intra-utérins (DIU) qui agresse la zone de jonction cylindropavimenteuse; et d’autres co-facteurs promoteurs d’importance non négligeable (tels que l’alcoolisme, le tabagisme, diverses
autres drogues et les carences en vitamines A et C etc….)
La méthode de dépistage colpocytologique mise au point par Papanicolaou et TRAUT dès 1928 et plusieurs fois modifiée
depuis lors s’est avérée une technique remarquablement adaptée au dépistage de ce cancer, premier cancer gynécologique
africain, deuxième cancer gynécologique au plan mondial. Cette technique colpocytologique de dépistage est simple,
répétable, peu onéreux et praticable partout où est consenti un petit effort d’apprentissage et d’investissement humain et
matériel.
Ce sont ces données qui ont inspiré cette entreprise et cette étude colpocytologique et ses dépendances qui nous ont permis, à
la lumière des travaux précédents d’adapter le savoir faire et le savoir être de notre équipe pluridisciplinaire aux conditions
psycho-sociologiques matérielles et thérapeutiques du milieu sahélien négro-africain au Sénégal. Ainsi, il nous a été donné
de constater que dans le milieu considéré :
Les frottis normaux sont ici comme partout dans tous les pays peu fréquents (9,44%)
Les frottis de dystrophies réactionnelles inflammatoires et/ou infectieuses sont prépondérants (74,22%)
La grande fréquence des virus inducteurs (HPV) et des facteurs promoteurs
Il n’est pas étonnant que des inducteurs et promoteurs exercent une pression oncologique cervico-utérine où POCU = Σ CIN
= %CIN1 + CIN2 + %CIN3 élevée précisément 16,34%. Le traitement des dystrophies et surtout des dysplasies a tué dans
leur œuf nombre d’histoires naturelles oncogénétiques, cervico-utérines qui sont passées de 10,2% de CIN1 à 4,75% ; de
- 11 -
CIN2 puis à 1,27% de CIN3. Le dépistage orienté par la clinique est nettement insuffisant pour réduire significativement le
nombre de cancers invasifs donc mortels. Nos résultats nous imposent d’opter, autant que possible, pour le dépistage
systématique sous toutes ses formes (informelle ou formelle).
Au fur et à mesure que cette activité s’est poursuivie nous avons constaté sa très grande efficacité donc son utilité et sa
nécessité pour toutes les sociétés humaines. Nous proposons ici à toutes les sociétés africaines et du sud qui, comme la nôtre,
sont en retard dans ce domaine, un système d’organisation du dépistage et de la prévention des lésions précancéreuses et
cancéreuses du col utérin qui se décline comme suit :
C
N
D
O
A
R
D
O
Le Centre National de Dépistage Oncologique
Référence pluridisciplinaire (CHU)
Des Antennes Régionales de Dépistage Oncologique
(IVA et/ou IVL + FCV/PAP’S + Colposcopie)
C
C
S
S
P
Cases et Centres de Soins de Santé Primaire (dépistage et prévention oncologiques)
IEC- SR et si possible IVA et/ou IVL
(IEC en SR)
Figure 2 : Pyramide de dépistage préventif des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus proposée pour les pays
pauvres ou en retard dans ce domaine [2, 3, 7, 8, 9, 10, 13, 17, 25, 30, 32, 34, 50, 54, 56]
Ses objectifs sont :
1) dépister et traiter les dystrophies réactionnelles inflammatoires et infectieuses cervico-utérines et les dysplasies
légères (CIN1/B1) ou moyennes (CIN2/B2) ;
2) Dépister, localiser, confirmer et traiter les dysplasies sévères ou cancer in situ ou cancer intra-épithélial
(CIN3/B2+) ;
3) Offrir aux femmes porteuses d’un cancer micro-invasif (CMI) ou invasif (CInv), une prise en charge palliative.
Son organisation se fera en 3 niveaux (Fig. 2):
1) à la base (au niveau des collectivités et communes rurales : les centres ou cases de soins de santé primaires et les
maternités rurales ou communales : CCSSP
2) au niveau intermédiaire (chefs lieux de régions médicales, hôpitaux ou centres hospitaliers régionaux : les
antennes régionales de dépistage oncologique ou ARDO ;
3) au sommet : au niveau national, au centre national hospitalier universitaire ou non : un centre national de dépistage
oncologique (CNDO)
Notons qu’il ne sera pas créé de nouveaux services car il suffira d’introduire de nouvelles fonctions et activités dans les
structures médico-sanitaires qui existent déjà (formation continue et recyclage)
Son fonctionnement :
1) le CNDO : il fera fonction de centre national pluridisciplinaire d’études, de recherche, de diagnostic et de soins, de
dépistage et de prévention contre les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. Il fera toutes les activités prévues
pour la capitale ou la région capitale, formera et recyclera tout le personnel indispensable pour les 3 niveaux ;
2) les ARDO : elles feront le screening oncologique cervico-utérin par IVA, IVL colpocytologie, colposcopie et
biopsie. Elles traiteront sur place les dystrophies, les dysplasies de gravité croissante et les lésions intra-épithéliales
(CIN1, CIN2 et si possible CIN3 sinon elles les envoieront au niveau des CNDO ;
- 12 -
3)
les centres et cases de soins de santé primaires et surtout les maternités rurales (sages-femmes et
matronnes) : on y fera de l’IEC et si possible IVA, IVL. Les lésions suspectées seront adressées à l’ARDO la plus
proche. Il ne sera pas nécessaire à ce niveau de parler de cancer ;
Résultats escomptés : grâce à cette distribution simple et peu onéreuse du travail anti-oncologique cervico-utérin, les
principes généraux de l’oncologie préventive cervico-utérine seront respectés.
Les aides-soignants, les assistants sociaux et les matronnes conseilleront.
Les infirmiers d’état, les sages-femmes feront l’inspection visuelle du col utérin sous acide acétique (IVA) ou sous lugol
(IVL), sous la direction de leur médecin.
Les cytotechniciens vont alerter les cliniciens ;
Les colposcopistes vont localiser les lésions suspectes.
Les histologistes et/ou les anatomo-pathologistes vont confirmer les lésions et permettront l’orientation thérapeutique
adéquate.
L’équipe de thérapeutes médecins et chirurgiens va traiter avec efficacité et pronostic favorable.
Un tel système va réduire considérablement, par le dépistage et la prévention, en une ou deux décennies, l’incidence des
cancers invasifs du col utérin, partout où il sera mis en œuvre. Il fera ainsi disparaître dans tous nos centres hospitaliers les
« salles de cancéreuses du col » remplies de « braves dames » âgées de 30 à 70 ans, mères de 5 à 12 enfants, généralement
répudiées par leur mari et qui attendent dans une insoutenable souffrance physique et psychique l’instant de leur délivrance
par une mort injuste et déshonorante pour l’espèce humaine. Le cancer du col utérin pouvant être prévenu, dépisté, traité et
guéri s’il y avait une réelle volonté individuelle et collective de « tuer la vipère dans son œuf »
Partout en Afrique Noire où il y a un laboratoire performant de biologie médicale s’occupant de dépistage du VIH-SIDA, ce
laboratoire peut faire fonction d’ARDO d’autant plus que les lésions précancéreuses et cancéreuses du col sont des affections
opportunistes du VIH-SIDA et que de plus en plus les deux virus sont étudiés conjointement en microbiologie et en
vaccinologie.
Le cancer du col : premier cancer gynécologique en milieu négro- africain
Le cancer du col, un cancer à virus (virus HPV numéros 16, 18, 31,33 etc.…)
Le cancer du col ne survient pas du jour au lendemain : c’est le résultat d’une histoire naturelle qui peut durer 15 à
30 ans c'est-à-dire de l’adolescence à la ménopause ; mais qui peut être accélérée par l’immuno –déficience VIH Sida.
Le cancer du col peut être dépisté, traité, et guéri.
Le test de Papa Nicolaou est la principale technique universelle de dépistage préventif du cancer du col.
La présence sur un frottis cervico – utérin de cellules cancéreuses ne signifit pas qu’il a un cancer sur ce col, il faut
localiser la lésion suspectée (IVA, IVL, colposcopie) il faut la biopsier pour la soumettre à la confirmation
histologique : « la cytologie alerte, la colposcopie localise seule la biopsie et l’histologie confirme le cancer. »
Il vaut mieux prévenir que guérir
Grâce au dépistage préventif des lésions précancéreuses et cancéreuses, des femmes qui devaient en mourir, non
seulement elles ne sont pas mortes, elles ont survécu et donner la vie.
Remerciements : Les auteurs remercient très chaleureusement tous les encadreurs et sages – femmes des PMI et divers
centres et postes de santé de Dakar et sa banlieue.
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